目前脑血管病神经介入治疗领域的一些新观点颅内动脉瘤介入治疗的发展 瘤体覆盖 血管重建 血管修复GDC EDC 等NEUROFORM覆膜支架覆膜支架微小、宽颈、巨大动脉瘤微小、宽颈、巨大动脉瘤介入治疗再通率介入治疗再通率17.4%;17.4%;夹闭：夹闭：3.8%,3.8%,介入治疗后早期再出血介入治疗后早期再出血2.7%,2.7%,死亡率：死亡率：6-7%6-7%新的栓塞材料：Hydrocoil 致密填塞率 Hydrocoil 降低复发率可膨胀性水凝胶可膨胀性水凝胶可膨胀性水凝胶可膨胀性水凝胶- - - -铂金弹簧圈铂金弹簧圈铂金弹簧圈铂金弹簧圈HESHESHESHES（hydrocoilhydrocoilhydrocoilhydrocoil embolic system embolic system embolic system embolic system）：）：）：）：HESHESHESHES是是是是铂金弹簧圈外被覆生物水凝胶。水凝胶在生物生理环境中可以膨胀以完全填塞铂金弹簧圈外被覆生物水凝胶。水凝胶在生物生理环境中可以膨胀以完全填塞铂金弹簧圈外被覆生物水凝胶。水凝胶在生物生理环境中可以膨胀以完全填塞铂金弹簧圈外被覆生物水凝胶。水凝胶在生物生理环境中可以膨胀以完全填塞动脉瘤，而无需继发血栓填塞动脉瘤动脉瘤，而无需继发血栓填塞动脉瘤动脉瘤，而无需继发血栓填塞动脉瘤动脉瘤，而无需继发血栓填塞动脉瘤, , , ,其解脱方式为电解脱。其解脱方式为电解脱。其解脱方式为电解脱。其解脱方式为电解脱。 巨大动脉瘤巨大动脉瘤复发率达复发率达90%90%新型栓塞材料新型栓塞材料HydroCoil水凝胶弹簧圈水凝胶弹簧圈水凝胶弹簧圈水凝胶弹簧圈 第一个弹簧圈采第一个弹簧圈采用非膨胀的网篮型用非膨胀的网篮型MicroPlex Coil 因为因为HydroCoil 遇水遇水后开始膨胀，后开始膨胀，20分钟分钟后完全膨胀，要求在后完全膨胀，要求在5分钟内放置完毕，分钟内放置完毕，否则不能安全回收。否则不能安全回收。新型栓塞材料新型栓塞材料HydroCoil水凝胶弹簧圈水凝胶弹簧圈介入治疗后介入治疗后抗凝抗凝n n破裂动脉瘤栓塞术后一般不再抗凝；n n非破裂动脉瘤栓塞术后仍需抗凝治疗；n n应用支架后需要抗凝。术前两小时冲击量的阿司匹林，术后6周玻利维，6个月-1年阿司匹林停药COIL突入载瘤动脉的问题n n较粗大的血管 颈内动脉等可以不处理；n n前交通动脉、大脑中动脉给予速必凝三天、口服阿司匹林13个月。巨大动脉瘤巨大动脉瘤ONYXONYX和支架和支架+COIL+COIL的选择的选择n n如果支架+coil可以选择的话，n n首选支架+coiln n国外研究:大部分介入治疗是未破裂的动脉瘤；寻找动脉瘤稳定性的潜在标志物。动脉瘤破不破？吴中学：吴中学：n n血管内栓塞是DAVF的首选治疗方法，神经介入中最难治疗的是DAVF。DAVF是静脉源性，经静脉入路成为根治方法，或者动静脉联合入路，ONYX使动脉入路根治DAVF成为可能。治愈率达到84.5%。：ONYX or NBCAn nNBCA: 治愈率小于30%;n nONYX: 治愈率大于40%.n nONYX提高了治愈率，但NBCA仍有其用途和市场。：AVMAVM靶向治疗的意义靶向治疗的意义n nAVMAVMAVMAVM年出血率：年出血率：年出血率：年出血率：1.3-3.9%;1.3-3.9%;1.3-3.9%;1.3-3.9%;n n出血的数年内危险性最高，出血的危险性持续数出血的数年内危险性最高，出血的危险性持续数出血的数年内危险性最高，出血的危险性持续数出血的数年内危险性最高，出血的危险性持续数十年；十年；十年；十年；n n大于大于大于大于3cm3cm3cm3cm的的的的AVMAVMAVMAVM更易出血。更易出血。更易出血。更易出血。小AVM 5%中AVM 4.2%大AVM 5.5%五五年年出出血血率率 幕上：幕上：4.3%幕下的幕下的AVM的出血危险性更大的出血危险性更大 幕下：幕下：11.6%AVMAVM出血后的预后出血后的预后无功能障碍 47%生活自理 37%重残 16%诊断年龄 33.4+5岁 死亡年龄 46+12.3岁随访资料出血机率：105%-年龄%=？AVM的根治问题n n是否根治至少有6个月的随访；n n介入治疗的根治率：1040%；n n根治性治疗的得益与风险未知。部分治疗可以恢复病人平衡的情况下根治性治疗不值得提倡。n n靶向治疗靶向治疗 癫痫药物头痛硬膜及供血有关神经系统症状盗血或者局部压迫，静脉压力高靶向治疗的再出血的危险性下降靶向治疗的再出血的危险性下降67%,部分治疗可部分治疗可能更危险，对复杂能更危险，对复杂AVM的治疗值得再思考的治疗值得再思考：高级别AVM的合理栓塞策略n n分级分级3-53-5级为高级别，级为高级别，AVMAVM年出血率平均为年出血率平均为2-4%2-4%，高级别的为，高级别的为9.6%9.6%，1010年年内出血的概率为内出血的概率为64%64%，每次出血的致残率达，每次出血的致残率达60%60%。分级依据分级依据评分评分AVMAVM大小大小小于小于3cm3cm1 13-6cm3-6cm2 2大于大于6cm6cm3 3AVMAVM部位部位功能区功能区1 1非功能区非功能区0 0静脉引流方静脉引流方式式浅静脉浅静脉0 0深静脉深静脉1 1 闭合所有供血动脉闭合所有供血动脉治愈栓塞治愈栓塞 闭塞引流静脉近端闭塞引流静脉近端 闭塞畸形的血管团闭塞畸形的血管团大于大于大于大于3cm3cm3cm3cm的的的的AVMAVMAVMAVM部分栓塞后放疗，闭塞率部分栓塞后放疗，闭塞率部分栓塞后放疗，闭塞率部分栓塞后放疗，闭塞率50%50%50%50%；小于小于小于小于3cm3cm3cm3cm的的的的AVMAVMAVMAVM直接放疗，闭塞率直接放疗，闭塞率直接放疗，闭塞率直接放疗，闭塞率28%28%28%28%；介入治疗在综合治疗中必不可少，非常有益；介入治疗在综合治疗中必不可少，非常有益；对于对于4 4、5 5级的患者部分治疗不增加再出血的风险；级的患者部分治疗不增加再出血的风险；对于出血起病的患者部分治疗可以降低再出血率。介入栓塞的疗效和预对于出血起病的患者部分治疗可以降低再出血率。介入栓塞的疗效和预防栓塞后出血并发症的关键：分次栓塞，术后降压防栓塞后出血并发症的关键：分次栓塞，术后降压2424小时。小时。n nCTCT：评价急性脑缺血无效：评价急性脑缺血无效, ,高密度出血灶（高密度出血灶（50-100Hu50-100Hu）；）；n nCTA:64CTA:64排以上可获得高质量的头颈部血管图像，无夸张和排以上可获得高质量的头颈部血管图像，无夸张和缩小，明确较小分支的血管狭窄；缩小，明确较小分支的血管狭窄；n nCT-PW1CT-PW1：CTCT灌注成像，是急性脑缺血性疾病最敏感的诊灌注成像，是急性脑缺血性疾病最敏感的诊断技术；断技术；n n动脉瘤介入治疗术后动脉瘤介入治疗术后MRMR复查是可靠的，与复查是可靠的，与DSADSA显示一致，显示一致，但这与影像医师的后处理关系十分密切，需要但这与影像医师的后处理关系十分密切，需要MRMR医师对医师对这一疾病的理解；这一疾病的理解；n nMRMR磁化率加权成像磁化率加权成像SW1SW1，对脑内微出血最敏感的检查手，对脑内微出血最敏感的检查手段，对段，对DAIDAI诊断较为敏感，对诊断较为敏感，对SAHSAH诊断最为敏感诊断最为敏感