缺血性卒中的溶栓治疗现状和前景缺血性卒中的溶栓治疗现状和前景 中国脑卒中的流行现状 发病率发病率发病率发病率: 120: 120: 120: 120180/10180/10180/10180/10万人口万人口万人口万人口 每年新发病例每年新发病例每年新发病例每年新发病例: 200: 200: 200: 200万万万万 死亡率死亡率死亡率死亡率: 80: 80: 80: 80130/10130/10130/10130/10万人万人万人万人 每年死亡病例每年死亡病例每年死亡病例每年死亡病例: 150: 150: 150: 150万万万万 患病率患病率患病率患病率: 400: 400: 400: 400700/10700/10700/10700/10万人口万人口万人口万人口 全国脑卒中患者全国脑卒中患者全国脑卒中患者全国脑卒中患者:600:600:600:600700700700700万万万万缺血性卒中治疗现状n n 静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓n n 动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓n n 动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓n n 机械溶栓机械溶栓机械溶栓机械溶栓溶栓治疗的时间窗前循环中风：前循环中风：前循环中风：前循环中风：n n静脉内溶栓的时间窗为静脉内溶栓的时间窗为静脉内溶栓的时间窗为静脉内溶栓的时间窗为3 3 3 3小时小时小时小时n n动脉内溶栓的时间窗为动脉内溶栓的时间窗为动脉内溶栓的时间窗为动脉内溶栓的时间窗为6 6 6 6小时小时小时小时后循环中风：后循环中风：后循环中风：后循环中风：n n静脉或动脉的溶栓时间窗可达静脉或动脉的溶栓时间窗可达静脉或动脉的溶栓时间窗可达静脉或动脉的溶栓时间窗可达12121212小时小时小时小时 经静脉应用链激酶卒中试验n n时间窗时间窗时间窗时间窗 4 4 4 46 6 6 6小小小小时时时时n n随机应用肝素、阿司匹林、链激酶随机应用肝素、阿司匹林、链激酶随机应用肝素、阿司匹林、链激酶随机应用肝素、阿司匹林、链激酶n n澳大利亚链激酶试验澳大利亚链激酶试验澳大利亚链激酶试验澳大利亚链激酶试验 失败失败失败失败n n欧洲多中心卒中试验欧洲多中心卒中试验欧洲多中心卒中试验欧洲多中心卒中试验 失败失败失败失败n n意大利多中心卒中试验意大利多中心卒中试验意大利多中心卒中试验意大利多中心卒中试验 失败失败失败失败经静脉应用tPA卒中试验n n时间窗时间窗时间窗时间窗 3 3 3 36 6 6 6小时小时小时小时n n欧洲合作组急性卒中研究欧洲合作组急性卒中研究欧洲合作组急性卒中研究欧洲合作组急性卒中研究 失败失败失败失败n n欧洲合作组急性卒中研究欧洲合作组急性卒中研究欧洲合作组急性卒中研究欧洲合作组急性卒中研究 失败失败失败失败n n阿太普酶阿太普酶阿太普酶阿太普酶(Alteplase) (Alteplase) (Alteplase) (Alteplase) 失败失败失败失败 急性卒中试验急性卒中试验急性卒中试验急性卒中试验 NINDS tPA 卒中试验n n随机、双盲、抚慰剂对照随机、双盲、抚慰剂对照n n静脉静脉tPA 0.9mg/kg 超过超过60分钟最大分钟最大90mgn n治疗时间窗治疗时间窗 3小时小时n n治疗患者人数治疗患者人数 624人人n n90天神经功能改进天神经功能改进 30n n脑血流增加脑血流增加 5.8% 多中心试验n nECASSECASSECASSECASS入选入选入选入选620620620620例急性脑卒中患者，使用基因重组例急性脑卒中患者，使用基因重组例急性脑卒中患者，使用基因重组例急性脑卒中患者，使用基因重组性性性性t-PA1.1mg/kgt-PA1.1mg/kgt-PA1.1mg/kgt-PA1.1mg/kg，最大量，最大量，最大量，最大量100mg100mg100mg100mg，时间窗为，时间窗为，时间窗为，时间窗为6 6 6 6小时以内，平均用药时间为发病后小时以内，平均用药时间为发病后小时以内，平均用药时间为发病后小时以内，平均用药时间为发病后4 4 4 4小时。小时。小时。小时。3 3 3 3个月个月个月个月后，治疗组的致残率明显低于抚慰剂组后，治疗组的致残率明显低于抚慰剂组后，治疗组的致残率明显低于抚慰剂组后，治疗组的致残率明显低于抚慰剂组P P P P0.050.050.050.05，但近期治疗效果与抚慰剂组差异无显著性。，但近期治疗效果与抚慰剂组差异无显著性。，但近期治疗效果与抚慰剂组差异无显著性。，但近期治疗效果与抚慰剂组差异无显著性。阿昔单抗(Abciximab)急性卒中治疗试验n n3 3 3 36 6 6 6小时内经静脉给以小时内经静脉给以小时内经静脉给以小时内经静脉给以ReoproReoproReoproReopron n5 5 5 5小时内给以小时内给以小时内给以小时内给以ReoproReoproReoproReopro可最大程度改善预后可最大程度改善预后可最大程度改善预后可最大程度改善预后n nNIHSS14NIHSS14NIHSS14NIHSS14的轻中度患者反响最正确的轻中度患者反响最正确的轻中度患者反响最正确的轻中度患者反响最正确n n尚需进一步确证尚需进一步确证尚需进一步确证尚需进一步确证静脉用静脉用tPAtPA是治疗急性缺血性脑卒是治疗急性缺血性脑卒中的有效措施，但治疗时间窗应控中的有效措施，但治疗时间窗应控制在发病制在发病3 3小时之内，超过小时之内，超过3 3小时那小时那么无效。么无效。在发病在发病5 5小时之内静脉用小时之内静脉用ReoProReoPro能能明显改善急性缺血性脑卒中患者的明显改善急性缺血性脑卒中患者的预后。预后。 静脉静脉rt-PArt-PA溶栓治疗缺血性中风溶栓治疗缺血性中风方法：方法：r-PAr-PA剂量为剂量为0.95mg/kg0.95mg/kg试验分为两局部：试验分为两局部：第一局部：第一局部：291291个病人入组，分为两对照组，检测个病人入组，分为两对照组，检测r-PAr-PA对中风发作对中风发作2424小时的临床影响小时的临床影响第二局部：第二局部：333333个病人入组，采用全球统计检测来个病人入组，采用全球统计检测来评估三个月后的临床疗效评估三个月后的临床疗效静脉静脉rt-PArt-PA溶栓治疗缺血性中风溶栓治疗缺血性中风结果：结果：第一局部：第一局部：r-PAr-PA治疗组与抚慰剂组之间治疗组与抚慰剂组之间2424 小时神经系统病症改善率并无明小时神经系统病症改善率并无明 显差异。显差异。静脉静脉rt-PArt-PA溶栓治疗缺血性中风溶栓治疗缺血性中风结果：结果：第二局部：与抚慰剂组相比，第二局部：与抚慰剂组相比，r-PAr-PA治疗组治疗组 在三个月时进行评估，在三个月时进行评估，3030的的 病人根本上无残疾。病人根本上无残疾。 静脉静脉rt-PArt-PA溶栓治疗缺血性中风溶栓治疗缺血性中风 结果：结果：rt-PA(312) placebo(312)ICH6.4%0.6%死亡死亡3 3个月内个月内P0.0010.3054(17%)64(21%)结果结果NIHSS NIHSS mRSmRSBarthal indexBarthal index0.0080.0010.026344551212538 静脉静脉rt-PArt-PA溶栓治疗缺血性中风溶栓治疗缺血性中风第二局部第二局部金纳多组金纳多组杏杏 芎芎 组组 杏芎可提高血液中杏芎可提高血液中t-PAt-PA含量含量PROACT多中心、对照、盲法公开实验：n n美国、加拿大美国、加拿大美国、加拿大美国、加拿大43434343个中心，个中心，个中心，个中心，180180180180个大脑中动脉近端急性脑梗个大脑中动脉近端急性脑梗个大脑中动脉近端急性脑梗个大脑中动脉近端急性脑梗死患者死患者死患者死患者; ; ; ;n n单链尿激酶型纤溶酶原激活剂单链尿激酶型纤溶酶原激活剂单链尿激酶型纤溶酶原激活剂单链尿激酶型纤溶酶原激活剂9mg9mg9mg9mg动脉溶栓加肝素治疗动脉溶栓加肝素治疗动脉溶栓加肝素治疗动脉溶栓加肝素治疗, , , ,肝肝肝肝素为对照组素为对照组素为对照组素为对照组; ; ; ;n n结果与结论结果与结论结果与结论结果与结论(P(P(P(P0.05)0.05)0.05)0.05)：实验组实验组对照组对照组再通率再通率66180.001溶栓后溶栓后24h24h颅内出血率颅内出血率10%2%0.069090天天mRSmRS 2 2者者40%25%0.04死亡率死亡率25%27%ACAMCA 应用应用TPATPA动脉溶栓动脉溶栓. 患者患者 TPA 再通率再通率 Good 死亡死亡 症状性颅内出血症状性颅内出血 (case) (mg) (%) Outcome 40 9(3-14) 92 17(43%) 5(12%) 3(7%) 动脉栓塞动脉栓塞 MCA ICA BA ACA病例数病例数 23(58%) 11(28%) 41(10%) 1(2%)Outcome -good 14(60%) 3(27%) - - *结论：大血管阻塞的急性脑缺血患者动脉内应用结论：大血管阻塞的急性脑缺血患者动脉内应用TPATPA有效。有效。静脉与动脉溶栓治疗比较n n静脉适合远端的较小的血管静脉适合远端的较小的血管静脉适合远端的较小的血管静脉适合远端的较小的血管 再通率再通率再通率再通率 31 31 31 31 需要大剂量需要大剂量需要大剂量需要大剂量n n 动脉适合大的血管阻塞动脉适合大的血管阻塞动脉适合大的血管阻塞动脉适合大的血管阻塞 再通率再通率再通率再通率 70 70 70 70 超选择动脉内溶栓适合于血管主超选择动脉内溶栓适合于血管主干堵塞，治疗时间窗在发病干堵塞，治疗时间窗在发病6 6小时小时内，再通率达内，再通率达7070。相比之下，。相比之下，静脉溶栓更适合于小血管堵塞，静脉溶栓更适合于小血管堵塞，再通率为再通率为3131。静脉溶栓和动脉溶栓相结合n n80808080例急性脑梗死患者起病例急性脑梗死患者起病例急性脑梗死患者起病例急性脑梗死患者起病3h3h3h3h内内内内n n静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗rtrtrtrtPA 0.6mg/kg,PA 0.6mg/kg,PA 0.6mg/kg,PA 0.6mg/kg,最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量60mg,30min,60mg,30min,60mg,30min,60mg,30min,再以最大量再以最大量再以最大量再以最大量22mg 22mg 22mg 22mg 微导管动脉溶栓微导管动脉溶栓微导管动脉溶栓微导管动脉溶栓n n与与与与NINDS rtNINDS rtNINDS rtNINDS rtPA PA PA PA 卒中实验治疗组卒中实验治疗组卒中实验治疗组卒中实验治疗组(P1)(P1)(P1)(P1)和对照组和对照组和对照组和对照组(P2)(P2)(P2)(P2)比较比较比较比较n n结论与结果结论与结果结论与结果结论与结果: : : :The IMS study investigatorsThe IMS study investigators研究结果：研究结果：本组本组NINDSNINDS治疗组治疗组NINDSNINDS对照组对照组P1xP23 3月死亡率月死亡率36h36h病症性病症性颅内出血率颅内出血率36h36h非病症性非病症性颅内出血率颅内出血率36h36h严重严重出血率出血率90d Mrs90d Mrs22分分90d NIHSS90d NIHSS22分分16%21%24%0.330.176.3%6.6%1.0%0.910.01843%6.0%5.7%0.0010.00130%1%0.5%0.580.00543%39%28%OR=1.25OR=2.1831%33%20%OR=1.08OR=2.11JVIR, 2002, 13:769-774动脉UK溶栓联合或不联用IV Abciximab1 1、两组根本情况无差异；、两组根本情况无差异；2 2、AbciximabAbciximab是一种糖蛋白是一种糖蛋白IIb/IIIa IIb/IIIa 拮抗剂拮抗剂; ;首次首次0.25mg/kg0.25mg/kg，然后，然后0.125ug/0.125ug/ kg/ kg/分维持；分维持；3 3、联合用药组明显增强再通率，明显改、联合用药组明显增强再通率，明显改 善神经功能。善神经功能。 动脉动脉UKUK溶栓联合或不联用溶栓联合或不联用 IV Abciximab IV Abciximab例数例数 Urokinase 再通再通 出血出血 死亡死亡 mRS 康复康复 ( IU ) 2 ( at 3mons ) U+A 10 418,000 9(90%) 3(30%) 2(20%) 8(80%) 完全完全 U 16 828,125 7(43.8%) 4(25%) 4(25%) 8(50%) 不完全不完全P 0.95mg/kg ; UK iv 250,000: t-PA0.95mg/kg ; UK iv 250,000: t-PA0.95mg/kg ; UK iv 250,000: t-PA0.95mg/kg ; UK iv 250,0002,500,000U ,IA 1.82,500,000U ,IA 1.82,500,000U ,IA 1.82,500,000U ,IA 1.812.0105U;12.0105U;12.0105U;12.0105U;n n高血压高血压高血压高血压: SB: SB: SB: SB180mmHg or DB 180mmHg or DB 180mmHg or DB 180mmHg or DB 100mmHg;100mmHg;100mmHg;100mmHg;n n超过时间窗超过时间窗超过时间窗超过时间窗n n 第一次头颅第一次头颅第一次头颅第一次头颅CTCTCTCT已经显示有水肿或占位效已经显示有水肿或占位效已经显示有水肿或占位效已经显示有水肿或占位效 n n 应。应。应。应。n n 就诊时卒中病症严重，就诊时卒中病症严重，就诊时卒中病症严重，就诊时卒中病症严重，NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS22222222分。分。分。分。n n 年龄大于年龄大于年龄大于年龄大于75757575岁。岁。岁。岁。n n 早期合并使用抗凝药早期合并使用抗凝药早期合并使用抗凝药早期合并使用抗凝药 n n 脑出血的相关因素时间窗n n国内外的意见根本一致，即溶栓应于国内外的意见根本一致，即溶栓应于国内外的意见根本一致，即溶栓应于国内外的意见根本一致，即溶栓应于6 6 6 6小时内开始。小时内开始。小时内开始。小时内开始。LevyLevyLevyLevy等报道，等报道，等报道，等报道，6 6 6 6小时开始治疗者出血发生率为小时开始治疗者出血发生率为小时开始治疗者出血发生率为小时开始治疗者出血发生率为25%25%25%25%，6 6 6 68 8 8 8小时开始治疗者为小时开始治疗者为小时开始治疗者为小时开始治疗者为53%53%53%53%。3 3 3 36 6 6 6小时内应用基小时内应用基小时内应用基小时内应用基因重组性因重组性因重组性因重组性t-PAt-PAt-PAt-PA，出血率，出血率，出血率，出血率10%10%10%10%。动、静脉溶栓的出。动、静脉溶栓的出。动、静脉溶栓的出。动、静脉溶栓的出血率相似，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低血率相似，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低血率相似，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低血率相似，但国内报道的动脉溶栓出血率明显低于静脉溶栓。于静脉溶栓。于静脉溶栓。于静脉溶栓。 脑出血的相关因素药物剂量n n一般认为，一般认为，一般认为，一般认为，t-PAt-PAt-PAt-PA0.95mg/kg0.95mg/kg0.95mg/kg0.95mg/kg时并发严重时并发严重时并发严重时并发严重PHPHPHPH的危险性较低，随剂量增加出血率增加。链激的危险性较低，随剂量增加出血率增加。链激的危险性较低，随剂量增加出血率增加。链激的危险性较低，随剂量增加出血率增加。链激酶静脉用量为酶静脉用量为酶静脉用量为酶静脉用量为1.51.51.51.515.015.015.015.0105U105U105U105U，动脉，动脉，动脉，动脉用量用量用量用量(0.06(0.06(0.06(0.062.50)105U2.50)105U2.50)105U2.50)105U，尿激酶静脉用量，尿激酶静脉用量，尿激酶静脉用量，尿激酶静脉用量宜为宜为宜为宜为25252525万万万万250250250250万万万万U U U U国内，动脉用量国内，动脉用量国内，动脉用量国内，动脉用量1.81.81.81.812.012.012.012.0105U105U105U105U，超过上述剂量，脑出血的，超过上述剂量，脑出血的，超过上述剂量，脑出血的，超过上述剂量，脑出血的发生率就会明显增加。总而言之，溶栓治疗引发生率就会明显增加。总而言之，溶栓治疗引发生率就会明显增加。总而言之，溶栓治疗引发生率就会明显增加。总而言之，溶栓治疗引起颅内出血的发生率，使用起颅内出血的发生率，使用起颅内出血的发生率，使用起颅内出血的发生率，使用t-PAt-PAt-PAt-PA高于尿激酶或高于尿激酶或高于尿激酶或高于尿激酶或链激酶。链激酶。链激酶。链激酶。脑出血的相关因素合并用药n nvonKummervonKummervonKummervonKummer等在对等在对等在对等在对32323232例缺血性卒中患者静脉滴注例缺血性卒中患者静脉滴注例缺血性卒中患者静脉滴注例缺血性卒中患者静脉滴注t-PAt-PAt-PAt-PA溶栓的同时，静脉注射肝素溶栓的同时，静脉注射肝素溶栓的同时，静脉注射肝素溶栓的同时，静脉注射肝素5000U5000U5000U5000U，后维，后维，后维，后维持活化的局部凝血酶原时间是正常的持活化的局部凝血酶原时间是正常的持活化的局部凝血酶原时间是正常的持活化的局部凝血酶原时间是正常的2 2 2 2倍，结果倍，结果倍，结果倍，结果9 9 9 9例例例例28%28%28%28%发生发生发生发生HIHIHIHI，3 3 3 3例例例例9%9%9%9%伴大块伴大块伴大块伴大块PHPHPHPH并死亡，并死亡，并死亡，并死亡，其中其中其中其中2 2 2 2例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大面积例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大面积例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大面积例尸检证实为大脑中动脉主干闭塞致大面积脑梗死。脑梗死。脑梗死。脑梗死。t-PA100mgt-PA100mgt-PA100mgt-PA100mg合用肝素并不明显增加合用肝素并不明显增加合用肝素并不明显增加合用肝素并不明显增加PHPHPHPH的发生率。的发生率。的发生率。的发生率。脑出血的相关因素合并用药n n欧洲急性中风合作研究中心欧洲急性中风合作研究中心欧洲急性中风合作研究中心欧洲急性中风合作研究中心ECASSECASSECASSECASS研究发研究发研究发研究发现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，现，尿激酶动脉溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重。但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重。但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重。但也增加了出血的危险性，剂量越大出血越重。在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内在心肌梗死溶栓后给予肝素预防再梗死，颅内出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高。我们出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高。我们出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高。我们出血发生率较单用溶栓剂并无显著增高。我们经过临床应用、观察，认为溶栓合并肝素对预经过临床应用、观察，认为溶栓合并肝素对预经过临床应用、观察，认为溶栓合并肝素对预经过临床应用、观察，认为溶栓合并肝素对预防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的防再梗死是必要和有效的，但应控制在一定的剂量和时限。另据剂量和时限。另据剂量和时限。另据剂量和时限。另据LevyLevyLevyLevy等观察，治疗前是否应等观察，治疗前是否应等观察，治疗前是否应等观察，治疗前是否应用阿司匹林与颅内出血无关。用阿司匹林与颅内出血无关。用阿司匹林与颅内出血无关。用阿司匹林与颅内出血无关。脑出血的相关因素年龄n n对脑梗死的临床研究说明，并未发现高龄对脑梗死的临床研究说明，并未发现高龄对脑梗死的临床研究说明，并未发现高龄对脑梗死的临床研究说明，并未发现高龄8080808086868686岁患者岁患者岁患者岁患者PHPHPHPH的发生率肯定增高，溶栓的方法和的发生率肯定增高，溶栓的方法和的发生率肯定增高，溶栓的方法和的发生率肯定增高，溶栓的方法和60606060岁以下患者相同，也就是说年龄并不影响治疗岁以下患者相同，也就是说年龄并不影响治疗岁以下患者相同，也就是说年龄并不影响治疗岁以下患者相同，也就是说年龄并不影响治疗方案和效果。方案和效果。方案和效果。方案和效果。脑出血的相关因素高血压n n高血压将增加出血的危险性，此点已根本达成共高血压将增加出血的危险性，此点已根本达成共高血压将增加出血的危险性，此点已根本达成共高血压将增加出血的危险性，此点已根本达成共识，当收缩压识，当收缩压识，当收缩压识，当收缩压180mmHg180mmHg180mmHg180mmHg1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa1mmHg=0.133kPa或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg100mmHg100mmHg时，发生时，发生时，发生时，发生PHPHPHPH的时机将大大的时机将大大的时机将大大的时机将大大增加增加增加增加脑出血的相关因素其他 心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。心源性脑梗死患者溶栓治疗可能更易发生出血。另外，纤维蛋白原降解产物另外，纤维蛋白原降解产物另外，纤维蛋白原降解产物另外，纤维蛋白原降解产物FDPFDPFDPFDP的升高可能与一的升高可能与一的升高可能与一的升高可能与一些患者发生些患者发生些患者发生些患者发生PHPHPHPH有关，但与低纤维蛋白原血症的关系有关，但与低纤维蛋白原血症的关系有关，但与低纤维蛋白原血症的关系有关，但与低纤维蛋白原血症的关系尚不明确，因此，对合并抗凝治疗者应密切观察局尚不明确，因此，对合并抗凝治疗者应密切观察局尚不明确，因此，对合并抗凝治疗者应密切观察局尚不明确，因此，对合并抗凝治疗者应密切观察局部凝血酶原时间的变化。溶栓后使用甘露醇对改善部凝血酶原时间的变化。溶栓后使用甘露醇对改善部凝血酶原时间的变化。溶栓后使用甘露醇对改善部凝血酶原时间的变化。溶栓后使用甘露醇对改善脑水肿是有效的。有研究说明，治疗前早期脑水肿是有效的。有研究说明，治疗前早期脑水肿是有效的。有研究说明，治疗前早期脑水肿是有效的。有研究说明，治疗前早期CTCTCTCT检查检查检查检查已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增已有低密度改变者，溶栓治疗后出血的危险性将增加，所有拟行溶栓治疗的患者宜先作头加，所有拟行溶栓治疗的患者宜先作头加，所有拟行溶栓治疗的患者宜先作头加，所有拟行溶栓治疗的患者宜先作头CTCTCTCT检查，除检查，除检查，除检查，除外脑出血，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗死灶外脑出血，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗死灶外脑出血，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗死灶外脑出血，对已出现缺血性改变或有陈旧脑梗死灶者不宜溶栓治疗。者不宜溶栓治疗。者不宜溶栓治疗。者不宜溶栓治疗。溶栓治疗的严重并发症 致命性再灌注损伤及脑水肿致命性再灌注损伤及脑水肿 再灌注损伤也是溶栓治疗的重要并发症再灌注损伤也是溶栓治疗的重要并发症, ,是当前研究的又一热点，可导致颅内压是当前研究的又一热点，可导致颅内压增高而危及生命。增高而危及生命。 血管再通再灌注早期血管再通再灌注早期, , 脑组织氧利用低脑组织氧利用低, ,而过氧化脂质含量高而过氧化脂质含量高, , 产生氧自由基产生氧自由基, , 脑细胞脑细胞损害加重损害加重, , 微血管通透性改变微血管通透性改变, , 细胞外钙离子细胞外钙离子快速内流快速内流, , 造成钙超载造成钙超载, , 加重脑水肿。在治疗加重脑水肿。在治疗方面方面, , 应采取脱水降颅压应采取脱水降颅压, ,应用自由基去除剂、应用自由基去除剂、钙拮抗剂等。钙拮抗剂等。 溶栓治疗的严重并发症血管再闭塞 溶栓治疗再通后，血管再闭塞的发生率为溶栓治疗再通后，血管再闭塞的发生率为溶栓治疗再通后，血管再闭塞的发生率为溶栓治疗再通后，血管再闭塞的发生率为10%10%10%10%20%, 20%, 20%, 20%, 机制不十分清楚。由于脑梗死患者动脉机制不十分清楚。由于脑梗死患者动脉机制不十分清楚。由于脑梗死患者动脉机制不十分清楚。由于脑梗死患者动脉内膜损伤较重，在病变内膜局部较易形成血栓内膜损伤较重，在病变内膜局部较易形成血栓内膜损伤较重，在病变内膜局部较易形成血栓内膜损伤较重，在病变内膜局部较易形成血栓而发生再闭塞。在预防再闭塞方面而发生再闭塞。在预防再闭塞方面而发生再闭塞。在预防再闭塞方面而发生再闭塞。在预防再闭塞方面, , , , 动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓治疗后治疗后治疗后治疗后, , , , 需要一定剂量的静脉维持用药需要一定剂量的静脉维持用药需要一定剂量的静脉维持用药需要一定剂量的静脉维持用药, , , , 也可也可也可也可在在在在24242424后合用肝素、阿司匹林后合用肝素、阿司匹林后合用肝素、阿司匹林后合用肝素、阿司匹林, , , , 以稳固溶栓疗以稳固溶栓疗以稳固溶栓疗以稳固溶栓疗效。效。效。效。 在预防再闭塞方面在预防再闭塞方面, , 动脉溶栓治疗后动脉溶栓治疗后, ,需要一需要一定剂量的静脉维持用药定剂量的静脉维持用药, , 也可在也可在2424后合用肝素、后合用肝素、阿司匹林阿司匹林, , 以稳固溶栓疗效。以稳固溶栓疗效。 综上所述综上所述, ,超早期溶栓治疗是治疗急性脑梗超早期溶栓治疗是治疗急性脑梗死最有效的方法死最有效的方法, ,但其存在颅内出血、再灌注损但其存在颅内出血、再灌注损伤、再闭塞等并发症不容无视伤、再闭塞等并发症不容无视, ,必须严格掌握用必须严格掌握用药适应证、用药剂量、用药方法及合并用药等情药适应证、用药剂量、用药方法及合并用药等情况况, ,同时必须具备颅内出血的抢救措施同时必须具备颅内出血的抢救措施, ,完全征得完全征得患者家属同意患者家属同意, ,才能充分发挥其治疗作用才能充分发挥其治疗作用, ,最大限最大限度地减少其并发症度地减少其并发症, ,更好地开展溶栓治疗工作。更好地开展溶栓治疗工作。 溶栓治疗时的本卷须知 将患者收到将患者收到将患者收到将患者收到ICUICUICUICU或者卒中单元进行监测。或者卒中单元进行监测。或者卒中单元进行监测。或者卒中单元进行监测。 定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中程中程中程中1 1 1 1次次次次/15 min/15 min/15 min/15 min；随后；随后；随后；随后6h6h6h6h内，内，内，内，1 1 1 1次次次次/30 min/30 min/30 min/30 min；此后；此后；此后；此后1 1 1 1次次次次/60 min/60 min/60 min/60 min，直至，直至，直至，直至24h24h24h24h。 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CTCTCTCT检查。检查。检查。检查。 血压的监测：溶栓的最初血压的监测：溶栓的最初2h2h内内1 1次次/15 min/15 min，随，随后后6h6h内为内为1 1次次/30 min/30 min，此后，此后，1 1次次/60 min/60 min，直至，直至24h24h。如果收缩压。如果收缩压185mmHg185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg105mmHg，更应屡次检查血压。可酌情选用，更应屡次检查血压。可酌情选用-受体阻滞剂，受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。假设收缩压如拉贝洛尔、亚宁定等。假设收缩压230mmHg230mmHg或舒或舒张压张压140mmHg140mmHg，可静滴硝普钠。，可静滴硝普钠。 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案。个体化方案。个体化方案。个体化方案。 溶栓治疗后溶栓治疗后溶栓治疗后溶栓治疗后24242424小时内一般不用抗凝、抗血小小时内一般不用抗凝、抗血小小时内一般不用抗凝、抗血小小时内一般不用抗凝、抗血小板药，板药，板药，板药，24242424小时后无禁忌证者可用阿司匹林小时后无禁忌证者可用阿司匹林小时后无禁忌证者可用阿司匹林小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d300mg/d300mg/d300mg/d，共，共，共，共10101010天，以后改为维持量天，以后改为维持量天，以后改为维持量天，以后改为维持量50505050150mg/d150mg/d150mg/d150mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。导管。导管。导管。 溶栓治疗建议n n对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病对经过严格选择的发病3h3h3h3h内的急性缺血性脑卒中内的急性缺血性脑卒中内的急性缺血性脑卒中内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗患者应积极采用静脉溶栓治疗患者应积极采用静脉溶栓治疗患者应积极采用静脉溶栓治疗首选首选首选首选rtPArtPArtPArtPA，无条件采用无条件采用无条件采用无条件采用rtPArtPArtPArtPA时，可用尿激酶替代时，可用尿激酶替代时，可用尿激酶替代时，可用尿激酶替代n n发病发病发病发病36h36h36h36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。严格。严格。严格。n n对发病对发病对发病对发病6h6h6h6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有以内的急性缺血性脑卒中患者，在有以内的急性缺血性脑卒中患者，在有以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。栓治疗研究。栓治疗研究。栓治疗研究。n n基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。当放宽。当放宽。当放宽。n n超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。者应禁用溶栓治疗。急性心梗和脑卒中溶栓治疗演变过程急性心梗和脑卒中溶栓治疗演变过程 静脉溶栓静脉溶栓, ,否定否定PTCA 80PTCA 80年代年代 经皮腔冠状动脉成形术经皮腔冠状动脉成形术(PTCA) 90(PTCA) 90年代年代 静脉溶栓静脉溶栓动脉溶栓动脉溶栓+PTCA+PTCA 药物辅助性药物辅助性PTCA 21PTCA 21世纪世纪 ( (溶栓溶栓+GPIIb/IIIa+GPIIb/IIIa抑制剂抑制剂+PTCA)+PTCA)心肌梗塞心肌梗塞 年代年代 卒中卒中动脉溶栓，动脉溶栓，不主张不主张PTAPTA缺血性卒中的溶栓治疗缺血性卒中的溶栓治疗 何去何从何去何从? ?1 1、 是否需要与心梗溶栓同样的经历是否需要与心梗溶栓同样的经历? ?2 2、 能否借鉴心梗溶栓的开展史加以改进能否借鉴心梗溶栓的开展史加以改进? ?