辽宁中医宁中医药大学附属医院重症医学科大学附属医院重症医学科 陈岩岩 当各种原因当各种原因导致机体有效循致机体有效循环血量不足，血量不足，存在低血容量性休克的存在低血容量性休克的临床表床表现，并出，并出现明明显的血流的血流动力学紊乱，力学紊乱，导致重要致重要组织和器官灌注和器官灌注不良不良时，就需要，就需要进行液体复行液体复苏。 针对危重患者针对危重患者, , 为什么需要液体复苏为什么需要液体复苏? ?发热500 ml/d/C (37C以上)胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎, 全身性感染血容量不足，血流动力学障碍：创伤 血流动力学不稳定失血 线粒体功能障碍休克 组织灌注不足烧伤 氧输送降低其他 器官衰竭微循环短路开放 血管内皮损伤 组织液渗出 血液高凝状态容量不足急性应激状态急性应激状态突发打击突发打击重要脏器损伤重要脏器损伤或功能失调或功能失调有效循环血量锐减有效循环血量锐减剧烈疼痛、恐惧等剧烈疼痛、恐惧等休休克克 组织灌注和细胞氧合不足是组织灌注和细胞氧合不足是 急危重症患者的重要病生问题急危重症患者的重要病生问题四肢冰冷四肢冰冷(血管收血管收缩)毛毛细血管再充盈血管再充盈时间延延长心心动过速速呼吸呼吸频率率(低灌注低灌注时加快加快)代代谢性酸中毒性酸中毒低血低血压尿量减少尿量减少意意识状状态恶化化容量缺乏容量缺乏更为严重更为严重低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价C:C:低排高阻低排高阻Cardiogenic shock occurs where there is a loss of cardiac contractility with elevation of diastolic filling pressure and volume.H:H:低排低阻低排低阻Hypovolemic shock can be described as the condition whereby there is a decrease in circulating volume. O:O:高排高阻高排高阻Obstructive shock can occur as a result of massive pulmonary embolism, tension pneumothorax, or pericardial tamponade where there is a physical obstruction in the circulation resulting in impaired diastolic filling and increased afterload. D:D:高排低阻高排低阻Distributive shock involves a defect in the (micro)vascular distribution of a normal or even of a supranormal cardiac output resulting in inadequate regional oxygen delivery.MAPCOResi.HRSVAfterloadContractility Preload低容量休克低容量休克心源性休克心源性休克分布性休克分布性休克梗阻性休克梗阻性休克主要有张力性气胸、心包填塞、严重肺梗塞注意注意：临床中，首先排除梗阻性。临床中，首先排除梗阻性。然后排除低容量性，最后然后排除低容量性，最后诊断是心源性还是分布性！诊断是心源性还是分布性！临床中首先要问一句：临床中首先要问一句：补液补得够不够？补液补得够不够？前负荷处于什么状态？前负荷处于什么状态？ 迅速恢复有效循环血容量 维持血液携带氧的功能 改善微循环及脏器灌注 减轻全身性炎症反应综合征（SIRS） 预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）液体复苏的目的液体复苏的目的氧耗氧耗氧供氧供氧耗氧耗氧供氧供利：纠正组织低灌注 维持组织氧供 降低血液粘滞度弊：组织水肿 凝血紊乱 贫血、携氧能力下降BloodBalanced CrystalUnbalanced CrystalAlbuminArtificial colloidDextran GelatinHESRBC：血浆 晶体 人工胶体 白蛋白提高血液携氧能力维持足够前负荷 提高COHRBP MAPCVP PCWP CO CITEE GEFVO2 DO2GEDI ITBIEVLWPVPI SVRI Lac pHiBE pHSvO2 ScvO2Dry心排不足血液瘀滞离子紊乱肾损害病死率Wet组织水肿切口愈合凝血障碍肾损害病死率脓毒血症：HCT 30%扩容利尿血管活性药：去甲肾上腺素或硝酸甘油吸氧、动脉和中心静脉置管气管插管 + 通气镇痛 + 镇静 + 肌松确诊后立即治疗 !MAP65mmHg尿量0.5ml/kghCVP=812mmHg （1215mmHg ）ScvO275或SvO270%28天病死率：49.2% 33.3%60天病死率56.9%44.3%回顾性分析了 778例使用血管活性药的患者 所有患者均诊断为脓毒血症，并应用去甲肾上腺素均衡年龄、病情危重程度Fluid resuscitation in septic shock:A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011,Vol. 39, No 2Whether central venous pressurewas correlated with fluid balance at 12hrs and during the subsequent 4 days. Whether those with a central venous pressure of 812 mm Hg had a survival advantage Whether a positive fluid balance in the first 12 hrs ofresuscitation and during the next 4 days wasassociated with an increase in 28-day mortality. Aims Fluid resuscitation in septic shock:A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011,Vol. 39, No 212小时第1天第二天第三天第四天 图B表示每日累积的出入液体量和净平衡量。由于复苏开始后的前4天患者每日都是正平衡，因此患者累积的液体平衡量逐渐升高。前4日患者累积净平衡量平均接近10000ml。12小时第1天第二天第三天第四天 图A表示所有纳入患者每日出入液量和液体净平衡量。在复苏最初的12小时入液量和净平衡量最大，但在最初4天，患者液体平衡都是正平衡。Cox 生存分析曲线，图A和图B都对年龄、APACHE评分、休克的严重程度（依据正肾的用量）进行了调整。图A是将患者液体复苏12小时后的累积平衡量由少到多分成4组，累积平衡量较多的第3和第4组的死亡率明显高于较少的第1和第2组。图B同样是将液体复苏后第4天的累积平衡量由少到多分成4组，第3组第4组的死亡率也较第1和第2组高。因此，在液体复苏期间，早期和晚期较大的累积液体正平衡量与死亡率升高相关。 在感染性休克后12h，液体的平衡与中心静脉压力、正肾用量呈轻度相关性。因此在感染性休克早期（12h内），监测CVP对指导补液仍有一定意义。 但在第4天时， 24小时液体平衡与中心静脉压力、正肾的用量缺乏相关性。因此在感染性休克晚期，CVP指导补液的意义不大。 将患者中心静脉压分成三组（CVP12mmHg），比较其生存曲线。结果显示，不论12小时还是第4天时，CVP8mmHg的患者生存率最高。 总的来看，存活患者在12小时液体净平衡小于死亡患者。 CVP8mmHg的患者，存活患者12小时液体净平衡需要量大（统计学差异不显著）。CVP在8-12mmHg，存活的患者净液体平衡才小于死亡患者（差异仍不明显）；但当CVP大于12mmHg时，存活患者净平衡才显著小于死亡患者。 因此作者指出，River等提示的CVP在8-12mmHg之间可能不是指导早期液体复苏最好的指标。 目前目前对中心静脉中心静脉压指指导补液存在争液存在争议，因，因为中中心静脉心静脉压是是压力指力指标而不是容量指而不是容量指标，所以中心静，所以中心静脉脉压不能准确反映体内的容量状不能准确反映体内的容量状态，其他影响中心，其他影响中心静脉静脉压的因素，包括的因素，包括 心功能的心功能的变化；化；肺和胸壁肺和胸壁顺应性的改性的改变； 感染性休克患者正感染性休克患者正压通气；通气；腹腔高腹腔高压 CVP 8 mmHg CVP12mmHg12mmHg患者具有生存患者具有生存优势。 在感染性休克早期，在感染性休克早期，CVPCVP对指指导液体复液体复苏仍有一仍有一定作用。感染性休克定作用。感染性休克1212小小时之后，之后，CVPCVP不不仅不能不能反映患者反映患者对液体的反液体的反应性性 ( (给予液体后心排量增予液体后心排量增加加),),也不能反映患者液体平衡情况。也不能反映患者液体平衡情况。 本本实验，作者，作者认为在感染性休克在感染性休克1212小小时，总液液体平衡在体平衡在+3L+3L是是较为合适的。合适的。 本本实验中，液体中，液体净平衡量平衡量过大、大、CVPCVP增高与病死增高与病死率升高相关率升高相关。对618名AKI患者进行了前瞻性多中心的研究。对透析的和未进行透析的患者分组，分别计算生存曲线。依据透析后状态（透析后液体累积量相对基础体重的百分比）分层。对于透析的病人，没有液体超载患者的生存率高于液体超载患者的生存率。对于未透析的病人，没有液体超载患者的生存率同样大于存在液体超载的患者。液体超负荷指液体复苏后体重较基础体重增加10%不论患者是否透析，无液体超负荷患者生存率较高不论患者是否透析，无液体超负荷患者生存率较高Fluid accumulation,survival and recovery of kidney function in critically ill patients with acute kidney injury, Kidney international (2009) 76液体正平衡越多，死亡率越高。过度液体复苏增加血管外肺水 降低肺顺应性，增加机械通气时间增加肾脏负荷，导致AKI器官功能障碍心：舒心：舒张期短致冠脉供血少；酸中毒、缺氧；期短致冠脉供血少；酸中毒、缺氧；电解解 质（钾钠钙）改）改变肺：低灌注、缺氧肺：低灌注、缺氧血管内皮、肺泡上皮血管内皮、肺泡上皮水水肿， 肺泡表面肺泡表面张力升高力升高、肺泡萎陷肺泡萎陷、肺不肺不张、通气、通气 血流比血流比值异常异常ARDS肾：尿量少，：尿量少，肾皮皮质肾小管坏死小管坏死脑：血：血压下降下降缺氧缺氧脑水水肿胃胃肠：血管收：血管收缩细胞屏障受胞屏障受损细菌、毒素移位菌、毒素移位血液：血液：DIC这是由于肾脏自身的解剖特点。肾脏被膜（筋膜层）为致密结缔组织，伸舒性小。液体超负荷很容易导致肾脏实质水肿。肿胀的肾脏被紧紧束缚于紧张的被膜内，因此导致肾脏内部压力升高，肾脏有效灌注压下降，进一步加重肾脏缺血、缺氧，进而发生AKI。为什么液体过多对肾脏反而没有保护作用？Colloid vs crystalAlbumin vs crystalArtificial colloids VS Albumin复苏液体的种类复苏液体的种类复苏液体的种类复苏液体的种类e.g. 0.9 % NS、HSRingers LactateRingers Acetate ColloidsWhole bloodPacked red cellsPlasma(Plasma proteins)NaturalcolloidsGelatinDextran StarchCrystalloidsBlood-/ComponentsArtificialcolloidsAlbuminCrystalloid vs Colloid： 两种渗两种渗透压透压晶体渗透压晶体渗透压 280-310280-310mOsm 维持细胞内外水平衡维持细胞内外水平衡胶体渗透压胶体渗透压 1.51.5mOsm 维持血管内外水平衡维持血管内外水平衡血浆渗透压血浆渗透压Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异体内分布的差异 ICF ECF PlasmaICF ECF PlasmaCRISTALLOIDSCRISTALLOIDSCOLLOIDSCOLLOIDSCrystalloid vs Colloid： 体内分布的差异体内分布的差异 葡萄糖被代谢葡萄糖被代谢葡萄糖被代谢葡萄糖被代谢后，余下的自由水后，余下的自由水后，余下的自由水后，余下的自由水将通过血管及细胞将通过血管及细胞将通过血管及细胞将通过血管及细胞壁，按照细胞内液壁，按照细胞内液壁，按照细胞内液壁，按照细胞内液与细胞外液之间的与细胞外液之间的与细胞外液之间的与细胞外液之间的比例关系重新分配比例关系重新分配比例关系重新分配比例关系重新分配达到新的平衡。达到新的平衡。达到新的平衡。达到新的平衡。5% GS组织间液组织间液血血浆浆细胞内液细胞内液Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异体内分布的差异 Ringers LactateECF: 80%20%RL液Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异体内分布的差异 乳酸、醋酸林乳酸、醋酸林乳酸、醋酸林乳酸、醋酸林格氏液可以在血管格氏液可以在血管格氏液可以在血管格氏液可以在血管内外自由出入，因内外自由出入，因内外自由出入，因内外自由出入，因此输入此输入此输入此输入RLRL液体后可液体后可液体后可液体后可以均匀的分布在细以均匀的分布在细以均匀的分布在细以均匀的分布在细胞外液胞外液胞外液胞外液。 正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下HESHES仅可以保存仅可以保存仅可以保存仅可以保存留在血管内，除留在血管内，除留在血管内，除留在血管内，除非存在毛细血管非存在毛细血管非存在毛细血管非存在毛细血管渗漏渗漏渗漏渗漏HES细胞内液细胞内液 组织间液组织间液 血浆血浆Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异体内分布的差异 晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review ,BMJ 1998; 316: 961.总之总之: 胶体增加胶体增加4%的绝对死亡风险的绝对死亡风险胶体胶体: : 不能提高存活率不能提高存活率 价格昂贵价格昂贵 很难继续使用很难继续使用Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers,BMJ 1998; 317: 235. 白蛋白增加死亡率（每100例白蛋白治疗的病例6例死亡） 迫切需要回顾重症患者白蛋白的使用情况 应停止使用白蛋白，应停止使用白蛋白，至少在高质量的大规模至少在高质量的大规模临床研究得出结果以前临床研究得出结果以前应停止使用。应停止使用。Crystalloid vs Colloid： 争议争议“19981998之争之争”后天然胶体的应用后天然胶体的应用1994 2003年瑞典白蛋白的销售情况年瑞典白蛋白的销售情况Crystalloid vs Colloid： 争议争议Crystalloid vs Colloid： 争议争议研究目的：回答有关ICU病人输液种类与死亡率之间的困惑与矛盾研究设计：随机、双盲、多中心研究，观察4%白蛋白与生理盐水的液体治疗对多人种ICU病人在28天内的死亡率， 研究对象：澳大利亚、新西兰16个ICU的6997例病人著名的著名的SAFE试验试验结果结果死亡死亡: :白蛋白组白蛋白组726726，盐水组，盐水组729729 （relative risk of death:0.99; 95% CI: 0.91 to 1.09; P=0.87relative risk of death:0.99; 95% CI: 0.91 to 1.09; P=0.87） 新的器官功能衰竭病人数相似（新的器官功能衰竭病人数相似（P P0.850.85） ICUICU住院日：白蛋白组住院日：白蛋白组 6.56.6 6.56.6 vsvs 盐水组盐水组6.26.26.26.2（P=0.44) P=0.44) 住院时间：白蛋白组住院时间：白蛋白组 15.39.6 15.39.6 vsvs 盐水组盐水组15.69.6 ( P=0.30) 15.69.6 ( P=0.30) 机械通气时间机械通气时间: :白蛋白组白蛋白组 4.56.1 4.56.1 vsvs 盐水组盐水组4.35.7(P=0.74)4.35.7(P=0.74)肾替代时间肾替代时间: :白蛋白组白蛋白组 0.52.3 0.52.3 vsvs 盐水组盐水组0.42.0 ( P=0.41) 0.42.0 ( P=0.41) Crystalloid vs Colloid： 争议争议2828天的存活率（天的存活率（P P0.870.87）Crystalloid vs Colloid： 争议争议根根据据临临床床研研究究的的荟荟萃萃分分析析，应应用用晶晶体体液液或或胶胶体体液液对对一一般般患患者者和和外外科科患患者者并并无无临临床床预预后后的的差差异异。由由于于晶晶体体液液分分布布容容量量较较胶胶体体液液大大得得多多，因因此此用用晶晶体体液液复复苏苏时时，达达到到同同一一终终点点需需要要更更多多的的液液体体，且且可可导致更严重的水肿。导致更严重的水肿。Crit Care Med 2004 Vo1.32 Crystalloid vs Colloid： 争议争议 胶体的优点：胶体的优点：u 扩容效力强大扩容效力强大u 血管内保留持久血管内保留持久u 组织水肿发生率低组织水肿发生率低u 缩短复苏时间缩短复苏时间u 用量不大用量不大u 改善血流动力学改善血流动力学u 减轻减轻SIRSSIRSu 防止毛细血管渗漏防止毛细血管渗漏胶体的缺点：胶体的缺点：u 干扰凝血功能干扰凝血功能u 在组织中蓄积在组织中蓄积u 肾功能损害肾功能损害u 过敏反应过敏反应u 昂贵昂贵u 传染性可能传染性可能 u 容量负荷过重，流体压容量负荷过重，流体压力型肺水肿力型肺水肿Crystalloid vs Colloidu 贡献贡献血液中血液中80%80%的的胶体渗透压胶体渗透压COPCOP调节血浆容调节血浆容量与组织液的平衡量与组织液的平衡 5%5% albumin albumin 与血与血浆胶体渗透压等同浆胶体渗透压等同u 扩容效力：不优扩容效力：不优于于其他其他胶体胶体Crystalloid vs Colloid 天然胶体：白蛋天然胶体：白蛋白白主要用于纠正肝功能不全患者的低蛋白血症主要用于纠正肝功能不全患者的低蛋白血症 19801980New Generation HESNew Generation HES19151915World WarWorld War19451945World WarWorld War19601960War In Vietnam War In Vietnam 明胶明胶GELATIGELATI右旋糖苷右旋糖苷DEXTRANDEXTRAN羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉HESHESHESHES贺斯贺斯HAES-sterilHAES-steril20002000A Class of Its OwnA Class of Its Own人工胶体发展简史人工胶体发展简史 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 扩容维持时间短扩容维持时间短 动物源性，存在过敏和传染病的可能动物源性，存在过敏和传染病的可能 最近几年其临床应用也逐渐减少最近几年其临床应用也逐渐减少 明胶 人工胶体发展简史人工胶体发展简史 蔗蔗糖糖经经肠肠膜膜状状明明串串珠珠菌菌发发酵酵后后生生成成的的高高分分子子葡葡萄萄糖聚合物糖聚合物 临床有临床有6 6右旋糖苷右旋糖苷7070和和1010的右旋糖苷的右旋糖苷4040两种两种 扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别 明明显显减减少少凝凝血血因因子子和和损损害害血血小小板板功功能能，引引起起凝凝血血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重 右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势 右旋糖苷人工胶体发展简史人工胶体发展简史 玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐 无生物制品的传染病威胁无生物制品的传染病威胁 治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎 扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子 量扩容强度小量扩容强度小 体体内内停停留留时时间间主主要要由由HESHES羟羟乙乙基基化化程程度度 ( (以以平平均均克克分分子子取取代代级级M M s s表表示示) )决决定定，高高取取代代级级体体内内停停留留时时间间过过长长可可能能会会发发生生凝凝血血机机制制受受损损和和体体内内蓄蓄积积羟乙基淀粉 人工胶体发展简史人工胶体发展简史理想的人工胶体应具备以下条件： 扩容效能高效、稳定扩容效能高效、稳定 改善脏器灌注改善脏器灌注 安全性高安全性高 使用方便、价格便宜使用方便、价格便宜理想的人工胶体理想的人工胶体液液不同液体扩容效应的比较不同液体扩容效应的比较Crystalloid vs Colloid：胶体扩容效力强大胶体扩容效力强大 ColloidColloids sCrystalloiCrystalloidsdsAMOUNT OF FLUIDS REQUIREDAMOUNT OF FLUIDS REQUIREDCrystalloids vs Colloids: THE FACTSCrystalloid vs Colloid： 用量上的差异用量上的差异 Lang et al. Colloids Versus Crystalloids and Tissue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery Anesth Analg 2001;93:405-409平均输液量平均输液量术后次日组织氧分压改变术后次日组织氧分压改变% %+59%+59%-23%-23%0 03000300060006000900090001200012000mlml0 0202040406060- -2020- -4040HES HES 130/0.4130/0.4RingersRingers液液ColloidColloid可有效改善微循环可有效改善微循环Crystalloid vs Colloid： 对微循环的影对微循环的影响响明胶明胶明胶明胶 右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐右旋糖酐 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉羟乙基淀粉19911992年，法国年，法国49家医院，家医院，前瞻性多中心研究，前瞻性多中心研究，19,593例例明胶：组胺释放明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应右旋糖酐：抗原抗体反应羟乙基淀粉：罕见羟乙基淀粉：罕见Prospective multi-center-trialGelatinDextran Albumin HES0,40,20Allergic reactions (%)Laxenaire et al., Ann Fr Anes Ranim 1994Crystalloid vs Colloid： 过敏反应发生过敏反应发生率率Boldt J et al. Br J Anaesth 2002; 89: 722-8*Small RCT, 21 patients per groupMajor abdominal surgery for malignancyCompared blood transfusion requirements according to fluid given129 patients in three centresSevere sepsis / septic shock6%HES 200/0.6 vs. 3% GelatinProspective RCTSchortgen F, Lacherade J-C, Bruneel F et al. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet 2001; 357: 911-6Schortgen F et al. Lancet 2001; 357: 911-6OR 2.57 (1.13 5.83) P=0.026晶体的优点：晶体的优点：u分布容积大分布容积大u维持酸碱及电解质平衡维持酸碱及电解质平衡u分布快、代谢快分布快、代谢快 u无免疫原性，无过敏反应无免疫原性，无过敏反应u肾脏保护好肾脏保护好u廉价廉价u无传染性无传染性u使用方便使用方便晶体的缺点：晶体的缺点：u扩容效力差扩容效力差u用量大用量大u组织水肿组织水肿u稀释性凝血病稀释性凝血病u稀释性低蛋白血症，降稀释性低蛋白血症，降低胶体渗透压，导致肺水低胶体渗透压，导致肺水肿肿Crystalloid vs ColloidDrobin D, Hahn R. Kinetics of isotonic and hypertonic plasma volume expanders.Anesthesiology 2002;96:137180.Crystalloid vs Colloid电解质溶液电解质溶液晶体液晶体液葡萄糖液葡萄糖液第一代：生理盐水第一代：生理盐水 第二代：乳酸林格氏液第二代：乳酸林格氏液 第三代：醋酸林格氏液第三代：醋酸林格氏液 （钠钾镁钙葡萄糖注射液）（钠钾镁钙葡萄糖注射液） 扩容效果极差扩容效果极差 细胞水肿细胞水肿 导致高糖导致高糖各种高渗盐水：存争议各种高渗盐水：存争议 Crystalloid vs Colloidu缺少钾、钙、镁缺少钾、钙、镁u没有酸碱缓冲系统没有酸碱缓冲系统u氯离子水平明显高于血浆氯离子水平明显高于血浆 高氯血症代酸（高氯血症代酸（HCMA）抑制心肌抑制心肌增加肺动脉高压增加肺动脉高压减少肾小球滤过率减少肾小球滤过率导致凝血紊乱和失血导致凝血紊乱和失血生理盐水生理盐水血浆和生理盐水和平衡液的比较血浆和生理盐水和平衡液的比较 生理盐水并非生理盐水并非“生理生理” Crystalloid vs Colloid乳酸林格氏液的优点乳酸林格氏液的优点l含有钾和钙含有钾和钙l乳酸具有缓冲能力乳酸具有缓冲能力乳酸林格氏液的缺点乳酸林格氏液的缺点l最大问题：乳酸最大问题：乳酸（休克、肝功不全、儿童）（休克、肝功不全、儿童）l ClCl含量超过血浆含量超过血浆l Na Na+ +含量偏低含量偏低l 渗透压低渗透压低l 含有含有CaCa2+2+，大量致高凝，大量致高凝平衡液不平衡！平衡液不平衡！平衡液 组分组分Na+K+Mg2+Ca2+Cl醋酸根醋酸根葡萄葡萄糖酸糖酸根根枸橼枸橼酸根酸根葡萄葡萄糖糖 含含 量量（mmol/L）140 411.5115253255钠钾镁钙葡萄糖注射液钠钾镁钙葡萄糖注射液 主要成分主要成分Crystalloid vs Colloid第三代晶体液：醋酸林格氏液第三代晶体液：醋酸林格氏液 1997年推出年推出u 更接近正常之更接近正常之ECF ECF pHpH值为值为7.47.4ClCl和和NaNa+ +浓度接近血浆，浓度接近血浆，K K+ +和和MgMg2+2+浓度接近细胞外液浓度接近细胞外液u 代谢过程代谢过程速率快速率快: : 醋酸醋酸 300mmol/L 300mmol/L vsvs 乳酸乳酸50mmol/L50mmol/L途径：肝外的肾脏、肌肉等各种细胞内代谢。途径：肝外的肾脏、肌肉等各种细胞内代谢。u 不含乳酸：避免乳酸酸中毒不含乳酸：避免乳酸酸中毒, ,用于肝功能不全，婴幼儿和用于肝功能不全，婴幼儿和 乳酸代谢障碍乳酸代谢障碍( (严重休克严重休克) )的病人的病人 Crystalloid vs Colloidu 强大的缓冲体系：含有碳酸氢盐前体物质的醋酸根和葡强大的缓冲体系：含有碳酸氢盐前体物质的醋酸根和葡 萄糖酸根，为正常血浆值的两倍，抗酸缓冲能力强，可萄糖酸根，为正常血浆值的两倍，抗酸缓冲能力强，可 迅速纠正酸碱紊乱迅速纠正酸碱紊乱 u镁离子的重要生理功能：镁离子的重要生理功能： 人体众多酶触反应的催化因子人体众多酶触反应的催化因子 心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子心肌、骨骼肌和神经组织发挥功能的基础离子 维持细胞内钾的恒定维持细胞内钾的恒定Crystalloid vs Colloid醋酸林格氏液的特点醋酸林格氏液的特点Wade et al; 1997 meta analysis11 studiesHypertonic saline alone and with dextran v isotonic salineNo difference for HS v isotonic salineHSD showed slight improvement in survivalEspecially with TBI pts and penetrating injuriesCrystalloid vs Colloid高渗盐水 3% 7.5%高渗盐水 3% 7.5%优点：优点：快速扩张血管容量快速扩张血管容量 使细胞脱水使细胞脱水“自体输液自体输液”降低降低 ICP对脑外伤患者有利对脑外伤患者有利用量小用量小 军事用途军事用途 因为更轻便因为更轻便Crystalloid vs Colloid缺点缺点：p扩容持续时间短扩容持续时间短p高渗性昏迷高渗性昏迷p高钠高氯血症高钠高氯血症p抽搐抽搐p心律失常心律失常p组织坏死组织坏死p过敏反应过敏反应 Compartment5% GSRLColloidsIntravascularInterstitial-Intracellular-根本原则：失液的性质根本原则：失液的性质Crystalloid vs Colloid 选择策选择策略略 混合型：混合型： 据病情需要，调节胶晶比例和使用次序据病情需要，调节胶晶比例和使用次序 临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例为下述目的，选用晶体为下述目的，选用晶体补充每日生理所需液体量补充每日生理所需液体量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量作为利尿效应后的补充作为利尿效应后的补充为下述目的，选用胶体为下述目的，选用胶体维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压增加微血管血流量增加微血管血流量保证组织细胞氧供保证组织细胞氧供 ( (胶体胶体 + +红细胞红细胞) )Crystalloid vs Colloid 选择策选择策略略外科、创伤：根据失血量来选择外科、创伤：根据失血量来选择 对于严重失血和严重低血容量的病人，尤其是微循环障碍对于严重失血和严重低血容量的病人，尤其是微循环障碍时，必须用胶体液迅速补血容量，以保证充分的组织灌注时，必须用胶体液迅速补血容量，以保证充分的组织灌注 Crystalloid vs Colloid 选择策选择策略略维持血流动力学稳定维持组织器官灌注维持微循环功能维持氧供/氧需平衡 微循环组成： 微小动脉 前毛细血管 前毛细血管括约肌 毛细血管 小静脉 微循环改变休克早期（收缩期、代偿期）有效循环血量减有效循环血量减少，血压下降少，血压下降刺激主动脉弓和颈刺激主动脉弓和颈动脉窦压力感受器动脉窦压力感受器交感交感-肾上腺轴及肾上腺轴及肾素肾素-血管紧张素血管紧张素心搏加强和外周、心搏加强和外周、内脏血管收缩内脏血管收缩动静脉短路开放，动静脉短路开放，毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌收缩，毛细血管后收缩，毛细血管后微静脉相对开放微静脉相对开放微循环微循环“只出不进只出不进”外周血管阻力增加，外周血管阻力增加，组织液回吸收，回心组织液回吸收，回心血量增加，体液重新血量增加，体液重新分布分布症状和表现？症状和表现？微循微循环改改变进展（扩张期、抑制期）组织缺氧组织缺氧乳酸、舒血管介乳酸、舒血管介质释放质释放毛细血管前括约毛细血管前括约肌扩张，微静脉肌扩张，微静脉相对收缩相对收缩微循环微循环“只进不出只进不出”血液滞留、血浆血液滞留、血浆外渗、血液浓缩外渗、血液浓缩回心血量下降、回心血量下降、休克加重休克加重血压进行性下降血压进行性下降意识模糊意识模糊发绀、酸中毒发绀、酸中毒微循环改变继续进展（衰竭期、失代偿期 ）血液高凝 红细胞、血小板聚集 DIC细胞缺氧 溶酶体破裂 细胞自溶，损害周围细胞 组织、器官损害 MODS 尿量、血压、心率CVP变化补液实验PICCO被动抬腿实验确定一定时间内的输液量没有硬性规定使用输液泵600 1000 ml/hrSSC指南晶体液500 1000 ml/30 min胶体液300 500 ml/30 minVincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873被动抬腿试验前(体位一)：患者处于半卧位，床头抬高45；被动抬腿试验(体位二)：患者改为仰卧位且将下肢抬高45。持续2 min；每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132如果没有CVP和PAWP，观察血压、心率。Indirect Techniques 1.SvO2 2.StO2 3.Lactate 4.PHi/黏膜黏膜PCO2Direct Techniques Microscopy/Videomicroscopy 视频显微镜Fluorescence Videomicroscopy 荧光视频显微镜Orthogonal Polarization Spectral Imaging 偏正光谱成像Sidestream Dark-Field Imaging 侧流暗视野成像ScvO2ScvO2低,提示氧输送相对组织氧需求不足DO2下降VO2增加ScvO2高于正常的临床意义Indirect measureSite:Skin MuscleTissue StO2 as a marker for oxygen delivery and tissue perfusionAdvantages:Noninvasive Limitations:StO2 may represent changes in oxygen utilization as well as oxygen deliverySerum lactate identifies hypoperfusion Recent prospective study reveals utility of lactate clearanceIdentifies discordance between ScVO2 and lactatePotential use as resuscitation endpoint Arnold R, et al, Multicenter Study Of Early Lactate Clearance as a Determinant Of Survival in Patients With Presumed Sepsis, SHOCK Vol. 32, No. 1, pp. 35-39, 2009Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA, Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. JAMA. 2010;303(8):739-746.Indirect measureSite: Sublingual mucosa Gastric/intestinal mucosa Tissue PCO2 as a surrogate for tissue perfusionAdvantages: Simple,noninvasive,instant,reproducible Easy to use at the bedsideLimitations: Subject to technical limitations, ie, secretions, motion artifacts, etc Limited areas of use (typically mucosal surfaces)Direct measure of microvascular flowSite: Nail foldCapillary density Proportion of perfused vesselsAdvantages:Conventional,Simple,InexpensiveLimitations: Limited areas, Sensitive to temperature, Common diseases hinder the measurements DirectSite:Sublingual mucosa Capillary density Proportion of perfused vesselsAdvantages:Easy to use at the bedside Good reproducibilityLimitations:Sublingual measurements may not be representative of other capillary beds Semiquantitative Subject to pressure artifact and secretions偏正光谱成像偏正光谱成像Orthogonal Polarization Spectral （OPS）侧流暗视野成像侧流暗视野成像Sidestream Dark Field imaging (SDF) A light guide is surrounded by green (530 nm) light emitting diodes (LEDs). The light from the LEDs is absorbed by the hemoglobin of erythrocytes and results in the ability to observe the flowing cells.侧流暗视野成像侧流暗视野成像Sidestream Dark Field imaging (SDF) parametersVessel density (mm/ mm2) 血管密度血管密度Proportion of perfused vessels (PPV) 灌注血管比例灌注血管比例Blood flow velocity 血流速度血流速度Microcirculatory flow index (MFI) 微循环流动指数微循环流动指数侧流暗视野成像侧流暗视野成像Sidestream Dark Field imaging (SDF) Direct measure of microvascular flowSite:Intestinal and sublingual mucosaRed blood cell velocity and fluxAdvantages:Easy to use at the bedside Noninvasive, but can be adapted for measuremen of gastric blood flow Sensitive to acute changes in flow激光多普勒血流测定仪激光多普勒血流测定仪Laser Doppler Flowmetry重症病人微循环的变化是能观察到的这些变化的特点是毛细血管密度下降和异常灌注的增加OPS and SDF 对我们来说可能是有用的工具 这些工具将来可能用来指导我们液体复苏改善大循环改善微循环改善细胞氧代谢参附注射液，为重症平衡机体、改善循环紊乱提供新的思路与基础值比较，*P0.05，*P0.01；组间比较，#P0.05，#P0.01参附组较对照组相比更显著地提高平均动脉压、心输出量；加快心肌收缩和舒张速度Ji X F, Yang L, Zhang M Y, et al. Shen-Fu injection attenuates postresuscitation myocardial dysfunction in a porcine model of cardiac arrestJ. Shock, 2011, 35(5): 530-536.参附组对照组王正荣，等.参附注射液对大鼠肠系膜微循环的作用.中药药理与临床2001，17（4）.与空白对照组相比， P0.05， P0.01；与肾上腺素组相比， P0.01注：与对照组相比，P0.05。参附可改善氧输送/氧耗和组织氧摄取率，改善心肌血液灌注，同时降低血乳酸值Ji X F, Yang L, Zhang M Y, et al. Shen-Fu injection attenuates postresuscitation myocardial dysfunction in a porcine model of cardiac arrestJ. Shock, 2011, 35(5): 530-536.JiXF,YangL,ZhangMY,etal.Shen-FuinjectionattenuatespostresuscitationmyocardialdysfunctioninaporcinemodelofcardiacarrestJ.Shock,2011,35(5):530-536.注：与常规治疗组治疗后比较，*P0.05*P0.01参附可改善心肺复苏后6h的Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶的活性病种病种获获益益休克（失血性、心源性、感染性休克）改善血流动力学及氧代谢，减少血管活性药物使用，提高早期治疗成功率心衰改善心功能，提高综合治疗有效率心肺复苏改善大循环，提高复苏成功率；改善微循环，保护心肺脑，提高复苏存活率MODS参附注射液在强心的同时能降低循环阻力降低心肌氧耗并增加组织器官和微循环的灌注外科手术稳定大循环，减少手术风险；改善微循环，减轻缺血再灌注损伤，促进恢复重症胰腺炎改善微循环，促进恢复，防止胰腺进一步坏死ARDS改善心功能，改善微循环及组织氧合Thank you！