心脏术后的监护体会与并发症处理 循环系统结构功能及体外循环术后改变心脏术后早期血液动力学调整心脏手术后并发症预防及处理腹膜透析在心胸外科中的应用心胸外科心肺复苏(CPR)及复苏后处理正常循环结构功能及体外循环术后循环系统改变 循环系统构成与维持正常循环三要素心脏 血管：动脉/毛细血管/静脉 管状相对封闭运输系统心脏泵功能 收缩/舒张足够血容量 心肌前负荷/容量负荷一定血管张力 心肌后负荷/张力负荷循环系统储备 应激应激/ /创伤创伤/ /失血失血/ /手术手术血容量储备：交感兴奋内源性儿茶酚胺释放血容量储备：交感兴奋内源性儿茶酚胺释放 容量血管收缩容量血管收缩 保证重要器官灌注保证重要器官灌注心功能储备：内源儿茶酚胺类心功能储备：内源儿茶酚胺类 心肌收缩增加心肌收缩增加 / / 回心血量增加回心血量增加 每博输出量增加每博输出量增加 心率增加心率增加 每分输出量增加每分输出量增加心脏术后内环境及循环系统改变 体外循环对内环境的影响生理非生理水负荷加重：晶体/胶体渗透压偏低电解质：低钙/低钾应激性血糖增高炎性介质释放心脏术后早期心功能变化有利 原发病矫治心功能改善不利：先心病矫治：需适应新血液动力学 手术创伤 术中心肌保护不良 炎性介质 心肌水肿 12-48h 原发病矫治或修复不满意心脏术后早期血容量变化出血/渗血体外循环后晶体/胶体渗透压低 心功能好： 尿量排出多余水分 心功能不好： 第三间隙水肿毛细血管渗漏：儿童多见 有效血容量不稳定心脏术后早期血管张力变化麻醉苏醒：交感兴奋血管张力增加复温：外周血管扩张血管活性药物 缩血管活性药物：血管张力增高 扩血管活性药物：血管张力降低镇静剂：血管张力降低心脏术后早期血液动力学调整 调整目标 非生理非生理生理生理 尽可能使内环境稳定尽可能使内环境稳定血管活性药物：血管活性药物： 正性肌力作用正性肌力作用改善心功能改善心功能 调节血管张力调节血管张力改善组织灌注改善组织灌注调节血容量：调节血容量： 掌握适合单病种的最适容量掌握适合单病种的最适容量 最适最适CVPCVP心肌最适初张心肌最适初张提高每博输出量提高每博输出量调节内环境稳定：水调节内环境稳定：水/ /电解质稳定电解质稳定/ /酸碱平衡酸碱平衡强调组织灌注观念：敏感指标强调组织灌注观念：敏感指标/ /乳酸乳酸心脏术后当日内环境/体液调节减轻水负荷减轻水负荷 利尿利尿 消除水肿消除水肿/ /减轻心肺负担减轻心肺负担 成人糖水量当夜成人糖水量当夜500ml/500ml/儿童儿童250ml总入量视情况补充胶体：保证有效血容量手术早期单病种适宜容量值参考个体化治疗：心功能越差个体化治疗：心功能越差对容量要求越高对容量要求越高 最佳血容量范围越窄最佳血容量范围越窄最佳最佳CVPCVP范围越窄范围越窄 简单先心病简单先心病 CVP 6 -8mmHg CVP 6 -8mmHgF4/PAA CVP 12 -14mmHgF4/PAA CVP 12 -14mmHg共干共干/ /弓中断弓中断 CVP 6 -8mmHg CVP 6 -8mmHg右心旁路右心旁路 Gleen/ Gleen/全腔全腔 CVP 14 -20mmHg CVP 14 -20mmHg搭桥搭桥/ /大血管大血管 CVP 10-14mmHg CVP 10-14mmHg 换瓣换瓣 CVP 13 -15mmHg CVP 13 -15mmHg单病种术后特点及处理要点换瓣内环境 低钾心功能维护 左心/右心/肺动脉高压 CVP 13 -15mmHg单病种术后早期处理要点搭桥内环境/电解质保证舒张压 保证冠脉灌注心电图有无缺血改变控制心率/血压降低氧耗CVP 10-14mmHg单病种术后早期处理要点大血管手术手术大/时间长 易出现术后出血或大量的渗出 及时补充血或血浆保证有效血容量 CVP：10-14mmHg深低温停循环 注意：术后脑保护 术后肾功能维护单病种术后早期处理要点简单先心病 ASD/VSD/PDA心功能好/对容量要求不高CVP 6 -8mmHg手术时间短/还血不够/未完全复温相对容量欠： 血压不低/舒张压低/乳酸轻度高处理：扩外周血管/适当补充容量单病种术后早期处理要点复杂先心病：肺低压紫绀型复杂先心病：肺低压紫绀型/ /右心系统病变右心系统病变 代表：代表：PS/TOF/PAAPS/TOF/PAA特点：右心功能不全特点：右心功能不全/ /舒张功能不全为主舒张功能不全为主 对容量要求高：对容量要求高：CVP 12 -14mmHg CVP 12 -14mmHg 肺血管发育差异大肺血管发育差异大/ /侧枝循环侧枝循环/ARDS/ARDS处理：血管活性药处理：血管活性药 容量平衡容量平衡 重症病例早期腹膜透析腹透重症病例早期腹膜透析腹透 ARDS ARDS处理处理单病种术后早期处理要点复杂先心病：肺高压型复杂先心病：肺高压型 左心系统病变左心系统病变 代表：共干代表：共干/ /弓中断弓中断/ /弓缩窄弓缩窄 复杂先心病：复杂先心病： 肺高压型肺高压型 左右心病变左右心病变 代表：代表：TECD/TAPVC/DORVTECD/TAPVC/DORV特点：术后肺动脉高压是影响预后的主要因素特点：术后肺动脉高压是影响预后的主要因素 对容量要求不高对容量要求不高 CVP CVP：8 -10mmHg / 10 -14mmHg8 -10mmHg / 10 -14mmHg处理：处理： 肺高压综合处理原则肺高压综合处理原则 镇静镇静 过度通气过度通气 PH 7.45-7.5 PH 7.45-7.5 血管活性药血管活性药 NO NO单病种术后早期处理要点复杂先心病：三尖瓣闭锁复杂先心病：三尖瓣闭锁/ /肺动脉闭锁肺动脉闭锁 右心旁路手术：右心旁路手术：Gleen/Gleen/全腔全腔特点：减状手术特点：减状手术/ /右心系统为非搏动性血流右心系统为非搏动性血流 静脉系统直接连接肺动脉静脉系统直接连接肺动脉处理：补充胶体保证足够的循环血量处理：补充胶体保证足够的循环血量 CVP 14 -20mmHg CVP 14 -20mmHg V V型体位型体位回心血量回心血量 降低肺阻力：不设降低肺阻力：不设PEEP/NO/PEEP/NO/早脱机早脱机 静脉血顺利入肺静脉血顺利入肺血管活性药物常规剂量多巴胺/多巴酚丁胺常规 2-8ug/kg/min 极量15ug/kg/min肾上腺素 常规 0.02-0.2ug/kg/min 极量1ug/kg/min去钾肾上腺素 常规 0.02-0.2ug/kg/min 极量0.5ug/kg/min感染中毒性休克/过敏性休克 血管活性药物常规剂量米力农 常规 0.2-0.8ug/kg/min 极量1ug/kg/min安力农常规 2-8ug/kg/min 极量10ug/kg/min硝甘常规 0.5-5ug/kg/min 极量8ug/kg/min硝普钠常规 0.5-5ug/kg/min 极量8ug/kg/min血管活性药物常规剂量异丙肾上腺素 常规 0.01-0.2ug/kg/min 极量0.5ug/kg/minNO吸入常规10-20PPM 极量40-50PPM心脏病术后高危并发症预防及处理 后天性心脏病术后高危并发症换瓣： 心律失常/肺动脉高压/低心排 对电解质要求高/低K敏感CABG：术后桥血管血流不畅/低心排 注意心电图有无心肌缺血表现大血管：失血/脑部并发症/肾功能衰竭 先天性心脏病术后高危并发症左向右左向右/ /肺多血肺多血-肺动脉高压肺动脉高压 VSD/ASD/PDA VSD/ASD/PDA TA/IAA/COA TA/IAA/COA TGA/DORV/TECD/TAPVC TGA/DORV/TECD/TAPVC右向左右向左/ /肺少血肺少血- ARDS - ARDS PS/TOF/PAA PS/TOF/PAAFANTAN- FANTAN- 腔静脉高压腔静脉高压/ /乳糜胸乳糜胸 GLEEN GLEEN 全腔肺动脉吻合全腔肺动脉吻合体肺分流体肺分流- - 低氧血症低氧血症/ /灌注肺灌注肺先天性心脏病术后婴幼儿高危并发症小婴儿术后渗漏综合症小婴儿拔管后声门下水肿心脏手术后膈肌麻痹低心排综合征预防治疗正性肌力药物提高心肌收缩力心肌前后负荷调整（容量/血管阻力） 使其达到最佳前负荷/最佳后负荷 右心前负荷：CVP/右心后负荷：PA 左心前负荷：LAP/左心后负荷：BP肺高压危象的预防和处理高危病种TA/IAA/COA/TECD/TAPVC DORV/TGA充分镇静/减少刺激过度通气 PH7.5 / PCO2 25-35mmHg扩血管药物NO吸入肺高压危象治疗：保证通气/正性肌力药物ARDS预防治疗 预防：高危病种预防：高危病种-PAA/TOF-PAA/TOF了解肺动脉发育情况了解肺动脉发育情况 紫绀程度是否与肺血管发育程度相符紫绀程度是否与肺血管发育程度相符 判断是否存在体肺侧枝循环判断是否存在体肺侧枝循环/ /必要时照影检查必要时照影检查延长呼吸机辅助延长呼吸机辅助逐渐脱机逐渐脱机/ /脱机后脱机后ARDSARDS尽早二插尽早二插 治疗：治疗：加强利尿加强利尿/ /增加增加PEEP/PEEP/延长呼吸机辅助延长呼吸机辅助高频震荡高频震荡/ECMO/ECMO二次手术体肺侧枝结扎或封堵二次手术体肺侧枝结扎或封堵FONTAN类手术术后并发症及处理并发症：胸腹水/乳糜胸/晚期心律失常 处理较高CVP/保证容量/量出为入肺阻力较高时NO吸入循环稳定早脱呼吸机抗凝治疗体肺分流手术术后并发症及处理肺少血：低氧/肺多血：灌注肺（ARDS）处理 提高血样饱和度10%为宜（85%）血样饱和度过高：增加肺阻力血样饱和度过低：降低肺阻力 呼吸机条件增加（PH偏碱） NO吸入小婴儿拔管后声门下水肿处理常常发生在小婴儿拔管后常常发生在小婴儿拔管后3030分钟分钟2h2h 以吸气困难为主以吸气困难为主/ /部分合并呼气困难（哮喘）部分合并呼气困难（哮喘） 处理：处理：严密观察严密观察 如仅为如仅为PCO2PCO2增加增加/ /不主张立即二次插管不主张立即二次插管打开气道：特殊体位打开气道：特殊体位清理口腔后鼻道分泌物清理口腔后鼻道分泌物/ /肾上腺素肾上腺素/ /激素雾化激素雾化合并哮喘小儿氢化可得松静滴合并哮喘小儿氢化可得松静滴CPAP-CPAP-鼻塞气道正压给氧鼻塞气道正压给氧心脏术后膈肌麻痹处理常见于复杂畸形手术一侧或双侧膈肌麻痹（右侧常见）胸片：一侧或双侧膈肌抬高B超：一侧或双侧膈肌运动减低婴幼儿脱机困难处理：成人或儿童可保守 总入量腹膜透析+尿量静脉+口入量有效排除代谢产物炎症介质循环稳定尿量增加判断有效血容量：及时补充胶体纠正低心排纠正低氧血症心胸外科心肺复苏(CPR)及复苏后处理 心脏骤停类型及处理四类心律产生无脉型心脏骤停： 室性颤动(VF) 快速室性心动过速(VT) 无脉性电活动(PEA) 心脏骤停上述心脏骤停的幸存者同时需要： 基本生命支持(BLS) 高级心血管生命支持(ACLS)心脏骤停的处理原则BLSBLS治疗：治疗：迅速高质量的目击者心肺复苏迅速高质量的目击者心肺复苏迅速高质量的目击者心肺复苏迅速高质量的目击者心肺复苏(CPR)(CPR)和和和和对室颤或无脉性室速患者在数分钟内进行电除颤对室颤或无脉性室速患者在数分钟内进行电除颤对室颤或无脉性室速患者在数分钟内进行电除颤对室颤或无脉性室速患者在数分钟内进行电除颤是抢救成功的关键是抢救成功的关键是抢救成功的关键是抢救成功的关键经典经典ACLSACLS：如气管插管：如气管插管/ /循环药物支持并不增加循环药物支持并不增加患者的生存出院率患者的生存出院率 ACLS ACLS的基础是良好的的基础是良好的BLSBLS治疗治疗心脏骤停期间心脏骤停期间 首首首首 位：位：位：位： 基本基本基本基本CPRCPR 早期电除颤早期电除颤早期电除颤早期电除颤 第二位：第二位： 药物治疗药物治疗心肺复苏步骤1保证呼吸道通畅/保证通气及换气指标正常 抢救成功的先决条件 方法：迅速清理口腔鼻腔分泌物打开气道皮球加压给氧/人工呼吸（无条件时）通气频率：810次/分钟心肺复苏步骤2保证一定心输出量 保证冠脉脑血管等重要血管灌注持续心外按压/必要时开胸心内按压 确切快速按压 频率：100次/分钟 确保胸壁回弹按压血压需达到 成人：100/70mmHg 儿童：85/50mmHg尽量减少中断时间心肺复苏步骤3尽快进行电除颤尽快进行电除颤除颤前先进行除颤前先进行5 5个周期个周期CPRCPR 1 1个个CPRCPR循环：按压循环：按压3030次次/ /呼吸呼吸2 2次次 5 5循环循环=2=2分钟分钟 短时间有效心外按压后除颤率更高短时间有效心外按压后除颤率更高双向波除颤器：双向波除颤器：120200J120200J 不知道有效能量范围时使用不知道有效能量范围时使用200J200J单向波除颤器：单向波除颤器：360J360J复发者：选择前次成功除颤的能量水平复发者：选择前次成功除颤的能量水平初步心肺复苏后处理开始CPR/电除颤后复苏者可以建立ACLS静脉通路气管插管药物治疗心肺复苏中的药物治疗肾上腺素肾上腺素0.251mg iv 350.251mg iv 35分钟重复一次分钟重复一次血管加压素血管加压素40u iv40u iv 取代第一和第二剂肾上腺素取代第一和第二剂肾上腺素碳酸氢钠纠正酸中毒碳酸氢钠纠正酸中毒3535分钟重复一次分钟重复一次葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙iv 35iv 35分钟重复一次分钟重复一次胺碘酮胺碘酮 初始：初始：300mg iv300mg iv 重复：重复：150mg iv 150mg iv 利多卡因利多卡因 初始：初始： 11.5mg/kg iv 11.5mg/kg iv 重复：重复：0.50.75mg /kg iv 0.50.75mg /kg iv 心肺复苏后处理 预防及处理脑部并发症低温（头部降温）/冬眠疗法脱水治疗：甘露醇/甘油果糖 肾功能不全处理床旁腹膜透析床旁血滤