黄疸的鉴别诊断及处理疾病2020-12-242黄疸的定黄疸的定义 ？ 显性黄疸性黄疸隐性黄疸性黄疸 概述概述2020-12-243 衰老衰老RBC 肝肝肾无效造血无效造血(占占85%) 细胞色素胞色素非非结合胆合胆红素素非非结合胆合胆红素素微粒体微粒体 转移移酶结合胆合胆红素素肠道道尿胆原尿胆原 代代谢 粪 粪胆原胆原 粪胆素胆素 肾 尿胆原尿胆原 尿胆素尿胆素胆道胆道20%90%2020-12-244按病因按病因、发病学分病学分类 溶血性黄疸溶血性黄疸 肝肝细胞性黄疸胞性黄疸 阻塞性黄疸阻塞性黄疸 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 分分类2020-12-245 阻塞性黄疸 肝内胆汁郁肝内胆汁郁积 肝内胆管阻塞肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞肝外胆管阻塞按病因按病因、发病学分病学分类 分分类2020-12-246按胆按胆红素性素性质分分类 UCB升高升高为主主 CB升高升高为主主 生成生成过多多摄取障碍取障碍结合障碍合障碍 肝内胆汁郁肝内胆汁郁积肝内胆管阻塞肝内胆管阻塞 肝外胆管阻塞肝外胆管阻塞 Dubin-Johnson Syndrome 分分类2020-12-247 溶血性黄疸溶血性黄疸 血血TB，UCB为主主 尿尿Bili(-)、尿胆原、尿胆原 粪中中粪胆原胆原 巩膜巩膜轻度黄染度黄染 特征特征2020-12-248 皮肤无瘙痒皮肤无瘙痒 可有脾大可有脾大 贫血、网血、网红 骨髓骨髓红系增生旺盛系增生旺盛 溶血性黄疸溶血性黄疸 特征特征2020-12-249 溶血性黄疸溶血性黄疸 先天性溶血性先天性溶血性贫血血RBC膜缺陷膜缺陷 珠蛋白异常珠蛋白异常 RBC酶缺陷缺陷 病因病因2020-12-2410 溶血性黄疸溶血性黄疸 获得得性溶血性性溶血性贫血血 自身免疫性自身免疫性贫血血 阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋白尿蛋白尿 异型异型输血、血、恶性性疟疾等疾等 病因病因2020-12-2411 肝肝细胞性黄疸胞性黄疸 血血TB，UCB为主，主，CB亦升高亦升高 尿尿Bili(+)、尿胆原、尿胆原 粪中中粪胆原正常或略低胆原正常或略低 皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染 特征特征2020-12-2412 肝肝细胞性黄疸胞性黄疸 可有瘙痒可有瘙痒 血清血清转氨氨酶可可 肝炎病毒肝炎病毒标记物常物常(+) 肝活肝活检示肝示肝损伤 特征特征2020-12-2413 肝肝细胞性黄疸胞性黄疸 病毒性肝炎中毒性肝损伤肝硬化原发性妊娠急性脂肪肝 病因病因2020-12-2414 阻塞性性黄疸阻塞性性黄疸 血血TB ，CB为主主 尿尿Bili(+),尿胆原尿胆原或缺如或缺如 粪中中粪胆原胆原或缺如，或缺如，粪呈呈浅灰或陶土色浅灰或陶土色 特征特征2020-12-2415 阻塞性性黄疸阻塞性性黄疸 皮肤、巩膜黄染瘙痒显著血TCh、ALP、r-GT LP-X 阳性 特征特征2020-12-2416 阻塞性性黄疸阻塞性性黄疸 肝内胆汁郁肝内胆汁郁积 胆汁郁胆汁郁积性肝炎性肝炎 某些某些药物胆汁郁物胆汁郁积 妊娠期特妊娠期特发性黄疸性黄疸 原原发性胆汁性肝硬化性胆汁性肝硬化 病因病因2020-12-2417 阻塞性性黄疸阻塞性性黄疸 肝内胆管阻塞肝内胆管阻塞 原原发性硬化性胆管炎性硬化性胆管炎 肝内胆管肝内胆管结石石 华支睾吸虫病支睾吸虫病 肝癌：肝肝癌：肝门或肝或肝门附近附近 病因病因2020-12-2418 阻塞性性黄疸阻塞性性黄疸 肝外胆管阻塞肝外胆管阻塞 胆管内因素：如胆管内因素：如结石石 胆管壁因素：如胆管炎、癌胆管壁因素：如胆管炎、癌 胆管外因素：如胰腺癌胆管外因素：如胰腺癌炎症、炎症、结石、石、肿瘤占瘤占80%以上以上 病因病因2020-12-2419 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 常染色体常染色体显性或性或隐性性遗传 肝肝细胞胞对Bili摄取、取、结合、合、排泄缺陷排泄缺陷 特征特征2020-12-2420 无溶血无溶血证据、肝功能正常据、肝功能正常 血血Bili升高呈升高呈间隙或波隙或波动性性 症状症状轻微、微、预后佳后佳 先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸 特征特征2020-12-2421几种常几种常见先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸( (一一) )Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson遗传 显性性 隐性性 隐性性 隐性性基本缺陷基本缺陷 摄取障碍取障碍 酶完全缺乏完全缺乏 贮存障碍存障碍 排泄障碍排泄障碍 酶缺乏缺乏 摄取障碍取障碍起病起病 20岁后后出生后出生后20岁前前20岁后后全身状况全身状况良好良好极差极差良好良好良好良好症状症状轻微微核黄疸核黄疸轻微微轻微微肝脾肝脾肿大大少少见常有常有无无可有可有血清血清TB 68 68 M 342 M 342 M 34M 3486 86 M 34M 3486 86 M M血清血清CB 10% 10% 50 10% 10% 50 50502020-12-2422几种常几种常见先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸( (二二) )Gilbert Crigler-Najjar Rotor Dubin-Johnson尿胆尿胆红素素 - - + +- - + + BSP试验 正常正常 正常正常 303050% 1050% 10 无回升无回升 有回升有回升胆囊造影胆囊造影 正常正常 正常正常 正常正常 显影不良影不良肝活肝活检 正常正常 正常正常 正常正常 色素沉着色素沉着 (黑肝黑肝)尿尿粪卟啉啉正常正常粪卟啉啉 65%65% 80%80% 预后后良好良好差差良好良好良好良好2020-12-2423 肝功能肝功能检查 血液学血液学检查 免疫学免疫学检查 十二指十二指肠引流液引流液诊断方法及注意事断方法及注意事项 病史、体病史、体检 实验室室检查2020-12-2424 特殊特殊检查 诊断方法及注意事断方法及注意事项 B超超 胃胃肠钡餐餐 胆囊造影胆囊造影 ERCP PTC CT MRI、MRCP 核素核素显像像肝穿肝穿腹腔腹腔镜2020-12-2425 治治疗性性试验 剖腹探剖腹探查诊断方法及注意事断方法及注意事项2020-12-2426 病史病史发病病缓急急呈呈进行性加重抑或波行性加重抑或波动性性伴随症状：瘙痒、腹痛等伴随症状：瘙痒、腹痛等尿、尿、粪颜色色服服药史、史、输血史、有无肝炎血史、有无肝炎接触史等接触史等 方法方法2020-12-2427 体征体征皮肤、巩膜黄染程度皮肤、巩膜黄染程度皮肤有无抓痕、出血点皮肤有无抓痕、出血点有无肝掌、蜘蛛痣有无肝掌、蜘蛛痣肝、脾、胆囊是否肝、脾、胆囊是否肿大、大、有无腹水有无腹水 方法方法2020-12-2428 Liver functionLiver function BilirubinBilirubin代代谢血清血清TB、UCB、CB 尿胆尿胆红素、尿胆原素、尿胆原 肝肝细胞胞损伤酶谱ALT、AST 方法方法2020-12-2429 胆汁郁胆汁郁积酶谱ALP、rGTGT、55NTNT 脂脂类代代谢总胆固醇、胆固醇胆固醇、胆固醇酯 LPX Liver functionLiver function 方法方法2020-12-2430 蛋白合成蛋白合成Prothrombin time PT对vit K的反的反应血血浆蛋白蛋白 染料排泄染料排泄试验靛青靛青绿（ICG） Liver functionLiver function 方法方法2020-12-2431溶血性、肝溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的胞性、阻塞性黄疸的鉴别(一一) 溶血性溶血性肝肝细胞性胞性阻塞性阻塞性UCB CB 正常正常 CB/TB 30% 35%尿胆尿胆红素素- + + 尿胆原尿胆原轻度度或缺如或缺如 ALT 正常正常可可2020-12-2432 溶血性溶血性肝肝细胞性胞性阻塞性阻塞性r-GT 正常正常ALP 正常正常PT 正常正常延延长延延长vitK反反应差差好好 总胆固醇胆固醇正常正常轻度度或或血血浆蛋白蛋白正常正常A、 G 正常正常溶血性、肝溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸的胞性、阻塞性黄疸的鉴别(二二)2020-12-2433 Hematologic exam.Hematologic exam.协助溶血性黄疸的病因助溶血性黄疸的病因诊断断 Hemoglobin RBC形形态网网织RBC、骨髓、骨髓检查尿尿Hb、含、含铁血黄素血黄素 方法方法2020-12-2434 RBC脆性脆性试验Coombs test Hams test协助溶血性黄疸的病因助溶血性黄疸的病因诊断断 Hematologic exam.Hematologic exam. 方法方法2020-12-2435协助肝助肝细胞性与胞性与 阻塞性黄疸的阻塞性黄疸的诊断断 Viral Marker AFP、CEA、CA19-9 免疫球蛋白、自身抗体免疫球蛋白、自身抗体 Immunologic exam.Immunologic exam. 方法方法2020-12-2436 UltrasoundUltrasound 简便、无便、无创伤，常，常为首首选 超声内超声内镜（EUS)更直接，更直接，尤尤对胰腺和胆胰腺和胆总管末端病管末端病变的的诊断，断，优于体表超声于体表超声 方法方法2020-12-2437 Computed tomographyComputed tomography 较准确判断肝外胆管有无准确判断肝外胆管有无阻塞、阻塞部位与范阻塞、阻塞部位与范围，对胰腺及肝占位性病胰腺及肝占位性病变的的诊断准确性高断准确性高 螺旋螺旋CT所得所得图像像对胆道的胆道的显示更示更为清晰清晰 方法方法2020-12-2438 Endoscopic retrogradeEndoscopic retrograde cholangiopancreatography cholangiopancreatography 对诊断慢性胰腺炎、胰腺癌断慢性胰腺炎、胰腺癌及了解胆道情况有重要帮助及了解胆道情况有重要帮助可区可区别肝外或肝内胆管阻塞肝外或肝内胆管阻塞及阻塞部位及阻塞部位 方法方法2020-12-2439 Endoscopic retrogradeEndoscopic retrograde cholangiopancreatography cholangiopancreatography 通通过十二指十二指肠镜可直接可直接察察见乳乳头部有无病部有无病变并可作活并可作活组织检查 方法方法2020-12-2440 Percutaneous transhepticPercutaneous transheptic cholangiography cholangiography 能清楚能清楚显示肝内、外整个示肝内、外整个胆道系胆道系统对胆管阻塞的部位、程度胆管阻塞的部位、程度病病变范范围等能准确了解等能准确了解 方法方法2020-12-2441 为创伤性性检查并并发症相症相对较高高仅适用于适用于ERCP失失败者者 Percutaneous transhepticPercutaneous transheptic cholangiography cholangiography 方法方法2020-12-2442 Magnetic resonanceMagnetic resonance cholangiopancreatography cholangiopancreatography 可多平面、多可多平面、多维成像成像显示示胆胰系胆胰系统结合合MRI而而较准确地准确地诊断断胰胆管的病胰胆管的病变部位与性部位与性质 方法方法2020-12-2443 非非创伤性性无并无并发症症无无X线辐射射适适应症广症广 Magnetic resonanceMagnetic resonance cholangiopancreatography cholangiopancreatography 缺点缺点显像的空像的空间分辨率分辨率较ERCP低低 方法方法2020-12-2444 Nuclein imagingNuclein imaging 非非创伤性性可可动态反映肝胆系反映肝胆系统的功能的功能主要用于阻塞性和肝主要用于阻塞性和肝细胞性胞性黄疸黄疸鉴别 方法方法2020-12-2445 Liver biopsyLiver biopsy 协助助诊断肝断肝细胞性黄疸、胞性黄疸、肝内胆汁郁肝内胆汁郁积、Dubin- Johnson syndrome等等 疑胆管机械阻塞者慎用疑胆管机械阻塞者慎用 方法方法2020-12-2446 LaparoscopyLaparoscopy 可可观察肝、胆、脾察肝、胆、脾可直可直视下肝活下肝活检 方法方法2020-12-2447 治治疗性性试验 强的松的松(龙)试验10-15mg Tid 5-7d 苯巴比妥苯巴比妥试验30-60mg Tid 7d 方法方法2020-12-2448 剖腹探剖腹探查 疑肝外胆管阻塞疑肝外胆管阻塞难以以诊断断治治疗4周黄疸不退周黄疸不退 方法方法2020-12-2449胆胆总管管结石石CT2020-12-2450ERCP胆胆总管管结石石2020-12-2451PTCMirrizessyndrome2020-12-2452MRCP胆胆总管管结石石2020-12-2453黄疸黄疸诊断的一般程序断的一般程序( (一一) )胆胆红素代素代谢试验病史、体病史、体检 黄疸黄疸 获得黄疸病因得黄疸病因 的的初初步印象步印象2020-12-2454 初步确定初步确定黄疸黄疸类型型 黄疸黄疸诊断的一般程序断的一般程序( (一一) )选择作有关作有关辅助助检查黄疸病因黄疸病因诊断断2020-12-2455黄疸黄疸诊断的一般程序断的一般程序( (二二) ) 黄疸黄疸血清胆血清胆红素素测定定UCB升高升高为主主CB升高升高为主主2020-12-2456 病因治病因治疗是最根本病因治是最根本病因治疗环节 药物性黄疸停用有关物性黄疸停用有关药物物胆管阻塞性黄疸多需手胆管阻塞性黄疸多需手术或或经内内镜介入治介入治疗 治治疗2020-12-2457 药物物治治疗 肾上腺皮上腺皮质激素激素苯巴比妥苯巴比妥熊去氧胆酸熊去氧胆酸腺苷蛋氨酸（思美泰）腺苷蛋氨酸（思美泰） 治治疗2020-12-2458 介入介入治治疗 内内镜下胆管引流下胆管引流术 Endoscopic biliaryEndoscopic biliary drainage(EBD) drainage(EBD) 治治疗2020-12-2459 介入介入治治疗 外引流外引流经内内镜鼻胆管引流（鼻胆管引流（ENBD）内引流内引流经内内镜放置胆道支架放置胆道支架(塑料或可膨式金属支架塑料或可膨式金属支架) 治治疗2020-12-2460 介入介入治治疗 PTCD 可作外引流或和内引流可作外引流或和内引流可在阻塞部位置入支架可在阻塞部位置入支架引流效果同引流效果同EBD 治治疗2020-12-2461 瘙痒瘙痒治治疗 消胆胺消胆胺苯巴比妥苯巴比妥5-HT3受体拮抗受体拮抗剂阿片阿片类受体拮抗受体拮抗剂 治治疗2020-12-24622020-12-2463感感谢您的您的阅览【此课件下载后可自行编辑修改关注我每天分享干货】