1 事故模式理论：事故模式理论：是人们对事故机理所作的是人们对事故机理所作的逻辑逻辑抽象抽象或或数学抽象数学抽象，是描述事故，是描述事故成因、经过和后成因、经过和后果果的理论，是研究的理论，是研究人、物、环境、管理及事故人、物、环境、管理及事故处理处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成这些基本因素如何作用而形成事故、造成损失的理论。损失的理论。目前，世界上有代表性的事故模式理论有：因果连锁模型、目前，世界上有代表性的事故模式理论有：因果连锁模型、多米诺骨牌模型、综合模型、系统理论模型、轨迹交叉模多米诺骨牌模型、综合模型、系统理论模型、轨迹交叉模型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型、能量型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型、能量意外释放论、能量转移理论等。意外释放论、能量转移理论等。第五讲第五讲 事故模式理论事故模式理论2 2 常用的事故模式：常用的事故模式：1 1）事故因果类型事故因果类型： （1 1）连锁型连锁型：任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在：任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在一定一定顺序顺序下所产生的结果。下所产生的结果。 图连锁型图连锁型 （2 2）多因致果型多因致果型：多种：多种各自独立各自独立的的原因在原因在同一时间同一时间共同导致事故的发共同导致事故的发生。生。 图多因致果型图多因致果型A AB BE EC CD D事故事故瓦斯爆炸瓦斯爆炸A1A1A1A1A2A2A2A2A3A3A3A3A4A4A4A4事故事故 （3 3）复合型复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相：某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉交叉，复合复合造成造成事故。事故。2 2）多米诺骨牌理论多米诺骨牌理论：伤亡事故的发生是一连串事件，按一伤亡事故的发生是一连串事件，按一定顺序定顺序互为因果依次发生互为因果依次发生的结果。的结果。 图图 多米诺骨牌模型多米诺骨牌模型利用概率计算：利用概率计算：PA0=PA1PA2PA3PA4PA5 A A1A A5这五个事件的概率都是这五个事件的概率都是1 1的，所以的，所以PA01，说，说明伤亡事故的概率是很小的。明伤亡事故的概率是很小的。 P PA A0=P=PA A1PPA A20P0PA A4PPA A5=0=0不足之处：把事故致因的事件链过于绝对化。不足之处：把事故致因的事件链过于绝对化。不足之处：把事故致因的事件链过于绝对化。不足之处：把事故致因的事件链过于绝对化。3 3）系统理论系统理论：把：把人、机械人、机械和和环境环境作为一个作为一个系统系统( (整体整体) )，研，研究人、机、环境之间的究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整相互作用、反馈和调整，从中发，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。现事故的致因，揭示出预防事故的途径。 研究内容研究内容： （1 1）机械的状况、环境的状况；）机械的状况、环境的状况； （2 2）人的特性状况；）人的特性状况； （3 3）人对系统中危险信号的理解；）人对系统中危险信号的理解； （4 4）机械的特性与人的特性匹配性；）机械的特性与人的特性匹配性； （5 5）人的行为响应时间与系统允许的响应时间关系；）人的行为响应时间与系统允许的响应时间关系；p系统理论认为：事故的发生是来自系统理论认为：事故的发生是来自人的行人的行为与机械特性为与机械特性之间的之间的失配或不协调失配或不协调，是多，是多因素互相作用的结果。因素互相作用的结果。 具有代表性的是具有代表性的是瑟利模型瑟利模型及及安德森模型安德森模型。 （1 1）瑟利模型瑟利模型针对具体危险而言。针对具体危险而言。 认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分为认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分为3 3个阶个阶段，即段，即人对危险的人对危险的感觉阶段、认识阶段和响应阶段感觉阶段、认识阶段和响应阶段。在这。在这3 3个阶段中，若处理正确，则可以避免事故和损失，否则就个阶段中，若处理正确，则可以避免事故和损失，否则就会造成事故和损失。会造成事故和损失。 内容包括：内容包括：内容包括：内容包括：危险构成危险构成危险构成危险构成和和和和危险输出危险输出危险输出危险输出 人、机和环境人、机和环境迫近的危险迫近的危险危险危险构成构成无危险无危险对危险的构成有警告吗？对危险的构成有警告吗？对危险的构成有警告吗？对危险的构成有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？感觉感觉感觉感觉认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？能够避免吗？能够避免吗？能够避免吗？认识认识认识认识行为响应行为响应行为响应行为响应Y Y Y YY Y Y YY Y Y YY Y Y YY Y Y YYNN N N NN N N NN N N NN N N NN伤害或损害伤害或损害伤害或损害伤害或损害无伤害无伤害无伤害无伤害对危险的显现有警告吗？对危险的显现有警告吗？对危险的显现有警告吗？对危险的显现有警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？感觉到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？决定要采取行动吗？能够避免吗？能够避免吗？能够避免吗？能够避免吗？感觉感觉感觉感觉认识认识认识认识行为响应行为响应行为响应行为响应危险危险危险危险输出输出输出输出Y Y Y YY Y Y YY Y Y YY Y Y YY Y Y YY Y Y YN N N NN N N NN N N NN N N NN N N NN N N N瑟利模型瑟利模型 瑟利模型的瑟利模型的瑟利模型的瑟利模型的启示启示启示启示： 为了防止事故，关键在于为了防止事故，关键在于为了防止事故，关键在于为了防止事故，关键在于发现和识别危险发现和识别危险发现和识别危险发现和识别危险。 危险的危险的危险的危险的可接受性可接受性可接受性可接受性问题，正确处理安全与生产的辩证关系问题，正确处理安全与生产的辩证关系问题，正确处理安全与生产的辩证关系问题，正确处理安全与生产的辩证关系 为了防止事故，应具备为了防止事故，应具备为了防止事故，应具备为了防止事故，应具备及时采取避免危险行为的能力。及时采取避免危险行为的能力。及时采取避免危险行为的能力。及时采取避免危险行为的能力。 A .A .正确估计危险由潜在变为显现的可能性。正确估计危险由潜在变为显现的可能性。正确估计危险由潜在变为显现的可能性。正确估计危险由潜在变为显现的可能性。 B. B.正确估计自己避免危险显现的技能。正确估计自己避免危险显现的技能。正确估计自己避免危险显现的技能。正确估计自己避免危险显现的技能。（2 2 2 2）安德森安德森安德森安德森模型模型模型模型（操作过程操作过程操作过程操作过程人的因素模式人的因素模式人的因素模式人的因素模式）针对具体危险而言针对具体危险而言针对具体危险而言针对具体危险而言 安德森在瑟利模型的基础上安德森在瑟利模型的基础上安德森在瑟利模型的基础上安德森在瑟利模型的基础上增加了一组问题增加了一组问题增加了一组问题增加了一组问题，所涉及内容，所涉及内容，所涉及内容，所涉及内容 危险线索的来源及可觉察性；危险线索的来源及可觉察性；危险线索的来源及可觉察性；危险线索的来源及可觉察性； 运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）；运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）；运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）；运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）； 控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相一致。一致。一致。一致。企业：目标、策略企业：目标、策略企业：目标、策略企业：目标、策略社会：市场、法律社会：市场、法律社会：市场、法律社会：市场、法律工作过程工作过程工作过程工作过程客观的危险客观的危险客观的危险客观的危险系统良好系统良好系统良好系统良好1.1.1.1.过程是可控制的吗？过程是可控制的吗？过程是可控制的吗？过程是可控制的吗？2.2.2.2.过程是可观察的吗？过程是可观察的吗？过程是可观察的吗？过程是可观察的吗？3.3.3.3.察觉是可能的吗？察觉是可能的吗？察觉是可能的吗？察觉是可能的吗？4.4.4.4.对信息的理智处理是可能的吗？对信息的理智处理是可能的吗？对信息的理智处理是可能的吗？对信息的理智处理是可能的吗？5.5.5.5.系统产生行为波动吗？系统产生行为波动吗？系统产生行为波动吗？系统产生行为波动吗？6.6.6.6.系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？的等价系统吗？的等价系统吗？的等价系统吗？的等价系统吗？8.8.8.8.属于人的决策范围吗？属于人的决策范围吗？属于人的决策范围吗？属于人的决策范围吗？Y=Y=Y=Y=是是是是N=N=N=N=否否否否Y Y Y YN N N NY Y Y YY Y Y YY Y Y YY Y Y YY Y Y YY Y Y YY Y Y YN N N NN N N NN N N NN N N NN N N NN N N N瑟利模型瑟利模型瑟利模型瑟利模型为何使人为何使人为何使人为何使人遇到危险遇到危险遇到危险遇到危险图图2-5 2-5 安德森模型安德森模型 (3) (3) 系统理论的作用系统理论的作用（指导意义）（指导意义） 系统理论对改进系统理论对改进事故调查、事故预防，对事故调查、事故预防，对有关事故的有关事故的 基本研究基本研究均指明了方向。均指明了方向。 对事故调查的指导对事故调查的指导：运行系统的正常情况和反：运行系统的正常情况和反常情况常情况 对事故预防的指导对事故预防的指导：机械和操作者的可靠性机械和操作者的可靠性 对基本研究的指导对基本研究的指导：改善和发展观察、记录系：改善和发展观察、记录系统运行的方法和确定危险线索所用的方法统运行的方法和确定危险线索所用的方法 4 4）轨迹交叉理论轨迹交叉理论： 伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。概括起伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果。概括起来无外乎来无外乎人人和和物物两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安两个发展系列。当人的不安全行为和物的不安全状态在一定时间、空间发生了全状态在一定时间、空间发生了交叉交叉，能量，能量“逆流逆流”于人体时，于人体时，伤害事故就会发生。伤害事故就会发生。安全卫生安全卫生安全卫生安全卫生管理的缺陷管理的缺陷管理的缺陷管理的缺陷不安全、不不安全、不不安全、不不安全、不卫生行为卫生行为卫生行为卫生行为不安全、不不安全、不不安全、不不安全、不卫生状态卫生状态卫生状态卫生状态起因物起因物起因物起因物致害物致害物致害物致害物事故现场事故现场事故现场事故现场人人人人（物的原因）（物的原因）间接原因间接原因本质原因本质原因（直接原因）（直接原因）（包括第三者）（包括第三者）伤害伤害接触接触图图2-6 2-6 轨迹交叉论事故模型轨迹交叉论事故模型5 5）能量转移论）能量转移论）能量转移论）能量转移论 ： 基本思想基本思想基本思想基本思想：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的不正常或不期望的释放。则是一种能量的不正常或不期望的释放。则是一种能量的不正常或不期望的释放。则是一种能量的不正常或不期望的释放。 pp能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。 在能量转移论中，把能量引起的伤害分为两大类：在能量转移论中，把能量引起的伤害分为两大类：在能量转移论中，把能量引起的伤害分为两大类：在能量转移论中，把能量引起的伤害分为两大类： pp第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性的损伤阈值的能量而产生的。人体各部分对每一种能量都有一个损伤阈值。当施加于人体的能的。人体各部分对每一种能量都有一个损伤阈值。当施加于人体的能的。人体各部分对每一种能量都有一个损伤阈值。当施加于人体的能的。人体各部分对每一种能量都有一个损伤阈值。当施加于人体的能量超过该阈值时，就会对人体造成损伤。大多数伤害均属于此类伤害。量超过该阈值时，就会对人体造成损伤。大多数伤害均属于此类伤害。量超过该阈值时，就会对人体造成损伤。大多数伤害均属于此类伤害。量超过该阈值时，就会对人体造成损伤。大多数伤害均属于此类伤害。 pp第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。譬如因机械因素或化学因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。因素或化学因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。因素或化学因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。因素或化学因素引起的窒息（如溺水、一氧化碳中毒等）。 在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害及事故，主要取决于：及事故，主要取决于：及事故，主要取决于：及事故，主要取决于：rr人所接触的人所接触的人所接触的人所接触的能量的大小能量的大小能量的大小能量的大小，接触的，接触的，接触的，接触的时间长短和频率时间长短和频率时间长短和频率时间长短和频率，力的集中程度力的集中程度力的集中程度力的集中程度，受伤的部位受伤的部位受伤的部位受伤的部位及及及及屏障设置的早晚屏障设置的早晚屏障设置的早晚屏障设置的早晚等。等。等。等。 用能量转移的观点分析事用能量转移的观点分析事故致因的基本方法：故致因的基本方法：首先确认某个系统内的所有首先确认某个系统内的所有能量源；能量源；然后确定可能遭受该能量伤然后确定可能遭受该能量伤害的人员及伤害的可能严重害的人员及伤害的可能严重程度；程度；进而确定控制该类能量不正进而确定控制该类能量不正常或不期望转移的方法。常或不期望转移的方法。 1)1)根据事故致因理论，可以得出事故发生的基本根据事故致因理论，可以得出事故发生的基本规律规律(1)(1)工伤事故的发生的特性。工伤事故的发生的特性。(2)(2)事故的原因是多层次的，不能把事故原因简单地归咎事故的原因是多层次的，不能把事故原因简单地归咎为为“违章违章” 。(3)(3)事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大因素，结合环境进行分析研究。因素，结合环境进行分析研究。(4)(4)人、物、环境人、物、环境(环境也可包含在物中环境也可包含在物中)都是受管理因素都是受管理因素支配的。支配的。2 2）根据事故致因理论，可以得出防止事故发生的原则根据事故致因理论，可以得出防止事故发生的原则 （1 1）消除人的不安全行为；消除人的不安全行为； （2）消除物的不安全状态；）消除物的不安全状态； （3）改善作业环境；）改善作业环境； （4）加强安全管理；）加强安全管理；