甲状腺疾病学习要点学习要点掌握：掌握：甲亢的手术指征与手术禁忌证、甲状腺癌的病理类型和治疗原则。熟悉：熟悉：甲亢术前准备的方法、术后常见并发症的处理。了解：了解：单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤的诊断与处理。甲状腺结节的诊断与鉴别。第一节第一节 甲状腺外科解甲状腺外科解剖和生理剖和生理 甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由峡部和左右两个侧叶构成。甲状腺被以两层包膜，内层为甲状腺固有包膜，很薄，紧贴腺体包绕甲状腺；外层被膜又称甲状腺外科包膜，包绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上，作吞咽动作时甲状腺能随之上下移动。两层被膜间结缔组织疏松，手术时分离在此两层被膜间进行。成年人甲状腺重约25克，正常情况下，不容易看到或触摸到甲状腺。甲状腺外科解剖和生理甲状腺外科解剖和生理 甲状腺的血液供应丰富，主要由两侧之甲状腺上、下动脉供血，其分别是颈外动脉和锁骨下动脉的分支。甲状腺共有三条静脉，上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入无名静脉。甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。甲状腺血供和淋巴系统甲状腺血供和淋巴系统 喉上神经：来自迷走神经，分为内支和外支；内支为感觉支，分布在喉粘膜上，外支为运动支，支配环甲肌，使声带紧张。 喉返神经也来自迷走神经，支配声带运动；一侧损伤可引起声音嘶哑，两侧受损则表现为声嘶、呼吸困难、甚至窒息。周围神经周围神经甲状腺生理功能甲状腺功能：合成、贮存和分泌甲状腺素甲状腺激素构成：在血液中主要以结合态存在，90%为四碘甲腺原氨酸(T4)，10%为三碘甲腺原氨酸(T3)。甲状腺素主要作用包括：增加全身组织细胞的氧耗及产热；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进机体的生长发育及组织分化。甲状腺素的功能是受下丘脑-垂体-甲状腺轴调节。第二节第二节 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿病病 因因l甲状腺素原料（碘）缺乏甲状腺素原料（碘）缺乏 缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要因素。l甲状腺素需要量增多甲状腺素需要量增多 青春期、妊娠期或哺乳期，甲状腺素的需要量增多，机体对碘需求相对不足，形成暂时性甲状腺肿大。这种生理性甲状腺肿在成年或妊娠结束后改善。l甲状腺素合成或分泌障碍甲状腺素合成或分泌障碍 例如久食含有硫脲的萝卜、白菜等，阻止甲状腺素的合成或合成甲状腺素的酶先天性缺乏，均可导致血中甲状腺素减少，引起甲状腺肿大。 临床表现临床表现n甲状腺肿大甲状腺肿大 仅有甲状腺肿大而无甲亢等其他表现是单纯性甲状腺肿的重要特征。初期为弥漫性肿大，甲状腺的轮廓仍可辨认，质软、光滑。一旦形成结节，则在肿大甲状腺体一侧或两侧可触摸到大小不等、软硬不均的结节或囊肿等。n压迫症状压迫症状 压迫气管可致气管移位或狭窄；长时间受压可致气管软化；压迫食管，影响吞咽；压迫颈静脉，可使面部青紫肿胀；若喉返神经受压，引起声嘶；颈交感神经受压引起霍纳(Horner)综合征。治治 疗疗 预防：预防：碘缺乏区应补充碘盐，多进食海带、紫菜等含碘丰富的食物。 药物治疗药物治疗：20岁以前的弥漫性甲状腺肿大不宜手术。给予小量甲状腺素，抑制垂体前叶促甲状腺素分泌，则可缓解。口服小剂量甲状腺干制剂，或 者左旋甲状腺素片 ， 36个月为一疗程。 手术治疗手术治疗：有气管、血管或食管压迫者；巨大的肿大腺体已影响患者生活质量者；继发甲亢或疑有恶变者。第三节第三节 甲状腺功能亢进的甲状腺功能亢进的外科治疗外科治疗甲亢按病因分类：甲亢按病因分类：u原发性甲亢：原发性甲亢：是一种自身免疫性疾病，腺体弥漫性肿大，常伴有眼球突出，此种类型为最常见，2040岁以上多见。u继发性甲亢：继发性甲亢：是指结节性甲状腺肿功能紊乱继发甲亢，年龄多在40岁以上， 结节性肿大，两侧不对称，无突眼，易出现心脏损害。u高功能腺瘤：高功能腺瘤：即腺体内单发自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩样改变，无突眼，临床少见。原发性甲亢原发性甲亢（Graves病）病）手术适应证手术适应证（1）中度以上的原发性甲亢，经系统药物治疗后复发者；（2）继发性甲亢；（3）高功能腺瘤；（4）腺体较大，有压迫症状；（5）妊娠6个月以内，并有以上指征之一者。手术禁忌证手术禁忌证 青少年病人症状较轻者。年龄较大伴有严重的心、肺、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。术前准备术前准备 1.测定基础代谢率测定基础代谢率(BMR) 清晨患者安静、空腹时测定血压、脉率。 计算公式为：计算公式为：基础代谢率（脉率脉压）111。 正常值为10 2030为轻度甲亢 3060为中度 60以上为重度 术前必须将BMR控制至+20%以下。2.术前检查术前检查n测T3、T4 ，了解甲状腺功能状态；n颈部X线照片，了解气管有无受压或移位；n心电图检查；n测定血清钙和磷；n必要时作喉镜检查，了解声带活动情况。3.药物准备药物准备抗甲状腺药物抗甲状腺药物碘剂碘剂普奈洛尔普奈洛尔甲巯咪唑丙硫氧嘧啶基础代谢率基础代谢率小于小于20%（1）硫氧嘧啶类药物加碘剂）硫氧嘧啶类药物加碘剂 用法一：用法一：先服用硫氧嘧啶类药物24个月，至甲亢症状基本控制后，再开始服用碘剂；常用复方碘化钾溶液（卢戈溶液），每日3次，第1日每次3滴，逐日每次增加1滴，至每次16滴并维持至手术日。 用法二：用法二：单用碘剂，适合症状轻、继发性甲亢和高功能腺瘤的患者，开始即用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基本控制，便可进行手术。单用碘剂症状减轻不明显者，可在继续服用碘剂的同时，加用抗甲状腺药物。 碘剂的作用：碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少球蛋白的分解，逐渐抑制甲状腺素的释放，控制甲亢症状。 注意事项注意事项：碘剂仅抑制甲状腺素释放，不能抑制其合成，一旦停药，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，诱发更严重的甲亢症状，所以不准备手术的病人不应用碘剂；碘剂还可以减少甲状腺的血流，使腺体缩小变硬，便于手术。 （2）普萘洛尔）普萘洛尔 适应证：适应证：用硫氧嘧啶类药物副作用较大、或对碘过敏、或经上述药物处理后心率仍在90次分以上者，可服用普萘洛尔行术前准备。用法：用法：初始剂量为每日60mg，每6小时1次，逐日增加至每日160mg,服药47日后脉率可降至正常，即可手术。完成术前准备的指标完成术前准备的指标n脉搏稳定于每分钟脉搏稳定于每分钟90次以内；次以内；nBMR在在+20%以下；以下；n病人情绪稳定；病人情绪稳定；n睡眠质量好且体重增加。睡眠质量好且体重增加。术中注意事项和术后处理术中注意事项和术后处理p 切除腺体以80%90%为宜，即每侧残叶约患者拇指末节大小。同时切除甲状腺峡部。腺体切除过多易发生术后甲状腺功能低下，切除过少则可能术后复发。p术中应注意保留腺体基底背面包膜，有助于防止神经及甲状旁腺的损伤。p术后严格观察呼吸、脉搏、体温、血压及伤口引流和渗血情况。p继续服用复方碘溶液并逐日减量，即由每次16滴每日3次开始， 遂减至每次3滴止，共服用2周左右。术中注意事项和术后处理术中注意事项和术后处理术后并发症的防治术后并发症的防治1.呼吸困难呼吸困难 为最多发、最危险的并发症，多发生在术后24小时内。 原因及处理：血肿压迫气管：出血来于手术野创面，一旦出现应立即拆除手术缝线，清除血肿重新止血；喉头水肿：多由插管麻醉及手术操作刺激所引起。肾上腺皮质激素的静脉滴注和雾化吸入可缓解，严重病例行气管切开；气管塌陷：是切除大部分甲状腺后，已经软化的气管壁失去支持而引起，应紧急行气管插管，一般几天后周围组织可支撑气管。2.甲状腺危象甲状腺危象n多在术后1236小时内发生，原因是术前准备不足、甲亢症状未能很好控制，或手术适应证选择不当，术后甲状腺素过量释放引起肾上腺素能兴奋。n临床表现为高热、脉速（120140次/分）、血压增高、烦燥或昏迷。个别有呕吐、腹泻等消化道症状。治疗重点是降低血中甲状腺素浓度，预防和治疗并发症。 n一般应急措施：一般应急措施：包括应用镇静剂、物理或药物降温、吸氧、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持等；n阻断甲状腺素的合成：阻断甲状腺素的合成：首选丙基硫氧嘧啶口服，每次200300mg，神志不清者经鼻饲管给药；n抑制甲状腺素释放：抑制甲状腺素释放：复方碘化钾溶液10ml或碘化钠1g，稀释于10葡萄糖液500ml中静脉滴注；地塞米松每日3050mg，分次静滴；n降低周围组织对甲状腺素的反应：降低周围组织对甲状腺素的反应：普萘洛尔2080mg口服，每46小时1次，危急时普萘洛尔5mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注；n吸氧及对症处理高血压。吸氧及对症处理高血压。3.喉上神经损伤喉上神经损伤 损伤外支出现音调降低，损伤内支饮水时会有误咽，损伤外支出现音调降低，损伤内支饮水时会有误咽，前者源于声带松弛，后者源于喉黏膜感觉丧失。前者源于声带松弛，后者源于喉黏膜感觉丧失。预防措施包括分离结扎甲状腺上动、静脉时应紧预防措施包括分离结扎甲状腺上动、静脉时应紧贴腺体上极。贴腺体上极。4.喉返神经损伤喉返神经损伤 发生率约0.5%，大多数为暂时性损伤，是由于钳夹、牵拉、血肿压迫、炎症粘连所致。经理疗、神经营养药物治疗后，于3-6月内可恢复。永久性损伤是由于术中切断、结扎喉返神经所致。 一侧的喉返神经损伤仅是声嘶或发音困难，若两侧损伤则可出现呼吸困难甚至窒息。 预防措施：手术中注意保护腺体后基底膜部分的完整，甲状腺残创面作缝合时不能过深，否则易缝扎喉返神经。若作局麻或颈浅丛神经阻滞麻醉，可随时了解病人发音情况，有利于预防喉返神经的损伤。5.甲状旁腺损伤甲状旁腺损伤 甲状旁腺被误切、挫伤或挤压伤后，可在术后出现甲状旁腺功能低下。临床表现为口唇麻木、四肢抽搐，处理主要是补充钙和维生素D3。口服双氢速甾醇（DT10）油剂，能明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性。如果术中已发现甲状旁腺被切除，可立即将其植入胸锁乳突肌内，有一定的治疗效果。第四节第四节 甲状腺炎甲状腺炎 一、一、 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 特点：患者以女性多见，年龄多在3040岁。常继发于病毒性上呼吸道感染，主要表现颈前肿块和甲状腺疼痛。病理上病灶周围出现巨细胞性肉芽肿是其特征。有自限性，病程约3个月。临床表现： 发病前12周常有病毒性上呼吸道感染史，甲状腺突然肿胀、变硬、吞咽受限及疼痛，个别有向耳颞处放射。多始于一侧腺叶，很快扩展至另侧。可有发热、血沉加快。诊 断 有上呼吸道感染史在前，病后短期内有基有上呼吸道感染史在前，病后短期内有基础代谢轻度升高，源于甲状腺滤泡破裂所础代谢轻度升高，源于甲状腺滤泡破裂所致。但甲状腺摄取致。但甲状腺摄取131I量显著降低，这种分量显著降低，这种分离现象有助于诊断。也可通过泼尼松实验离现象有助于诊断。也可通过泼尼松实验治疗。治疗。治治 疗疗 泼尼松每次泼尼松每次5mg，每日，每日4次，次，2周后减为半周后减为半量，用药量，用药12个月。同时加服甲状腺干制剂个月。同时加服甲状腺干制剂效果较好。抗生素无效。效果较好。抗生素无效。二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 多见于中年妇女。是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的原因。又称桥本 （Hashimoto）甲状腺炎，属自身免疫性疾病。腺体组织中有大量淋巴细胞浸润并形成淋巴滤泡。血清中可检出抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等多种抗体。临床表现临床表现 甲状腺弥漫性、对称性、无痛性肿大，质硬、表面光滑、多伴有甲状腺功能减退的表现。血清T3、T4水平低下，TSH偏高，基础代谢率降低，131I摄取量减少，穿刺细胞学检查可确诊。治疗 确诊后需长期随访观察，甲状腺功能正常者不需要治疗。 有临床或亚临床甲减者使用L-T4替代治疗，一般从50g qd开始，治疗期间定期复查甲状腺功能，根据情况调整剂量。第五节第五节 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤一、甲状腺腺瘤一、甲状腺腺瘤 为最常见的甲状腺良性肿瘤。 病理上可分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。前者多见且有完整包膜，后者少见并不易与乳头状腺癌区别。 本病多发于40岁以上妇女。甲状腺滤泡状腺瘤甲状腺滤泡状腺瘤(大体大体)临床表现临床表现n甲状腺上圆形或椭圆形结节，多为单发，质稍硬、边缘清、无压痛，表面光滑，可随吞咽上下移动。n大部分病人无自觉症状，腺体增长缓慢。当腺瘤囊壁血管破裂发生囊内出血时，可在短期内迅速增大，此时可有局部疼痛。若短期内进行性肿大，质地变硬，活动受限并有声嘶，则应考虑有恶变可能，该病恶变率为10%。n高功能腺瘤合并甲亢的发生率为20%。 应早期行患侧甲状腺大部或部分切除术，要彻底完整切除瘤体并常规立即作冰冻切片检查，以明确有否恶变。治疗治疗二、甲状腺癌二、甲状腺癌 甲状腺癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，约占全身肿瘤的1%。绝大部分源于滤泡上皮细胞。病理病理可分为4种类型1.乳头状腺癌乳头状腺癌 约占60%，多见于2140岁女性，恶性程度低，80%以上为多中心性，约1/3可累及双侧腺体，较早有颈淋巴结转移，但预后较好。2.滤泡状腺癌滤泡状腺癌 约占20%，多见于50岁左右妇女，中度恶性，增长较快，易侵犯血管，相当部分病人可经血运转移到肺、肝、骨、脑等器官，而淋巴转移仅占10%，预后不如乳头状癌。3.未分化癌未分化癌 约占15%，多见于70岁左右老人，发展迅速，约50%早期便有颈淋巴结转移和侵犯气管、神经、食管以及经血运向肺、骨等转移。预后不良，平均存活期36个月，一年存活期仅在15%以下。4.髓样癌髓样癌 少见，仅占5%7%。发生于滤泡旁细胞，可分泌大量降钙素，有明显的家族史，属中度恶性，早期可转移到颈淋巴结或经血运到肺。临床表现临床表现n甲状腺内肿块，质硬、表面不光滑、肿块固定、吞咽时移动范围小。未分化癌还有增长迅速、侵犯周围组织的特性。n晚期有声嘶、呼吸及吞咽困难、Horner综合征。侵犯颈丛神经出现耳、枕、肩等处疼痛。n局部淋巴结及远处脏器转移出现相应表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌有家族史者应排除型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。髓样癌因肿瘤产生5-羟色胺和降钙素，病人出现腹泻、心悸、颜面潮红、低钙血症。诊诊 断断n甲状腺肿块坚硬而不光滑，活动度差，颈淋甲状腺肿块坚硬而不光滑，活动度差，颈淋巴结肿大，伴有压迫症状者应高度怀疑甲状巴结肿大，伴有压迫症状者应高度怀疑甲状腺癌。腺癌。n存在多年的甲状腺肿块近期增大迅速，应高存在多年的甲状腺肿块近期增大迅速，应高度警惕甲状腺癌。度警惕甲状腺癌。n辅助检查主要有辅助检查主要有B超、甲状腺核扫描、细针超、甲状腺核扫描、细针穿刺细胞学检查、术中病理学冰冻切片检查穿刺细胞学检查、术中病理学冰冻切片检查等。等。治治 疗疗 分化型甲状腺癌、髓样癌首选手术治疗。未分化癌首选外放射治疗 分化型甲状腺癌均有TSH受体，可口服L-T4内分泌治疗，治疗时间为5-10年。 甲状腺全切或近全切者需终生服用L-T4 分化型甲状腺癌手术范围：包括原发灶切除和颈淋巴结清扫，原发灶切除最小范围为腺叶切除，有复发高危因素者需行全甲状腺切除。髓样癌多主张作甲状腺全切或近全切颈淋巴结清扫最小范围为中央区淋巴结清扫，CN0患者可作预防性清扫；CN+患者可选择改良根治性颈淋巴结清扫（功能性颈清扫）。术后的辅助治疗术后的辅助治疗n乳头状腺癌和滤泡状腺癌术后服用甲状腺素，以预防甲状腺功能减退和抑制TSH，抑制甲状腺癌的生长；可用左旋甲状腺素片每日100g。通过定期测血浆T4和TSH调整药量；n滤泡状腺癌使用131I治疗，对原发癌、局部复发癌和远处转移灶均有作用；n甲状腺髓样癌对化疗、放疗和内分泌治疗均不敏感，关键在于手术的彻底性；n未分化癌术后加外照射治疗。如已有淋巴结转移，作颈部淋巴结清扫术。