桥血管病变PCI及其远端保护中南大学湘雅医院 蒲晓群桥血管病变的现实桥血管病变定义桥血管病变定义 静脉桥血管或自身乳内动脉粥样斑块等病变静脉桥血管或自身乳内动脉粥样斑块等病变导致的管腔狭窄导致的管腔狭窄50%50%，并有桥血管供血区的缺，并有桥血管供血区的缺血存在。血存在。桥血管病变进程桥血管病变进程 1 1年内再狭窄及闭塞约占年内再狭窄及闭塞约占15%30%15%30%， 6 6年内每年内每年递增年递增1%2%1%2%，6 6年后每年递增年后每年递增4%5%4%5%，1010年后年后闭塞约占闭塞约占50%,50%,另另25%25%合并其他病变。合并其他病变。基本状况基本状况 我国每年我国每年CABGCABG总量在增加，术后出现急慢性总量在增加，术后出现急慢性闭塞和狭窄病例亦不断增加，近年由于闭塞和狭窄病例亦不断增加，近年由于PCIPCI技术不技术不断进步与成熟，介入器材的不断开发与完善，需断进步与成熟，介入器材的不断开发与完善，需行桥血管血运重建的患者越来越多。行桥血管血运重建的患者越来越多。桥血管病变的病理过程 血栓形成血栓形成 多于术后多于术后1 1月内发生，大隐静脉桥及动脉桥月内发生，大隐静脉桥及动脉桥均可出现，与早期吻合口狭窄及血流迟缓等有均可出现，与早期吻合口狭窄及血流迟缓等有关。关。内膜增生内膜增生 在术后在术后112112个月内发生，常见于静脉桥中段个月内发生，常见于静脉桥中段及吻合口部位。及吻合口部位。弥漫性粥样硬化弥漫性粥样硬化 手术手术1 1年后发生，长期的血管内膜损伤，导年后发生，长期的血管内膜损伤，导致纤维性弥漫粥样斑块病变，致纤维性弥漫粥样斑块病变，710710年左右桥血年左右桥血管即可完全闭塞。管即可完全闭塞。桥血管血运重建方式再次再次CABGCABG 手术难度及创伤增加，围术期死亡率增至手术难度及创伤增加，围术期死亡率增至6%7%6%7%，比首次手术高，比首次手术高2323倍；缺乏适宜的远倍；缺乏适宜的远端靶血管及可用的桥血管；桥血管寿命缩短，端靶血管及可用的桥血管；桥血管寿命缩短，SVGSVG病变再发率增加；病变再发率增加；5 5年无心绞痛或无事件年无心绞痛或无事件生存率仅为生存率仅为50%50%和和64%64%。 再次再次PCIPCI 包括球囊扩张、旋切、旋磨、支架置入及包括球囊扩张、旋切、旋磨、支架置入及血栓抽吸等技术，支架置入及血栓抽吸术已使血栓抽吸等技术，支架置入及血栓抽吸术已使临床的近远期疗效明显改善。然而临床的近远期疗效明显改善。然而SVGSVG行行PCIPCI的成功率仍然较低（的成功率仍然较低（72%72%），远端血栓栓），远端血栓栓塞发生率为塞发生率为11%11%，3 3年存活率在年存活率在72%80% 72%80% ，3 3年无事件存活率为年无事件存活率为26%34%26%34%。桥血管病变PCI特殊性SVG-PCISVG-PCI成功率低：与血管病变弥散度及靶病成功率低：与血管病变弥散度及靶病变部位有关，狭窄病变越长，扩张效果越差；吻变部位有关，狭窄病变越长，扩张效果越差；吻合口近端再狭窄发生率较高；吻合口远端再狭窄合口近端再狭窄发生率较高；吻合口远端再狭窄较体部病变为少。较体部病变为少。SVG-PCISVG-PCI并发症高：无复流、血栓、血管穿孔并发症高：无复流、血栓、血管穿孔等并发症高于原位冠脉等并发症高于原位冠脉PCIPCI，现有的多数临床研，现有的多数临床研究支持选择究支持选择DPDDPD进行远端保护，可提高进行远端保护，可提高PCIPCI的成的成功率，改善患者预后。功率，改善患者预后。内乳动脉内乳动脉PCIPCI成功率高，急性闭塞、心肌梗死、成功率高，急性闭塞、心肌梗死、紧急血运重建较少，再狭窄率约紧急血运重建较少，再狭窄率约20%20%左右。左右。 桥血管病变PCI适应症CABG术后30天内患者出现再发的心肌缺血（类）CABG术后13年桥血管出现的局限性病变，左室功能良好；自体血管新发病变，心绞痛典型或不典型，客观上存在心肌缺血证据（a类）静脉桥完全闭塞或多支血管病变，多支静脉桥血管闭塞，左心功能不全，属相对禁忌桥血管病变PCI策略CABG早期（30天）心肌缺血原因：多为桥血管内血栓性病变诊断：尽早行CAG确定缺血原因处理：局部导管长时间注射小剂量溶栓药（术后1周内溶栓应特别小心），如果患者并有低血压和（或）严重的左心收缩功能降低，应考虑在IABP的支持下进行靶血管血运重建 桥血管病变PCI策略CABGCABG术后术后112112个月发生心肌缺血。个月发生心肌缺血。原因：多为吻合口狭窄或中段内膜增生所致。原因：多为吻合口狭窄或中段内膜增生所致。诊断：选择性冠脉造影。诊断：选择性冠脉造影。处理：远端吻合口狭窄采用球囊扩张效果较好；处理：远端吻合口狭窄采用球囊扩张效果较好；大隐静脉旁路移植血管中段的狭窄多由于内膜大隐静脉旁路移植血管中段的狭窄多由于内膜增生所致，增生所致，PCIPCI后再狭窄发生率、无事件生存率后再狭窄发生率、无事件生存率优于退化静脉旁路血管；内乳动脉中段狭窄较优于退化静脉旁路血管；内乳动脉中段狭窄较少见，球囊扩张效果好，支架置入是可行的。少见，球囊扩张效果好，支架置入是可行的。 桥血管病变PCI策略CABGCABG术后三年以上发生的心肌缺血。术后三年以上发生的心肌缺血。原因：桥血管退行性病变、粥样斑块松软并有血原因：桥血管退行性病变、粥样斑块松软并有血栓形成。栓形成。诊断：诊断：CAGCAG常显示桥血管病变弥漫，表面不规则，常显示桥血管病变弥漫，表面不规则，存在溃疡伴有血栓形成。存在溃疡伴有血栓形成。处理：处理：PCIPCI过程中易发生血栓及斑块脱落，造成过程中易发生血栓及斑块脱落，造成无复流、远端血管栓塞及心肌梗塞，术前可预防无复流、远端血管栓塞及心肌梗塞，术前可预防性使用性使用血小板糖蛋白II b/III a受体拮抗剂如阿昔单抗（abciximab）尽量减少血栓负荷，术中须采用相应的远端保护装置进行处理。 静脉桥血管PCI的并发症远端血栓栓塞远端血栓栓塞 在在PCI PCI 过程中，远端血栓栓塞形成常导致血管急过程中，远端血栓栓塞形成常导致血管急性闭塞。三年以上的性闭塞。三年以上的SVGSVG病变发生率为病变发生率为2%15%2%15%，尤当斑块松脆弥散时易于出现。尤当斑块松脆弥散时易于出现。CK-MBCK-MB增高增高20%20%以以上可作为远端血栓栓塞的标志。上可作为远端血栓栓塞的标志。无复流无复流 可能为斑块小碎片和微血栓造成的心肌灌注血管可能为斑块小碎片和微血栓造成的心肌灌注血管闭塞、痉挛所致，无复流的发生率为闭塞、痉挛所致，无复流的发生率为5%15%,5%15%,桥血桥血管病变管病变3 3年时发生率更高。年时发生率更高。血管穿孔血管穿孔 PTCI PTCI冠脉和静脉桥穿孔发生率低，采用旋磨和冠脉和静脉桥穿孔发生率低，采用旋磨和激光等血运重建时发生率增高激光等血运重建时发生率增高远端保护装置及应用原理Distal Protection DeviceDistal Protection Device（DPDDPD）原理）原理 SVG SVG在介入过程中，通过抽吸或过滤装置，收集和移在介入过程中，通过抽吸或过滤装置，收集和移除斑块碎屑和血栓，预防无复流及远端血管闭塞。除斑块碎屑和血栓，预防无复流及远端血管闭塞。远端保护装置类型远端保护装置类型 1 1）阻塞类（）阻塞类（Percusurge guardwirePercusurge guardwire、 Angiojet Angiojet） 采用闭塞机制，于靶病变远端扩张球囊使对应血管闭采用闭塞机制，于靶病变远端扩张球囊使对应血管闭塞，行塞，行CAGCAG或置入支架后，经抽吸导管抽吸出血栓及斑块或置入支架后，经抽吸导管抽吸出血栓及斑块碎片；亦可以头端带有特殊装置的抽吸导管直接抽吸出。碎片；亦可以头端带有特殊装置的抽吸导管直接抽吸出。 2 2）滤网类（）滤网类（AngioguardAngioguard、 Filter wire Filter wire ） 采用过滤机制，将滤器放置于血管远端，常规采用过滤机制，将滤器放置于血管远端，常规CAGCAG和和置入支架后，经专门的回收导管将载有血栓碎片等物资的置入支架后，经专门的回收导管将载有血栓碎片等物资的滤器回收，此方法不需阻断血流。滤器回收，此方法不需阻断血流。阻塞装置（ guardwire）Guardwire应用技巧至少至少7F7F指引导管支撑指引导管支撑应用前细致准备：体外行预扩张试验应用前细致准备：体外行预扩张试验血管扭曲可首先应用双导丝技术血管扭曲可首先应用双导丝技术至少需在病变远端至少需在病变远端3030处扩张处扩张在参考血管口径一致时扩张球囊在参考血管口径一致时扩张球囊造影证实血管已堵塞造影证实血管已堵塞操作尽量快捷并保持远端保护装置固定操作尽量快捷并保持远端保护装置固定两次抽吸血栓后负压球囊两次抽吸血栓后负压球囊冲洗血栓抽吸系统，必要时应用血管扩张剂冲洗血栓抽吸系统，必要时应用血管扩张剂滤网装置（Filter wire） 滤网装置操作技巧至少至少7F7F指引导管支撑指引导管支撑使用前预先准备和充分冲洗使用前预先准备和充分冲洗将将torquertorquer固定在导丝部位尽可能与固定在导丝部位尽可能与Y Y型头接近型头接近将导丝和滤过装置同时进入如血管弯曲，先以将导丝和滤过装置同时进入如血管弯曲，先以“buddy wire”“buddy wire”导丝通过导丝通过至少在病变远端至少在病变远端3030处释放处释放应用两个成直角的体位确定滤过装置位置应用两个成直角的体位确定滤过装置位置交换导管时保持装置固定交换导管时保持装置固定回收装置时，将回收系统前进收回滤过装置，回收装置时，将回收系统前进收回滤过装置，勿将滤过装置往回拉向支架勿将滤过装置往回拉向支架 不同DPD的效果比较阻塞装置阻塞装置 1 1）优点：器材的相容性好，应用简便，能抽吸）优点：器材的相容性好，应用简便，能抽吸出不同大小的颗粒，可有效截留血栓碎片。装置出不同大小的颗粒，可有效截留血栓碎片。装置容易回收。容易回收。 2 2）缺点：前向血流被阻断，操作时无法显影；）缺点：前向血流被阻断，操作时无法显影；球囊可致远端血管损伤，不能用于远端靶病变。球囊可致远端血管损伤，不能用于远端靶病变。滤网装置滤网装置 1 1）优点：能维持前向血流，不影响术中显影。）优点：能维持前向血流，不影响术中显影。 2 2）缺点：无法捕获所有碎片，滤器可发生堵塞）缺点：无法捕获所有碎片，滤器可发生堵塞并影响到滤器远端的保护效果；支架可能影响鞘并影响到滤器远端的保护效果；支架可能影响鞘管回收。管回收。PROXIMAL试验：30天MAGE发生率PROXIMALPROXIMAL试验血管节段试验血管节段3030天天MAGEMAGE发生率发生率SVBG介入治疗对比（ 院内院内 DEATH / MI / Re-intervention ）成功SVG治疗后CK-MB比较 （ N 1056 随随 访访 一年一年 ）49%41%64%64%静脉桥血管组（n=503)自身冠脉组（n=202)血栓保护装置减少CKMB的升高血栓保护装置减少总的30天MAGE血栓保护装置减少无复流发生SAFER实验（主（主 要要 终终 点点 30 天天 MAGE 结结 果）果）远端保护装置的问题与展望DPD DPD 应用为减少应用为减少PCIPCI的血栓栓塞并发症开辟了鼓的血栓栓塞并发症开辟了鼓舞人心的崭新局面。舞人心的崭新局面。DPDDPD仅对主支内已形成的血栓有效，对冠脉小分仅对主支内已形成的血栓有效，对冠脉小分支及微血管内血栓无效。支及微血管内血栓无效。对小血管及微血管结构及功能上的病理改变（微对小血管及微血管结构及功能上的病理改变（微血管栓塞、内皮肿胀、痉挛、顿抑等）尚无有效血管栓塞、内皮肿胀、痉挛、顿抑等）尚无有效处理方法。处理方法。对血小板及凝血过程中可逆的血栓前状态，围术对血小板及凝血过程中可逆的血栓前状态，围术期必须应用有效药物进行预防或对抗治疗。期必须应用有效药物进行预防或对抗治疗。DPDDPD广泛应用还需要临床大规模、随机对照研究广泛应用还需要临床大规模、随机对照研究以及对以及对DPDDPD器材的不断开发研制和改进完善。器材的不断开发研制和改进完善。谢谢