第十二章第十二章 凝血和抗凝血平衡紊乱凝血和抗凝血平衡紊乱高等教育出版社高等教育出版社新乡医学院病理生理学教研室新乡医学院病理生理学教研室新乡医学院病理生理学教研室新乡医学院病理生理学教研室 高建芝高建芝高建芝高建芝 http:/ 目目 录录DICDICDICDIC时机体的功能代谢变化时机体的功能代谢变化时机体的功能代谢变化时机体的功能代谢变化DICDICDICDIC的常见诱因的常见诱因的常见诱因的常见诱因DICDICDICDIC的发病机制的发病机制的发病机制的发病机制DICDICDICDIC的病因学的病因学的病因学的病因学DICDICDICDIC的诊断与防治原则的诊断与防治原则的诊断与防治原则的诊断与防治原则（3P3P3P3P、DDDDDDDD）正常机体凝血与抗凝血的平衡正常机体凝血与抗凝血的平衡正常机体凝血与抗凝血的平衡正常机体凝血与抗凝血的平衡 http:/内容介绍内容介绍掌握掌握 DICDIC的概念、原因、发病机制及的概念、原因、发病机制及DICDIC的功能代谢的功能代谢 变化变化熟悉熟悉 机体的凝血与抗凝功能机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能；血；纤溶系统及其功能；血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；DICDIC的原的原因因; ; 影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素了解了解 DICDIC的分期与分型的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的；各种因子、血细胞以及血管的 异常；异常； DIC DIC的诊断与防治原则的诊断与防治原则 http:/一一. .机体凝血与抗凝血的平衡机体凝血与抗凝血的平衡血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶止血的过程止血的过程止血的过程止血的过程 http:/凝凝 血血 系系 统统1.1.1.1.因子因子因子因子FXFXFXFX激活成激活成激活成激活成FXaFXaFXaFXa 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成2.2.2.2.凝血酶原（凝血酶原（凝血酶原（凝血酶原（FIIFIIFIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa(FIIa(FIIa(FIIa） 凝血酶的形成凝血酶的形成凝血酶的形成凝血酶的形成3.3.3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg) (Fbg) (Fbg) (Fbg) 转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)(Fbn)(Fbn)(Fbn) 纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成纤维蛋白的形成共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段：共同凝血途径的三个阶段： http:/外源性凝血系统外源性凝血系统XIIaXa等等VIITFVIIaCa2+IXIXaVIIIaPL+Ca2+XXaVaPL+Ca2+X凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体XIIICa2+XIIIaCa2+稳定的纤维蛋白稳定的纤维蛋白内源性凝血系统内源性凝血系统XIIXIIa胶胶原原PKKHKXIXIaCa2+IXPK：激肽释放酶原：激肽释放酶原K：激肽释放酶：激肽释放酶PL：细胞膜磷脂：细胞膜磷脂：分子复合物：分子复合物HK：高分子激肽原：高分子激肽原传统通路传统通路选择通路选择通路 http:/抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统抗凝抗凝抗凝抗凝凝血凝血凝血凝血纤溶纤溶纤溶纤溶 http:/抗凝血系统抗凝血系统体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统体液抗凝系统 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C系统系统系统系统 肝素肝素 细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统细胞抗凝系统VECVEC的抗凝作用的抗凝作用的抗凝作用的抗凝作用单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统 肝脏肝脏肝脏肝脏合成抗凝物质合成抗凝物质合成抗凝物质合成抗凝物质AT-III,PCAT-III,PC，PlgPlg灭活凝血因子灭活凝血因子灭活凝血因子灭活凝血因子IXa,Xa,XIaIXa,Xa,XIa等等等等 http:/1 1、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物TFPITFPIVECVEC合成合成合成合成肝素肝素肝素肝素TFPITFPITFPITFPI+ + + +F Fa-TFPIa-TFPI复合物复合物复合物复合物F Fa-TFPI-Fa-TFPI-Fa a-TF-TF四合体四合体四合体四合体(tissuefactorpathway(tissuefactorpathwayinhibitor)inhibitor)体液抗凝系统体液抗凝系统 http:/2 2、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类、丝氨酸蛋白酶抑制物类AT-,AT-,AT-,AT-,HC-HC-HC-HC-抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIIIIIIIII（antithrombin III,AT-IIIantithrombin III,AT-IIIantithrombin III,AT-IIIantithrombin III,AT-III） 肝脏、肝脏、肝脏、肝脏、VECVECVECVEC合成合成合成合成, , , , 主要作用：主要作用：主要作用：主要作用： 与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。 灭活凝血因子灭活凝血因子灭活凝血因子灭活凝血因子XaXaXaXa、XIaXIaXIaXIa、XIIaXIIaXIIaXIIa和和和和 VIIa VIIa VIIa VIIa。 能抑制因子能抑制因子能抑制因子能抑制因子XaXaXaXa所致的血小板聚集反应。所致的血小板聚集反应。所致的血小板聚集反应。所致的血小板聚集反应。AT-,AT-,HC-HC-等都是等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族，丝氨酸蛋白酶抑制物家族， 可封闭许多凝血因子可封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心。丝氨酸活性中心。体液抗凝系统体液抗凝系统 http:/3 3、蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质C C（proteinC,PCproteinC,PC） 体液抗凝系统体液抗凝系统肝脏合成，以酶原形式存在肝脏合成，以酶原形式存在肝脏合成，以酶原形式存在肝脏合成，以酶原形式存在 经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性经凝血酶作用而被有限水解后即具有活性 活性蛋白活性蛋白活性蛋白活性蛋白C C（APC)APC)与蛋白与蛋白与蛋白与蛋白S S，使凝血因子，使凝血因子，使凝血因子，使凝血因子Va,VIIIaVa,VIIIa失活失活失活失活; ;限制限制限制限制XaXa与与与与ptpt结合；结合；结合；结合； 促促促促t-PA,u-PAt-PA,u-PA释放，促纤溶释放，促纤溶释放，促纤溶释放，促纤溶. .血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM)(thrombomodulin,TM)：使凝血酶由促凝转向抗凝使凝血酶由促凝转向抗凝使凝血酶由促凝转向抗凝使凝血酶由促凝转向抗凝. .限制限制Xa与与pt结合结合促促t-PA,u-PA释放释放 http:/4 4、肝素、肝素、肝素、肝素合成：肥大细胞和嗜碱性粒细胞合成：肥大细胞和嗜碱性粒细胞抗凝机制：抗凝机制： 肝素与肝素与AT-AT-结合结合 肝素可刺激肝素可刺激VECVEC释放释放TFPITFPI体液抗凝系统体液抗凝系统 http:/合成主要的抗凝物质如蛋白合成主要的抗凝物质如蛋白C C、AT-IIIAT-III等以及纤溶酶原；等以及纤溶酶原；细胞抗凝系统细胞抗凝系统吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质，吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白原及其他促凝物质，2 2、单核吞噬细胞、单核吞噬细胞的抗凝作用的抗凝作用的抗凝作用的抗凝作用 ：清除纤溶酶、清除纤溶酶、FDPFDP及内毒素等。及内毒素等。3 3、肝细胞、肝细胞的抗凝作用的抗凝作用的抗凝作用的抗凝作用 ：激活的激活的IXaIXa、XaXa、XIaXIa等也在肝灭活。等也在肝灭活。 1 1 1 1、 血管内皮细胞的抗凝作用血管内皮细胞的抗凝作用血管内皮细胞的抗凝作用血管内皮细胞的抗凝作用 http:/血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用 血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 粘附粘附粘附粘附（adhesionadhesion）血管内皮损伤，血管内皮损伤，血管内皮损伤，血管内皮损伤，内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合被胶原被胶原被胶原被胶原, , , ,凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶ADP,TXAADP,TXAADP,TXAADP,TXA2 2 2 2,PAF,PAF,PAF,PAF激活激活激活激活 http:/ 聚集（聚集（聚集（聚集（aggregationaggregation） 血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合 静息时静息时静息时静息时 无聚集无聚集无聚集无聚集 刺激时刺激时刺激时刺激时 聚集聚集聚集聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用 http:/ 释放释放释放释放（releaserelease） 致密颗粒释放致密颗粒释放致密颗粒释放致密颗粒释放ADPADPADPADP，5-HT5-HT5-HT5-HT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白 产生蛋白激酶产生蛋白激酶产生蛋白激酶产生蛋白激酶C C C C，TXATXATXATXA2 2 2 2等等等等 收缩收缩收缩收缩（constrictconstrict） 血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固 吸附吸附吸附吸附（adsorptionadsorption） 悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面 血小板在凝血中的作用血小板在凝血中的作用 http:/ vWFvWF VECVEC损伤损伤损伤损伤暴露胶原暴露胶原暴露胶原暴露胶原血小板粘附胶原血小板粘附胶原血小板粘附胶原血小板粘附胶原CaCa2+2+FbgFbg、 a a、ADPADP活化活化活化活化GPGPb/b/aa与与与与FbgFbg结合结合结合结合膜糖蛋白膜糖蛋白膜糖蛋白膜糖蛋白GPGPb/b/a a激活激活激活激活血小板血小板血小板血小板“ “搭桥搭桥搭桥搭桥” ”、聚集、聚集、聚集、聚集骨架蛋白再构建骨架蛋白再构建骨架蛋白再构建骨架蛋白再构建微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成 激活血小板激活血小板激活血小板激活血小板PLPL表达表达表达表达凝血因子被集中、激活凝血因子被集中、激活凝血因子被集中、激活凝血因子被集中、激活释放释放释放释放FbgFbg、FF、ADPADP促进局部血凝和促进局部血凝和促进局部血凝和促进局部血凝和FbnFbn网形成网形成网形成网形成PathogenesisPathogenesis胶原、凝血酶、胶原、凝血酶、胶原、凝血酶、胶原、凝血酶、ADPADP、TXA2TXA2 http:/纤纤溶溶系系统统纤纤纤纤 溶溶溶溶 系系系系 统统统统 组成组成组成组成 纤溶酶原（纤溶酶原（plasminogen,plg）纤溶酶（纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(plasminogenactivators,PAs）纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白纤维蛋白(Fbn)FDP(fibrindegradationproduct)功能：纤维蛋白凝块溶解。功能：纤维蛋白凝块溶解。 http:/纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 抑制物抑制物外激活途经：外激活途经： t-PA,u-PA, 内激活途径：内激活途径： F Ff f,FX,FXI Ia, K, Fa, K, FIIIIa aFbg FDP Fbn Fbg FDP Fbn (A,B,C, (A,B,C,X,Y,X,Y,D,E)D,E)1. 1. 纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活2. 2. 纤维蛋白的降解纤维蛋白的降解正常的纤溶过程（二个阶段）正常的纤溶过程（二个阶段） 2抗纤溶酶抗纤溶酶 2巨球蛋白巨球蛋白 http:/凝血与抗凝血平衡调节凝血与抗凝血平衡调节血管内皮细胞（血管内皮细胞（VECVEC）调节凝血、抗凝和纤溶的表现：）调节凝血、抗凝和纤溶的表现： VEC VEC及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达及与血液直接接触的单核细胞等正常时不表达TFTF。 VEC VEC可生成可生成PGIPGI2 2、NONO、ADPADP等活性物质，抑制血小板的活化、聚等活性物质，抑制血小板的活化、聚 集集 VEC VEC可生成或促进可生成或促进 tPA tPA、uPAuPA等纤溶酶原激活物，促进纤溶等纤溶酶原激活物，促进纤溶 VECVEC的促凝作用的促凝作用 产生吸附凝血物质，分泌粘附分子产生吸附凝血物质，分泌粘附分子（FN,ICAM-1FN,ICAM-1） http:/VECVEC的抗凝作用：的抗凝作用： VEC VEC 可产生可产生TEPITEPI VEC VEC表面可表达表面可表达TMTM VEC VEC表面表达肝素样物质并与表面表达肝素样物质并与AT-AT-结合产生抗凝作用结合产生抗凝作用 VEC VEC可产生等其它抗凝物质可产生等其它抗凝物质 http:/ 血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节血管内皮细胞及体液抗凝系统对血液凝固过程的调节 激活激活促进促进灭活灭活抑制抑制来源来源转化转化 http:/第二节第二节凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型1 1、血栓形成、血栓形成( (自学自学) ) VEC VEC损伤，血液凝固性增高，纤溶活性损伤，血液凝固性增高，纤溶活性 降低，血液流变学改变。降低，血液流变学改变。2 2、止、凝血功能障碍（、止、凝血功能障碍（自学自学） 血液凝固性降低，纤溶功能亢进。血液凝固性降低，纤溶功能亢进。3 3、弥散性血管内凝血、弥散性血管内凝血* * (disseminatedintravascularcoagulation,DIC) http:/第三节第三节 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular disseminated intravascular coagulationcoagulation ，DICDIC）是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下是指在某些致病因子作用下, , , , 大量大量大量大量促凝物质入血促凝物质入血促凝物质入血促凝物质入血, , , , 凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活凝血因子和血小板被激活, , , , 凝血酶增加，凝血酶增加，凝血酶增加，凝血酶增加，引起血管内引起血管内引起血管内引起血管内微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成( ( ( (高凝状态高凝状态高凝状态高凝状态),),),),同时又因微血栓形同时又因微血栓形同时又因微血栓形同时又因微血栓形成成成成消耗了大量凝血因子和血小板消耗了大量凝血因子和血小板消耗了大量凝血因子和血小板消耗了大量凝血因子和血小板或或或或继发纤溶亢进继发纤溶亢进继发纤溶亢进继发纤溶亢进（低凝（低凝（低凝（低凝状态）状态）状态）状态）, , , ,使机体止凝血功能障碍，从而出现使机体止凝血功能障碍，从而出现使机体止凝血功能障碍，从而出现使机体止凝血功能障碍，从而出现出血出血出血出血, , , , 贫血，贫血，贫血，贫血，休克甚至多器官功能障碍休克甚至多器官功能障碍休克甚至多器官功能障碍休克甚至多器官功能障碍的病理过程的病理过程的病理过程的病理过程. . . . http:/DICDIC凝血与抗凝的变化过程凝血与抗凝的变化过程 http:/ 病因类型病因类型 主要原发病或病理过程主要原发病或病理过程 感染性疾病感染性疾病恶性肿瘤恶性肿瘤妇产科疾病妇产科疾病 妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理产科位居病理产科位居DICDIC第三位原因，第三位原因，DICDIC是产科大出血及是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。产妇死亡的最重要原因之一。 细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起可以引起DICDIC发生。感染性疾病是发生。感染性疾病是DICDIC最重要、最常最重要、最常见的病因。见的病因。 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DICDIC第二位原因。第二位原因。 手术及创伤手术及创伤 富含富含TFTF器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、器官的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居严重软组织创伤、挤压综合征等。手术及创伤位居DICDIC第四位原因。第四位原因。其它其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等 一、一、DICDIC的原因的原因 http:/（二）（二）DICDIC的发病机制的发病机制 组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统组织因子释放，启动外源性凝血系统创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外创伤，烧伤，大手术，产科意外肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏 http:/DICDIC的发病机制的发病机制损伤的损伤的损伤的损伤的VECVEC释放释放释放释放TFTF，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统，启动外源性凝血系统VEC分泌分泌TFPI、AT-、TM减少，减少，抗凝力量减抗凝力量减弱。弱。产生产生产生产生tPAtPA减少，减少，减少，减少，PAI-1PAI-1增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低增多，纤溶活性降低NONO、PGIPGI2 2、ADPADP酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制酶产生减少，抑制PLTPLT粘附，粘附，粘附，粘附，聚聚聚聚集的功能降低集的功能降低集的功能降低集的功能降低胶原暴露，激活胶原暴露，激活胶原暴露，激活胶原暴露，激活F F，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统，启动内源性凝血系统 血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤血管内皮细胞损伤 http:/ RBC大量损伤的原因：异大量损伤的原因：异型输血，各种原因的溶血。型输血，各种原因的溶血。 (1).红细胞大量破坏：红细胞大量破坏：RBC破坏破坏释放释放ADP（血小板激活剂）（血小板激活剂）促进血小板粘促进血小板粘附聚集附聚集RBC膜磷脂膜磷脂局限局限、等等促发凝促发凝血反应血反应 血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活血细胞的大量破坏，血小板被激活 http:/中性白细胞、单核细胞破坏中性白细胞、单核细胞破坏能释放组织凝血活酶，促进能释放组织凝血活酶，促进DIC发展。发展。(2).白细胞破坏白细胞破坏目前认为中性粒目前认为中性粒C，单核，单核C，急性早幼粒，急性早幼粒C白血病的早幼粒白血病的早幼粒C内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。内含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子。如：内毒素，如：内毒素，IL-1，TNF诱导中性粒诱导中性粒C表达表达TF http:/(3).血小板被激活血小板被激活血小板在凝血过程中的作用血小板在凝血过程中的作用 血小板的生理特性：粘附，聚集，释放血小板的生理特性：粘附，聚集，释放 激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放激活的血小板提供磷脂表面、与凝血因子的结合、释放颗粒内容物，加速凝血过程。颗粒内容物，加速凝血过程。 原因：血管内皮细胞损伤原因：血管内皮细胞损伤 机制：血小板激活机制：血小板激活 粘附，聚集，释放粘附，聚集，释放 http:/DICDIC的发病机制的发病机制急性坏死性胰腺炎，胰急性坏死性胰腺炎，胰急性坏死性胰腺炎，胰急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶蛋白酶入血激活凝血酶蛋白酶入血激活凝血酶蛋白酶入血激活凝血酶原原原原蛇毒激活蛇毒激活蛇毒激活蛇毒激活FFFF，FFFF等，等，等，等，促进促进促进促进DICDICDICDIC发生发生发生发生肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质肿瘤细胞分泌促凝物质羊水中含有组织因子样羊水中含有组织因子样羊水中含有组织因子样羊水中含有组织因子样物质物质物质物质内毒素刺激内毒素刺激内毒素刺激内毒素刺激VECVECVECVEC表达表达表达表达TFTFTFTF，损伤损伤损伤损伤VECVECVECVEC 促凝物质释放入血促凝物质释放入血促凝物质释放入血促凝物质释放入血ThrombinProthrombin羊水羊水脂肪栓子脂肪栓子蛇毒蛇毒胰蛋白酶胰蛋白酶 http:/DICDIC的发病机制示意图的发病机制示意图 http:/三、影响三、影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶，清除纤溶酶，清除纤溶酶，清除纤溶酶，FDPFDPFDPFDP，内毒素等，内毒素等，内毒素等，内毒素等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等坏死组织，细菌等“封闭封闭封闭封闭”其功能其功能其功能其功能全身性全身性全身性全身性ShwartzmanShwartzmanShwartzmanShwartzman反应反应反应反应 单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损单核巨噬细胞系统功能受损【全身性【全身性【全身性【全身性ShwartzmanShwartzman反应】反应】反应】反应】 第一次注入小剂量第一次注入小剂量第一次注入小剂量第一次注入小剂量ETET单核巨噬细胞系统功能封闭；单核巨噬细胞系统功能封闭；单核巨噬细胞系统功能封闭；单核巨噬细胞系统功能封闭； 第二次注入第二次注入第二次注入第二次注入ETET动物出现动物出现动物出现动物出现DICDIC样的病理变化。样的病理变化。样的病理变化。样的病理变化。巨噬细胞吞噬巨噬细胞吞噬 http:/影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素蛋白蛋白蛋白蛋白C C C C、AT-AT-AT-AT-、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少、纤溶酶原等合成减少凝血因子（凝血因子（凝血因子（凝血因子（IXa、Xa、Xia）的灭活障碍的灭活障碍的灭活障碍的灭活障碍肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放TFTFTFTF 肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍 http:/影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 孕妇孕妇孕妇孕妇3 3 3 3周始血小板，凝血因子周始血小板，凝血因子周始血小板，凝血因子周始血小板，凝血因子增多，抗凝物质降低增多，抗凝物质降低增多，抗凝物质降低增多，抗凝物质降低 酸中毒时凝血因子酶活性升高酸中毒时凝血因子酶活性升高酸中毒时凝血因子酶活性升高酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活，血小板聚集性加强，肝素抗凝活，血小板聚集性加强，肝素抗凝活，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱性减弱性减弱性减弱 血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态 http:/影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素 休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓慢巨大血管瘤时微血管血流缓慢巨大血管瘤时微血管血流缓慢巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流，出现涡流，出现涡流，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤溶低血容量时，肝肾抗凝和纤溶低血容量时，肝肾抗凝和纤溶低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损功能受损功能受损功能受损 微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍 http:/发生机制发生机制主要表现主要表现实验室检查实验室检查高凝期高凝期凝血系统激活凝血系统激活凝血酶凝血酶微微血栓血栓(血小板活化血小板活化)血液处于高凝状态血液处于高凝状态凝血时间缩短凝血时间缩短血小板粘附性血小板粘附性消耗性消耗性低凝期低凝期凝血因子和血凝血因子和血小板因消耗而小板因消耗而减少减少血液处于低凝状态血液处于低凝状态有出血表现有出血表现血小板计数血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间纤维蛋白原含量纤维蛋白原含量出血时间出血时间凝血时间凝血时间继发性继发性纤溶亢纤溶亢进期进期纤溶系统激纤溶系统激活，产生大量活，产生大量纤溶酶；纤维纤溶酶；纤维蛋白（原）降蛋白（原）降解产物形成解产物形成明显出血明显出血FDP凝血酶时间凝血酶时间3P试验（试验（+）三、三、三、三、DICDICDICDIC的分期和分型的分期和分型的分期和分型的分期和分型高凝状态高凝状态微血栓微血栓低凝状态低凝状态多发性出血多发性出血 http:/DIC急性型急性型：数小时或：数小时或1-2天内发病，表现以休克和出血为主，病情迅天内发病，表现以休克和出血为主，病情迅速恶化，分期不明显，实验室检查明显异常。常见于感染、异型速恶化，分期不明显，实验室检查明显异常。常见于感染、异型输血、严重创伤等输血、严重创伤等慢性型慢性型：机体有一定的代偿能力，临床表现不明显，实验室检查：机体有一定的代偿能力，临床表现不明显，实验室检查可异常，常见于恶性肿瘤等可异常，常见于恶性肿瘤等亚急性型亚急性型：数天内形成，介于急性与慢性之间，常见病因有恶性：数天内形成，介于急性与慢性之间，常见病因有恶性肿瘤转移、宫内死胎等肿瘤转移、宫内死胎等三、三、三、三、DICDICDICDIC的分期和分型的分期和分型的分期和分型的分期和分型1、按、按DIC发生快慢分型发生快慢分型 http:/2、按、按DIC的代偿情况的代偿情况分型分型DIC失代偿型失代偿型：凝血因子和血小板的消耗超过生成，常：凝血因子和血小板的消耗超过生成，常见于急性。见于急性。代偿型：代偿型：凝血因子和血小板的消耗与代偿基本平衡，凝血因子和血小板的消耗与代偿基本平衡，临床表现不明显或有轻度症状，常见于轻度临床表现不明显或有轻度症状，常见于轻度DIC。过度代偿型过度代偿型：凝血因子和血小板的代偿超过消耗，常：凝血因子和血小板的代偿超过消耗，常见于慢性见于慢性DIC或恢复期或恢复期DIC。三、三、三、三、DICDICDICDIC的分期和分型的分期和分型的分期和分型的分期和分型 http:/四、四、DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化 皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便呕血，黑便呕血，黑便呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血咯血，血尿，鼻出血和阴道出血（一）（一）（一）（一）出出 血血 http:/四、四、DICDIC的功能代谢变化的功能代谢变化 出血的机制出血的机制出血的机制出血的机制凝血物质大量消耗（消耗性凝血病）凝血物质大量消耗（消耗性凝血病） C Consumption of clotting factors and platelets onsumption of clotting factors and platelets DICDIC 血小板和凝血因子消耗血小板和凝血因子消耗 消耗代偿增加消耗代偿增加 出血出血 血小板和凝血因子血小板和凝血因子继发性纤溶系统激活继发性纤溶系统激活Activation of secondary fibrinolytic systemActivation of secondary fibrinolytic system 继发纤溶系统激活继发纤溶系统激活 纤溶酶纤溶酶 降解降解Fg/FbnFg/Fbn 水解各种凝血因子水解各种凝血因子 凝血物质凝血物质 出血出血 http:/ConsequencesConsequencesFbg（纤维蛋白原）（纤维蛋白原）FPAX片段片段FPBD片段片段Y片段片段E片段片段纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶D片段片段FbnXYDE纤溶酶纤溶酶统称为统称为FDPX、Y、D均可妨碍纤维蛋白单体聚合，均可妨碍纤维蛋白单体聚合，Y、E有抗凝血酶作用，有抗凝血酶作用，大部分碎片可与血小板膜结合，降低血小板的功能。大部分碎片可与血小板膜结合，降低血小板的功能。纤维蛋白纤维蛋白 D-二聚体二聚体 http:/（二）器官功能障碍（二）器官功能障碍肾皮质坏死肾皮质坏死Sheehans syndrome微血栓形成（微血栓形成（DICDIC） 器官、细胞缺血、缺氧器官、细胞缺血、缺氧 组织代谢、组织代谢、功能障碍或坏死功能障碍或坏死 脏器功能不全或衰竭脏器功能不全或衰竭 MOF MOF华佛氏综合症华佛氏综合症 http:/（三）休（三）休 克克原因：原因：1、微血管内大量微血栓形成、微血管内大量微血栓形成回心血量减少。回心血量减少。2、广泛出血、广泛出血血容量减少。血容量减少。3、心肌损伤、心肌损伤心输出量减少。心输出量减少。4、组织活性物质、血管活性物质及、组织活性物质、血管活性物质及FDP平滑平滑肌舒张外周阻力下降，回心血量减少。肌舒张外周阻力下降，回心血量减少。 http:/（四）贫（四）贫 血血 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA） DIC DIC时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网时由于广泛的微血栓形成，流动的红细胞通过纤维网眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起眼时，受到机械性损害引起变形破裂，出现溶血现象，所引起的贫血。的贫血。 http:/（四）贫（四）贫 血血 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA）【特征】【特征】 外周血涂片中可见一些特殊的形态各异、变形的红细外周血涂片中可见一些特殊的形态各异、变形的红细胞或不同形态的红细胞碎片，称为裂体细胞。胞或不同形态的红细胞碎片，称为裂体细胞。 【裂体细胞产生机制】【裂体细胞产生机制】 在凝血反应的早期，纤维蛋白丝在微血管内形成细网，当在凝血反应的早期，纤维蛋白丝在微血管内形成细网，当RBCRBC 流过细网孔时，可以粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不流过细网孔时，可以粘着、滞留或挂在纤维蛋白丝上，由于血流不 断冲击下，使断冲击下，使RBCRBC破裂。破裂。 http:/RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200） http:/诊诊断断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供年全国出血与血栓学术讨论会提供(自学自学)临床表现：临床表现：有下列两项以上的临床表现有下列两项以上的临床表现1.多发性出血倾向多发性出血倾向2.不易用原发病解释的微循环衰竭或休克不易用原发病解释的微循环衰竭或休克3.多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全脑等脏器功能不全4.抗凝治疗有效抗凝治疗有效 五五五五、DICDIC的诊断的诊断的诊断的诊断 http:/DD测定（测定（D二聚体实验）二聚体实验）实验室检查诊断指标：实验室检查诊断指标：实验室检查诊断指标：实验室检查诊断指标： 同时有下列三项以上异常同时有下列三项以上异常同时有下列三项以上异常同时有下列三项以上异常 1.1.血小板血小板血小板血小板100109/L100109/L或进行性下降或进行性下降或进行性下降或进行性下降 2.2.血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量血浆纤维蛋白原含量1.5g/L1.5g/L或进行性下降或进行性下降或进行性下降或进行性下降 3.3.凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长3 3秒以上或呈动态变化秒以上或呈动态变化秒以上或呈动态变化秒以上或呈动态变化 4.4.3P3P试验阳性试验阳性试验阳性试验阳性或或或或FDPFDP20mg/L20mg/L5.5.凝血酶时间凝血酶时间凝血酶时间凝血酶时间 6.6.周围血破碎红细胞周围血破碎红细胞周围血破碎红细胞周围血破碎红细胞2%2% http:/ “3P”“3P”“3P”“3P”试验试验试验试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与鱼精蛋白与鱼精蛋白与鱼精蛋白与FDPFDPFDPFDP结合，使原本与结合，使原本与结合，使原本与结合，使原本与FDPFDPFDPFDP结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。DICDICDICDIC患者患者患者患者“3P”“3P”“3P”“3P”试验阳性。试验阳性。试验阳性。试验阳性。 D-D-D-D-二聚体检查二聚体检查二聚体检查二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标反映继发性纤溶亢进的重要指标凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶FbgFbgFbgFbgFbnFbnFbnFbn纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体D-D-D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体 FDPFDP在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义 http:/ 3P 3P试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）试验（血浆鱼精蛋白副凝试验）( (Plasma protamine paracoagulation testPlasma protamine paracoagulation test) ) 【检查目的】【检查目的】【检查目的】【检查目的】 通过检测血浆中通过检测血浆中通过检测血浆中通过检测血浆中X-FMX-FM的量，判断继发性的量，判断继发性的量，判断继发性的量，判断继发性纤溶的亢进程度。纤溶的亢进程度。纤溶的亢进程度。纤溶的亢进程度。 纤溶活性纤溶活性纤溶活性纤溶活性XX片段被分解成小分子物质片段被分解成小分子物质片段被分解成小分子物质片段被分解成小分子物质X-FM 3PX-FM 3P试验（试验（试验（试验（- -） http:/3Ptest:鱼精蛋白鱼精蛋白游离单体游离单体(FM)多聚体凝块多聚体凝块(Fbn)Fbga XaA,B,CFDP(X,Y)PLn可溶性复合物可溶性复合物A,B,CPLnFbn FM【检测原理】【检测原理】【检测原理】【检测原理】 http:/D-D-二聚体检查二聚体检查二聚体检查二聚体检查( (Detecting D-dimerDetecting D-dimer) )【检查目的】【检查目的】通过血浆中通过血浆中D-D-二聚体检测，判断微血栓的存在。二聚体检测，判断微血栓的存在。 【D-D-二聚体】二聚体】 纤溶酶分解稳定的纤溶酶分解稳定的FbnFbn的产物。的产物。反映继发性纤溶亢进的重要指标。反映继发性纤溶亢进的重要指标。【检测原理】【检测原理】 FbgaXaPLnFDP(D单体单体)A,B,C,X,Y,D,EFDP(D二聚体二聚体)继发性纤溶继发性纤溶A,B,C,X,Y,D,EFbnFM原发性纤溶原发性纤溶PLn http:/五、五、DICDIC防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础一、防治原发病一、防治原发病二、改善微循环二、改善微循环1.扩容扩容2.解痉解痉3.纠酸纠酸4.抗血小板聚集抗血小板聚集三、重建凝血、纤溶的动态平衡三、重建凝血、纤溶的动态平衡前期抗凝、后期补充凝血因子、血小板等。前期抗凝、后期补充凝血因子、血小板等。1.抗凝疗法抗凝疗法肝素肝素指征：能迅速除去病因的指征：能迅速除去病因的DIC原则：宜早不宜晚原则：宜早不宜晚剂量：遵循个体化原则剂量：遵循个体化原则无效时考虑：病因未去除、血小板因素、无效时考虑：病因未去除、血小板因素、AT-减少减少慎用范围：慎用范围：DIC晚期继发纤亢、肝肾功能不全晚期继发纤亢、肝肾功能不全 http:/五、五、DICDIC防治的病理生理学基础防治的病理生理学基础AT-在肝素治疗开始后即刻用在肝素治疗开始后即刻用AT-，但在，但在DIC后期后期伴继发纤亢时应慎用或不用。伴继发纤亢时应慎用或不用。2.DIC恢复期恢复期酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。酌情输新鲜血、或补充凝血因子、血小板。 http:/患者，女，患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脉搏，脉搏95次次/分、细速；尿少。分、细速；尿少。实验室检查（括号内是正常值）：实验室检查（括号内是正常值）：Hb70g/L（110150），），RBC2.7 1012/L（3.55.0 12/L），外周血见裂体细胞；血小板），外周血见裂体细胞；血小板85 109/L（100300 109/L），纤维蛋白原），纤维蛋白原1.78g/L（24g/L）；凝血）；凝血酶原时间酶原时间20.9秒（秒（1214），鱼精蛋白副凝试验（），鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性试验）阳性（阴性）。尿蛋白（阴性）。尿蛋白+，RBC+。4h后复查血小板后复查血小板75 109/L，纤维蛋白原，纤维蛋白原1.6g/L。试分析该病例试分析该病例DIC的证据、发病机制、诱发因素和分期的证据、发病机制、诱发因素和分期。病病 例例 http:/填 空 题 影响影响DICDIC发生发展的因素有：发生发展的因素有： DIC DIC的发展过程可以分为：的发展过程可以分为： 等三期。等三期。单核巨噬细胞系统功能单核巨噬细胞系统功能单核巨噬细胞系统功能单核巨噬细胞系统功能受损受损受损受损肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍肝功能严重障碍血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态血液的高凝状态高凝期高凝期高凝期高凝期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期继发性纤溶亢进期消耗性消耗性消耗性消耗性低凝期低凝期低凝期低凝期微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍 。 http:/单 选 题严重组织损伤引起严重组织损伤引起DICDIC的主要机制是的主要机制是 A A A A、凝血因子、凝血因子、凝血因子、凝血因子入血入血入血入血D D D D、血小板受损、血小板受损、血小板受损、血小板受损C C C C、凝血因子、凝血因子、凝血因子、凝血因子被激活被激活被激活被激活B B B B、凝血因子、凝血因子、凝血因子、凝血因子被激活被激活被激活被激活引起引起DICDIC最常见原因是最常见原因是 A A A A、创伤及手术、创伤及手术、创伤及手术、创伤及手术D D D D、感染性疾病、感染性疾病、感染性疾病、感染性疾病C C C C、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病、肿瘤性疾病B B B B、妇产科疾病、妇产科疾病、妇产科疾病、妇产科疾病 D- D-二聚体检查阳性表明患者处于二聚体检查阳性表明患者处于A A A A、高凝期、高凝期、高凝期、高凝期D D D D、有潜在发生、有潜在发生、有潜在发生、有潜在发生DICDICDICDIC的可能的可能的可能的可能C C C C、继发性纤溶亢进期、继发性纤溶亢进期、继发性纤溶亢进期、继发性纤溶亢进期B B B B、消耗性低凝期、消耗性低凝期、消耗性低凝期、消耗性低凝期 http:/下次课：休克，请预习下次课：休克，请预习下次课：休克，请预习下次课：休克，请预习