结结 核核 病病 （Tuberculosis）l温州医科大学附属育英儿童医院温州医科大学附属育英儿童医院 呼吸科呼吸科l叶乐平叶乐平 主任医师、教授主任医师、教授儿科结核病2024/9/51结核病（Tuberculosis）温州医科关于结核病，你了解多少？l结核俗称“痨病”，过去民间皆称为“肺痨”，中医还称之为“痨瘵”l正字通：“痨，今俗以积劳瘦削为痨疾”l西方把肺痨称为“肺结核”，那是因为肺部病理和X光片下肺部有“结节”病灶而得名。l结核病的英文是tuberculosis，源自“tubercle”(结节)儿科结核病2024/9/52关于结核病，你了解多少？结核俗称“痨病”，过去民间皆称为“肺关于结核病，你了解多少？儿科结核病2024/9/53关于结核病，你了解多少？儿科结核病2022/10/23关于结核病，你了解多少？l1882年，德国细菌学家Koch发现结核菌l1921年，Calmette和Guerin(法国)发表了培育出减毒的结核菌苗卡介苗l1944年，Waksman(美)发现链霉素l1966年，意大利和瑞士共同开发成功RFP,由此开创短程化疗l20世纪70年代，WHO倡导“国家控制结核病规划”l1993年，WHO宣布全球结核处于紧急状态l1995年，WHO提出直接督导下的短程化学疗法（DOTS）l1997年，将3月24日定为世界防治结核病日儿科结核病2024/9/54关于结核病，你了解多少？1882年，德国细菌学家Koch发现流行情况（Prevalence）非洲区非洲区非洲区非洲区31%31%西太区西太区西太区西太区 21%21%东南亚区东南亚区东南亚区东南亚区 34%34%欧洲区欧洲区欧洲区欧洲区 5%5%东地中海区东地中海区东地中海区东地中海区 6%6%美洲区美洲区美洲区美洲区 4%4%各类结核 亚洲病例数最多; 非洲按人口率最高The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2009. All rights reserved儿科结核病2024/9/55流行情况（Prevalence ）非洲区31%西太区21%东Estimated TB incidence, prevalence and mortality, 20091Incidenceisthenumberofnewcasesarisingduringadefinedperiod.2Prevalenceisthenumberofcases(newandpreviouslyoccurring)thatexistsatagivenpointintime.3Popindicatespopulation.儿科结核病2024/9/56EstimatedTBincidence,preval中国大陆（2010年）l中国现有超过500万名结核病活动性患者，而感染结核病菌的人数则超过5亿人l目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位l近10年，结核病的患病人数一直与乙肝在争夺冠亚军，结核病的死亡率则仅次于艾滋病l0-14岁小儿肺结核患病率91.8/10万儿科结核病2024/9/57中国大陆（2010年）中国现有超过500万名结核病活动性患者2012年世界防治结核病日l主题:“消除结核死亡，迈向无结核的世界”l我国的宣传主题是：“你我共同参与，消除结核危害”儿科结核病2024/9/582012年世界防治结核病日主题:“消除结核死亡，迈向无结核的大纲要求（Outline）l掌握小儿结核病的诊断、治疗和预防l掌握小儿原发型肺结核的特点及诊断l熟悉小儿结核病具有活动性的参考指标l熟悉结核感染的治疗适应症l了解结核病的发病机理儿科结核病2024/9/59大纲要求（Outline）掌握小儿结核病的诊断、治疗和预防儿l总论lGeneralIntruduction儿科结核病2024/9/510总论儿科结核病2022/10/210定义：结核病是由结核杆 菌引起的慢性传染病儿科结核病2024/9/511定义：结核病是由结核杆2001年世界卫生组织（年世界卫生组织（WHO）在全球结核病）在全球结核病发病状况中指出：发病状况中指出：“Tuberculosis Kills 2 million people each year, and around 8 milliom people become sick with tuberculosis each year.If present trends continue, between 2001 and 2020 , nearly one billion people will be newly infected, 200 million people will get sick, and 35 million people will die from tuberculosis.” 儿科结核病2024/9/5122001年世界卫生组织（WHO）在全球结l20世纪80年代人类免役缺陷病毒（HIV）多药耐药结核菌株（MDR-TB）l1993年WHO宣布全球结核紧急状态（globalemergency）l1995年WHO首次提出新的结核病控制战略：控制传染源和直接督导治疗+短程化疗（directlyobservedtherapyshortcourseDOTS）l1997年将3月24日定为世界结核病日儿科结核病2024/9/51320世纪80年代人类免役缺陷病毒（HIV）儿科结核病20222002年WHO认定全世界22个国家为结核病高发国家，我国属结核病流行区，全国结核病感染3.3亿人，结核病人600万，11.3万新病人/年。小儿感染率9.6%。儿科结核病2024/9/5142002年WHO认定全世界22个国家为结核病儿童结核病流行情况（儿童结核病流行情况（0 01414岁）岁）1979年1990年2000年儿童结核年感染率0.85%0.8%0.72%儿童结核患病率241.7/10万172.1/10万91.8/10万儿科结核病2024/9/515儿童结核病流行情况（014岁）1979年1990年2000流行病学流行病学Epidemiologl1传染源传染源活动性或未经治疗的结核病者，特别是痰涂片阳性者l2传播途径传播途径最常见的传播途径是呼吸道l3易感人群易感人群人群普遍易感，年龄越小，越易发病1儿科结核病2024/9/516流行病学Epidemiolog1传染源 病原体病原体：为结核杆菌，属于分枝杆菌，具抗酸性需氧菌，革兰氏染色阳性，抗酸染色呈红色，对人致病主要为人型和牛型。儿科结核病2024/9/517病原体：为结核杆菌，属于分枝杆菌，具抗酸性需氧菌，革兰儿科结核病2024/9/518儿科结核病2022/10/2181 1、结核杆菌的形态、结核杆菌的形态儿科结核病2024/9/5191、结核杆菌的形态儿科结核病2022/10/219 2 2、结核杆菌的生长特点、结核杆菌的生长特点 （为需氧菌）（为需氧菌）结核分支杆菌结核分支杆菌电镜观电镜观儿科结核病2024/9/5202、结核杆菌的生长特点结核分支杆菌电镜观儿科结核病203 3、结核杆菌的分型、结核杆菌的分型 人型；牛型；人型；牛型； 鸟型；鼠型；鸟型；鼠型；结核分支结核分支杆菌杆菌儿科结核病2024/9/5213、结核杆菌的分型结核分支杆菌儿科结核病2022/10/22 1 1、细胞介导的免疫反应、细胞介导的免疫反应、细胞介导的免疫反应、细胞介导的免疫反应巨噬细胞（特异性抗原）巨噬细胞（特异性抗原）辅助辅助T T淋巴细淋巴细胞胞IL-12IFN-IL-12IFN-单核细胞聚集、激活、单核细胞聚集、激活、增殖、分化增殖、分化释放氧化酶、消化酶、杀菌素释放氧化酶、消化酶、杀菌素吞噬和杀灭结核杆菌吞噬和杀灭结核杆菌IFN-CTLIFN-CTL、CD8CD8、NKNK溶解巨噬细胞溶解巨噬细胞消灭结核杆菌消灭结核杆菌免疫反应不足免疫反应不足经淋巴管扩散到淋巴结经淋巴管扩散到淋巴结发病机理发病机理儿科结核病2024/9/5221、细胞介导的免疫反应巨噬细胞（特异性抗原）辅发病机理2、迟发型变态反应 是宿主对结核菌及其产物的超常免疫反应，亦由T细胞介导，以巨噬细胞为效应细胞。 引起细胞坏死及干酪样改变。甚至形成空洞。儿科结核病2024/9/523发病机理2、迟发型变态反应儿科结核病2022/10/223 干酪样坏死病灶（大体标本肉眼观）干酪样坏死病灶（大体标本肉眼观）粟粒性肺结核粟粒性肺结核儿科结核病2024/9/524干酪样坏死病灶（大体标本肉眼观）粟粒性肺结核儿科结核病 干酪样坏死病灶干酪样坏死病灶（大体标本肉眼观）（大体标本肉眼观）儿科结核病2024/9/525干酪样坏死病灶（大体标本肉眼观）儿科结核病2022/干酪样坏死病灶干酪样坏死病灶（大体标本肉眼观）（大体标本肉眼观）儿科结核病2024/9/526干酪样坏死病灶（大体标本肉眼观）儿科结核病2022/10/2儿童结核病的特点1、容易感染2、对结核菌高度敏感3、淋巴系统广泛受累4、早期易血行播散，肺外结核多见5、儿童肺结核病菌检出率低儿科结核病2024/9/527儿童结核病的特点1、容易感染儿科结核病2022/10/227诊断Diagnosisl( (一一) )病史及临床表现病史及临床表现 l (1)(1)结核中毒症状：结核中毒症状：长期低热、轻咳、 盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等 (2)(2)结核病接触史结核病接触史 (3)(3)卡介苗接种史卡介苗接种史 (4)(4)发病前有无急性传染病史发病前有无急性传染病史 (5)(5)既往有无结核过敏表现既往有无结核过敏表现儿科结核病2024/9/528诊断Diagnosis(一)病史及临床表现（附）小儿临床表现评分表临床特征临床特征评分咳嗽大于4周或1肺炎治疗3周无效1发热2周不能用其他原因解释1麻疹后2月未能恢复23岁以下小儿近3月体重不增或 1儿科结核病2024/9/529（附）小儿临床表现评分表临床特征（附）小儿临床表现评分表3岁以上小儿体重不增或下降 2营养不良治疗无效或 1严重营养不良住院治疗无效 2与抗酸染色阳性人居住 或 2母亲或密切接触者抗酸染色阳性 4接种过BCG -1儿科结核病2024/9/530（附）小儿临床表现评分表3岁以上小儿体重不增或下降l（附）美国结核病控制指南记分法（附）美国结核病控制指南记分法l0-2分结核病可能性很小l3-4分有结核病可能性l5分或以上结核病可能性很大 儿科结核病2024/9/531（附）美国结核病控制指南记分法儿科结核病2022/10/23l（二）（二） 体征体征l1肺部体征很少，也可有罗音或喘鸣l2淋巴系统受累尤其是颈部及纵隔淋巴结儿科结核病2024/9/532（二）体征儿科结核病2022/10/232l（三）结核菌素试验（三）结核菌素试验 结核杆菌纯蛋白衍生物（ProteinpurifieddevivativePPD）1试验方法：皮内注射0.1ml(5)PPD。左前臂掌侧面中、下1/3交界处皮内，6-10mm皮丘,48-72小时后观测结果。儿科结核病2024/9/533（三）结核菌素试验结核杆菌纯蛋白衍生物（Prl红晕及硬肿纵横两者的平均直径5mm阴性5mm阳性（+）10mm-19mm中度阳性（+）20mm强阳性（+）有水疱、破溃极强阳性（+）儿科结核病2024/9/534红晕及硬肿纵横两者的平均直径5mml2、临床意义(1)阳性反应接种卡介苗后年长儿一般阳性反应无明显临床表现，表示曾患过结核婴幼儿未接种卡介苗者阳性反应多表示体内有新的结核病灶 儿科结核病2024/9/5352、临床意义(1)阳性反应接种卡介苗后年长强阳性反应者示体内有活动性结核病由阴性反应转为阳性反应，或强度由原来10mm，且增幅6mm示新近有感染儿科结核病2024/9/536强阳性反应者示体内有活动性结核病由阴性反应转(2)阴性反应 变态反应前期变态反应前期( (初次感染后初次感染后4-8W4-8W内内) ) 未感染过结核未感染过结核 假阴性反应假阴性反应 由于机体免疫功能低下或受抑由于机体免疫功能低下或受抑制所致制所致 技术误差或所用结核菌素已失效技术误差或所用结核菌素已失效儿科结核病2024/9/537(2)阴性反应变态反应前期(初次感染后4-8W内)(3)接种卡介苗后阳性反应与自然感染阳性的主要区别： 颜色颜色 质地质地 厚度厚度 边缘边缘自然感染自然感染 深色深色 硬硬 厚厚 清清 BCG BCG 淡红淡红 不硬不硬 薄薄 不清不清 15mm 15mm 强阳性强阳性 持续时间持续时间自然感染自然感染 多见多见 多见多见 7-87-8天仍存天仍存 BCG BCG 少见少见 少见少见 2-32-3天消失天消失 儿科结核病2024/9/538(3)接种卡介苗后阳性反应与自然感染阳性的主要区别：（四）（四） 实验室检查实验室检查 1 结核菌检查：从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核杆菌是确诊手段 痰涂片 清晨空腹胃液 培养 非典型分支杆菌 L型菌 儿科结核病2024/9/539（四）实验室检查1结核菌检查：从痰、胃液、脑脊液、浆2 2 免疫学诊断及分子生物学诊断免疫学诊断及分子生物学诊断 1 酶联免疫吸附试验(ELISA)2 聚合酶链式反应(PCR)3 结核杆菌早期分泌性目标抗原（ESAT） 4 定量特异的干扰素检测儿科结核病2024/9/5402免疫学诊断及分子生物学诊断1酶联免疫吸附试验(El3血沉 多增快 ，血沉升高提示活动性结核儿科结核病2024/9/5413血沉儿科结核病2022/10/241（五）影像学检查（五）影像学检查1X线检查X-RayExamination2胸部CTChestCTScanning3磁共振影像（MRI）儿科结核病2024/9/542（五）影像学检查儿科结核病2022/10/242（附）小儿结核病的诊断l痰或胃液中抗酸染色阳性，或有以下痰或胃液中抗酸染色阳性，或有以下2条以上条以上：l1与成人结核接触史l2咳嗽持续大于2周l3结核菌素试验反应：未接种过卡介苗的小儿，PPD反应大于10mm;接种过卡介苗的小儿,PPD反应大于15mml4放射检查发现符合结核病变l5抗结核治疗有效（2月后体重增加10%；症状减轻）儿科结核病2024/9/543（附）小儿结核病的诊断痰或胃液中抗酸染色阳性，或有以下2条以 原原 发发 综综 合合 征征 双极影双极影儿科结核病2024/9/544原发综合征儿科结核病2022/10/244 原发综合征原发综合征（支气管淋巴结结核）（支气管淋巴结结核）儿科结核病2024/9/545原发综合征儿科结核病2022/10/245 原发综合征（支气管淋巴结结核）原发综合征（支气管淋巴结结核）儿科结核病2024/9/546原发综合征（支气管淋巴结结核）儿科结核病2022/10/2 治疗治疗（一）（一）一般治疗：营养、休息、环境、填报、定期复诊儿科结核病2024/9/547治疗（一）一般治疗：营养、休息、环境、（二）抗结核治疗治疗 目的：(1)杀灭病灶中的结核菌(2)防止血行播散 原则：(1)早期治疗 (2)适宜剂量 (3)联合用药 (4)规律用药 (5)坚持全程 (6)分段治疗儿科结核病2024/9/548（二）抗结核治疗 抗结核药物应用 (1)杀菌药物 全杀菌药：全杀菌药： 异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼(isoniazid,(isoniazid,INHINHINHINH) ) 利福平利福平利福平利福平(rifampin,(rifampin,RFPRFPRFPRFP) ) 作用特点：作用特点：作用特点：作用特点： a.a.细胞内外细胞内外 b.b.生长繁殖期生长繁殖期 c.c.干酪病灶内代谢缓慢菌干酪病灶内代谢缓慢菌 d.d.酸、碱环境均有效酸、碱环境均有效儿科结核病2024/9/549抗结核药物应用(1)杀菌药物（2）半杀菌药： 链霉素链霉素链霉素链霉素(streptomycin,(streptomycin,SMSMSMSM) ) 吡嗪酰胺吡嗪酰胺(pyrazinamide (pyrazinamide PZAPZAPZAPZA) ) 作用特点：作用特点： SMSM： a.a.碱性环境碱性环境 b.b.繁殖活跃菌繁殖活跃菌 c.c.细胞外细胞外 PZA: a.PZA: a.酸性环境酸性环境 b.b.代谢缓慢菌代谢缓慢菌 c.c.细胞内细胞内儿科结核病2024/9/550（2）半杀菌药：链霉素(streptomyci(3)抑菌药物抑菌药物：乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇 (ethambutol (ethambutol EMB EMB) )乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺 (ethionamide (ethionamide ETH ETH) )儿科结核病2024/9/551(3)抑菌药物：乙胺丁醇(ethambutol抗结核药的使用抗结核药的使用INH：为首选药物：为首选药物 剂量：剂量：1020mg/kg(300mg/d)全日量全日量 清晨空腹顿服，大剂量可致肝毒性、神清晨空腹顿服，大剂量可致肝毒性、神 经兴奋、多发性神经炎、过敏性皮疹经兴奋、多发性神经炎、过敏性皮疹儿科结核病2024/9/552抗结核药的使用INH：为首选药物剂 RFPRFP：为耐药菌感染和短程疗法的主要：为耐药菌感染和短程疗法的主要药药物物宜与宜与INHINH配合使用，每日配合使用，每日101015mg/kg15mg/kg(450mg/d)(450mg/d)清晨空腹顿服。清晨空腹顿服。 副作用副作用：可逆性肝损害，与可逆性肝损害，与INHINH合用剂量最合用剂量最好均不超过好均不超过10mg/kg/d10mg/kg/d。儿科结核病2024/9/553RFP：为耐药菌感染和短程疗法的主要药物 PZAPZA： 对预防结核复发有特殊作用， 2030mg/kg(0.75g/d)疗程3个月。 副作用：肝损害，关节痛。 儿科结核病2024/9/554PZA：对预防结核复发有特殊作用，20SM：1520mg/kg(0.75g/d)分2次肌注，疗程2-3月。副作用：听神经损害、肾毒性、过敏婴儿慎用儿科结核病2024/9/555SM：1520mg/kg(0.75g/d)分 EMB：延迟耐药性产生，适用于年长儿，每日1520mg/kg(0.75g/d)。副作用：视神经炎，停药后可消失。 儿科结核病2024/9/556EMB：延迟耐药性产生，适用于年长儿，每日1 化疗方案化疗方案 (1) 标准疗法： 用于无明显自觉症状的原发性肺用于无明显自觉症状的原发性肺TBTB，每日服用，每日服用INHINH、RFPRFP和和( (或或)EMB)EMB，疗程为，疗程为9 91212个月。个月。儿科结核病2024/9/557化疗方案(1)标准疗法：用于无明显自觉症状的 (2)两阶段疗法：两阶段疗法： 用于活动性原发性肺结核，急性粟粒性结用于活动性原发性肺结核，急性粟粒性结用于活动性原发性肺结核，急性粟粒性结用于活动性原发性肺结核，急性粟粒性结核病，结核性脑膜炎。核病，结核性脑膜炎。核病，结核性脑膜炎。核病，结核性脑膜炎。儿科结核病2024/9/558(2)两阶段疗法：用于活动性原发性肺结核，急性粟 强化治疗阶段强化治疗阶段： 联用3-4种杀菌药物 目的：迅速杀灭细菌、防止耐药菌株产生， 为化疗的关键阶段。 时间：短程疗法 2个月 长程疗法 34个月儿科结核病2024/9/559强化治疗阶段：联用3-4种杀菌药物目的： 巩固治疗阶段巩固治疗阶段： 联用联用2 2种抗结核药种抗结核药 目的目的：巩固疗效：巩固疗效 防止复发防止复发 时间时间：短程疗法：短程疗法 4 4个月个月 长程疗法长程疗法 12-1812-18月月 儿科结核病2024/9/560巩固治疗阶段：联用2种抗结核药目的 (3)(3)短程疗法短程疗法: :为结核病现代疗法的重大进展，WHO提倡直接监督下服药+短程化疗(DOTS)儿科结核病2024/9/561(3)短程疗法:为结核病现代疗法的重大进展，WHO提作用机制作用机制：迅速杀灭不同繁殖速度的细胞内外结核菌迅速杀灭不同繁殖速度的细胞内外结核菌迅速杀灭不同繁殖速度的细胞内外结核菌迅速杀灭不同繁殖速度的细胞内外结核菌痰菌早期转阴并持久转阴痰菌早期转阴并持久转阴痰菌早期转阴并持久转阴痰菌早期转阴并持久转阴吸收消散快，远期复发少吸收消散快，远期复发少吸收消散快，远期复发少吸收消散快，远期复发少。儿科结核病2024/9/562作用机制：迅速杀灭不同繁殖速度的细胞内外结核菌痰菌早6 6个月短程化疗方案个月短程化疗方案2HRZ/4HR2HRZ/4HR（2 2个月个月INHINH、RFPRFP、PZA/4PZA/4个个 月月INHINH、RFPRFP）2SHRZ/4HR2SHRZ/4HR（2 2个月个月SMSM、INHINH、RFPRFP、 PZA/4PZA/4个月个月INHINH、RFPRFP）2EHRZ/4HR(22EHRZ/4HR(2个月个月EMBEMB、INHINH、RFPRFP、 PZA/4PZA/4个月个月 INHINH、RFP)RFP)2HRZ/4H3R32HRZ/4H3R3（2 2个月个月INHINH、RFPRFP、PZA/4PZA/4 个月每周个月每周3 3次次INHINH、RFPRFP）若无若无PZAPZA则将疗程延长至则将疗程延长至9 9个月个月。 儿科结核病2024/9/5636个月短程化疗方案2HRZ/4HR（2个月INH、RF预防 l1 控制传染源l2 普及卡介苗接种l以下情况禁止接种卡介苗l（1）先天性胸腺发育不全或联合免疫缺陷l（2）急性传染病恢复期l（3）注射局部有湿疹或全身性皮肤病l（4）结核菌素试验阳性儿科结核病2024/9/564预防1控制传染源儿科结核病2022/10/264预防l3 3 预防性化疗预防性化疗：l指征：指征： l1 暴露于活动性结核病人的婴幼儿l2 小于3岁的结核感染的儿童l3 结核菌素试验阳性需长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者l4 结核菌素试验新近由阴性转为阳性者l5 结核菌素试验阳性，新感染麻疹或百日咳小儿l用法：异烟肼 10mg/kg/day,疗程6-9月儿科结核病2024/9/565预防3预防性化疗：儿科结核病2022/10/265原发型肺结核原发型肺结核(Primarypulmonarytuberculosis)儿科结核病2024/9/566原发型肺结核(Primarypulmonarytub教学大纲l目的要求l一、 掌握原发型肺结核的临床特点、诊断、转归及治疗l二、 熟悉原发型肺结核与继发型肺结核的区别l三、 了解原发型肺结核的病理变化儿科结核病2024/9/567教学大纲目的要求儿科结核病2022/10/267 定义定义 ： 原发型肺结核为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。 儿科结核病2024/9/568定义：原发型肺结核为结核菌初次侵入肺 肺原发病灶 原发综合征 淋巴管炎 局部淋巴结病变 原发型 肺结核 支气管淋巴结结核儿科结核病2024/9/569病理部位：多位于右侧胸膜下、肺上叶底部和下叶上部多位于右侧胸膜下、肺上叶底部和下叶上部 病变：病变： 渗出：渗出：炎症炎症cellcell、单核、单核cell cell 纤维蛋白纤维蛋白 增殖增殖：结核结节、结核性肉芽肿：结核结节、结核性肉芽肿 坏死：坏死：干酪性病变干酪性病变 结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和LangerhansLangerhans细胞浸润。细胞浸润。儿科结核病2024/9/570病理部位：多位于右侧胸膜下、肺上叶底部和下叶上部病变 典型的原发综合征呈双极病变，病 周围炎症广泛，可累及肺段、一叶。儿科结核病2024/9/571典型的原发综合征呈双极病变，病周围炎症广泛，可累及肺原发综合征儿科结核病2024/9/572原发综合征儿科结核病2022/10/272肺门淋巴结结核儿科结核病2024/9/573肺门淋巴结结核儿科结核病2022/10/273 病理转归： 1 吸收 好转 2 进展或恶化（1 1）原发病灶扩大，产生空洞）原发病灶扩大，产生空洞（2 2）支气管淋巴周围炎、淋巴结支气）支气管淋巴周围炎、淋巴结支气管瘘管瘘 （3 3）支气管淋巴结肿大，形成肺不张、）支气管淋巴结肿大，形成肺不张、阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 （4 4）结核性胸膜炎）结核性胸膜炎 （5 5）干酪样肺炎）干酪样肺炎（6 6）全身性粟粒性结核）全身性粟粒性结核儿科结核病2024/9/574病理转归：1吸收好转2进展 症状轻重不一 轻者可无症状 1、起病缓慢，结核中毒症状 2、急性起病、高热39-40(婴幼儿) 常伴呼吸道症状临床表现临床表现儿科结核病2024/9/575症状轻重不一轻者可无症状3、婴儿体重不增4、部分有眼疱疹性结膜炎、结节性红斑、多发性一过性关节炎5、局部压迫症状：痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶或胸部静脉怒张儿科结核病2024/9/5763、婴儿体重不增4、部分有眼疱疹性结膜炎、结节性红斑、多发体征：体征：1、周围淋巴结不同程度肿大2、肺部体征不明显与X线不一致3、病灶较大可见叩诊浊音，听诊呼吸音减低4、可伴肝脏肿大（婴儿）儿科结核病2024/9/577体征：1、周围淋巴结不同程度肿大2、肺部体 诊断诊断 1 病史：卡介苗接种史、 传染病史、TB接触史 2 临床表现 3 体检注意“卡疤” 4 结核菌素试验，最简便实用的方法儿科结核病2024/9/578诊断1病史：卡介苗接种史、 5 X线检查：对诊断帮助很大（正侧位） (1)(1)原发综合征：肺内原发灶多变，原发综合征：肺内原发灶多变， “ “双极影双极影” ”较较 少见少见 (2)(2)支气管淋巴结结核最常见支气管淋巴结结核最常见 炎症型炎症型 结节型结节型 微小型微小型儿科结核病2024/9/5795X线检查：对诊断帮助很大（正侧位）( 5、CT扫描 6、支气管镜检查：可见狭窄、粘 膜改变，肿块、火山样突起 87.5%小儿TB有阳性表现。 7、实验室检查儿科结核病2024/9/5805、CT扫描6、支气管镜检查：可见狭窄、粘原发型肺结核与继发型肺结核的区别原发型肺结核继发型肺结核多发于多发于儿童成人部位肺上叶底部或下叶上部肺尖或锁骨下局部反应较少，渗出为主强烈、易于坏死、液化、形成空洞淋巴结易受累多不累及播散易引起血行播散多见支气管播散愈合钙化多见纤维化多见儿科结核病2024/9/581原发型肺结核与继发型肺结核的区别原发型肺结核继发型肺结核多发鉴别诊断上感、支气管炎、百日咳、伤寒、肺炎、喘支、纵隔肿瘤、异物吸入儿科结核病2024/9/582鉴别诊断上感、支气管炎、百日咳、伤寒、肺炎、喘支活动性肺结核指征1 1 结核菌素呈强阳性，即硬节结核菌素呈强阳性，即硬节20mm20mm者；者；2 2 未接种过卡介苗未接种过卡介苗3 3岁以内，尤其是岁以内，尤其是1 1岁以内婴儿岁以内婴儿呈阳性者呈阳性者 3 3 有发热及其他中毒症状有发热及其他中毒症状 4 4 痰、胃液、胸腔液及其他排泄物中找到结核菌痰、胃液、胸腔液及其他排泄物中找到结核菌儿科结核病2024/9/583活动性肺结核指征1结核菌素呈强阳性，即硬节20m55支气管镜发现有明显支气管结支气管镜发现有明显支气管结核病变者核病变者 66胸部胸部X X线示病灶周围浸润，空线示病灶周围浸润，空洞形成或血行播散洞形成或血行播散 77血沉增高而无其他原因可解释者。血沉增高而无其他原因可解释者。儿科结核病2024/9/5845支气管镜发现有明显支气管结核病变者治疗：(一)无明显症状的原发型肺结核 标准疗法： 每日INH、 RFP和(或)EMB，疗程9-12个月。儿科结核病2024/9/585治疗：(一)无明显症状的原发型肺结核标准疗法(二)活动性原发型肺结核： 直接督导下短程化疗直接督导下短程化疗(D0TS)(D0TS)强化治疗阶段：强化治疗阶段：3-4 4种杀菌药，种杀菌药，INHINH、RFPRFP、PZAPZA或或SMSM；2-32-3个月后个月后以以INHINH，RFPRFP或或EMBEMB巩固维持治疗。常用方案巩固维持治疗。常用方案2HRZ/4HR2HRZ/4HR。儿科结核病2024/9/586(二)活动性原发型肺结核：直接督导下短程化疗(D0TS潜 伏 结 核 感 染（latenttuberculosisinfection)儿科结核病2024/9/587潜伏结核感染（latenttuberculos定义：定义： 由结核杆菌感染引起的PPD阳性或血清PPD-IgM抗体或IgG抗体阳性，而全身找不到结核病灶者，称为结核感染。儿科结核病2024/9/588定义：由结核杆菌感染引起的PPD阳性或血清PPD-特点：特点：病史临床表现胸部X线正常PPD阳性或PPD-IgM阳性儿科结核病2024/9/589特点：病史临床表现胸部X线正常PPD阳性或P处理：处理： INH10mg/kg(0.3g/d)6-9m，有症状者可配合RFP或PZA，6-9m。儿科结核病2024/9/590处理：INH10mg/kg(0.3g/d)6-思 考 题l如何诊断儿童结核病？lPPD试验阳性的临床意义？l何谓DOTS？l何谓潜伏结核感染？l如何对结核病进行抗结核治疗？儿科结核病2024/9/591思考题如何诊断儿童结核病？儿科结核病2022/10/2 谢 谢！儿科结核病2024/9/592谢谢！儿科结核病2022/10/292谢谢！Thank you for your attentionThank you for your attention!儿科结核病2024/9/593谢谢！Thankyouforyourattenti