20152015年年9 9月月1111日日消化道出血消化道出血（Gastrointestinal Hemorrhage）目录目录1 1 教学大纲教学大纲目录目录2 2 引言引言目录目录3 3 授课内容授课内容目录目录4 4 小结小结目录目录5 5 复习题复习题 or or 练习题练习题目录目录6 6 参考书籍、文献或网站参考书籍、文献或网站教学大纲要求教学大纲要求要求要求内容内容学时学时掌握掌握1、临床表现2、诊断3、治疗原则20分钟分钟10分钟分钟30分钟分钟熟悉熟悉1、病因诊断20分钟分钟了解了解1、2、注：适当标记重点和难点。注：适当标记重点和难点。引言（课堂导入）引言（课堂导入）u新课导入：在诊断学我们学习了呕血和便血的临床表现，今天我们来进一步学习其病因的诊断和治疗。消化道出血：消化道出血：是指从食管到肛门之间消化道是指从食管到肛门之间消化道的出血。轻者无症状。临床表现为呕血、黑粪的出血。轻者无症状。临床表现为呕血、黑粪或血便，伴有贫血、血容量减少，甚至休克或血便，伴有贫血、血容量减少，甚至休克。部位与病因：部位与病因： 屈氏韧带以近的消化道称上消化道，屈氏韧屈氏韧带以近的消化道称上消化道，屈氏韧带至回盲部为中消化道，回盲部以远的消化道带至回盲部为中消化道，回盲部以远的消化道为下消化道。为下消化道。部位与病因部位与病因 上消化道出血上消化道出血 Treitz韧带以近的消化道，包 括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血 中消化道出血中消化道出血 Treitz韧带至回盲部出血 下消化道出血下消化道出血 回盲部以远的消化道 病 因上消化道出血最常见病因：上消化道出血最常见病因： 1. 1.消化性溃疡消化性溃疡 2. 2.食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 3. 3.急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 4. 4.胃癌胃癌 其它病因有：其它病因有：食管疾病：食管黏膜贲门撕裂伤、食管癌、食管损伤等胃十二指肠疾病：息肉、恒径动脉破裂、间质瘤、门脉高压性胃病、吻合口溃疡 胆道出血：胆管或胆囊结石、肿瘤、胆道蛔虫、肝癌破入胆道 胰腺疾病累及十二指肠胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着中消化道出血：中消化道出血： 肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、各种良恶性肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠、放射性肠炎下消化道出血：下消化道出血： 痔、肛裂是最常见的原因。其它原因有：肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性肠病、肠道憩室、血管病变、肠套叠全身性疾病血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等临床表现呕血与黑粪呕血与黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭贫血和血象变化贫血和血象变化发热发热氮质血症氮质血症 消化道出血的临床表现取决于消化道出血的临床表现取决于: 出血量出血量 出血速度出血速度 出血部位及性质出血部位及性质 患者的年龄及循环功能的代偿能力患者的年龄及循环功能的代偿能力呕血与黑粪：呕血与黑粪： 是特征性的表现，有呕血必有黑粪。部位在幽门以上者常有呕血，若出血量少、速度慢可无出血；反之，幽门以下如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔而呕血。呕血呈棕褐色或咖啡色；如出血量大，未与胃酸充分混合即呕出，即为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样。高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久也可呈柏油样。血便和暗红色大便：血便和暗红色大便： 多为中或下消化道出血，不伴多为中或下消化道出血，不伴呕血。上消化道出血量大而血液呕血。上消化道出血量大而血液在肠内推进快着，也可表现为暗在肠内推进快着，也可表现为暗红色大便甚至鲜红色。红色大便甚至鲜红色。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 急性大量失血由于循环血容量迅速减少急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭：头晕、心慌、乏力、而导致周围循环衰竭：头晕、心慌、乏力、体位性晕厥、肢体冷感、心率加快、血压下体位性晕厥、肢体冷感、心率加快、血压下降。降。 严重者休克。严重者休克。出血量为血容量的出血量为血容量的10%10%以下：以下：无症状出血量为血容量的出血量为血容量的15-20%15-20%：轻微头晕、畏寒，无血压脉搏变化出血量出血量20%20%血容量：血容量：头晕、冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快出血量出血量30%30%血容量：血容量：急性周围循环衰竭的表现，神志不清，脉搏细速，血压下降，休克贫血和血象变化贫血和血象变化 急性大出血可有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比积无明显变化，出血34小时后，组织液渗人到血管内，血液稀释，出现贫血，出血2472小时血液稀释到最高峰。贫血除取决于失血外，还和出血前有无贫血、出血后液体平衡状况等因素有关。 急性出血为正细胞正色素性贫血。慢性失血则为小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红增高，出血停止后逐渐正常。发热发热 消化道大出血后，部分患者在24小时内低热，持续35天降至正常。可能与周围循环衰竭导致体温中枢功能障碍有关。氮质血症氮质血症 大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时升高，为肠源性氮质血症。出血后数小时BUN开始上升，2448小时达到高峰，不超过14.3mmol/L，34天降至正常。此外，因循环血容量降低而引起的肾前氮质血症和失血导致肾小管坏死引起的肾性氮质血症。诊断思路诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立2.出血严重程度的估计和周围循环状态的判断3.出血是否停止的判断4.出血的病因诊断5.预后估计上消化道大量出血诊断的确立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降 排除消化道以外的出血因素 呼吸道出血（咯血） 口、鼻、咽喉部出血 进食药物引起的黑粪 注意鉴别诊断：每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现头晕、心悸、乏力短期出血1000ml，可出现休克表现出血严重程度的估计和周围循环状态的判断通过观察循环状态判断出血程度，血压、脉通过观察循环状态判断出血程度，血压、脉搏是关键指标：搏是关键指标： 体位性低血压：由平卧位改为坐位时血压体位性低血压：由平卧位改为坐位时血压降幅降幅1515mmHgmmHg，心率增快，心率增快1010次次/ /分，分，提示早期血容量不足。提示早期血容量不足。 失血性休克失血性休克: : 收缩压收缩压90mmHg90mmHg、心率、心率120120次次/ /分，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁。分，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁。 由于肠内积血约3日才能排尽，故不能以黑粪作为上消化道出血指标。以下情况考虑有消化道活动性出血反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高出血是否停止的判断出血是否停止的判断1.临床与实验室检查提供的线索2. 胃镜、结肠镜： 首选方法。不仅能直视病变、取活检，可在镜下准确治疗。内镜检查主张在出血后2448小时内进行，称急诊胃镜、肠镜检查，因为急性糜烂出血性胃炎可在短时间内愈合，血管异常多在活动出血或近期出血易于发现。急诊胃、肠镜检查前需纠正休克、补充血容量、改善贫血、使用止血药。如有大量活动性出血可先置入胃管，抽吸胃内积血、生理盐水灌洗，同时在体循环相对稳定时机，及时进行内镜下止血治疗。出血的病因诊断出血的病因诊断胶囊内镜：十二指肠降段以远的小肠病胶囊内镜：十二指肠降段以远的小肠病变因胃肠镜难以到达，一直是内镜诊断的变因胃肠镜难以到达，一直是内镜诊断的盲区，称为不明原因的消化道出血。胶囊盲区，称为不明原因的消化道出血。胶囊内镜使很多小肠病变得以诊断。近年不明内镜使很多小肠病变得以诊断。近年不明原因的消化道出血定义为：全胃肠镜检查原因的消化道出血定义为：全胃肠镜检查不能明确病因的、持续或反复的出血。不能明确病因的、持续或反复的出血。3.影像学：影像学： X线钡餐造影有助于发现肠道憩室、较大隆起、凹陷样肿瘤。腹部CT对于腹部包块、肠梗阻有一定的诊断价值。选择性血管造影发现消化道动脉出血立即予以导管栓塞止血。超声、CT、MRI有助于了解肝、胆、胰病变，对诊断胆道出血有意义。4.手术探查：手术探查：各种检查不能明确出血灶、持续大出血危及生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变，手术探查也不易发现，可借助术中内镜检查寻找出血灶。危险性预测危险性预测 下列情况死亡率较高高龄患者（65岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象治 疗1.一般急救措施2.积极补充血容量3.止血措施卧位、保持呼吸道通畅、吸氧、活卧位、保持呼吸道通畅、吸氧、活动性出血禁食水、监测心率、血压、动性出血禁食水、监测心率、血压、脉搏、尿量、神智变化，观察呕血、脉搏、尿量、神智变化，观察呕血、黑粪、血便，定期复查血红蛋白、黑粪、血便，定期复查血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、血尿素红细胞计数、血细胞比容、血尿素氮，中心静脉压监测，心电监护氮，中心静脉压监测，心电监护。1.一般急救措施积极补充血容量积极补充血容量立即查血型、配血，迅速建立静脉输液通立即查血型、配血，迅速建立静脉输液通道补充血容量。平衡液、糖盐水、胶体扩道补充血容量。平衡液、糖盐水、胶体扩容。尿量是有价值的参考指标。避免输液容。尿量是有价值的参考指标。避免输液过多、过快引起肺水肿。老年人、心脏病过多、过快引起肺水肿。老年人、心脏病可根据中心静脉压调节输入量。输血指征：可根据中心静脉压调节输入量。输血指征：（1）收缩压）收缩压90mmHg或较基础收缩压或较基础收缩压降低幅度降低幅度30mmHg；（；（2）心率增快；）心率增快；（3）血红蛋白）血红蛋白70g/L或血细胞比容或血细胞比容25%。输血量使血红蛋白到。输血量使血红蛋白到70g/L. 止血措施止血措施1.食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血：出血量大、死亡率高。血管活性药物治疗：一旦怀疑食管胃静脉破裂出血，应立即静脉给予下列缩血管药物，收缩内脏血管，减少门静脉血流量，达到止血效果。诊断明确后继续用3-5天。常用药物：14肽生长抑素，首剂250g静脉推注，继以250g/h持续静脉点滴；其同类物8肽（奥曲肽），首剂100g静脉推注，继以25-50g/h持续静脉滴注，必要时剂量加倍；三甘氨酰赖氨酸加压素（特利加压素）静脉注射，1-2mg，每6-8小时1次；垂体后叶素（VP）0.4U/min静脉点滴。VP副作用多，有腹痛、血压升高、心绞痛等，有心血管疾病者禁用。如要使用应合并硝酸甘油0.3-0.6mg（舌下含服）或静脉点滴，可减少VP副作用，增强降门脉压力作用。气囊压迫止血：气囊压迫止血： 药物治疗无效的大出血可暂时使用，为后续有效止血起药物治疗无效的大出血可暂时使用，为后续有效止血起“桥梁桥梁”作用。气囊压迫止血效果确切，但患者痛苦大，并作用。气囊压迫止血效果确切，但患者痛苦大，并发症多如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心率发症多如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管粘膜坏死、心率失常等，不宜长期应用，停用后再出血发生率高。患者合并失常等，不宜长期应用，停用后再出血发生率高。患者合并心衰、呼衰、心率失常不宜使用。心衰、呼衰、心率失常不宜使用。 内镜治疗：内镜治疗： 经过抗休克和药物治疗血流动力学稳定者应立即送去做急症内镜检查，以明确上消化道出血原因及部位。如果仅有食管静脉曲张，还在活动性出血者，应予以内镜下注射硬化剂止血，止血成功率90%。如果在做内镜检查时，食管中下段曲张的静脉已无活动性出血，可用皮圈进行套扎。胃静脉曲张出血，宜注射组织黏合剂。急诊外科手术：急诊外科手术：上述急症治疗后仍出血不止，患者肝脏储备功能为Child-PughA级者可行断流术。介入治疗介入治疗：上述患者如无手术条件者可行TIPS做为挽救生命的措施。术后门脉压力下降，止血效果好，但易发生肝性脑病和支架堵塞。因此较适用于准备做肝移植的患者，作为等待供肝时的过度措施。对胃静脉曲张活动性出血，药物和内镜治疗无效时可紧急做经皮穿肝曲张静脉栓塞术。预防再出血：预防再出血：在第一次出血后，一年内再次出血的发生率约70%，死亡率约30%-50%，因此应采取以下措施预防再出血。1）内镜治疗：首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射。2）药物治疗：常用药物为普萘洛尔，通过其受体阻滞剂作用，收缩内脏血管，降低门静脉血流量而降低门静脉压力，用法：从10mg/d开始，逐日加10mg，直至静息时心率下降到基础心率的75%，作为维持剂量，长期服用，并根据心率调整剂量。禁忌证为窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病。与对照组相比，预防出血效果确切。联用扩血管药物5-单硝酸异山梨醇，通过降低门脉阻力，增加其降门静脉压力效果，疗效优于单用普萘洛尔。3）外科减压或断流：如果患者为代偿期或Child A级肝硬化伴脾功能亢进，在药物或内镜治疗失败时也可考虑做远端脾肾吻合术或断流术加脾切除术。4）TIPS：仅用于药物、内镜治疗失败的肝移植候选人。非曲张静脉出血：非曲张静脉出血：指除食管胃底曲张静脉破裂出血之指除食管胃底曲张静脉破裂出血之外的其它原因引起的上消化大出血，消化性溃疡最常见。外的其它原因引起的上消化大出血，消化性溃疡最常见。（1）抑制胃酸分泌：血小板聚集、血浆凝血功能所诱导的）抑制胃酸分泌：血小板聚集、血浆凝血功能所诱导的止血需在止血需在pH6时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH5的胃液中迅速被消化，因此，抑制胃酸、提高胃内的胃液中迅速被消化，因此，抑制胃酸、提高胃内PH值有止血作用。常规用药值有止血作用。常规用药H2受体拮抗剂和受体拮抗剂和PPI（2）内镜治疗：内镜检查有活动性出血或暴露血管的溃疡）内镜治疗：内镜检查有活动性出血或暴露血管的溃疡可内镜止血。方法包括：热探头、高频电灼、激光、微波、可内镜止血。方法包括：热探头、高频电灼、激光、微波、注射疗法、止血夹。注射疗法、止血夹。 介入治疗：内镜治疗不成功可通过血管介入介入治疗：内镜治疗不成功可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉。上消化道各供血动脉栓塞胃十二指肠动脉。上消化道各供血动脉之间侧枝循环丰富，超选病变血管介入治疗之间侧枝循环丰富，超选病变血管介入治疗可减少组织坏死风险。可减少组织坏死风险。 手术：药物、内镜、介入治疗无效，持续出手术：药物、内镜、介入治疗无效，持续出血危机患者生命，须不失时机手术。血危机患者生命，须不失时机手术。小结小结 中下消化道出血中下消化道出血（1）炎症及免疫性病变：如重症溃结、克隆恩病，）炎症及免疫性病变：如重症溃结、克隆恩病，应抗炎达到止血目的应抗炎达到止血目的糖皮质激素：大出血时应予琥珀酸氢可糖皮质激素：大出血时应予琥珀酸氢可300400mg/d或甲强龙或甲强龙4060mg/d静点，病静点，病情缓解后改口服情缓解后改口服2060mg/d。生长抑素或奥曲肽：大出血时同前；少量慢性生长抑素或奥曲肽：大出血时同前；少量慢性出血，可皮下注射奥曲肽出血，可皮下注射奥曲肽0.1mg,13次次/天天5-氨基水杨酸：适用少量出血氨基水杨酸：适用少量出血血管畸形：小肠、大肠黏膜下静脉和血管畸形：小肠、大肠黏膜下静脉和黏膜毛细血管发育不良出血可自行停黏膜毛细血管发育不良出血可自行停止，但再出血率高达止，但再出血率高达50%。内镜下。内镜下高频电凝或氩离子凝固器烧灼可使黏高频电凝或氩离子凝固器烧灼可使黏膜下层小血管残端凝固，是肠血管发膜下层小血管残端凝固，是肠血管发育不良的简便、有效的治疗方法，适育不良的简便、有效的治疗方法，适用于病灶局限的患者。此外，凝血酶用于病灶局限的患者。此外，凝血酶保留灌肠对左半结肠出血有效。保留灌肠对左半结肠出血有效。各种病因的动脉出血：急诊结肠镜检查如能发现各种病因的动脉出血：急诊结肠镜检查如能发现出血病灶可在内镜下止血。对内镜不能止血的病出血病灶可在内镜下止血。对内镜不能止血的病灶可行肠系膜上、下动脉血管介入栓塞治疗。由灶可行肠系膜上、下动脉血管介入栓塞治疗。由于中、下消化道栓塞容易导致肠坏死，需用微导于中、下消化道栓塞容易导致肠坏死，需用微导管超选至出血灶，选用吸收性明胶海绵颗粒或弹管超选至出血灶，选用吸收性明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞。对于弥漫出血、血管造影检查无明显簧圈栓塞。对于弥漫出血、血管造影检查无明显异常征象或无法超选择性插管的消化道出血患者，异常征象或无法超选择性插管的消化道出血患者，可经导管动脉内注入止血药，使小动脉收缩，血可经导管动脉内注入止血药，使小动脉收缩，血流量减少，达到止血。生长抑素、奥曲肽有一定流量减少，达到止血。生长抑素、奥曲肽有一定作用。作用。不明原因反复大量出血，经内不明原因反复大量出血，经内科保守治疗无效，危机生命，科保守治疗无效，危机生命，可紧急手术。可紧急手术。肠息肉：在内镜下切除。痔疮：肠息肉：在内镜下切除。痔疮：局部药物治疗、注射硬化剂、局部药物治疗、注射硬化剂、结扎疗法止血。结扎疗法止血。复习题复习题 or or 练习题练习题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理原则和主要处理措施有哪些？参考书籍、文献或网站参考书籍、文献或网站