围术期呼吸功能围术期呼吸功能损害与保护损害与保护有关围术期呼吸功能损害有关围术期呼吸功能损害经常可见经常可见基础或外科疾病干扰基础或外科疾病干扰围术期医疗干预干扰围术期医疗干预干扰后果后果轻：延长术后恢复时间，增加医疗成本轻：延长术后恢复时间，增加医疗成本重：并发症，死亡重：并发症，死亡2麻醉前辈历来强调呼吸的重要性麻醉前辈历来强调呼吸的重要性谢荣教授谢荣教授靳冰教授靳冰教授熟练掌握呼吸是麻醉医生基本素质与必备条件熟练掌握呼吸是麻醉医生基本素质与必备条件3围术期常常遇到围术期常常遇到麻醉相关肺损害麻醉相关肺损害通气相关肺损害通气相关肺损害输血相关肺损害输血相关肺损害肺手术相关肺损害肺手术相关肺损害肥胖相关肺损害肥胖相关肺损害老年相关肺损害老年相关肺损害4可以列举许多例子可以列举许多例子女，女，35岁，宫外孕，拟硬膜外麻醉剖腹探查岁，宫外孕，拟硬膜外麻醉剖腹探查术前全身状况好，各项检查未见异常术前全身状况好，各项检查未见异常切皮无痛，但腹肌紧，切皮无痛，但腹肌紧，ket+propf输注输注术中见少量返流胃液，术中见少量返流胃液，术毕清醒，烦躁气急，频繁咳嗽，主诉很辛苦术毕清醒，烦躁气急，频繁咳嗽，主诉很辛苦R40bpm，Vt350ml，脱氧，脱氧SpO280%-84%双肺布满啸鸣音双肺布满啸鸣音5结果与体会结果与体会立即诊断误吸所致肺损伤立即诊断误吸所致肺损伤处理经过：处理经过：翻身扣背，鼓励咳痰，翻身扣背，鼓励咳痰，30min未见明显改善未见明显改善异丙酚镇静，气管插管，支纤镜下冲洗吸引异丙酚镇静，气管插管，支纤镜下冲洗吸引1h后，呼吸稳定，后，呼吸稳定，25bpm，脱氧，脱氧SpO296%，拔管，拔管术后恢复好术后恢复好教训：是什么失误导致了肺损伤？教训：是什么失误导致了肺损伤？静脉麻醉有何优势，又有何风险？静脉麻醉有何优势，又有何风险？6病例介绍病例介绍2女，女，39岁，宫腔镜粘膜下肌瘤电切岁，宫腔镜粘膜下肌瘤电切术前各项检查正常术前各项检查正常麻醉：丙泊酚麻醉：丙泊酚+瑞芬，入室瑞芬，入室BP100/70，HR102bpm手术手术1.5h，血氧下降，吸氧，血氧下降，吸氧SpO296-98%喉罩辅助喉罩辅助手术历时手术历时2h，术毕清醒，诉气急，脱氧，术毕清醒，诉气急，脱氧SpO275查血钠、钾、钙均降低查血钠、钾、钙均降低7结果与体会结果与体会处理经过处理经过补充补充10%NaCl20ml，血定安，血定安1000ml，速尿，速尿20mg3.5h后，排尿后，排尿1000ml，脱氧，脱氧SpO280，双肺细湿啰音，双肺细湿啰音之后，速尿之后，速尿40+40mg，面罩吸气末加压，面罩吸气末加压1次次/15min2h后，排尿后，排尿2500ml，SpO292，返病房，返病房有何经验教训？有何经验教训？腔镜检查与手术有哪些相关并发症？腔镜检查与手术有哪些相关并发症？如何准确识别、诊断及处理此类并发症？如何准确识别、诊断及处理此类并发症？8病例介绍病例介绍3女，女，68岁，上消出血，拟胃大部切除。既往体健岁，上消出血，拟胃大部切除。既往体健术前术前Hb57g/L，入室，入室BP105/60，HR100bpm，SpO294%Propf-fent-Sevof麻醉，手术历时麻醉，手术历时3h，失血，失血300输入输入3000(Gel1500、NS500、RBC600、FFP400)术中术中BP100-115/45-60，HR100-120bpm，SpO2100%术毕术毕BP130-140/75-80，HR100-110，CVP15cmH2O，尿少尿少给速尿给速尿20mg，排尿，排尿1850ml，CVP12cmH2O术毕自主呼吸术毕自主呼吸Vt300ml，初步苏醒，脱氧，初步苏醒，脱氧SpO280%处理处理45min，Bp161/101，HR121bpm，SpO290%9结果与体会结果与体会转入转入ICU，采用，采用SIMV+PSV+PEEP通气通气次日上午呼吸恢复好，次日上午呼吸恢复好，SpO2100%拔除气管道管拔除气管道管教训：教训：是什么原因导致此例肺损伤？是什么原因导致此例肺损伤？麻醉医生怎样把握输液？麻醉医生怎样把握输液？10女，女，46岁，卵巢癌剖腹手术，术后输岁，卵巢癌剖腹手术，术后输RBC1U，25min后气促，后气促，R30bpm轻微发热，轻微发热，SpO280%，胸片双肺广泛浸润，胸片双肺广泛浸润吸氧血气：吸氧血气：pH7.45，PaCO223.8，PaO230.7，SaO262.2%，Hb10.4g/dlHR144，血压，血压85/48，CVP12，EF55%，血肌钙蛋白，血肌钙蛋白 0.352，CK-MB:-47机械通气和循环支持机械通气和循环支持3天后逐渐恢复天后逐渐恢复（Altaf Gauhar Haji1,J Med Case Reports 2008,2:336）11输血输液相关肺损害输血输液相关肺损害性质：性质：非心源性肺水肿非心源性肺水肿难与难与ARDS鉴别鉴别发生率：发生率：0.04%-0.16%死亡率：死亡率：5%原因：原因：白细胞抗原抗体反应白细胞抗原抗体反应补体激活抗体补体激活抗体脂质脂质胸片：胸片：广泛肺浸润广泛肺浸润预防：预防：RBC储存储存10%有临床意义有临床意义FVC易被高估易被高估(CHEST2005;127:17031709)17机械通气肺损伤机械通气肺损伤肺泡肺泡/血管压失衡：血管压失衡：V/Q失调失调机械伤机械伤-生物伤生物伤ALIPIP40cmH2OALI达达42%自发自发PEEP：呼末肺容量：呼末肺容量FRCOLV:8.3ml/kg6.7ml/kg术前化疗：术后呼吸并发症增加术前化疗：术后呼吸并发症增加18肺手术相关肺功能损害肺手术相关肺功能损害肺术后肺术后ALI：继发性和原发性：继发性和原发性原因原因术中输液过多术中输液过多输用血浆输用血浆纵隔淋巴引流受损纵隔淋巴引流受损炎症反应炎症反应氧中毒氧中毒其他；通气损伤、容量置换、其他；通气损伤、容量置换、肺切除大、嗜酒肺切除大、嗜酒机制：机制：血管皮损害、通透性增高血管皮损害、通透性增高表现：表现：ALI，与，与ARDS相似相似治疗反应差，死亡率治疗反应差，死亡率25%50%19肥胖者麻醉易出现肺损害肥胖者麻醉易出现肺损害全身麻醉全身麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉FRC,PaO2,FVC,FEV1.0,MMF降低降低D(a-A)O2增加增加术后术后24h仍未完全恢复仍未完全恢复甚至术后甚至术后7天仍未完全恢复天仍未完全恢复肺活量减低肺活量减低麻醉完全消退恢复麻醉完全消退恢复（Anaesthesia.2004Aug;59(8):743-9.）20老年相关肺损害老年相关肺损害病因病因静态回缩减弱、胸壁僵硬、静态回缩减弱、胸壁僵硬、肺泡面积减少肺泡面积减少肺活量减少、残气量增加、肺活量减少、残气量增加、呼气流速减低、呼气流速减低、V/Q异常异常诱因诱因液体过荷、代谢增加、特液体过荷、代谢增加、特殊体位、药物抑制殊体位、药物抑制结果结果术后肺并发症，呼吸衰竭术后肺并发症，呼吸衰竭21脓毒血症导致呼吸衰竭脓毒血症导致呼吸衰竭定义：脓毒症指定义：脓毒症指SIRS加上感染加上感染 发热发热,体温体温38.3,或或90bpm，或，或年龄组正常值年龄组正常值+2个个SD;呼吸急促；呼吸急促；意识改变；意识改变；明显水肿或液体正平衡；明显水肿或液体正平衡；高血糖：高血糖：7mmol/L(原无糖尿病原无糖尿病)；炎症参数炎症参数:WBC12或或10%；CRP正常值正常值+2SD；血浆前抑制钙素；血浆前抑制钙素正常值正常值+2SD；血流动力：血流动力：SBP90、MAP40、心脏指数、心脏指数3.5器官损害：氧合指数器官损害：氧合指数300、尿量、尿量44.2mol/L、INR1.5或或APTT60s、肠麻痹、肠麻痹、PLT70mol/L；组织灌注组织灌注:高乳酸血症高乳酸血症;毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹 22肠穿孔腹膜炎对呼吸的影响肠穿孔腹膜炎对呼吸的影响Clinicsvol.62no.4SPaulo2007腹腔注射粪便腹腔注射粪便1.5g/kg的猪脓毒症的猪脓毒症23肺组织炎症性损伤肺组织炎症性损伤24围术期肺保护策略围术期肺保护策略机械通气肺保护策略机械通气肺保护策略合理的通气模式合理的通气模式肺保护治疗肺保护治疗术前评估与准备术前评估与准备审慎制定防范措施审慎制定防范措施适度限制输血输液适度限制输血输液呼吸支持呼吸支持肺保护剂肺保护剂25机械通气肺保护策略机械通气肺保护策略气道维持：导管通畅，气囊压气道维持：导管通畅，气囊压2535cmH2O，减少反流，减少反流呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎通气相关肺损伤通气相关肺损伤OxygenToxicity：FiO2过高，过高，宜控制宜控制0.6Biotrauma：肺泡过度膨胀并：肺泡过度膨胀并发损伤炎症发损伤炎症Atelectrauma：肺泡萎陷。低：肺泡萎陷。低Vt（94不宜过早拔管不宜过早拔管 SIMV+适度适度PEEP充分术后镇痛充分术后镇痛 有助深呼吸及咳嗽排痰有助深呼吸及咳嗽排痰29对高危患者关注肺损害对高危患者关注肺损害肺、胆道感染、肠梗阻、腹膜炎，肺、胆道感染、肠梗阻、腹膜炎，SIRS限制输液避免液体过多限制输液避免液体过多小潮气小潮气-低气道压低气道压-PEEP保护性肺通气保护性肺通气(BiPAP：IPPV+PEEP+PSV，改善肺不张和，改善肺不张和V/Q失调失调)肺保护药物：乌司他丁肺保护药物：乌司他丁30适度限制输血输液适度限制输血输液含意含意循环稳定下尽可能减少输液循环稳定下尽可能减少输液虽不能完全避免术后虽不能完全避免术后ALI，但可减少发生率，但可减少发生率肺切除、肺功能损害或全身炎症反应者推荐肺切除、肺功能损害或全身炎症反应者推荐保护肺功能保护肺功能利尿：排除不必水分，尤尿少者，循环稳定利尿：排除不必水分，尤尿少者，循环稳定严格控制血制品严格控制血制品库存红细胞或血浆都有潜在库存红细胞或血浆都有潜在ALI风险风险31体外循环肺保护体外循环肺保护体外循环对肺功能的损害是不争的事实体外循环对肺功能的损害是不争的事实10cmH2O持续正压，改善持续正压，改善A-aDO2和和Qs/Qt肺保护异丙酚肺保护异丙酚+乌司他丁乌司他丁CANJANESTH2006,53:(9）91992532单肺通气策略单肺通气策略氧合不良常常可见氧合不良常常可见双腔插管及支气管堵塞用纤支镜定位双腔插管及支气管堵塞用纤支镜定位低氧肺血管收缩抑制新型麻醉药物低氧肺血管收缩抑制新型麻醉药物Vt8ml/kg，可获最佳压力，可获最佳压力-容量关系和顺应性容量关系和顺应性56mL/kg+PEEP(5cmH2O)，平台压，平台压25cmH2O避免避免PAP增加：控制输液、高碳酸症、低氧或疼痛增加：控制输液、高碳酸症、低氧或疼痛保持纵隔自然位置，避免剩余肺过度膨胀保持纵隔自然位置，避免剩余肺过度膨胀33肺保护剂肺保护剂异丙酚异丙酚多方面抗炎特性多方面抗炎特性抑制中性粒细胞吞噬和释放活性氧抑制中性粒细胞吞噬和释放活性氧降低内毒素对细胞因子和中性粒细胞的活化降低内毒素对细胞因子和中性粒细胞的活化临床剂量异丙酚能够减轻内毒素所致肺损伤临床剂量异丙酚能够减轻内毒素所致肺损伤减轻体外循环中减轻体外循环中PMN核因子核因子B（NF-B）活性）活性及其对肺顺应性的不利影响及其对肺顺应性的不利影响34肺保护剂肺保护剂乌司他丁乌司他丁广谱蛋白酶抑制剂广谱蛋白酶抑制剂抑制溶酶体酶释放抑制溶酶体酶释放清除氧自由基清除氧自由基抑制炎症介质释放抑制炎症介质释放作用作用急性胰腺炎的急性胰腺炎的SIRS缺血再灌注器官保护如心肌损害缺血再灌注器官保护如心肌损害减轻脑缺血脑细胞凋亡和脑组织水肿减轻脑缺血脑细胞凋亡和脑组织水肿抑制抑制WBC肺内肺内“扣押扣押”，减轻肺浸润和肺水肿，提高氧合，减轻肺浸润和肺水肿，提高氧合保护肾细胞线粒体，利于再灌注后离子泵功能恢复保护肾细胞线粒体，利于再灌注后离子泵功能恢复应用应用术前肺炎或明显术前肺炎或明显SIRS者，推荐实施乌司他丁肺保护者，推荐实施乌司他丁肺保护35重组人活性蛋白重组人活性蛋白C丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶使使a和和a失活，影响凝血酶形成和凝血过程、抑制血栓形成失活，影响凝血酶形成和凝血过程、抑制血栓形成凝血酶促炎：活化凝血酶促炎：活化PLT，促进中性粒细胞活化和内皮上粘附，促进中性粒细胞活化和内皮上粘附rhAPC通过抑制凝血酶形成发挥间接抗炎作用通过抑制凝血酶形成发挥间接抗炎作用rhAPC阻止脂多糖与单核细胞阻止脂多糖与单核细胞CD14受体作用，减少受体作用，减少IL-1和和TNF作用作用减轻烟雾吸入和败血症引起的实验性急性肺损伤减轻烟雾吸入和败血症引起的实验性急性肺损伤rhAPC24g/kg/hr：维持氧合指数和：维持氧合指数和Qs/Qt，减低，减低PIP，但未能，但未能减少肺水肿的形成减少肺水肿的形成(CritCareMed2006;34:24322438)有推荐脓血症和严重休克时给予有推荐脓血症和严重休克时给予rhAPC治疗治疗36病例介绍病例介绍4男性，男性，46岁，股骨粗隆巨骨细胞瘤，身体状况良好岁，股骨粗隆巨骨细胞瘤，身体状况良好术前术前Hb149g/L，WBC7.8，全麻下病灶清除，植骨内固，全麻下病灶清除，植骨内固定定术中失血术中失血1500ml，输胶体，输胶体2000，晶体，晶体1000ml，术后，术后Hb106g/L当日下午输当日下午输RBC4U，当晚，当晚38.4，WBC12.5，HR110-120bpm第第3日仍发热日仍发热38.3，R24bpm，SpO293%，PaCO234.5PaO267mmHg，肺片尚好，肺片尚好37结果与体会结果与体会处理：乌司他丁，甲强龙，处理：乌司他丁，甲强龙，塞来昔布，塞来昔布，益气养阴清热中药益气养阴清热中药第第5日，体温基本正常，日，体温基本正常，WBC9.1，HR95-110bpm，SpO295%问题：问题：术后发热，术后发热，WBC增高，增高，HR快，快，SpO2降低，什说明么降低，什说明么？输血指征充分吗？输血有何风险？输血指征充分吗？输血有何风险？有何教训？有何教训？38结结语语围术期最易遭受损害的是肺功能围术期最易遭受损害的是肺功能包括组织结构与呼吸功能的损害包括组织结构与呼吸功能的损害这种损害常常带来意外不良结果这种损害常常带来意外不良结果麻醉医生应是呼吸功能的保护神麻醉医生应是呼吸功能的保护神39