超超 声声 心心 动动 图图 心心 功功 能能 检检 测测 张 希 平本章节主要介绍左室心功能和心血管压力测定的方法。左心功能主要介绍左室泵血功能和收缩、舒张功能；心血管压力测定介绍各心腔及大血管收缩、舒张期压力。左室功能测定一）左心室收缩功能：一）左心室收缩功能： 超声评价心功能，其原理都是将连续动态的心脏结构转换成间断的静态图像，再根据心脏几何形态假设并用数学公式计算心室容量、体积或局部心脏几何形态的变化。1. 1. 左室整体收缩功能：左室整体收缩功能：1）左室容量测定： M型超声心动图：a）立方体法：假设左室为立方体，即左室短轴为圆形；左室长径为短径的两倍，即L=2D，上式可简化为V=1.47D3D3。此公式仅适用于正常形态的左室。左室扩大尤其呈球形时，会严重高估左室容量。b）其他方法：Teiohloltz公式、Gibson公式、Meyer方程、二尖瓣流量计算法、主动脉血流量计算法等M型超声公式应用较少。 二维超声心动图（2DE）： a）长度-直径法（L-D）：采用长椭球体积公式。即 V=-LD1D2。 62）心搏量的衍生指标：心输出量（CO）：CO=SVxHR心脏指数（CI）：CI=CO/ min.m2 射血分数（EF）：EF=SV/ EDVx100%； D3S3EF=-x100% D3 DS短轴缩短率（D%）：D%=-x100% DTei指数：Tei指数=（IRT+ICT）/ ET；反映收缩、舒张功能。2.2.左室重量计数：左室重量计数：1）M型超声心动图：LVM=0.80x1.04（LVDd+PWT+IVST）3（LVDd）3+0.62）二维超声心动图：a）面积长度法：LVM=1.035x 5/6（AtLtAcLc）（At=心外膜面积；Lt=心外膜左室长度；Ac=心室腔面积；Lc=左室腔长径）b）Simpson法（略）。3）三维超声心动图：更准确。室壁运动计分指数：1分运动正常；2分运动减弱；3分运动消失；4分矛盾运动；5分室壁瘤。测量左室短轴、乳头肌、心尖二尖瓣水平三个断面12个节段。将节段数相加除以节段数目得出计分指数。如指数=1，表明左室收缩功能正常；指数=11.5，表明左室功能轻度减低；指数=1.52，表明中度减低；指数2.0，表明重度减低。b）定量分析局部室壁运动：局部半径缩短分数；局部射血分数；局部面积变化分数等。3）组织多普勒超声：多普勒室壁运动速度测定：如PW-DTI；S、SI等。以上左室收缩功能测定指标中，整体左室收缩功能以EF应用最广；局部左室收缩功能指标中，以室壁运动计分指数最简便。近年来S、SI的研究为左室局部收缩功能测定提供了一种新的方法。心肌松弛是一个主动耗能过程；顺应性是被动扩张的过程。舒张功能异常的三种表现形式为左室松弛功能减低、左室松弛及顺应性均减低和左室松弛性减低 加严重的左室顺应性减低。2.2.脉冲多普勒超声：脉冲多普勒超声：1）二尖瓣血流频谱：血流速度：舒张早期最大血流速度（E）：正常值平均73cm/s；舒张晚期最小血流速度（A）：正常值平均为40cm/s；E/A1；等容舒张期时间为7316ms。左室松弛性减低时，表现为E/A2；松弛性和顺应性都减低时，E/A1，为假性正常，E峰和A峰都减低。2) 肺静脉血流频谱：正常肺静脉血流波形为S、D和AR三个波，分别代表收缩期、舒张早期和舒张晚期。左室舒张功能减低时表现为AR波增大（正常为AR30cm/s）。 3）等容舒张时间（IRT）：松弛性减低时IRT延长，正常7316ms。3. 3. 组织多普勒：组织多普勒：将取样容积置于二尖瓣环室间隔侧，记录到舒张早期e峰和晚期a峰。它可以鉴别左室充盈的“假性正常”。该方法优点：a）与肺静脉血流比较，较易获得图像。 b）不受心脏负荷影响。4. 左室舒张功能临床应用的评价1）左室的舒张是一个涉及多种因素的复杂性生理过程，与单纯测量LVEF就可以反映左室收缩功能的情况不同，目前尚无一个公认的全面评价左室舒张功能的指标。2）左室舒张功能异常的评价仍需密切结合临床并测量多种指标。3）当左室松弛性减低时，IRT延长、E峰减低、ET延长、A峰升高、E/A1、肺静脉AR波增高。 左室松弛性减低合并顺应性减低时，IRT正常或延长、E峰与A峰正常或减低、E/A正常、ET正常、AR升高。 右室功能测定（略）。心血管压力测定心血管压力测定采用多普勒超声心动图:一）左心房压力测量一）左心房压力测量1.1.左房收缩压测量（左房收缩压测量（LASPLASP）：）：1）二尖瓣返流时：LASP=LVSPP；P由二尖瓣返流速度计算出，LVSP用肱动脉收缩压代替。正常值为7mmHg。2）大动脉左房分流时（如主动脉窦破入左房；冠状动脉左房瘘）：LASP=AOSP-P；AOSP为主动脉收缩压，P=AOSPLASP。2.2.左房舒张压（左房舒张压（LADPLADP）测量：）测量：LADP=P+LVDP；LVDP约等于3mmHg，由于LVDP很小，可以忽略不计，故可认为LADP=P。二）左心室压力测定二）左心室压力测定1.1.左室收缩压（左室收缩压（LVSPLVSP）测量：）测量：1）无左室流出道及主动脉狭窄时：肱动脉收缩压（BASP）等于左室收缩压(LVSP)，即LVSP=BASP。2）存在左室流出道及主动脉狭窄时：测定狭窄远端流速及压差， LVSP=P+BASP。正常值为100150mmHg。2.2.左室舒张压（左室舒张压（LVDPLVDP）测量：）测量：当存在主动脉瓣返流时：LVEDP=AODPP(舒张晚期)；正常值为812mmHg。三）右房压力测量三）右房压力测量1.右心房收缩压（RASP）测量：采用估测方法：a）右房大小正常，轻度三尖瓣返流，RAP5mmHg；b）右房轻度增大，中度三尖瓣返流，RAP10mmHg；c）右房明显增大，重度三尖瓣返流，RAP15mmHg。2.右心房舒张压（RADP）：02mmHg。四）右心室压力测量四）右心室压力测量1.右心室收缩压（RVSP）：正常值：1530mmHg1）存在三尖瓣返流时： RVSP=P+RASP2）存在室水平左向右分流时：RVSP=LVSPP；在无左室流出道及主动脉瓣狭窄时：BASP=LVSP。3）主动脉窦瘤破入右室和冠状动 脉右室瘘时：RVSP=AOSP P4) 肺动脉狭窄:RVSP=P+PASP； PASP采用估测值，即根据收缩期肺动脉最大跨瓣压差来估测：P80mmHg, 估测PASP为20mmHg；2.右心室舒张压（RADP）：右室舒张压为02mmHg，几乎等于0，当存在肺动脉瓣返流时：RVDP=P（舒张末期肺动脉反流压差）。五）肺动脉压测量五）肺动脉压测量1.肺动脉收缩压（PASP）：正常值为1530mmHg。1）三尖瓣返流压差法：PASP=P+RASP（无右室流出道及肺动脉狭窄）PASP=P+RASPPAPG（为跨肺动脉瓣压差），此法为合并右室流出道及肺动脉狭窄时计算PASP公式。2）跨隔或跨瓣导管压差法： PASP=BASPP(无右室流出道及肺 动脉狭窄)； PASP=BASPPPAPG (存在右室流 出道及肺动脉狭窄)。 3）肺动脉血流频谱分析法： a）右室射血期时间（RPEP）：从 ECGQ波至肺动脉血流频谱起点时间。 b）右室射血时间（RVET）：肺动脉血流 开始至结束时间。 c）RPEP/RVET：正常值30mmHg；PADP15mmHg； PAMP25mmHg 为肺动脉高压。PASP：3049mmHg，为轻度肺动脉高压PASP：5070mmHg，为中度肺动脉高压PASP：70mmHg， 为重度肺动脉高压2）分类：动力性肺动脉高压和阻力性肺动脉高压。前者为容量负荷过重引起，可以表现为轻、中、重肺动脉高压；后者为容量负荷过重引起肺毛细血管广泛性增生狭窄，最终引起阻力增加，表现为重度肺动脉高压。房缺、肺静脉异位引流等，由于分流量小，肺血管能很大程度适应增多的肺血流，其肺动脉高压和阻力性肺动脉高压出现较晚；室缺、动脉导管未闭、心内膜垫缺损等，分流量大，肺动脉高压及阻力性肺高压出现较早。 六）主动脉压力测量六）主动脉压力测量 主动脉收缩压（ASP）：90120mmHg 主动脉舒张压（ADP）：6090mmHg 主动脉平均压（MAP）:80102mmHg SBP-DBP MAP=DBP+(-) 3