主讲：田东主讲：田东病理学教研室病理学教研室 髓性组织：髓性组织：骨髓、血细胞骨髓、血细胞淋巴造血系统淋巴造血系统 淋巴组织：淋巴组织：胸腺、脾脏、淋胸腺、脾脏、淋 巴结、结外淋巴组织巴结、结外淋巴组织淋巴造血系统疾病的特点：淋巴造血系统疾病的特点： 范围很广。范围很广。 疾病不局限于某一解剖部位，常累及多疾病不局限于某一解剖部位，常累及多个解剖上独立的部位。个解剖上独立的部位。 概概 述述（红细胞、粒细胞、淋巴细胞、单核细胞）（红细胞、粒细胞、淋巴细胞、单核细胞）红细胞增多症红细胞增多症淋巴结反应性增生淋巴结反应性增生血小板增多症血小板增多症淋淋巴巴造造血血系系统统常常见见疾疾病病量的改变量的改变减少减少贫血贫血 白细胞减少症白细胞减少症 血小板减少症血小板减少症淋巴样肿瘤、髓样肿瘤淋巴样肿瘤、髓样肿瘤组织细胞、树突网状细胞肿瘤组织细胞、树突网状细胞肿瘤质的改变质的改变增加增加l淋巴结良性增生淋巴结良性增生l淋巴组织肿瘤淋巴组织肿瘤： 前前B和和T细胞淋巴母细胞白血病细胞淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤 弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤、伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤 多发性骨髓瘤和浆细胞相关肿瘤多发性骨髓瘤和浆细胞相关肿瘤 外周外周T细胞淋巴瘤、细胞淋巴瘤、NK /T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤l髓系肿瘤：髓系肿瘤： 急性髓性白血病急性髓性白血病 骨髓异常增生综合征骨髓异常增生综合征 慢性骨髓增生性疾病慢性骨髓增生性疾病l组织细胞肿瘤：组织细胞肿瘤： 嗜酸性肉芽肿嗜酸性肉芽肿 急性弥漫性朗格汉斯细胞组织细胞增生症急性弥漫性朗格汉斯细胞组织细胞增生症内内 容容非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤第一节第一节 淋巴结良性增生淋巴结良性增生（benign hyperplasia of lymph nodes benign hyperplasia of lymph nodes ）初级滤泡初级滤泡皮质皮质输入管输入管髓索髓索髓窦髓窦动脉动脉静脉静脉输出管输出管被膜下窦被膜下窦副皮质区副皮质区次级滤泡次级滤泡生发中心生发中心 淋巴结结构淋巴结结构正常的淋巴结直径约正常的淋巴结直径约0.5 cm 0.5 cm T T区：副皮质区；区：副皮质区；B B区：淋巴滤泡区：淋巴滤泡淋巴窦是确定淋巴结最可靠的结构淋巴窦是确定淋巴结最可靠的结构淋巴结的结构淋巴结的结构被膜被膜浅层皮质区浅层皮质区副皮质区副皮质区髓质髓质淋巴结的结构淋巴结的结构淋巴滤泡淋巴滤泡淋巴结良性增生淋巴结良性增生l淋巴结反应性增生淋巴结反应性增生l淋巴结的各种特殊感染淋巴结的各种特殊感染l原因不明的淋巴增生性疾病原因不明的淋巴增生性疾病一、淋巴结反应性增生一、淋巴结反应性增生 （reactive hyperplasia of lymph nodesreactive hyperplasia of lymph nodes）l急性非特异性淋巴结炎急性非特异性淋巴结炎l慢性非特异性淋巴结炎慢性非特异性淋巴结炎 淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生 副皮质区淋巴增生副皮质区淋巴增生 窦组织细胞增生窦组织细胞增生淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生:类风湿性关节炎、类风湿性关节炎、HIV等等副皮质区淋巴增生副皮质区淋巴增生:病毒感染、药物反应病毒感染、药物反应窦组织细胞增生：肿瘤引流淋巴结反应等窦组织细胞增生：肿瘤引流淋巴结反应等二、淋巴结的特殊感染二、淋巴结的特殊感染l特殊的病原微生物特殊的病原微生物l特殊的病理形态学改变特殊的病理形态学改变l特殊染色检查特殊染色检查l特殊的药物治疗特殊的药物治疗结核性淋巴结炎结核性淋巴结炎三、原因不明的淋巴增生性疾病三、原因不明的淋巴增生性疾病Rosai-Dorfman病第二节第二节 淋巴组织肿瘤淋巴组织肿瘤概述：概述：来源于来源于淋巴细胞及其前体细胞的淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤恶性肿瘤，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血，包括淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病、浆细胞肿瘤等。病、毛细胞白血病、浆细胞肿瘤等。淋巴瘤：淋巴瘤：占恶性肿瘤占恶性肿瘤3-4%3-4%，指原发于淋，指原发于淋巴结和结外淋巴组织等处淋巴细胞及其巴结和结外淋巴组织等处淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤。前体细胞的恶性肿瘤。一、淋巴组织的分布一、淋巴组织的分布回顾复习回顾复习中枢（未成熟）淋巴组织中枢（未成熟）淋巴组织 骨髓骨髓(B) (B) 胸腺胸腺(T)(T)外周（成熟）淋巴组织外周（成熟）淋巴组织 脾脏脾脏 淋巴结淋巴结 扁桃体扁桃体 皮肤、粘膜淋巴组织皮肤、粘膜淋巴组织淋巴组织的分布淋巴组织的分布二、二、淋巴细胞的分化过程淋巴细胞的分化过程（T T、B B细胞）细胞）回顾复习回顾复习B1中中心心母母细细胞胞中中心心细细胞胞边边缘缘带带细细胞胞B2浆细胞浆细胞免疫母细胞免疫母细胞浆样细胞浆样细胞骨髓骨髓淋巴结淋巴结B B细胞的发育转化示意图细胞的发育转化示意图B1B1：幼稚：幼稚B B细胞细胞B2B2：记忆细胞记忆细胞抗原刺激抗原刺激活化的淋巴活化的淋巴样母细胞样母细胞滤滤泡泡母母细细胞胞前前B B细胞细胞干细胞干细胞B B细胞细胞免疫表型免疫表型：CD10CD10、CD19CD19、CD20CD20、CD79aCD79a和表面和表面IgIg；幼稚的表达幼稚的表达TdTTdT、 CD34CD34。T T细胞的分化演变过程细胞的分化演变过程 T1免疫母细胞免疫母细胞T2胸腺胸腺外周淋巴组织及血液外周淋巴组织及血液细胞毒细胞毒NKNK抑制抑制辅助辅助曲核细胞曲核细胞干细胞干细胞前体前体T T细胞细胞T T细胞免疫表型：细胞免疫表型：CD2CD2、CD3CD3、CD4CD4、CD5CD5、CD7CD7和和CD8CD8；幼稚的表达幼稚的表达TdTTdT、CD34CD34；NKNK细胞细胞CD16CD16、 CD56CD56三、淋巴组织肿瘤的分类三、淋巴组织肿瘤的分类 （lymphoid lymphoid neoplasmsneoplasms) )“恶性淋巴瘤的诊断和鉴别诊断，是临恶性淋巴瘤的诊断和鉴别诊断，是临床病理诊断中最困难的领域。床病理诊断中最困难的领域。” 刘彤华刘彤华l包含一组肿瘤，临床表现和生物学行为差包含一组肿瘤，临床表现和生物学行为差别大。大多数淋巴瘤别大。大多数淋巴瘤(80(8085%)85%)是是B B细胞细胞起起源的，其余为源的，其余为T T细胞细胞性，而性，而NKNK细胞肿瘤非常细胞肿瘤非常少见。少见。l淋巴瘤是免疫系统肿瘤，破坏正常免疫调淋巴瘤是免疫系统肿瘤，破坏正常免疫调节机制，出现免疫功能缺陷。节机制，出现免疫功能缺陷。l各种淋巴瘤都是单克隆性的。各种淋巴瘤都是单克隆性的。l淋巴造血组织肿瘤分类（新版淋巴造血组织肿瘤分类（新版WHO2001WHO2001年）年）概概 述述淋巴造血肿瘤分类淋巴造血肿瘤分类WHOWHO分类：分类：20012001年制定淋巴造血肿瘤分类年制定淋巴造血肿瘤分类根据起源细胞分类：髓细胞、淋巴细胞、组根据起源细胞分类：髓细胞、淋巴细胞、组织细胞织细胞/ /树突状细胞和肥大细胞性肿瘤树突状细胞和肥大细胞性肿瘤每种肿瘤综合考虑了形态、免疫表型、遗传每种肿瘤综合考虑了形态、免疫表型、遗传特征和临床表现特征和临床表现明确了明确了淋巴瘤和淋巴细胞白血病的关系淋巴瘤和淋巴细胞白血病的关系废弃了以往淋巴瘤恶性程度的分级，引进了废弃了以往淋巴瘤恶性程度的分级，引进了惰性、侵袭性、高侵袭性淋巴瘤的概念惰性、侵袭性、高侵袭性淋巴瘤的概念淋巴造血肿瘤分类淋巴造血肿瘤分类l淋巴组织肿瘤目前分类采用修订的欧美分淋巴组织肿瘤目前分类采用修订的欧美分类（类（REALREAL）和）和WHOWHO分类。分类。REALREAL分类：分类：根据淋巴瘤的形态、免疫表型、临床表现根据淋巴瘤的形态、免疫表型、临床表现和遗传分析做出分类和遗传分析做出分类霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HLHodgkin lymphoma, HL）非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma, NHLnon Hodgkin lymphoma, NHL） 前体前体B B和和T T细胞肿瘤细胞肿瘤 成熟成熟B B细胞肿瘤细胞肿瘤 成熟成熟T T和和NKNK细胞肿瘤细胞肿瘤霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma)(Hodgkin lymphoma)Thomas Hodgkin（1798-1866）霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（HLHL） 概述：概述：多数多数HLHL是生发中心是生发中心B B细胞转化而来细胞转化而来的肿瘤，的肿瘤，1-21-2是是T T细胞源性细胞源性, ,与与EBVEBV感染感染密切相关。密切相关。l经典霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤 1 1、结节硬化型（、结节硬化型（NSNS） 2 2、富、富于于淋巴细胞型（淋巴细胞型（LPLP） 3 3、混合细胞型（、混合细胞型（MCMC） 4 4、淋巴细胞减少型（、淋巴细胞减少型（LDLD）l结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HLHL临床特征临床特征 1 1、HLHL占所有淋巴瘤的占所有淋巴瘤的10%-20%10%-20%2 2、HLHL发病年龄呈双峰特征（发病年龄呈双峰特征（15-27y15-27y；50y50y）3 3、90%90%原发于淋巴结，由近及远逐站累及各级淋巴结原发于淋巴结，由近及远逐站累及各级淋巴结4 4、独特的肿瘤细胞：、独特的肿瘤细胞：R-SR-S细胞细胞 ( (Reed-Sternberg cellReed-Sternberg cell） 占病变中所有细胞成分的占病变中所有细胞成分的1%-5%1%-5%5 5、反应性细胞背景、反应性细胞背景( (各种炎细胞）各种炎细胞）+ +不同程度纤维化不同程度纤维化6 6、HLHL后期，后期，10%10%可累及骨髓可累及骨髓7 7、症状：体重减轻、低烧、盗汗、症状：体重减轻、低烧、盗汗8 8、预后良好，、预后良好，80%80%治愈治愈（一）病理改变（一）病理改变部位：部位：多发生于颈部、锁骨上淋多发生于颈部、锁骨上淋巴结，其次腋下、纵隔、腹膜后巴结，其次腋下、纵隔、腹膜后和主动脉旁淋巴结和主动脉旁淋巴结症状：症状：局部淋巴结无痛性、进局部淋巴结无痛性、进 行性肿大，晚期累及脾、行性肿大，晚期累及脾、 肝、骨髓等肝、骨髓等霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤大体改变大体改变 受累淋巴结肿大、相互粘连、融合，受累淋巴结肿大、相互粘连、融合， 不活动，呈结节状，切面灰白呈鱼肉状不活动，呈结节状，切面灰白呈鱼肉状镜下镜下霍奇金淋巴瘤的形态学诊断标准：霍奇金淋巴瘤的形态学诊断标准：淋巴结结构破坏（前提）；淋巴结结构破坏（前提）；多种反应性炎细胞背景多种反应性炎细胞背景 + R-S+ R-S细胞及其细胞及其变异细胞变异细胞反应性炎细胞背景反应性炎细胞背景反应性炎细胞成分占绝大多数，主要有：反应性炎细胞成分占绝大多数，主要有： 淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、组织细胞中性粒细胞、组织细胞/ /上皮样细胞、上皮样细胞、成纤维细胞及纤维化成纤维细胞及纤维化不同的组织学亚型有不同的背景成分不同的组织学亚型有不同的背景成分霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤R RS S细胞及其变异细胞细胞及其变异细胞R-SR-S细胞仅占整个病变的细胞仅占整个病变的1 1-5%-5%R RS S细胞：细胞：直径约直径约15154545m m，胞质丰富，略嗜酸或，胞质丰富，略嗜酸或嗜碱性，双核或多核瘤巨细胞，核圆或卵圆形，核嗜碱性，双核或多核瘤巨细胞，核圆或卵圆形，核膜厚，核仁明显，嗜酸性，大而圆形。膜厚，核仁明显，嗜酸性，大而圆形。 “镜影（镜影（mirror-imagemirror-image）”细胞细胞：典型的：典型的R-SR-S细细胞，胞，两个核相对排列，彼此对称，每个核都有一个两个核相对排列，彼此对称，每个核都有一个大包涵体样嗜酸性核仁，核周有空晕，两个核看起大包涵体样嗜酸性核仁，核周有空晕，两个核看起来似猫头鹰的双眼。最常见于混合细胞型。来似猫头鹰的双眼。最常见于混合细胞型。免疫表型：免疫表型：CD30CD30，CD15CD15阳性。阳性。经典型经典型R-SR-S细胞细胞经典型经典型R RS S细胞细胞变异变异R-SR-S细胞的种类细胞的种类1 1、单核型、单核型R-SR-S细胞：霍奇金细胞细胞：霍奇金细胞2 2、陷窝型、陷窝型R-SR-S细胞：似软骨陷窝细胞：似软骨陷窝3 3、L&HL&H型型R-SR-S细胞：细胞：“爆米花爆米花”细胞细胞4 4、多核型、多核型R-SR-S细胞：细胞：2 2个以上核个以上核5 5、固缩型、固缩型R-SR-S细胞：细胞：“干尸干尸”细胞细胞6 6、奇异型、奇异型R-SR-S细胞：核大、不规则细胞：核大、不规则 霍奇金细胞霍奇金细胞陷窝型陷窝型R-SR-S细胞细胞“爆米花爆米花”细胞细胞多核型多核型R-SR-S细胞细胞“干尸干尸”细胞细胞奇异型奇异型R-SR-S细胞细胞（二）（二）组织学分型（组织学分型（WHOWHO分类）分类）1 1、经典霍奇金淋巴瘤、经典霍奇金淋巴瘤（CHLCHL）（占）（占9595）结节硬化型（结节硬化型（NSNS）（占）（占7070）混合细胞型（混合细胞型（MCMC）（占）（占20202525）富于淋巴细胞型（富于淋巴细胞型（LPLP）（占）（占5 5）淋巴细胞减少型（淋巴细胞减少型（LDLD）（）（5 5）2 2、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 （NLPHLNLPHL）（占）（占5 5）临床表现临床表现年轻女性最常见类型；年轻女性最常见类型；好发部位：颈部、锁骨上和纵隔淋巴结；好发部位：颈部、锁骨上和纵隔淋巴结；预后：很好。预后：很好。结节硬化型霍奇金淋巴瘤结节硬化型霍奇金淋巴瘤（nodular sclerosis HLnodular sclerosis HL）结节硬化型霍奇金淋巴瘤结节硬化型霍奇金淋巴瘤病变特征病变特征淋巴结结构破坏：胶原束将淋巴组织分割成境界清淋巴结结构破坏：胶原束将淋巴组织分割成境界清楚的楚的结节结节，纤维化程度不一，各种反应细胞比例变，纤维化程度不一，各种反应细胞比例变化大。化大。肿瘤细胞为肿瘤细胞为陷窝细胞陷窝细胞：体积大，单核，核呈多叶状，：体积大，单核，核呈多叶状，多个小核仁，胞质丰富，浅染。多个小核仁，胞质丰富，浅染。免疫表型免疫表型CD15CD15、CD30CD30阳性，阳性，CD45 CD45 阴性。阴性。通常不表达通常不表达B B和和T T细胞特异性标记。细胞特异性标记。结节硬化型结节硬化型HL结节硬化型结节硬化型HL陷窝细胞陷窝细胞CD30+CD30+CD15+CD15+混合细胞型霍奇金淋巴瘤混合细胞型霍奇金淋巴瘤（mixed-mixed-cellullaritycellullarity HL HL）病变特点病变特点5050岁，男性最常见，常伴岁，男性最常见，常伴EBVEBV感染；感染；组织学：大量的典型组织学：大量的典型R-SR-S细胞及变异型多见，分细胞及变异型多见，分布于小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织布于小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织细胞之间；细胞之间；预后：较好，可转化为预后：较好，可转化为LDLD。免疫表型免疫表型与与NSNS相同相同 CD15+CD15+、CD30CD30+ +混合细胞型混合细胞型HL混合细胞型混合细胞型HL混合细胞型混合细胞型HL免疫组化：免疫组化：CD30+CD30+富于淋巴细胞型霍奇金淋巴瘤富于淋巴细胞型霍奇金淋巴瘤（lymphocyte-rich HLlymphocyte-rich HL）病变特点病变特点少见，占少见，占HL5HL5；40%40%伴伴EBVEBV感染，预后很好。感染，预后很好。组织学特点：肿瘤背景有大量反应性组织学特点：肿瘤背景有大量反应性小淋巴细小淋巴细胞存在；单核胞存在；单核RSRS细胞和诊断性细胞和诊断性RSRS细胞常见；细胞常见；免疫表型免疫表型CD15+CD15+、CD30+CD30+；CD20-CD20-、CD45-CD45-；富于淋巴细胞型富于淋巴细胞型HL富于淋巴细胞型富于淋巴细胞型HL无嗜酸性粒细胞、中性粒细胞无嗜酸性粒细胞、中性粒细胞富于淋巴细胞型富于淋巴细胞型HL淋巴细胞减少型霍奇金淋巴瘤淋巴细胞减少型霍奇金淋巴瘤（lymphocyte lymphocyte deplesiondeplesion HL HL）病变特点病变特点不到不到HLHL的的5%5%好发于老年人、好发于老年人、HIVHIV阳性者及发展中国家阳性者及发展中国家组织学特点：肿瘤背景中极少量的淋巴细胞，组织学特点：肿瘤背景中极少量的淋巴细胞，大量大量RSRS细胞或多形性变异型细胞或多形性变异型RSRS细胞；细胞；预后：差。预后：差。免疫表型免疫表型同同MCMC和和NSNS淋巴细胞减少型淋巴细胞减少型HL淋巴细胞减少型淋巴细胞减少型HL淋巴细胞减少型淋巴细胞减少型HL经典霍奇金淋巴瘤小结经典霍奇金淋巴瘤小结组织学亚型组织学亚型R-SR-S细胞细胞 淋巴细胞淋巴细胞 预预后后结节硬化型结节硬化型 陷窝细胞陷窝细胞 纤维增生纤维增生 较好较好富于淋巴细胞型富于淋巴细胞型 + +较好较好混合细胞型混合细胞型 + + 居中居中淋巴细胞减少型淋巴细胞减少型 + + 差差2 2、结节性淋巴细胞为主型、结节性淋巴细胞为主型HLHL（NLPHLNLPHL）病变特点病变特点占占HLHL的的5%5%，3-53-5可转化为弥漫大可转化为弥漫大B B细胞瘤。细胞瘤。好发于好发于3535岁男性岁男性好发部位：颈、腋下好发部位：颈、腋下组织学特点：组织学特点：受累淋巴结结构消失，肿瘤呈结节受累淋巴结结构消失，肿瘤呈结节状或呈结节弥漫状排列，状或呈结节弥漫状排列，常见多分叶核爆米花细胞；常见多分叶核爆米花细胞；预后：极好，预后：极好，1010年生存率高达年生存率高达8080。免疫表型免疫表型CD20+CD20+、CD79a+CD79a+、CD45+,CD15-,CD30CD45+,CD15-,CD30结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HLL&HL&H型型- -“爆米花爆米花”细胞细胞L&HL&H型型- -“爆米花爆米花”细胞细胞免疫组化：免疫组化：CD20+CD20+( (三三) )病理诊断病理诊断经典霍奇金淋巴瘤经典霍奇金淋巴瘤 诊断性诊断性R-SR-S细胞细胞+ +反应性炎细胞背景反应性炎细胞背景 典型的典型的R-SR-S细胞细胞 变异型变异型R-SR-S细胞细胞 免疫组化：免疫组化：CD15+ CD30+CD15+ CD30+结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型HLHL： 爆米花细胞爆米花细胞 免疫组化：免疫组化： CD20+CD20+期期：累及单一区淋巴结：累及单一区淋巴结期期：累及膈肌同侧的两个或两个以上区淋巴结：累及膈肌同侧的两个或两个以上区淋巴结期期：累及膈肌两侧的淋巴结：累及膈肌两侧的淋巴结期期：累及一个或多个结外器官或组织，出现多：累及一个或多个结外器官或组织，出现多发性或播散性病灶，可有或无淋巴结受累。发性或播散性病灶，可有或无淋巴结受累。（四）临床表现、分期和预后（四）临床表现、分期和预后IIII临床过程临床过程 无痛性淋巴结肿大。无痛性淋巴结肿大。临床临床或或期通常无全身症状，年轻病人，期通常无全身症状，年轻病人，预后较好，治愈率预后较好，治愈率90%90%。和和期（播散期）有全身症状如发热、期（播散期）有全身症状如发热、体重下降、瘙痒和贫血，晚期可累及脾、肝，体重下降、瘙痒和贫血，晚期可累及脾、肝，脾相对多见预后不良。脾相对多见预后不良。大剂量放疗和化疗很有效，预后与临床分大剂量放疗和化疗很有效，预后与临床分期有关。期有关。非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（non Hodgkin lymphoma, NHL） 占淋巴瘤的占淋巴瘤的80-90%80-90%，2/32/3原发于淋巴结，原发于淋巴结，1/31/3结外器官。结外器官。特点：特点：1.1.发病部位的随机性或不定性；发病部位的随机性或不定性；2.2.肿瘤扩散的不连续性；肿瘤扩散的不连续性；3.3.组织学分类复杂性；组织学分类复杂性；4.4.临床表现多样性。临床表现多样性。B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1 1、前体前体B B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤（ALL/LBLALL/LBL）2 2、B-B-慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/ /小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL(CLL/SLL）3 3、B-B-前淋巴细胞白血病（前淋巴细胞白血病（B-PLLB-PLL）4 4、淋巴浆细胞淋巴瘤（淋巴浆细胞淋巴瘤（LPLLPL）5 5、脾边缘区脾边缘区B B细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，+/- +/- 绒毛状淋巴细胞绒毛状淋巴细胞（SMZLSMZL）6 6、毛细胞白血病（毛细胞白血病（HCLHCL）7 7、浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤/ /浆细胞瘤（浆细胞瘤（PCM/PCLPCM/PCL）8 8、MALTMALT型结外边缘区型结外边缘区B B 细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（MALT-MZLMALT-MZL）9 9、淋巴结边缘区淋巴结边缘区B B 细胞淋巴瘤，细胞淋巴瘤，+/- +/- 单核细胞样单核细胞样B B 细胞（细胞（MZLMZL）1010、滤泡淋巴瘤（滤泡淋巴瘤（FLFL）1111、套细胞淋巴瘤（套细胞淋巴瘤（MCLMCL）1212、弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（DLBCLDLBCL）1313、伯基特淋巴瘤（伯基特淋巴瘤（BLBL）T/NKT/NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1 1、前驱前驱T T淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/ /淋巴瘤淋巴瘤（T-ALL/T-LBLT-ALL/T-LBL）2 2、母细胞性母细胞性NKNK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤3 3、慢性前淋巴细胞白血病慢性前淋巴细胞白血病/ /淋巴瘤（淋巴瘤（T-CLL/T-PLLT-CLL/T-PLL）4 4、颗粒淋巴细胞白血病（颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLT-LGL）5 5、侵袭性侵袭性NKNK细胞白血病（细胞白血病（ANKCLANKCL）6 6、成人成人T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/ /白血病（白血病（ATCL/LATCL/L）7 7、节外节外NK/TNK/T细胞淋巴瘤，鼻型（细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCLNK/TCL）8 8、肠病型肠病型T T细胞淋巴瘤（细胞淋巴瘤（ITCLITCL）9 9、肝脾肝脾TT细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1010、皮下脂膜炎样、皮下脂膜炎样T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤1111、蕈样霉菌病、蕈样霉菌病/ /赛塞里赛塞里( (SezarySezary) )综合征综合征(MF/SS)(MF/SS)1212、间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T(ALCL),T和非和非T T非非B B细胞细胞, , 原发性皮肤型原发性皮肤型1313、周围、周围T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(PTL)(PTL)1414、血管免疫母细胞血管免疫母细胞T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(AITCL)(AITCL)1515、间变性大细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), T(ALCL), T和非和非T T非非B B细胞细胞, , 原发性全身型原发性全身型一一. .弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 （diffuse large B-cell lymphoma, DLBCLdiffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）病理改变病理改变正常淋巴结结构或结外组织被弥漫性、单一正常淋巴结结构或结外组织被弥漫性、单一形态的肿瘤细胞取代；形态的肿瘤细胞取代；瘤细胞：单一形态，体积较大（免疫母、中瘤细胞：单一形态，体积较大（免疫母、中心母、浆母细胞），弥漫浸润，核大，圆形心母、浆母细胞），弥漫浸润，核大，圆形/ /卵卵圆圆型，单型，单/ /多个核仁。多个核仁。免疫表型免疫表型CD19CD19、CD20CD20、CD79aCD79a阳性；阳性； 多数表达表面多数表达表面IgIg阳性；阳性；TdTTdT阴性。阴性。 弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤核型分析核型分析10-2010-20有有t t（1414；1818）转位；）转位；1/3 Bcl-61/3 Bcl-6基因过表达。基因过表达。 根据不同的基因表型分组根据不同的基因表型分组 生发中心生发中心B B细胞来源细胞来源 生发中心外活化生发中心外活化B B细胞来源细胞来源弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤CD20+临床表现临床表现好发于老年男性，平均好发于老年男性，平均60y；占；占NHL20-30%；短期内结内或结外迅速长大的肿块，出现症短期内结内或结外迅速长大的肿块，出现症状；进展迅速，累及肝、脾，骨髓受累少见；状；进展迅速，累及肝、脾，骨髓受累少见；侵袭性，如不治疗迅速死亡；侵袭性，如不治疗迅速死亡；治疗：强化治疗，治疗：强化治疗，60-80可完全缓解，可完全缓解，50临床痊愈。临床痊愈。弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤二、滤泡性淋巴瘤二、滤泡性淋巴瘤(follicular lymphoma)(follicular lymphoma) 滤泡生发中心细胞来源的惰性滤泡生发中心细胞来源的惰性B B细胞肿瘤，细胞肿瘤， 占占NHLNHL的的25-45%25-45%病理变化病理变化淋巴结结构消失，呈结节状或形成滤泡样结构；淋巴结结构消失，呈结节状或形成滤泡样结构；瘤细胞：中心细胞、中心母细胞；瘤细胞：中心细胞、中心母细胞；肿瘤性滤泡。肿瘤性滤泡。免疫表型免疫表型CD19CD19、CD20CD20， CD10CD10和表面和表面IgIg阳性；阳性；Bcl-2Bcl-2阳性，与正常生发中心阳性，与正常生发中心B B细胞区别；细胞区别；Bcl-6Bcl-6阳性。阳性。滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤核型分析核型分析t t（1414；1818）转位。转位。临床表现临床表现主要发生于中年人，男女发病均等；主要发生于中年人，男女发病均等；全身无痛性淋巴结肿大；常有骨髓受累；全身无痛性淋巴结肿大；常有骨髓受累；周围血无明显白血病表现；周围血无明显白血病表现；5 5生存率生存率70%70%，呈惰性过程，不易治愈，呈惰性过程，不易治愈， 对化疗缺乏反应；对化疗缺乏反应；4040发展为弥漫大发展为弥漫大B B细胞淋巴瘤。细胞淋巴瘤。滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤淋巴瘤的鉴别淋巴瘤的鉴别 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生滤泡滤泡 由单一的异型瘤细胞由单一的异型瘤细胞 树突网状细胞、中心及中心母树突网状细胞、中心及中心母 没有着色巨噬细胞没有着色巨噬细胞 细胞，着色巨噬细胞细胞，着色巨噬细胞滤泡大小滤泡大小 较一致较一致 大小形态不一大小形态不一滤泡间滤泡间 滤泡内外细胞一致滤泡内外细胞一致 滤泡内外细胞不一致滤泡内外细胞不一致 为肿瘤细胞为肿瘤细胞 为成熟小淋巴细胞、浆细胞为成熟小淋巴细胞、浆细胞 包膜外包膜外 常侵犯包膜外组织常侵犯包膜外组织 不侵犯不侵犯正常结构正常结构 全部或大部消失全部或大部消失 正常结构保留正常结构保留免疫组化免疫组化 Bcl-2 (+) Bcl-2 (-)Bcl-2 (+) Bcl-2 (-)Bcl-2+Bcl-2- 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤 淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生 三、伯基特淋巴瘤三、伯基特淋巴瘤( (BurkittBurkitt lymphoma) lymphoma) 淋巴滤泡生发中心细胞来源淋巴滤泡生发中心细胞来源的高侵袭性的高侵袭性B B细胞肿瘤。细胞肿瘤。临床类型临床类型1.1.非洲人（地方性）：非洲人（地方性）：EBV EBV 2.2.散发性散发性3.HIV3.HIV感染者感染者伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤病理变化病理变化淋巴结结构破坏；淋巴结结构破坏；瘤细胞：中等大小细胞，核圆或卵圆形，瘤细胞：中等大小细胞，核圆或卵圆形，3 35 5个核仁，胞质嗜双色性，常含有小脂滴空泡，个核仁，胞质嗜双色性，常含有小脂滴空泡，核分裂常见；核分裂常见；“满天星现象满天星现象”：瘤细胞间散在吞噬有核碎瘤细胞间散在吞噬有核碎片的巨噬细胞。片的巨噬细胞。免疫表型免疫表型CD19CD19、CD20CD20、CD79aCD79a、CD10CD10、 Bcl-6Bcl-6阳性，阳性，IgMIgM阳性，阳性，Ki-67Ki-67几乎几乎100%100%表达表达伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤满天星现象满天星现象伯基特淋巴瘤伯基特淋巴瘤核型分析核型分析8 8号染色体号染色体C-C-mycmyc基因转位。基因转位。临床表现临床表现主要见于儿童和青年人，流行于中非一带，世主要见于儿童和青年人，流行于中非一带，世界各地散发，占儿童淋巴瘤的界各地散发，占儿童淋巴瘤的3030；非洲发生于颌骨和面部骨，散发为腹腔巨大占非洲发生于颌骨和面部骨，散发为腹腔巨大占位，累及回盲部和腹膜；位，累及回盲部和腹膜；通常不出现白血病；通常不出现白血病；高度侵袭性；高度侵袭性；可治，应尽可能早，大剂量化疗可治愈。可治，应尽可能早，大剂量化疗可治愈。第三节第三节 髓系肿瘤髓系肿瘤（myeloid neoplasms）l来源于骨髓内具有多向分化潜能的造血干细胞，呈来源于骨髓内具有多向分化潜能的造血干细胞，呈单克隆增生，阻止向成熟方向分化，瘤细胞取代正单克隆增生，阻止向成熟方向分化，瘤细胞取代正常骨髓细胞，多表现为白血病。常骨髓细胞，多表现为白血病。lWHOWHO分类：分类：急性髓性白血病急性髓性白血病慢性骨髓性增生疾病慢性骨髓性增生疾病骨髓异常增生综合征骨髓异常增生综合征骨髓异常增生骨髓异常增生/ /骨髓增生性疾病的表现骨髓增生性疾病的表现一、急性髓性白血病一、急性髓性白血病（acute acute myeloblasticmyeloblastic leukemia leukemia，AMLAML）临床情况临床情况l一组异质性肿瘤，在形态、细胞遗传学、临床表一组异质性肿瘤，在形态、细胞遗传学、临床表现、治疗和预后均不同。现、治疗和预后均不同。AMLAML阻止造血干细胞的成阻止造血干细胞的成熟分化，瘤细胞停止在早期髓性分化阶段。熟分化，瘤细胞停止在早期髓性分化阶段。l多见于成年人，高峰年龄多见于成年人，高峰年龄15-3915-39岁。岁。l主要表现为主要表现为“三少三少”：贫血、白细胞减少、血小贫血、白细胞减少、血小板减少板减少。乏力和自发性粘膜、牙龈、皮肤出血。乏力和自发性粘膜、牙龈、皮肤出血。晚期：恶病质，多器官功能衰竭、继发感染。晚期：恶病质，多器官功能衰竭、继发感染。分类分类 法法- -英英- -美（美（FABFAB）分类分成分类分成8 8组（组（M0-M7M0-M7），包括），包括粒、单核、红细胞和巨核细胞来源的白血病。粒、单核、红细胞和巨核细胞来源的白血病。急性髓性白血病急性髓性白血病病理变化病理变化原始粒细胞在骨髓弥漫性增生，全身各器官组原始粒细胞在骨髓弥漫性增生，全身各器官组织内浸润；织内浸润；以原始粒细胞为主；外周血白细胞质和量的变以原始粒细胞为主；外周血白细胞质和量的变化：化：WBCWBC总数可达总数可达100x10100x109 9/L, 50%/L, 50%病例小于病例小于100x10100x109 9/L/L，须骨髓活检。，须骨髓活检。AMLAML脏器浸润：淋巴结、肝脏、脾脏。脏器浸润：淋巴结、肝脏、脾脏。髓系肉瘤：髓系肉瘤：粒细胞肉瘤，白血病的肿瘤细胞在骨粒细胞肉瘤，白血病的肿瘤细胞在骨髓以外的器官或组织内聚集增生形成的肿块。髓以外的器官或组织内聚集增生形成的肿块。 绿色瘤，绿色瘤，MPOMPO染色辅助诊断。染色辅助诊断。急性髓性白血病急性髓性白血病诊断诊断 1.1.骨髓穿刺和外周血涂片骨髓穿刺和外周血涂片 2.2.诊断分类以形态学、组织化学、免疫诊断分类以形态学、组织化学、免疫表型及核型分析为基础。表型及核型分析为基础。治疗和预后治疗和预后 多采用化疗，须用大剂量化疗或同种异多采用化疗，须用大剂量化疗或同种异体骨髓移植（能治愈），预后较差。体骨髓移植（能治愈），预后较差。急性髓性白血病急性髓性白血病急性髓性白血病急性髓性白血病原始粒细胞骨髓内增生原始粒细胞骨髓内增生原始粒细胞肝窦内浸润原始粒细胞肝窦内浸润二、慢性骨髓增生性疾病二、慢性骨髓增生性疾病（chronic chronic myeloproliferativemyeloproliferative disorders disorders） 骨髓中具有多向分化潜能干细胞骨髓中具有多向分化潜能干细胞的克隆性增生的一类肿瘤。瘤细胞可的克隆性增生的一类肿瘤。瘤细胞可分化为成熟的红细胞、血小板、粒细分化为成熟的红细胞、血小板、粒细胞和单核细胞。胞和单核细胞。慢性髓性白血病慢性髓性白血病（chronic chronic myelogenousmyelogenous leukemia leukemia，CMLCML） 肿瘤来源于向淋巴细胞和髓肿瘤来源于向淋巴细胞和髓细胞分化的潜能干细胞。细胞分化的潜能干细胞。临床表现临床表现l好发于成年人，好发于成年人，30-4030-40岁，岁，症状无特异性症状无特异性: :贫血贫血 疲倦、疲倦、虚弱、体重下降等。虚弱、体重下降等。发展缓慢，平均生存期发展缓慢，平均生存期3 3年，年，3 3年年后后50% 50% 患者进入加速期，患者进入加速期，6-126-12月后进入终末期。月后进入终末期。l实验室检查实验室检查（重要）：外周血白细胞计数明显增高，（重要）：外周血白细胞计数明显增高，超过超过100x10100x109 9/L /L ，主要为中、晚幼粒细胞为主。主要为中、晚幼粒细胞为主。l因髓外造血致脾脏肿大。因髓外造血致脾脏肿大。 l独特的染色体异常（独特的染色体异常（PhPh1 1染色体染色体），有），有BCR-ABLBCR-ABL融合基融合基因因（采用（采用FISHFISH、RT-PCRRT-PCR）。）。l姑息性化疗（姑息性化疗（BCR-ABL BCR-ABL 激酶阻断剂），骨髓移植可治激酶阻断剂），骨髓移植可治愈愈75%75%的病人。的病人。PhPh1 1染色体（费城染色体）染色体（费城染色体） 原来位于原来位于9 9号染色体的号染色体的ABL ABL 基因和原来位于基因和原来位于2222号染色体号染色体BCR BCR 基因拼接成新基因拼接成新的融合基因的融合基因BCR-ABLBCR-ABL基因。新融合的基因基因。新融合的基因BCR-ABLBCR-ABL基因定位于变短了的基因定位于变短了的9 9号号染色体上，此染色体称为染色体上，此染色体称为PhPh1 1染色体染色体慢性髓性白血病慢性髓性白血病外周血中以中、晚幼粒细胞为主外周血中以中、晚幼粒细胞为主1 1、名词解释、名词解释: : R-SR-S细胞细胞 陷窝细胞陷窝细胞2 2、问答题、问答题: : 简述淋巴组织肿瘤的分类。简述淋巴组织肿瘤的分类。 简述霍奇金淋巴瘤分类及特点。简述霍奇金淋巴瘤分类及特点。 (3)(3)颈部淋巴结肿大的常见原因有哪些？颈部淋巴结肿大的常见原因有哪些？ 思考题思考题