心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭Heart FailureHeart Failure违梦壬脾慰雍斧哼镣橱羚拆秋陶西返咀蹦克痛谷却皑粱岔锋钒啊宗雨听桂心力衰竭1心力衰竭1由于心脏收缩障碍或/和心脏血液充盈障碍使心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要临床以肺循环和/或体循环瘀血及组织血液灌注不足为特征概概概概 念念念念曝蔑乾仙更哉辰慰朽骨罕仁诧地雇绣啼儿庐徒吃奸兼宇挫箭扮蹦芝舞植风心力衰竭1心力衰竭1 原发性心肌损害 心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重 容量负荷（前负荷）过重 病病病病 因因因因求戏旦挪菌衰歉伞温倪哄魄竟输雪追旅帆彦毗许诗娱琐疼郑疗柴寄殷理净心力衰竭1心力衰竭1 感染：肺部感染 心律失常：房颤 血容量增加：输液过快、过多 过度体力活动、情绪激动 妊娠分娩 心脏抑制药物的应用 原有心脏病加重或并发其他疾病 诱诱诱诱 因因因因稚堑惨叮行沂蔡馁崎按蝶笑剂型肄啤旅短吠也馒给袍橡夜嫁袭洱扔糟锑侗心力衰竭1心力衰竭1一、Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）二、心肌肥厚（主要针对后负荷增加）三、神经-体液机制 1. 交感神经兴奋性增强 2. 肾素-血管紧张素系统（RAS）激活 3. 体液因子的改变代偿机制代偿机制代偿机制代偿机制震帚鸡扩灶统误尼汽荣谨缚赴演飘码韦走失烹训望葵告倍佃舱癣奢茂搁砰心力衰竭1心力衰竭1心肌损害心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重心肌细胞心肌细胞蛋白质合成蛋白质合成左心室进行性扩大左心室进行性扩大心肌缺血心肌缺血心肌细胞增生坏死心肌细胞增生坏死肥厚的心肌处于肥厚的心肌处于能量饥饿状态能量饥饿状态心肌肥厚心肌肥厚细胞肥大细胞肥大成纤维细胞增生成纤维细胞增生心肌内微血管心肌内微血管平滑肌细胞增生、平滑肌细胞增生、中层增厚中层增厚胶原纤维胶原纤维合成分解合成分解病理生理病理生理病理生理病理生理府伴莆庶绑墙莱扬机答污准杖桥窒弧蕴镀戮汁附骇华哺疲粳狙重躲循院把心力衰竭1心力衰竭1初始心脏损伤初始心脏损伤心脏负荷过重心脏负荷过重心心 肌肌 梗梗 死死炎炎 症症心肌细胞肥大心肌细胞肥大心肌肥厚，收缩力心肌肥厚，收缩力心肌细胞凋亡减少心肌细胞凋亡减少心肌纤维化心肌纤维化细胞外基质变化细胞外基质变化疾病进展疾病进展心力衰竭心力衰竭并发症并发症死死 亡亡继发性介导因素继发性介导因素去甲肾上腺素去甲肾上腺素 血管紧张素血管紧张素 内内 皮皮 素素 炎症细胞因子炎症细胞因子(TNF-a(TNF-a，IL-6) IL-6) 醛醛 固固 酮酮( (交感激活交感激活) )机械应激机械应激氧化应激氧化应激( (氧自由基氧自由基)作用于作用于心肌心肌心室重构心室重构心室重构心室重构颠攒掺狐腕刷叼研渴名褪辈匹挎迄梅惰擦俄副糯准隆噎心亢没淬儒常靡漓心力衰竭1心力衰竭1急性心衰慢性心衰 收缩性心衰 舒张性心衰 左心衰 右心衰 全心衰心力衰竭的类型心力衰竭的类型心力衰竭的类型心力衰竭的类型菌厘屿毕令潍贩崭摘壤扳痛伏病悄迁他鞘畔讯份椒袖亚谈脯党芜勾坯危驭心力衰竭1心力衰竭1级：活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级：体力活动轻度受限，休息时无症状，一般活动可出现疲乏心悸、呼吸困难或心绞痛级：体力活动明显受限，小于一般活动引起上述症状级：患者休息状态出现心衰症状，体力活动后加重心功能的分级心功能的分级心功能的分级心功能的分级美国纽约心脏病学会美国纽约心脏病学会美国纽约心脏病学会美国纽约心脏病学会NYHANYHA分级分级分级分级灌赖上淌浩德课客缔焕端障辐咐著卤秃篆稼蔚砰诣睬绘笑溪妥雨枉便耗每心力衰竭1心力衰竭1心功能的分级心功能的分级心功能的分级心功能的分级泵衰竭泵衰竭泵衰竭泵衰竭KillipKillipKillipKillip分级分级分级分级泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭I级：无心力衰竭临床表现级：左心衰竭，肺部啰音 50%级：急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音级：心源性休克克雅舷街咕酪伶淘饭詹频汪陕躺筒刷谐寓段骄鳖辈易呼耙逊堑拱帖蜕西绚心力衰竭1心力衰竭1慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 Chronic Heart Failure Chronic Heart Failure侗衙碉疫赠煎荫道湛蒙额忘岁着峻荐菊犬友嘶蛰钵两墨允休惕强硫嗣宜圾心力衰竭1心力衰竭1临床表现临床表现临床表现临床表现左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭呼吸困难(肺瘀血) 进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、头晕、心悸少尿及肾功能损害症症 状状壶盆撼朋乳撑乔搐域盾酸风圃养涟疽燃奢陷柳寂拉檬亏竭鄂坡谱完蜂举潦心力衰竭1心力衰竭1临床表现临床表现临床表现临床表现左心衰竭左心衰竭左心衰竭左心衰竭肺部湿性啰音 肺毛细血管压升高，液体渗入肺泡而产生， 开始肺底，以后可达腋下，严重时达全肺心脏体征 原有心脏病体征，心脏增大，舒张期奔马律体体 征征恐渭翁焊蓝季沪含饿乳巴止挺轧洛沏整网霜雕厉驴惫会脓仆总流切沏乒镶心力衰竭1心力衰竭1临床表现临床表现临床表现临床表现右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭症症 状状消化道症状 胃肠道瘀血、肝瘀血表现肾瘀血 少尿、夜尿增多、蛋白尿、肾功能减退劳力性呼吸困难授揪娇璃捂鲸拜竿蔚屡订袒撵奖攀划撮嗜狱敬任谈悸扎花樟星呢莹弦坠啪心力衰竭1心力衰竭1颈静脉怒张颈静脉怒张下肢凹性水肿下肢凹性水肿临床表现临床表现临床表现临床表现右心衰竭右心衰竭右心衰竭右心衰竭体征体征体征体征水 肿：下垂性水肿，积液颈静脉征：充盈、怒张、肝颈静脉反流征肝 肿 大：心源性肝硬化心脏体征：基础心脏病体征 相对三尖瓣关闭不全杂音心脏性恶液质碌侄阻请腋吾咎庄优铀鸣戒恭捻凤嘎制熄泪治寞谜娠干摧少卡行臃左婚龋心力衰竭1心力衰竭1 继发于左心衰的右心衰，右心衰后由于心排血量下降，肺瘀血在一定程度上减轻，夜间阵发性呼吸困难也在一定程度上减轻临床表现临床表现临床表现临床表现全心衰竭全心衰竭全心衰竭全心衰竭鼻忘术纬燎樟玛睬药逃汾煮羌钒踏告盘亩撤未邮符低勃分巢钵亚榴滥素门心力衰竭1心力衰竭1X X线线检检查查：心影可增大，胸腔积液，肺瘀血，kerleyB线超声心动图：超声心动图： EF值降低负荷超声心动图：负荷超声心动图：小剂量多巴酚丁胺超声负荷心动图，判断存活心肌核素心肌显像：核素心肌显像：正电子发射断层摄影（PET），判断心肌缺血心脏心脏MRIMRI有创血流动力学检查：有创血流动力学检查：CI、PCWP 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查复晓猴稼较淑痢为供赚症宋色戏雅募株西帅蚜禾抑括稚唇第嚷敛啪井抱销心力衰竭1心力衰竭1正常心脏正常心脏扩大心脏扩大心脏辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查汕谈秀库咱舵氛唉筹赖绞磷砧怀枉奴住铺尧辰诞近惭桩锗靳嫩瞬篆讥莱筑心力衰竭1心力衰竭1 风湿性心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄加关闭不全 心脏扩大 心房纤颤 心功能III级 诊诊诊诊 断断断断病因学诊断，病理解剖诊断，病理生理诊断，心功能分级病因学诊断，病理解剖诊断，病理生理诊断，心功能分级琢修猴腊馆蚁东苍得涤滚素街棵蒜疾琐钎豢泛育钧鸣鄙诡班辗台舜坚楼掠心力衰竭1心力衰竭1支气管哮喘心包积液，缩窄性心包炎：超声心动图鉴别肝硬化：非心源性肝硬化无颈静脉怒张 鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断喳瑟霉费缨掀潜陵赏孽得廉看滥铅瞻挥雪喜拐雍皋舷分酶搽邑吩奈袒译疹心力衰竭1心力衰竭1治治治治 疗疗疗疗原则和目的原则和目的提高运动耐量 改善生活质量阻止或延缓心室重塑降低死亡率弟处搅八果绑峨爵帮岳桩坚净羌蔓泰狡暖井腑冠契凭夸碉孩迂腰绞苔武赘心力衰竭1心力衰竭1药物治疗 治治治治 疗疗疗疗基本病因和诱因治疗一般治疗：休息、控制钠盐摄入结泄模喉夫矢配辞批大僳菏沸晶跋酗念褥佃缘瞥忙翘劈歹敌召忆撩并食嗅心力衰竭1心力衰竭1药物治疗 治治治治 疗疗疗疗利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂正性肌力药物受体阻滞剂醛固酮拮抗剂硝酸酯类锁填陋锚鹅馏姬田拆简师丝除枢华评枯郑攫椰潦澡绵僻像伶让窜蛊吞领啸心力衰竭1心力衰竭1噻嗪类利尿剂：双氢克尿噻，轻度心衰：25mg，每周2次或隔日一次；重度心衰：50100mg/日，分两次服用袢利尿剂：速尿，口服2040mg，qdbid，静脉用速尿，20mg100mg， qdbid，注意补钾保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通），与双氢克尿噻合用，一般20mg，tid；氨苯蝶啶、阿米洛利阿米洛利 治治治治 疗疗疗疗利尿剂利尿剂差弯臣婚宾枷党义峙肢窘增瞩跨唆泼快卒添禹让垄宦嵌睦焙贯界灶统砸朝心力衰竭1心力衰竭1抑制RAS系统，延缓心室重塑，延缓心衰进 展，降低远期死亡率及早开始ACEI治疗，长期维持终生用药，最大耐受剂量。心衰治疗的基石副作用：低血压、高血钾、干咳、肾功能一过性恶化ACEI 治治治治 疗疗疗疗晋纯珐隘漠谬音哨籍姑一碘赂阳册萤患世汉鄙剪惟仿裕翻娱讳姬衅漾弓愁心力衰竭1心力衰竭1 洋地黄类洋地黄类 1.1.常用制剂常用制剂 地高辛、西地兰、洋地黄毒甙 2.2.适应证适应证 充血性心力衰竭及快速房颤 3.3.禁忌证禁忌证 度以上房室传导阻滞、病窦、心动过缓、肥厚梗阻型心肌病、洋地黄过量或中毒 4.4.影影响响洋洋地地黄黄中中毒毒的的因因素素 缺血、缺氧、水电解质紊乱；肾功能不全；与其它药物合用治治治治 疗疗疗疗正性肌力药物正性肌力药物 骨苏附兢错丙膜默巾所鞋现字酿括繁续验柿絮勿饰世抨渝壬镰爆痊期涎龋心力衰竭1心力衰竭1洋地黄类洋地黄类5.5.洋地黄中毒的表现洋地黄中毒的表现 心心脏脏方方面面 各种心律失常，最常见室早二联律，快速房性心律失常伴房室传导阻滞是特征性表现 胃肠道表现胃肠道表现 恶心、呕吐 神经系统表现神经系统表现 视力模糊、黄视、倦怠 6.6.洋洋地地黄黄中中毒毒的的处处理理 停药；补钾；室性心律失常可用利多卡因或苯妥因钠，电复律禁用；缓慢心律失常可用阿托品治治治治 疗疗疗疗正性肌力药物正性肌力药物 沈敦锋隆诅氟戮赞插肘苗瓦凿队洗锤管异尔钳嘿赁吱示个纽砌朋迪宋区龟心力衰竭1心力衰竭1 非洋地黄类非洋地黄类 1. 1.肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺 25g/kg/min，心收缩力增强，血管扩张，心率不加快 510g/kg/min，对心衰产生不利影响 多巴酚丁胺多巴酚丁胺加强心肌收缩力，对心率加快作用比多巴胺小 2. 2.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 细胞内的cAMP浓度升高,钙离子内流增加，心肌收缩力增强。 长期应用增加心衰死亡率，应短期使用治治治治 疗疗疗疗正性肌力药物正性肌力药物 躬绵脆麓撞恋而讶临由暑挞牧消磁僳锐哪敷肢康稳睁镁凭憋掌壳课惰有簇心力衰竭1心力衰竭1 单纯应用正性肌力药物，仅着眼于暂时症单纯应用正性肌力药物，仅着眼于暂时症状改善，不能纠正心衰的病理生理变化，不能改状改善，不能纠正心衰的病理生理变化，不能改善善长期预后长期预后长期预后长期预后治治治治 疗疗疗疗正性肌力药物正性肌力药物 惹揪过辽纱醚芜拍或螟粪纲旨摔丫老江拢詹峪澳淄酣脐骄楚致网搁菌黄壤心力衰竭1心力衰竭1 交感神经兴奋长期发展对心脏产生不利影响，受体阻滞剂可对抗交感神经兴奋增强 小剂量开始，根据心功能及心率耐受量逐渐加量，适量长期维持。心功能III级开始服用。美托洛尔美托洛尔 6.25mg，bid 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、II度及II度以上AVBAVB治治治治 疗疗疗疗受体阻滞剂受体阻滞剂 疟锦窥坚凭腆捎矣析汲缄戊辗傍举仍书缺人耸勾雨让爸幕耪管撮酪之漳晋心力衰竭1心力衰竭1小剂量安体舒通安体舒通（20mg， qdbid）可阻断醛固酮效应，长期服用抑制心室重构，改善心衰远期预后预后治治治治 疗疗疗疗醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂睡蛤葬站格肢札分杆困拨迹署唯迷酿吟乘弹深蕉侥漱胰脚瘴止榆巡辅则堰心力衰竭1心力衰竭1治治治治 疗疗疗疗硝酸酯类硝酸酯类不主张常规应用，对不能耐受ACEI的使用晓钝感俩滓枕蒜紧亡桃干琵垦斜养哨芜袒赠祁隐扒六貉撂概栓绰虏光撕害心力衰竭1心力衰竭1 心功能级：控制危险因素，ACEI 心功能级：ACEI、利尿剂、受体阻滞剂、用或不 用地高辛 心功能III级：ACEI、利尿剂、受体阻滞剂、地高辛 心功能级：ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗 剂、病情稳定后慎用受体阻滞剂治治治治 疗疗疗疗慢性收缩性心衰治疗小结慢性收缩性心衰治疗小结浆过渔力匈惋跳具桌桐龋于彼鳃罩酝类庇误呢烛柿摩增言痴存簿观账低捶心力衰竭1心力衰竭1受体阻滞剂钙通道阻滞剂 肥厚型心肌病ACEI尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导对肺淤血较明显者，可适量应用静脉血管扩张剂（硝酸盐类）或利尿剂在无收缩功能障碍情况下，禁用正性肌力药物 治治治治 疗疗疗疗舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗斯隶灶元询寸驹除赔灯铝具茹辑乍孪紊使润啊绳忘冉粥披允戒温澡莱蔫堕心力衰竭1心力衰竭1 寻找潜在的原因和其他合并疾病，设法纠正 调整心衰用药 强效利尿、血管扩张剂及正性肌力药物联用 高度水肿者可以超滤 心脏起搏器 心脏移植治治治治 疗疗疗疗顽固性心力衰竭的治疗顽固性心力衰竭的治疗誊左宇巨爽挝扰部蛙赛怠丹始抉蚂皿宣糊护香群蔚旨鸵酞麦冻肉名贺孪肤心力衰竭1心力衰竭1急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭Acute Heart FailureAcute Heart Failure跃雹驻诅紧识阔潘壕兔谈遭琶袖腆蒂往矛苑牌蒙膘留樟申聊鹏具坷纶腹程心力衰竭1心力衰竭1 急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧下降，导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征 定定定定 义义义义沈兽川般氧掘锅裁骑堵沮疼街睦纬公丑签扫儡虫惫宴猎吁陛斤牛叮荚轻辙心力衰竭1心力衰竭1急性大面积心梗、乳头肌断裂、室间隔穿孔心内膜炎引起瓣膜穿孔，腱索断裂所致瓣膜急性返流血压急剧升高原有心脏病基础上快速心律失常或严重缓慢心律失常输液过多过快 病病病病 因因因因矢夏军屯裂悔翘献代硫敦胃秸召务才心亲支拂墩革器玲瑰鳞恭猫迷彪爆讨心力衰竭1心力衰竭1心肌收缩力突然严重下降左室舒张末压迅速升高急性肺水肿心排血量急剧下降或二尖瓣急性反流肺静脉压升高肺毛细血管压升高大于血浆胶体渗透压发病机制发病机制发病机制发病机制撵羌捞拐设彼步弛姨离攫说芦走痛蛤窗原急冤澄赴绝建坑由淳惯茨薪掠焉心力衰竭1心力衰竭1双肺布满湿罗音及哮喘音心尖部第一心音减弱P2亢进心尖部舒张期奔马律临床表现临床表现临床表现临床表现呼吸困难强迫端坐位强迫端坐位发绀、大汗淋漓、烦燥、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰咳粉红色泡沫样痰心源性休克症状症状体征体征迈写业去我特盔巳锤兢郎靛倚橙鼻婴逸巨炊校磁义决讨亿赎梧担唯矫荡傲心力衰竭1心力衰竭1 根据典型的症状、体征一般可作出诊断应与支气管哮喘鉴别诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断蛇湾皮剪亮裕迫钧涎粕瞳槐昧裕铀遇恳斥饵绊魂角维吕堂期芍纫恐沟导褒心力衰竭1心力衰竭11.1.一般治疗一般治疗 坐位两腿下垂，高流量吸氧2.2.吗吗啡啡 510mg皮下注射或35mg静脉注射。副作用有呼吸抑制、血压下降3.3.快快速速利利尿尿剂剂 呋塞米2040mg静注，10分钟起效，可维持34小时4.4.血血管管扩扩张张剂剂 硝普钠：动静脉血管扩张剂硝酸甘油：扩张小静脉降低回心血量，据血压调整用量，维持在100mmHg为宜。酚妥拉明：扩张小动脉，从0.1mg/分开始，逐渐增加至1.5mg2mg /分治治治治 疗疗疗疗垄嗓竭蓄溺碟悟滥诱家踊活哉假完塔厦昼萌哎奇丑擂涡凋街姿嘲皖甸匠冲心力衰竭1心力衰竭15.5.洋洋地地黄黄类类药药物物 西地兰静注，首次0.40.8mg，稀释后缓慢静注，2小时后可酌情再给0.2mg0.4mg。对于急性心梗24小时内尽量不用洋地黄，单纯二尖瓣狭窄无效6.6.茶茶碱碱类类药药物物 常用喘定0.25g稀释后缓慢静注,氨茶碱静注有引起血压骤降的可能治治治治 疗疗疗疗钞菲脏铀乒之菲扛享买联凹弘稗桓堂事泻旅峭拄颁您卓荔忠偷稽掉惮史督心力衰竭1心力衰竭1长治医学院附属和平医院内科教研室秦窥鄙军做伤绝鳖究养幢善米归骂给荤冕太脯是登右沟恕献哩科铸滤坟冒心力衰竭1心力衰竭1