心肌梗死的心肌梗死的护护理常理常规规 孙孙文磊文磊概念：心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠概念：心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠概念：心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠概念：心肌梗死是心肌的缺血性坏死。系在冠状状状状动动动动脉病脉病脉病脉病变变变变的基的基的基的基础础础础上，上，上，上，发发发发生冠状生冠状生冠状生冠状动动动动脉血供急脉血供急脉血供急脉血供急剧剧剧剧减少或中断，使相减少或中断，使相减少或中断，使相减少或中断，使相应应应应的心肌的心肌的心肌的心肌严严严严重而持久地急性重而持久地急性重而持久地急性重而持久地急性缺血缺血缺血缺血导导导导致心肌坏死。致心肌坏死。致心肌坏死。致心肌坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高及心电图进行性改变。常可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。病因与病因与发发病机制病机制+基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，一可发生心肌梗死。+心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞。+诱因：休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，使心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动、饱餐特别是进食多量高脂肪饮食后、情绪过分激动或血压剧升，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足；晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应增强，冠状动脉张力增高。临临床表床表现现+症状：+（1）疼痛：为最早出现的最突出的症状。阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，比心绞痛更剧烈。有的人可向上腹部、下颌、颈部、背部放射，少数人也可无疼痛，以开始就表现为休克或急性心力衰竭。+（2）全身症状：一般在疼痛发生后2448h出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起。体温可升高至38摄氏度左右，很少超过39摄氏度，持续约一周。+（3）胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛，肠胀气亦不少见，重者可发生呃逆。+（4）心律失常：多发生在起病12天，24h内最多见。以室性心律失常最多。室颤是急性心肌梗死早期的主要死因。+（5）低血压和休克：如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg,起病数小时至1周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死，心排出量急剧下降所致。+（6）心力衰竭：主要为左心衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重可发生肺水肿。+体征：心率多增快，也可减慢，心律不齐，除急性心肌梗死早期血压可增高外，几乎所有病人都有血压下降。+并发症：乳头肌功能失调或断裂+心脏破裂+栓塞+心室病瘤+心肌梗死后综合征心心电图电图表表现现+特征性改变+ ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现+动态性改变+（1）起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。+ （2）数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。v1v4S-T段段弓背弓背形抬高形抬高鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛 1.部位 2.性质 3.诱因 4.时限 5.频率 6.硝酸甘油治疗气喘血压心包摩擦音坏死物质吸收的表现 1.发热 2.白细胞增加 （嗜酸性粒细胞减少） 3.血沉增快 4.血清心肌酶增高心电图变化胸骨上、中段之后压榨性或窒息性劳力、情绪激动、受寒、饱食等短，15min或15min以内频繁发作显著缓解极少升高或无显著改变无无无无无无变化或暂时性ST段和T波变化相同，可在较低位置或上腹部相似，但更剧烈不常有长，数小时或12d不频繁作用较差常有常降低，甚至发生休克可有常有常有常有有有特征性和动态性变化 心绞痛与心肌梗死的鉴别诊断要点心肌梗死的心肌梗死的实验实验室室检查检查+1.起病2448h白细胞可增加，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；血沉增快。+2.血清心肌酶含量增高，常做3种酶测定：肌酸激酶（CK）、天冬氨酸氨基转移酶（ASL）、乳酸脱氢酶（LDH）均可增高。+3.血和尿肌红蛋白增高。抢救的配合与护理：抢救的配合与护理：1.抗凝：抗凝：氢氯吡格雷吡格雷+阿司匹林嚼服，低分阿司匹林嚼服，低分子（量）肝素子（量）肝素 钙皮皮 下注射下注射2.解除疼痛与解除疼痛与镇静：静：吗啡静推啡静推3.控制休克：快速控制休克：快速补液液4.扩冠：硝酸甘油冠：硝酸甘油泵入入5.抗心律失常：利多卡因，胺碘抗心律失常：利多卡因，胺碘酮护护理要点理要点一、止痛一、止痛+ +AMI时的胸痛、胸闷均可使交感神经兴奋，加重心肌缺氧，促使梗死范围扩大，诱发严重心律失常或休克，因此，迅速止痛极为重要。一般可用盐酸哌替啶50100 mg肌肉注射或吗啡25 mg皮下注射，或静脉注射。但老年患者合并有呼吸功能不全或休克者慎用，也可常规用硝酸甘油510 mg 加500 ml葡萄糖溶液中静脉输注。根据血压、心率、疼痛轻重及发作次数调节滴数，达到完全止痛的目的，制止梗死范围的扩大。+ +使用吗啡应注意观察有无药物不良反应，尤其是老年人，要注意观察有无呼吸抑制二、二、预预防猝死防猝死+ +严严密密观观察病情的察病情的变变化化 急性心肌梗死病情急性心肌梗死病情变变化迅速，化迅速，随随时时可以出可以出现现心源性休克，心功能不全各种心源性休克，心功能不全各种类类型型的心律失常，的心律失常，严严重者可出重者可出现现心心脏骤脏骤停，停，发发生突然生突然死亡。因此，医死亡。因此，医护护人人员员要密切要密切观观察病情，察病情，严严密密监监测测心率、心律、血心率、心律、血压压、呼吸、体温的、呼吸、体温的变变化，有条化，有条件者件者应应将患者置于将患者置于监护监护室室进进行行监护监护，并做好各种，并做好各种急救准急救准备备。三、注意有无出血三、注意有无出血倾倾向向+抗凝治疗期间，要密切注意有无出血倾向。出血部位多见于穿刺点、黏膜，偶见于颅内、消化道和泌尿道。穿刺后可适当延长局部压迫止血的时间，必要时可加压包扎，减少并尽量避免多次静脉注射。发现患者有神态的变化，以及大小便颜色、皮肤及黏膜异常，要及时通知医生，调整肝素的用量四、四、饮饮食食+急性心肌梗死患者在饮食上强调低热量少食多餐，以减轻心脏负担+饮食多以低脂、低盐、低胆固醇、易消化的清淡食物为宜，防止腹胀，保持大便通畅，避免进食刺激性食物，禁烟酒+急性期三到四天进流质饮食，病情稳定则改为半流质或少渣饮食五、皮肤五、皮肤护护理理+患者长期卧床应避免褥疮的发生，应定期给病人翻身，按摩保护受压部位，保持床单清洁干燥六、休息六、休息+休息可以降低新陈代谢，减少组织对氧的消耗，减轻心脏负担。患者患者发发病四十八小病四十八小时时内内绝对绝对完全卧床休息，避免完全卧床休息，避免不必要的翻不必要的翻动动，一切活，一切活动动如洗漱、如洗漱、饮饮食、翻身、大食、翻身、大小便等，均需家属、小便等，均需家属、护护理人理人员协员协助助急性期后，非低血急性期后，非低血压压者可鼓励患者床上作四肢活者可鼓励患者床上作四肢活动动，防止下肢血栓形成，防止下肢血栓形成 两周后可扶患者坐起、病情两周后可扶患者坐起、病情稳稳定患者可逐步离床，定患者可逐步离床，在室内在室内缓缓步走步走动动 患者患者长时间长时间卧床，易卧床，易发发生周生周围围静脉血栓，尤以下肢静脉血栓，尤以下肢静脉血栓多静脉血栓多见见，注意四肢尤其是双下肢的按摩和肢，注意四肢尤其是双下肢的按摩和肢体的主、被体的主、被动动活活动动。瘫瘫患肢体患肢体应应注意保暖注意保暖保持病房清保持病房清洁洁、整、整齐齐、舒适、安静、温湿度适宜、空气、舒适、安静、温湿度适宜、空气清新，并注意保暖，清新，并注意保暖，预预防呼吸道感染，急性期防呼吸道感染，急性期谢绝谢绝探探视视。七、心理七、心理护护理理+ +心肌梗死患者病情危急，症状反心肌梗死患者病情危急，症状反应剧应剧烈，治烈，治疗疗措施复措施复杂杂，又要按治又要按治疗计疗计划划进进行行严严格的活格的活动动，所以常引起患者复，所以常引起患者复杂杂的的心理心理变变化，而化，而这这些些变变化，恐惧、焦化，恐惧、焦虑虑、抑郁、情、抑郁、情绪绪不不稳稳定定以及否以及否认认心理、依心理、依赖赖心理等又可增加心心理等又可增加心脏负脏负担，加重病情，担，加重病情，因此做好心理因此做好心理护护理非常重要。理非常重要。+ +善于善于缓缓解解紧张紧张情情绪绪 护护士士应应以从容的神情以从容的神情赢赢得患者的信任，得患者的信任，另外，室内放置另外，室内放置鲜鲜花，花，墙墙壁壁贴贴色彩柔和的壁画都可以增加色彩柔和的壁画都可以增加患者的安全感。患者的安全感。 + +及及时时关心安慰患者关心安慰患者 护护士士应应尽快消除患者焦尽快消除患者焦虑虑，孤独感，孤独感，使患者在精神及心理上使患者在精神及心理上处处于最佳于最佳状状态态。了解和解决患者所了解和解决患者所需，使患者感到温暖，鼓励其需，使患者感到温暖，鼓励其树树立自信和立自信和战胜战胜疾病的勇气。疾病的勇气。 + +做好解做好解释释工作工作 针对针对患者不同的心理反患者不同的心理反应应，适，适时给时给予解予解释释、疏疏导导；取得家属支持，有家属；取得家属支持，有家属监护监护期期间间，做好家属思想工，做好家属思想工作，避免在患者面前哭哭啼啼或惊慌失措而致病情加重。作，避免在患者面前哭哭啼啼或惊慌失措而致病情加重。八、保持大便通八、保持大便通畅畅患者的生活环境、习惯和饮食变化，长时间卧床，以及治疗时常应用吗啡、度冷丁等药物，都可以使胃肠蠕动缓慢，发生便秘。无论是急性期或恢复期的患者，常因便秘而诱发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死,必须及时预防，鼓励患者适当食用蔬菜、蜂蜜、香蕉等，达到润肠通便的目的，保持12天排便1次，必要时可用缓泻剂，亦可用开塞露或盐水低压灌肠。 PCI术（经皮冠状术（经皮冠状动脉介入治疗）动脉介入治疗）是是治疗急性心梗最常治疗急性心梗最常用有效的方法之一用有效的方法之一再灌注心肌术后后护理要点理要点+1、经桡动脉穿刺：穿刺点腕带加压包扎46小时，每2小时放松减压一次。+经股动脉穿刺：穿刺点加压包扎，沙袋压迫68小时，病人平卧24小时，右下肢制动。使用封堵器的患者，4小时后拔除，加压包扎，压迫止血，制动。+注意伤口出血、血肿及足背动脉搏动情况。+2、术后应鼓励多饮水，加速造影剂的排泄，合理饮食，少食多餐，保持大便通畅，静脉补液10002000毫升。+3、常规抗生素抗感染3天。+4、检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体皮肤颜色与温度，感觉与运动功能有无变化等。+5、拔管时术后伤口局部加压后引发迷走神经反射，应备好急救药品（阿托品、多巴胺）及器械（除颤仪）密观血压、心率变化。溶栓治溶栓治疗疗的的护护理理+1、询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血和出血倾向、严重而未控制的高血压、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症。+2、溶栓前先检查血常规、出凝血时间和血型。+3、迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓药物，注意有无不良反应：（1）过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等：（2）低血压，搜索压低于90mmHg;（3）出血，包括皮肤粘膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等，一旦出血，应紧急处置。溶栓再通判断指标溶栓再通判断指标+1.胸痛胸痛2h内基本消失内基本消失+2.心心电图抬高的抬高的ST段于段于2h内回内回50%+3. 2h内出内出现再灌注性心律失常再灌注性心律失常+4.血清血清CK-MB酶峰峰值提前抬高（提前抬高（14h以内以内健康指健康指导导+1.饮食调节低脂肪、低胆固醇饮食+2.戒烟积极劝导病人戒烟，并实施戒烟计划+3.心理指导保持乐观、平和的心情，正确对待自己的病情+4.康复指导低强度长期锻炼，如不行、慢跑、太极拳等+5.用药指导告知药物的作用和不良反应，并定期门诊随诊+6.照顾者指导教会家属心肺复苏的基本技术以备急用 2011.10.21谢谢大家大家