常用降糖药物常用降糖药物1 血糖升高的原因及对策血糖升高的原因及对策p胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足刺激胰岛素分泌刺激胰岛素分泌p胰岛素分泌迟缓胰岛素分泌迟缓延缓胃肠道糖吸收延缓胃肠道糖吸收p周围胰岛素抵抗周围胰岛素抵抗抑制胰岛素抵抗抑制胰岛素抵抗p肝糖输出过多肝糖输出过多减少肝糖输出减少肝糖输出2常用口服降糖药物的种类常用口服降糖药物的种类磺脲类磺脲类非磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂(格列奈类格列奈类) 双胍类双胍类糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类(格列酮类格列酮类)3各类口服降糖药物作用机理各类口服降糖药物作用机理 糖苷糖苷酶抑制抑制剂延缓肠道碳水化合物吸收噻唑烷二二酮类增加骨骼肌细胞摄取葡萄糖，减少脂肪组织中的脂肪分解磺磺脲类促进胰岛细胞分泌胰岛素GLP = glucagon-like peptideAdapted from Cheng and Fantus. CMAJ. 2005;172:213226格列奈格列奈类促进胰岛细胞分泌胰岛素二甲双胍二甲双胍减少肝脏葡萄糖产生增加葡萄糖摄取4 磺脲药适用对象磺脲药适用对象p2型糖尿病，有胰岛素分泌者型糖尿病，有胰岛素分泌者p血糖，尤其是空腹血糖较高者血糖，尤其是空腹血糖较高者p体重较轻或正常者体重较轻或正常者p于餐前于餐前2030分钟内服用分钟内服用(甲苯磺丁脲（D860）、格列本脲（优降糖、消渴丸）、格列吡嗪（优哒灵、美吡达、迪沙、瑞易宁）、格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）、格列美脲（亚莫利）等)5副作用副作用p低血糖症：最常见也最危险低血糖症：最常见也最危险p体重增加：未及时调整饮食和运动者体重增加：未及时调整饮食和运动者p消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见p皮肤过敏反应：不常见，较轻皮肤过敏反应：不常见，较轻p血细胞减少：偶见血细胞减少：偶见p神经系统反应：头晕、视力模糊、共神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见济失调等，也不常见6磺脲类磺脲类的发展过程的发展过程第一代第一代-甲磺丁脲（甲磺丁脲（D860)-氯磺丙脲（氯磺丙脲（Diabenase)第二代第二代-格列苯脲（优降糖）格列苯脲（优降糖）2.5mg/tab、5mg/tab,最大剂量最大剂量15mg/d，老年人或肾功能不，老年人或肾功能不全者慎用或禁用。全者慎用或禁用。-格列吡嗪（瑞易宁，美吡哒，康贝克，迪沙片）格列吡嗪（瑞易宁，美吡哒，康贝克，迪沙片） 2.5mg/tab 、5mg/tab,最大剂量最大剂量30mg/d-格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）80mg/tab，最大剂量，最大剂量320mg/d-格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）30mg/tab,最大剂量最大剂量270mg/d，为糖尿病肾功能不全的首选口，为糖尿病肾功能不全的首选口服药。服药。第三代第三代-格列美脲（亚莫利格列美脲（亚莫利,万苏平）万苏平）1mg/tab,2mg/tab,最大剂量最大剂量6mg/d7格列奈类格列奈类p苯甲酸或苯丙氨酸衍生物，非磺脲类胰岛苯甲酸或苯丙氨酸衍生物，非磺脲类胰岛素刺激物素刺激物p与磺脲药受体相同，但作用位点不同与磺脲药受体相同，但作用位点不同p作用机制及副作用同磺脲药，作用较快，作用机制及副作用同磺脲药，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相，抑制肝糖输出刺激胰岛素快速分泌相，抑制肝糖输出p于餐前于餐前15分钟服用那格列奈分钟服用那格列奈 （唐力）、瑞（唐力）、瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）等格列奈（诺和龙、孚来迪）等8 格列奈类适用对象格列奈类适用对象p2 2型糖尿病，有胰岛素分泌型糖尿病，有胰岛素分泌p血糖，尤其是餐后血糖较高者血糖，尤其是餐后血糖较高者p体重较轻或正常者体重较轻或正常者9格列奈类格列奈类那格列奈那格列奈 nateglinide 唐力唐力 120mg/tab,推荐剂量推荐剂量120mg tid,最大最大剂量剂量540mg/d瑞格列奈瑞格列奈 Repaglinide 诺和龙诺和龙 0.5mg/tab,1mg/tab,2mg/tab,每次每次最大剂量最大剂量4mg,日最大剂量日最大剂量16mg 孚来迪孚来迪 0.5mg/tab10双胍类双胍类二甲双胍二甲双胍 metformin（降糖片、格华止、降糖片、格华止、迪化糖锭、美迪康），迪化糖锭、美迪康），250mg/tab 、500mg/tab、850mg/tab,最佳降糖剂量1.5-2.0g/d苯乙双胍苯乙双胍(降降糖灵灵),25mg/tab,最大剂量最大剂量150mg/d服用方法：服用方法：餐中或餐后立即服用餐中或餐后立即服用11作用机制作用机制p抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，抑制食欲及肠壁对葡萄糖的吸收，餐前服用为佳餐前服用为佳p加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵加强外周组织摄取葡萄糖和无氧酵解，抑制组织呼吸，生成乳酸解，抑制组织呼吸，生成乳酸p抑制肝和肾的糖异生作用抑制肝和肾的糖异生作用p不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰不刺激胰岛素的分泌，但能增强胰岛素与其受体的结合及作用，即一岛素与其受体的结合及作用，即一定的胰岛素增敏作用定的胰岛素增敏作用12 双胍药适用对象双胍药适用对象p各型糖尿病，食欲较为旺盛者各型糖尿病，食欲较为旺盛者p体重较重者体重较重者p年龄不太大，无乳酸增高之虞者年龄不太大，无乳酸增高之虞者13副作用副作用p乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生变及缺氧者易发生p消化道反应：食欲下降、恶心、消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等呕吐、腹泻等p肝、肾损害：肝、肾功不全者肝、肾损害：肝、肾功不全者14葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂p结构类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活结构类似于葡萄糖，与葡萄糖苷酶结合活性强于葡萄糖，竞争性抑制该酶活性性强于葡萄糖，竞争性抑制该酶活性p能阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延能阻止葡萄糖自多糖链或双糖的断裂，延缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖缓糖类的吸收，主要降低餐后血糖p在肠内吸收很少在肠内吸收很少p于开始进餐吃第一口食物时嚼服于开始进餐吃第一口食物时嚼服 阿卡波糖（拜唐平、卡博平）、伏格列波糖（倍欣）等15 葡萄糖苷酶抑制剂适用对象葡萄糖苷酶抑制剂适用对象p各型糖尿病各型糖尿病p餐后血糖较高者餐后血糖较高者pIGT(IGT(糖耐量异常糖耐量异常)16 副作用副作用p阿卡波糖服用初期有腹胀、排气多等阿卡波糖服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻消化道症状，坚持服用或减量可减轻p患者发生低血糖时需要纠正时，应使患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖用葡萄糖17糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖（拜糖苹、卡博平），阿卡波糖（拜糖苹、卡博平），50mg/tab，最，最大剂量大剂量300mg/d伏格列波糖（倍欣），伏格列波糖（倍欣），0.2mg/tab米格列醇（奥恬苹），米格列醇（奥恬苹），50mg/tab18噻唑烷二酮类药物：噻唑烷二酮类药物：TZD罗格列酮（文迪亚、太罗），罗格列酮（文迪亚、太罗），4mg/tab,最大剂最大剂量量8mg/d.吡格列酮（艾汀、瑞彤、卡司平），吡格列酮（艾汀、瑞彤、卡司平），15mg/tab,最大剂量最大剂量45mg/d19 作用机制作用机制p为为PPARPPAR(过氧化物酶体增殖物激活受体过氧化物酶体增殖物激活受体) )激动剂。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，激动剂。在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性增强胰岛素的敏感性p增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和增强组织摄取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖输出，脂肪的合成，减少糖原分解和肝糖输出，降低血糖降低血糖和血浆游离脂肪酸，减轻对和血浆游离脂肪酸，减轻对B B细胞细胞的的“糖毒性糖毒性”和和“脂毒性脂毒性”作用作用20 噻唑烷二酮适用对象噻唑烷二酮适用对象p各型糖尿病及糖尿病前期者各型糖尿病及糖尿病前期者p胰岛素抵抗较重者胰岛素抵抗较重者p于早餐后服用于早餐后服用 匹格列酮（艾可拓）、罗格列酮（文迪亚、爱能、维戈罗）等21副作用副作用p转氨酶升高转氨酶升高p体重增加体重增加p水肿水肿22 口服降糖药使用参考口服降糖药使用参考p了解病史了解病史p了解现状了解现状p了解药性了解药性p因人而异因人而异p因时而异因时而异p因药而异因药而异23了解病史了解病史p诊断不明的一律不盲目用药，以诊断不明的一律不盲目用药，以免低血糖症免低血糖症p有酮症倾向及缺氧可能者不用双有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍药，以防酮症或乳酸性酸中毒胍药，以防酮症或乳酸性酸中毒24p有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者有心、肺、脑血管、肝、肾疾病者慎用强效磺脲药或双胍药，以防低慎用强效磺脲药或双胍药，以防低血糖或乳酸性酸中毒血糖或乳酸性酸中毒p妊娠妇女不用口服降糖药，这些药妊娠妇女不用口服降糖药，这些药物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖胎儿乳酸性酸中毒及新生儿低血糖的可能性。但近年来国外有关于妊的可能性。但近年来国外有关于妊娠糖尿病口服降糖药治疗的研究娠糖尿病口服降糖药治疗的研究25了解现状了解现状p年龄：年长者血糖不太高时慎用强年龄：年长者血糖不太高时慎用强磺脲药，不用降糖灵磺脲药，不用降糖灵p体重：肥胖者应主要控制饮食、减体重：肥胖者应主要控制饮食、减轻体重，首选使用双胍药，症状较轻体重，首选使用双胍药，症状较显著者方使用磺脲药；消瘦或体重显著者方使用磺脲药；消瘦或体重正常而且血糖偏高者宜用磺脲药或正常而且血糖偏高者宜用磺脲药或格列奈类药格列奈类药 26 血糖血糖及饮食及饮食p未经饮食控制，血糖不太高者，可先未经饮食控制，血糖不太高者，可先单纯饮食控制单纯饮食控制 2-42-4周观察效果周观察效果p空腹血糖空腹血糖较较高表明胰岛素显著不足，高表明胰岛素显著不足，立即用口服降糖药或应用胰岛素立即用口服降糖药或应用胰岛素p血糖甚高说明空腹及餐后胰岛素分泌血糖甚高说明空腹及餐后胰岛素分泌均严重缺乏，应采用胰岛素治疗均严重缺乏，应采用胰岛素治疗27 急性应激急性应激 有感染、糖尿病酮症酸中毒、拟行有感染、糖尿病酮症酸中毒、拟行 较大手术或慢性病急性发作者，应较大手术或慢性病急性发作者，应 采用胰岛素疗法采用胰岛素疗法28 慢性并发症慢性并发症p糖尿病肾病糖尿病肾病IVIV期者（临床肾病），期者（临床肾病），不用双胍或长效、强效磺脲药，建议不用双胍或长效、强效磺脲药，建议使用胰岛素使用胰岛素p眼底病变眼底病变期者（软性渗出，或背期者（软性渗出，或背景性中期），宜采用胰岛素治疗景性中期），宜采用胰岛素治疗 2930