一、主要一、主要诊断的概念断的概念二、二、选择主要主要诊断的意断的意义三、主要三、主要诊断的指定方法断的指定方法四、主要四、主要诊断的断的选择原原则五、主要手五、主要手术/操作的操作的选择六、主要诊断的选择举例六、主要诊断的选择举例一、主要诊断的概念一、主要诊断的概念 国际疾病分类国际疾病分类(ICD-10)是世界统一的疾病分类标准，世界卫生组织和我国卫生部规定世界卫生组织和我国卫生部规定对疾病采用单一原因分析。对疾病采用单一原因分析。 当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中国际疾病分类要求临床医师选择其中一个主要情况作为主要诊断。一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）（在首页上体现）二、选择主要诊断的意义二、选择主要诊断的意义根据主要根据主要诊断形成住院患者的疾病断形成住院患者的疾病谱为医院科学化、精医院科学化、精细化管理提供支持化管理提供支持为卫计委宏委宏观管理提供管理提供数据支持数据支持三、主要诊断指定方法三、主要诊断指定方法v应由应由临床医师临床医师填写于病案首页主要诊断栏内；填写于病案首页主要诊断栏内；v医师指定不当时，医师指定不当时，编码人员编码人员应退还负责医师改正或应退还负责医师改正或根据主要诊断选择原则予以修正。根据主要诊断选择原则予以修正。v临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分类质量类质量我院疾病手术统计中的主要问题v主要诊断的概念模糊，与临床诊断混淆v不能客观反映我院收治病人的疾病谱v不能客观反应我院的手术开展水平对健康危害最严重花花费医医疗精力最多精力最多住院时间最长1.1.总则总则选择选择在本次医疗在本次医疗事件中事件中 如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择尿毒症中，应选择/ /尿毒症作为主要诊断。尿毒症作为主要诊断。但要明确的是出院诊断与主要诊断区别出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者的临床表现及所做的各项检查、治疗、转归、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。2.对于复杂疾病的主要诊断选择v如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选选择病因诊断择病因诊断；v如果出现的临床症状不是病因的常规表现，如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断；如：贫血断；如：贫血贫血性心脏病等。贫血性心脏病等。v不选择疾病的终末情况不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭为主，如呼吸循环衰竭为主要诊断。要诊断。诊断排列构成：诊断排列构成： 原发病主要诊断原发病主要诊断+并发症诊断并发症诊断+伴随症诊断伴随症诊断 +医技医技检查诊断检查诊断举例：举例： 主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症）其他诊断：右上叶肺不张（并发症） 胸水（并发症）胸水（并发症） 高血压高血压期（伴随症）期（伴随症） 冠心病冠心病 （伴随症）（伴随症） 高血脂高血脂 （化验报告）（化验报告） 肾囊肿肾囊肿 （BUS报告）报告） 阑尾切除术后状态阑尾切除术后状态(与主病无关放在最后与主病无关放在最后)例例1：高血压动脉硬化性心脏病：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐心律不齐（常规表现）（常规表现） 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病例例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重的后果疾病某种严重的后果） 主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死例例3：老年性慢性支气管炎急性感染：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘支气管哮喘 肺心病肺心病 主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染例例4：老年性慢性支气管炎：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘支气管哮喘 肺心病肺心病（疾病发展的某个阶段）（疾病发展的某个阶段） 主要诊断：肺心病主要诊断：肺心病3.对已治已治疗和未治和未治疗的疾病的疾病，选择已治已治疗的疾病的疾病为主要主要诊断。断。 例例1：急性胃肠炎（已治疗）：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗）高血压性心脏病（未治疗） 主要诊断：急性胃肠炎主要诊断：急性胃肠炎 例例2：重症肌无力（未治疗）：重症肌无力（未治疗） 流行性感冒（已治疗）流行性感冒（已治疗） 主要诊断：流行性感冒主要诊断：流行性感冒4.患者由于某些症状或体征或异常患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院果而住院 治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。异常发现可作为主要诊断。 例例1：发热：发热 主要诊断：发热。主要诊断：发热。 例例2：血红蛋白尿：血红蛋白尿 主要诊断：血红蛋白尿主要诊断：血红蛋白尿5.因因怀疑疑诊断住院断住院v在出院时仍没有确诊在出院时仍没有确诊：v怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。断。v经检查后排除的可能情况要分类到经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-Z03.-（对可疑（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。疾病和情况的医疗观察与评价）。 例例1：急性胆囊炎：急性胆囊炎待排除待排除 主要诊断：急性胆囊炎主要诊断：急性胆囊炎 例例2：可疑肺癌：可疑肺癌-已排除已排除 主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察6.当两个疾病或一个疾病伴有相关当两个疾病或一个疾病伴有相关的并的并发症有合并症有合并编码时，选择合并合并编码最最为主要主要编码，不能，不能将其分开将其分开编码。 例例1：肾衰竭：肾衰竭 高血压性肾病高血压性肾病 主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭 例例2：慢性胆囊炎：慢性胆囊炎 胆总管结石胆总管结石 主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石7.主要主要编码要要选择正在治正在治疗的疾病的疾病，后后遗症症编码可作可作为附加附加编码。 例例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难：陈旧性脑梗死所致的言语困难 主要诊断：言语困难主要诊断：言语困难 例例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性）：脑血管病后偏瘫（陈旧性） 主要诊断：偏瘫主要诊断：偏瘫后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因（在治疗疾病的原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。）。8. 当慢性疾病急性当慢性疾病急性发作作时u如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。u如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。分别编码，则选择急性编码为主要诊断。 例例1：慢性阑尾炎急性发作：慢性阑尾炎急性发作 主要诊断：急性阑尾炎主要诊断：急性阑尾炎 例例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重：慢性梗阻性支气管炎急性加重 主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重9.多多处损伤主要主要诊断的断的选择u多处损伤如果能够确定哪一个最严重，多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码则以最严重的损伤作为主要编码u否则要以综合编码为主要编码否则要以综合编码为主要编码10.内部内部损伤伴有浅表性伴有浅表性损伤或开放性或开放性伤口口时以内部损伤为主要诊断以内部损伤为主要诊断例：胸部穿刺伤伴有血气胸例：胸部穿刺伤伴有血气胸 主要诊断：创伤性血气胸主要诊断：创伤性血气胸11.颅骨和面骨骨折伴随有骨和面骨骨折伴随有颅内内损伤以颅内出血为主要诊断以颅内出血为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫伤例：颅底骨折伴有大脑挫伤 主要诊断：大脑挫裂伤主要诊断：大脑挫裂伤12.骨折伴随有同一部位的开放性骨折伴随有同一部位的开放性伤口口以骨折为主要诊断以骨折为主要诊断例：尺骨干骨折伴有开放性损伤例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 主要诊断：尺骨干开放性骨折主要诊断：尺骨干开放性骨折13.多部位多部位烧伤，以，以烧伤程度最程度最严重重部位的部位的诊断断为主要主要诊断。断。14.中毒，以中毒中毒，以中毒诊断断为主要主要诊断，断，临床表床表现为其它其它诊断。断。15.妊娠、分娩和妊娠、分娩和产褥期主要褥期主要诊断的断的选择 主要诊断：主要诊断：有并发症时：选择影响妊娠、分娩和有并发症时：选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症产褥期处理的最主要并发症16.恶性性肿瘤主要瘤主要诊断的断的选择(1)(1)原发肿瘤伴有转移原发肿瘤伴有转移u首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断选择原发肿瘤为主要诊断u 其他按治疗情况选择。其他按治疗情况选择。(2)(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。肿瘤为主要编码。(3)(3)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗u如果是首次就诊，按上述原则或选择原发如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。u如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。或放疗的情况为主要诊断。u化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。肿瘤为主要诊断。v例：患者，女，例：患者，女， 66岁，因肺癌第岁，因肺癌第3次入次入院做化疗。院做化疗。v错误的原主要诊断：肺癌术后错误的原主要诊断：肺癌术后v正确的主要诊断：肺癌正确的主要诊断：肺癌术术后化疗后化疗其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。 其他诊断还应包括：其他诊断还应包括：伴随症诊断和附加诊断（指临床医师不能否认伴随症诊断和附加诊断（指临床医师不能否认的医技科室报告的诊断）的医技科室报告的诊断）1.主要手主要手术的概念的概念2.操作属性的操作属性的分分类3.主要手主要手术的的选择原原则五、主要手五、主要手术/操作的操作的选择1.主要手主要手术的概念的概念v主要手术操作：指在本次医疗过程中，主要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗医疗资源消耗最多的手术或操作；资源消耗最多的手术或操作；v它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；件中的其他手术或操作；v通常与主要疾病诊断相关；通常与主要疾病诊断相关；v填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，关系，优先填写主要手术优先填写主要手术/操作操作。2.操作属性的分操作属性的分类 在国际手术分类编码（在国际手术分类编码（ICD-9临床版）中，临床版）中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。治疗性操作。v诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。操作。 v治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。操作。 3.主要手主要手术的的选择原原则v首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作作v其他手术及操作按照手术优先的原则，依日其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。期顺序逐一填写。(1)既有手既有手术又有操作又有操作u治疗性操作优先，首先填写与主要诊治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。的治疗性操作）。u依日期顺序逐一填写其它治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它治疗性操作。 u依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。(2)无手无手术 既有既有诊断性操作又有治断性操作又有治疗性操作性操作时u优先填写重要的诊断性操作（特别是优先填写重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）。有创的诊断性操作）。u依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。（3）无手）无手术，仅有有诊断性操作断性操作六、主要六、主要诊断断选择举例例v例：患者，男，例：患者，男， 76岁，因急性胆囊炎入院，岁，因急性胆囊炎入院，术后术后3 d突发急性心肌梗死，行冠状动脉造突发急性心肌梗死，行冠状动脉造影及冠状动脉球囊扩张后，同时患者有高影及冠状动脉球囊扩张后，同时患者有高血压和糖尿病。血压和糖尿病。v错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：急性心肌梗死；高血压；糖尿病。断：急性心肌梗死；高血压；糖尿病。v正确的主要诊断：急性心肌梗死；正确的主要诊断：急性心肌梗死； 其他诊断：急性胆囊炎；高血压；糖尿病。其他诊断：急性胆囊炎；高血压；糖尿病。把一些笼统的疾病作为主要诊断把一些笼统的疾病作为主要诊断 ，尤以心尤以心脏病居多。脏病居多。v例：患者，女，例：患者，女， 67岁，因急性心肌梗死入院，岁，因急性心肌梗死入院，有冠心病史。有冠心病史。v错误的原主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心错误的原主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；其他诊断：前壁急性心肌梗死。脏病；其他诊断：前壁急性心肌梗死。v正确的主要诊断：前壁急性心肌梗死；其他正确的主要诊断：前壁急性心肌梗死；其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。将一个诊断书写成两个将一个诊断书写成两个v例例1：患者，男，：患者，男， 69岁，右上腹疼痛入院。岁，右上腹疼痛入院。v错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：胆总管结石。胆总管结石。v正确的书写应为：胆总管结石伴胆囊炎。正确的书写应为：胆总管结石伴胆囊炎。v例例2：患者，女，：患者，女， 12岁，室间隔缺损岁，室间隔缺损10年，年，入院作室间隔缺损封堵术。入院作室间隔缺损封堵术。v错误的原主要诊断：先天性心脏病；其他诊错误的原主要诊断：先天性心脏病；其他诊断：室间隔缺损。断：室间隔缺损。v正确的书写应为：先天性室间隔缺损。正确的书写应为：先天性室间隔缺损。损伤主要疾病诊断选择错误损伤主要疾病诊断选择错误 v例：患者，男，例：患者，男， 25岁，车祸急诊入院。岁，车祸急诊入院。v错误的原主要诊断：头部挫伤；其他诊断：错误的原主要诊断：头部挫伤；其他诊断：硬膜下脑出血。硬膜下脑出血。v正确的主要诊断应为：创伤性硬膜下脑出血。正确的主要诊断应为：创伤性硬膜下脑出血。妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择v例：患者，女，例：患者，女， 29岁，孕岁，孕40 w，宫口扩张，宫口扩张2 cm，继发宫缩无力，胎儿宫内窘迫，脐带绕，继发宫缩无力，胎儿宫内窘迫，脐带绕颈。颈。v错误的原主要诊断：脐带绕颈；其他诊断：错误的原主要诊断：脐带绕颈；其他诊断：继发宫缩无力；胎儿宫内窘迫。继发宫缩无力；胎儿宫内窘迫。v正确的主要诊断：胎儿宫内窘迫；其他诊断：正确的主要诊断：胎儿宫内窘迫；其他诊断：继发宫缩无力；脐带绕颈。继发宫缩无力；脐带绕颈。后遗症的诊断选择错误后遗症的诊断选择错误 v例：患者，男，例：患者，男， 80岁，因陈旧性脑梗死而致岁，因陈旧性脑梗死而致左侧肢体瘫痪。左侧肢体瘫痪。v错误的原主要诊断：脑血管后遗症；其他诊错误的原主要诊断：脑血管后遗症；其他诊断：偏瘫。断：偏瘫。v正确的主要诊断：偏瘫；其他诊断：脑血管正确的主要诊断：偏瘫；其他诊断：脑血管后遗症。后遗症。疾病诊断分类疾病诊断分类 1 1、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等断、尸检诊断等 2 2、病因诊断、症状诊断、状态诊断等、病因诊断、症状诊断、状态诊断等 3 3、主要诊断、主要诊断; ; 其他诊断其他诊断: : 其他诊断其他诊断 并发症、继发症、合并症并发症、继发症、合并症 伴随症伴随症 辅助科室检查诊断辅助科室检查诊断 l主要疾病诊断主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）（多数是原发病或称病因诊断）任何任何 病因引起的主要疾病或主要症状，是本次病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。接受治疗的主要疾病。l并发疾病诊断（合并症、继发症）：并发疾病诊断（合并症、继发症）：与主要与主要疾疾病是病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。l伴随疾病诊断：伴随疾病诊断：伴随疾病与主要疾病和并发疾伴随疾病与主要疾病和并发疾病病无直接因果关系的无直接因果关系的另外一种疾病另外一种疾病。l辅助检查报告诊断辅助检查报告诊断（临床医师不能否定的）例临床医师不能否定的）例如：如： 放射、放射、CTCT、核磁、检验、核磁、检验 、超、心电图、超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等 4、主要诊断选写一般性原则、主要诊断选写一般性原则 首选病因诊断首选病因诊断 次选症状诊断次选症状诊断 或选状态诊断或选状态诊断 或选手术诊断或选手术诊断 或选操作诊断或选操作诊断 或选检查诊断或选检查诊断 或选病理诊断或选病理诊断 或选尸检诊断或选尸检诊断 5、临床医师们根据什么做出诊断临床医师们根据什么做出诊断? 临床物理检查临床物理检查 影像检查报告影像检查报告 实验检查报告实验检查报告 病理检查报告病理检查报告 其他检查报告其他检查报告 手术手术或或操作操作所见所见 个人的临床经验个人的临床经验 综上述因素做出正确诊断疾病诊断选写排序原则疾病诊断选写排序原则 疾病诊断疾病诊断选写选写排序原则？排序原则？ 1.1.本科疾病放在前；其他科疾病放在后。本科疾病放在前；其他科疾病放在后。 2.2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。主要疾病放在前；次要疾病放在后。 3.3.原发疾病放在前；并发疾病放在后。原发疾病放在前；并发疾病放在后。 4.4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。已治疾病放在前；未治疾病放在后。 5.5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。急性疾病放在前；慢性疾病放在后。 6.6.恶性疾病放在前；良性疾病放在后。恶性疾病放在前；良性疾病放在后。 7.7.传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。 8.8.损伤与中毒疾病放在前；非此类损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后疾病放在后 9.9.后遗症或晚期效应放在前，原手术、后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。外伤史或病史放在后。 10.10.危及患者生命的疾病放在前；不危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。严重的疾病放在后。 11.11.医疗消耗、精力、费用最多、住医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在后。院时间最长的放在前；少的、短的放在后。1212、还有、还有主次主次矛盾矛盾转化诊断的确定转化诊断的确定 康复诊断的确定康复诊断的确定 整形诊断的确定整形诊断的确定 美容诊断的确定美容诊断的确定 内置内置医疗器材医疗器材诊断的确定诊断的确定 肿瘤诊断的确定肿瘤诊断的确定 未未手术手术/ /手术手术后后放、化诊断的确定放、化诊断的确定 烧、烫、冻伤诊断的确定烧、烫、冻伤诊断的确定 植植置置体内耗材取出诊断的确定体内耗材取出诊断的确定 植置体内耗材植置体内耗材异常诊断的确定异常诊断的确定 健康健康体检体检诊断的确定诊断的确定 ICDICD要求特异性诊断确定要求特异性诊断确定 均可作为选写主要诊断等等。均可作为选写主要诊断等等。 临床临床疾病诊断排列疾病诊断排列 诊断排列构成原发病主要诊断诊断排列构成原发病主要诊断+并发症诊断并发症诊断+伴随症诊断伴随症诊断 +医技检查诊医技检查诊断断 举例：举例： 主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症）其他诊断：右上叶肺不张（并发症） 右侧胸水（并发症）右侧胸水（并发症） 高血压高血压期（伴随症）期（伴随症） 冠心病冠心病 （伴随症）（伴随症） 肾囊肿肾囊肿 （BUS报告）报告） 高血脂高血脂 （化验报告）（化验报告）举例：举例： 主要诊断主要诊断:型糖尿病型糖尿病 其他诊断其他诊断: 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 糖尿病性双眼底视网膜病变糖尿病性双眼底视网膜病变 糖尿病性末梢神经炎（病变）糖尿病性末梢神经炎（病变） 高血压病高血压病期期 血脂代谢异常血脂代谢异常 肝功能异常（肝功能异常（GPT增高）增高） 多发性肝囊肿多发性肝囊肿 出院出院病案首页诊断填写基本要求病案首页诊断填写基本要求 正确、全面、不漏、不弃正确、全面、不漏、不弃 主要诊断选写正确主要诊断选写正确 并发诊断填写全面并发诊断填写全面 伴随诊断填写不遗漏伴随诊断填写不遗漏 辅助检查诊断填写不舍弃辅助检查诊断填写不舍弃 首页首页诊断与检查依据应当一致诊断与检查依据应当一致： 首页出院诊断与出院记录诊断一致首页出院诊断与出院记录诊断一致 首页出院诊断与病理报告诊断一致首页出院诊断与病理报告诊断一致 出院记录诊断与病理报告诊断一致出院记录诊断与病理报告诊断一致 首页诊断和出院记录诊断与首页诊断和出院记录诊断与 放射、检验、超声、放射、检验、超声、CTCT、核磁等等重要检查、核磁等等重要检查报告报告也应该一致也应该一致 病案首页背面手术和操作栏填写要求 手术要求：手术要求： 手术方法清楚手术方法清楚 吻合方法不遗漏吻合方法不遗漏 手术种类不能少手术种类不能少 操作要求操作要求： 有创性检查操作有创性检查操作 有创性治疗操作有创性治疗操作 实验性操作实验性操作 预防性操作预防性操作 辅助性操作辅助性操作 无创特殊检查：无创特殊检查： 超声波、超声心动图、。超声波、超声心动图、。 放射、放射、CTCT、ECTECT、P-CTP-CT、核磁、。、核磁、。 脑血流图、脑电图、眼底地形图、。脑血流图、脑电图、眼底地形图、。 核素检查、。核素检查、。 其他、。其他、。选写主要诊断示范说明 3 3、根据根据ICDICD统计要求一组因果性疾病选择统计要求一组因果性疾病选择填写填写病因或突出特异性病因或突出特异性疾病作为主要诊断，不疾病作为主要诊断，不选选“帽子帽子”作为诊断。作为诊断。例：四类心脏病选写诊断分析四类心脏病选写诊断分析 冠状动脉硬化性心病冠状动脉硬化性心病 肺源性心脏病肺源性心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病 先天性心脏病。先天性心脏病。例例1 1：冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病冠心病急性下壁心肌梗塞急性下壁心肌梗塞心律失常心律失常 室性（或房性）早搏室性（或房性）早搏心功能心功能IIII级级正确写法：正确写法：主要诊断：主要诊断：急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 （急性下壁心肌梗死）（急性下壁心肌梗死） 心律失常心律失常 室性（或房性）早搏室性（或房性）早搏 心功能心功能IIII级级包括包括急性前壁、前间壁、后壁、非急性前壁、前间壁、后壁、非S-T段抬高型心肌梗死等）段抬高型心肌梗死等） 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 单支血管病变（累及单支血管病变（累及LCXLCX） 心功能心功能级（级（NYHANYHA分级）分级） 高血压病高血压病期期 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 抑郁症抑郁症 正确写法：正确写法： 主要诊断：主要诊断：不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 其他诊断：冠状动脉硬化性心脏病其他诊断：冠状动脉硬化性心脏病 ( (不稳定心绞痛不稳定心绞痛) ) 单支血管病变单支血管病变（累及（累及LCXLCX） 心功能心功能级级（NYHANYHA分级）分级） 高血压病高血压病期期 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 抑郁症抑郁症 包括包括：稳定型、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊断：稳定型、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊断 。例例2:肺心病与阻塞性肺部疾病肺心病与阻塞性肺部疾病 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎慢性喘息性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 肺原性心脏病肺原性心脏病 心功能心功能级级 正确写法：正确写法： 主要诊断：主要诊断：肺原性心脏病肺原性心脏病 其他诊断：慢性阻塞性肺疾病其他诊断：慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎慢性喘息性支气管炎 阻塞型肺气肿阻塞型肺气肿 心功能心功能级级 阻塞性肺疾病，不选写阻塞性肺疾病，不选写“肺源性心脏病肺源性心脏病”情况情况 慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 或或慢性支气管炎合并肺部感染（慢性支气管炎合并肺部感染（主要诊断主要诊断） 或或单侧或双侧肺炎（单侧或双侧肺炎（主要诊断主要诊断） 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 （其他诊断）（其他诊断） 肺原性心脏病肺原性心脏病 （其他诊断）（其他诊断） 心功能心功能级级 （其他诊断）（其他诊断） 本次住院本次住院主要目的主要目的是治疗是治疗肺炎或肺部感染肺炎或肺部感染例例3 3：先天性心脏病：先天性心脏病 直选写病因、特异诊断、不选直选写病因、特异诊断、不选“帽子帽子”诊断诊断 先天性先天性法鲁氏四联症（右向左分流）法鲁氏四联症（右向左分流） 先天性先天性动脉导管未闭（左向右分流）动脉导管未闭（左向右分流） 先天性先天性房间隔缺损（左向右分流）房间隔缺损（左向右分流） 先天性先天性室间隔缺损（左向右分流）室间隔缺损（左向右分流） 先天性先天性肺动脉狭窄（无分流肺动脉狭窄（无分流) ) 先天性先天性主动脉狭窄（无分流）主动脉狭窄（无分流） 其他类型的先天性心脏病其他类型的先天性心脏病 心律失常、心功能等按顺序排列心律失常、心功能等按顺序排列例例4 4：风湿性心脏：风湿性心脏( (瓣膜）病瓣膜）病 直选最特异性诊断，不选直选最特异性诊断，不选“帽子帽子”诊断诊断 风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全 风湿性二尖瓣狭窄风湿性二尖瓣狭窄 左心衰或右心衰？左心衰或右心衰？ 心功能级心功能级？ 按临床习惯排列按临床习惯排列例例5 5：其他心脏病：其他心脏病 主要诊断：主要诊断：心律失常心律失常 其他诊断：双节病变（窦房传导阻滞、其他诊断：双节病变（窦房传导阻滞、 度房室传导阻滞）度房室传导阻滞） 高血压病高血压病3 3级（极高危组）级（极高危组） 慢性气管炎慢性气管炎 主要诊断：主要诊断：高血压病高血压病3 3级（极高危组级（极高危组） 其他诊断：高血压性心脏病其他诊断：高血压性心脏病 心功能心功能级（级（NYHANYHA分级）分级） 陈旧性多发性脑梗塞陈旧性多发性脑梗塞 血脂代谢异常血脂代谢异常例如：其它各种心脏病 冠状动脉冠状动脉肌桥肌桥 心律失常心律失常 病窦综合征病窦综合征 窦房结病变窦房结病变 房室传导阻滞房室传导阻滞 急性左心衰急性左心衰 急性右心衰急性右心衰 4 4、多种疾病同时存在，选写本科疾病或多种疾病同时存在，选写本科疾病或作手术的疾病作为主要诊断。作手术的疾病作为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心内科）例：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心内科）糖尿病糖尿病型型 （内分泌科）（内分泌科）慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎( (耳鼻喉科耳鼻喉科) )双眼老年性白内障（眼科）双眼老年性白内障（眼科）前列腺增生（泌尿科）前列腺增生（泌尿科） 5 5、旧的疾病已治愈或未治疗，又发生旧的疾病已治愈或未治疗，又发生新的疾病，疾病的新的疾病，疾病的主次矛盾转化主次矛盾转化，治疗目标，治疗目标不同，主要诊断选写不同，主要诊断选写危机生命危机生命疾病作主要诊疾病作主要诊断。断。 例例1 1：因：因青光眼青光眼住眼科治疗期间住眼科治疗期间急性急性心肌梗塞心肌梗塞，因危及生命出院主要诊断，因危及生命出院主要诊断“急性急性心肌梗塞心肌梗塞”。 例例2 2：因：因高血压病高血压病住内科治疗期间，突住内科治疗期间，突然出现然出现“脑出血脑出血”，出院主要诊断为，出院主要诊断为“脑出脑出血血”。 6 6、以以并症状、体征并症状、体征而住院，而住院，原发病原发病不清不清的情况下，入院诊断把的情况下，入院诊断把症状、体征作症状、体征作为入院诊断为入院诊断，入院后经过详细检查明确病入院后经过详细检查明确病因，并予以治疗，出院时须选写因，并予以治疗，出院时须选写原发疾病原发疾病作为作为主要诊断。主要诊断。 经各种检查、会诊不能明确诊断或经各种检查、会诊不能明确诊断或医疗技术水平有限不能确诊，没有搞清楚医疗技术水平有限不能确诊，没有搞清楚原发疾病的出院时仍可把原发疾病的出院时仍可把症状、体征症状、体征作为作为主要诊断主要诊断。 例例1 1：入院诊断：主要诊断：入院诊断：主要诊断：梗阻性黄疸原因待查梗阻性黄疸原因待查 胆总管结石？胆总管结石？ 法特氏壶腹周围癌？法特氏壶腹周围癌？正确写法：正确写法：出院诊断：主要诊断：出院诊断：主要诊断：法特氏壶腹周围癌法特氏壶腹周围癌 其它诊断：梗阻性黄胆其它诊断：梗阻性黄胆例例2 2： 入院主要诊断：入院主要诊断：不全性幽门梗阻原因待查不全性幽门梗阻原因待查其他诊断：其他诊断： 十二指肠球部溃疡？十二指肠球部溃疡？ 胃癌？胃癌？ 正确写法：正确写法： 出院主要诊断：出院主要诊断：胃窦癌胃窦癌 其它诊断：不全性幽门梗阻其它诊断：不全性幽门梗阻例例3 3： 入院诊断：右股骨干病理性骨折入院诊断：右股骨干病理性骨折 右股骨干转移瘤？右股骨干转移瘤？ 右股骨干骨囊肿？右股骨干骨囊肿？出院诊断：主要诊断：出院诊断：主要诊断：肝癌晚期肝癌晚期（未手术）（未手术） 其他诊断：腹腔多发转移癌其他诊断：腹腔多发转移癌 右股骨干转移癌右股骨干转移癌（手术）（手术） 右股骨干病理性性骨折右股骨干病理性性骨折 7 7、多种疾病同时存在时，选写多种疾病同时存在时，选写已治疗已治疗或手术的疾病或手术的疾病作为主要疾病，未治疗的疾病作为主要疾病，未治疗的疾病作为其他诊断。作为其他诊断。例：例： 入院主要诊断：糖尿病入院主要诊断：糖尿病型型 其他诊断：前列腺增生其他诊断：前列腺增生 双眼老年型白内障双眼老年型白内障 出院诊断：出院诊断：前列腺增生前列腺增生 其他诊断：糖尿病其他诊断：糖尿病型型 双眼老年性白内障双眼老年性白内障 8 8、一组一组因果性疾病因果性疾病在同一科室或不在同一科室或不同科室，同科室，而因而因治疗目的不同，出院主要诊治疗目的不同，出院主要诊断选写解决主要矛盾的疾病或并发症。断选写解决主要矛盾的疾病或并发症。例例1 1：主要诊断主要诊断：肝炎后肝硬化（代偿期）：肝炎后肝硬化（代偿期） 其他诊断：门脉高血压症其他诊断：门脉高血压症 胃底及食管静脉曲张胃底及食管静脉曲张出血静止期出血静止期 脾大、脾机能亢进脾大、脾机能亢进 例例2 2：主要诊断主要诊断：肝炎后肝硬化（失代偿期）：肝炎后肝硬化（失代偿期） 其他诊断：门脉高压症其他诊断：门脉高压症 胃底及食管静脉曲张胃底及食管静脉曲张出血静止期出血静止期 脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进 低蛋白血症低蛋白血症 腹水腹水 因肝功能衰竭、低蛋白血症、腹水为主要特征而住院治疗，出院主要诊因肝功能衰竭、低蛋白血症、腹水为主要特征而住院治疗，出院主要诊断为断为“肝炎后肝硬变失代偿期肝炎后肝硬变失代偿期”。例例3 3：主要诊断：胃底及食管静脉曲破裂大出血主要诊断：胃底及食管静脉曲破裂大出血 其他诊断：肝炎后肝硬变其他诊断：肝炎后肝硬变 门脉高压症门脉高压症 脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进 低蛋白血症低蛋白血症 腹水腹水 重度贫血重度贫血 以以“上消化道大出血上消化道大出血”而入院后明确诊断是而入院后明确诊断是“肝炎后肝硬变、胃底食管静脉曲肝炎后肝硬变、胃底食管静脉曲张、破裂出血张、破裂出血”，并给予静脉止血剂、三腔管气囊压迫或静脉硬化剂止血等治疗，并给予静脉止血剂、三腔管气囊压迫或静脉硬化剂止血等治疗，出院主要诊断出院主要诊断“胃底食管静脉曲张破裂出血胃底食管静脉曲张破裂出血” ” 不写上消化道大出血。不写上消化道大出血。 例例4 4：主要诊断：主要诊断：门脉高压症门脉高压症 其他诊断：肝炎后肝硬变其他诊断：肝炎后肝硬变 胃底及食管静脉曲张胃底及食管静脉曲张 脾大、脾功能亢进脾大、脾功能亢进 腹水腹水为了止血或预防性出血住院保守或手术治疗或内科转到外科治为了止血或预防性出血住院保守或手术治疗或内科转到外科治疗，外科行疗，外科行“限制性门限制性门腔静脉分流术，或脾腔静脉分流术，或脾肾静脉分流术，肾静脉分流术，或食管、胃底断流手术或食管、胃底断流手术”，出院以，出院以“门脉高压症门脉高压症”作为主要诊作为主要诊断。因外科是无法治愈肝硬变的。断。因外科是无法治愈肝硬变的。 例例5 5：上消化道出血（大、小）上消化道出血（大、小） 明确诊断明确诊断- -出院主要诊断写以下某出院主要诊断写以下某诊断诊断 胃溃疡出血胃溃疡出血 十二指肠溃疡合并出血十二指肠溃疡合并出血 胃底及食管静脉曲张破裂出血胃底及食管静脉曲张破裂出血 胃炎合并出血胃炎合并出血 胃癌合并出血胃癌合并出血 胃或十二指肠血管瘤破裂出血胃或十二指肠血管瘤破裂出血 胆囊胆管炎合并胆道出血胆囊胆管炎合并胆道出血 没明确诊断没明确诊断-出院主要诊断出院主要诊断-写写“上消化道上消化道出血或大出血出血或大出血” 例例6 6：下消化道大出血（大、小）下消化道大出血（大、小） 明确诊断明确诊断出院可以做主要诊断：出院可以做主要诊断：例如例如 小肠或大肠癌合并出血小肠或大肠癌合并出血 溃疡性结肠炎合并出血溃疡性结肠炎合并出血 克朗氏病合并出血克朗氏病合并出血 回盲结核病合并出血回盲结核病合并出血 肠息肉合并出血肠息肉合并出血 肠系膜血管血栓性出血肠系膜血管血栓性出血 小肠或大肠血管瘤破裂出血小肠或大肠血管瘤破裂出血 没明确诊断没明确诊断出院主要出院主要诊断可写诊断可写下下消化道出血消化道出血 9 9、同样疾病病人在泌尿同样疾病病人在泌尿科因科因肾移植肾移植术选写病因和症状诊断作为术选写病因和症状诊断作为主要诊断，肾主要诊断，肾内科选写病因内科选写病因诊断作为主要诊断作为主要诊断，诊断，出院的出院的主要主要诊断选写不同。诊断选写不同。 例例1 1： 主要诊断：主要诊断：慢性肾炎、尿毒症慢性肾炎、尿毒症（病因和症状（病因和症状） 其他诊断：肾性贫血其他诊断：肾性贫血 肾性高血压病肾性高血压病 肾性骨病肾性骨病 例例2 2：亲属提供肾源病人出院诊断：亲属提供肾源病人出院诊断 主要诊断：主要诊断：亲属肾移植供肾者亲属肾移植供肾者 其他诊断：脂肪肝其他诊断：脂肪肝 例例3 3： 肾内科的各种肾炎按肾内科的各种肾炎按病因诊断分型病因诊断分型作为出院作为出院主要诊断主要诊断。 主要诊断：慢性肾小球肾炎主要诊断：慢性肾小球肾炎 其他诊断：慢性其他诊断：慢性肾功能不全（尿毒症期）肾功能不全（尿毒症期） 肾性贫血肾性贫血 肾性高血压病肾性高血压病 主要诊断：慢性肾小球肾炎（多种类型）主要诊断：慢性肾小球肾炎（多种类型） 其他诊断：慢性肾其他诊断：慢性肾功能不全（功能不全（尿毒症）尿毒症） 肾性贫血肾性贫血 肾性高血压肾性高血压 其他可作主要诊断：其他可作主要诊断： 隐匿型肾炎、隐匿型肾炎、 膜性肾小球性肾炎、膜性肾小球性肾炎、 IGA IGA 乙型肝炎相关性肾炎、乙型肝炎相关性肾炎、 肾病综合症型等等。肾病综合症型等等。 1010、急性病与慢性病同时存在时，急性病与慢性病同时存在时，选选写写“急性疾病急性疾病”为主要诊断。为主要诊断。 慢性扁桃体炎与慢性扁桃体炎与急性胃肠炎急性胃肠炎。 1111、传染病与非传染病同时存在时，传染病与非传染病同时存在时，选写传染性疾病为主要诊断。选写传染性疾病为主要诊断。 急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾与急性支气管炎。与急性支气管炎。1212、恶性肿瘤恶性肿瘤主要主要诊断选写诊断选写有有1010种情况种情况 恶性肿瘤与良性疾病同时存在时，出院时恶性肿瘤与良性疾病同时存在时，出院时选写选写恶性肿瘤为主要诊断恶性肿瘤为主要诊断，良性疾病放在次要，良性疾病放在次要诊断。诊断。 恶性肿瘤首次住院已明确诊断的出院主要恶性肿瘤首次住院已明确诊断的出院主要诊断诊断选写选写原发原发恶性肿瘤恶性肿瘤，并注明肿瘤分期。，并注明肿瘤分期。 转移性转移性恶性肿瘤（癌恶性肿瘤（癌）入院后）入院后未确定未确定/未找未找到的是到的是原发恶性肿瘤，出院主要原发恶性肿瘤，出院主要选写选写继继发恶性发恶性肿瘤（转移瘤）肿瘤（转移瘤） 继发恶性肿瘤首次住院，入院后找到原发继发恶性肿瘤首次住院，入院后找到原发恶性肿瘤病灶，出院恶性肿瘤病灶，出院选写选写原发原发恶性肿瘤恶性肿瘤为主要为主要诊断。诊断。 非首次入院的继发恶性肿瘤，原发恶非首次入院的继发恶性肿瘤，原发恶性肿瘤已切除了，出院性肿瘤已切除了，出院选写选写继发恶性肿瘤继发恶性肿瘤 恶性肿瘤复发入院治疗，出院选写恶性肿瘤复发入院治疗，出院选写XXXXXX恶性恶性肿瘤为主要诊断肿瘤为主要诊断 恶性肿瘤恶性肿瘤手术后手术后/ /其他方法治疗其他方法治疗后病后病情平稳无复发和转移，而并发良性疾病入情平稳无复发和转移，而并发良性疾病入院治疗，出院选写院治疗，出院选写良性疾病为主要诊断。良性疾病为主要诊断。 恶性肿瘤化疗、放疗或恶性肿瘤化疗、放疗或恶性肿瘤晚期无其他病恶性肿瘤晚期无其他病因而死亡的，因而死亡的，选写选写原恶性肿瘤原恶性肿瘤为主要诊断为主要诊断 例：肝癌晚期、肝内或腹腔多发转移例：肝癌晚期、肝内或腹腔多发转移-死亡死亡 恶性肿瘤手术后为放疗、化疗而住院，出院主要恶性肿瘤手术后为放疗、化疗而住院，出院主要诊断诊断XXX恶性肿瘤手术后放疗或化疗。恶性肿瘤手术后放疗或化疗。 例：右上叶肺腺癌例：右上叶肺腺癌术后术后化疗或放疗化疗或放疗 恶性肿瘤已无法恶性肿瘤已无法手术切除手术切除/ /或先化疗、放疗后再手或先化疗、放疗后再手术，术，再次再次住院为化疗或放疗，出院住院为化疗或放疗，出院主要诊断主要诊断选写选写XXXXXX原发恶性肿瘤化疗原发恶性肿瘤化疗或或放疗放疗。 例：右乳腺浸润性导管腺癌例：右乳腺浸润性导管腺癌化疗或放疗化疗或放疗 注意：注意：主要主要诊断是肿瘤诊断是肿瘤必须说明部位和必须说明部位和病理分期分病理分期分型型。 1313、损伤或中毒性疾病与其他疾病损伤或中毒性疾病与其他疾病存在时，选写损伤或中毒为主要诊断。存在时，选写损伤或中毒为主要诊断。 例例1 1：高血压病：高血压病期与期与外伤性股骨颈外伤性股骨颈骨折骨折同时存在时，选写后者做为主要诊同时存在时，选写后者做为主要诊断。断。 例例2 2：食物中毒食物中毒（或药物中毒）与（或药物中毒）与糖糖尿病尿病同时同时 存在时，选写存在时，选写前者前者做为主要诊做为主要诊断。断。 1414、多发性（复合性）损伤），选写危及病多发性（复合性）损伤），选写危及病人生命最重要的器官损伤或手术解决损伤器官为人生命最重要的器官损伤或手术解决损伤器官为主要诊断。主要诊断。例例1 1：车祸：车祸(“(“帽子帽子”诊断）诊断） 多发性多发性复合性损伤（复合性损伤（“帽子帽子”诊断）诊断） （外伤性）外伤性）多发性小肠完全性裂断多发性小肠完全性裂断 （外伤性）外伤性）肠系膜血管破裂肠系膜血管破裂失血性休克失血性休克 出出血性弥漫性腹膜炎血性弥漫性腹膜炎 外伤外伤性多发性肋骨骨折（右性多发性肋骨骨折（右4 4、5 5、6 6、7 7肋）肋） 外伤外伤性血、气胸性血、气胸例例2 2：多发性复合性损伤（：多发性复合性损伤（“帽子帽子”诊断）诊断）重度颅脑挫裂伤重度颅脑挫裂伤颅底骨折颅底骨折外伤性蛛网膜下腔出血外伤性蛛网膜下腔出血右尺桡骨双骨折（闭合性）右尺桡骨双骨折（闭合性）下颌骨多发骨折（开放性）下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫裂伤皮肤（下颌）挫裂伤 这种多发性多器官性复合性损伤，涉这种多发性多器官性复合性损伤，涉及到多个科室，关键看损害及到多个科室，关键看损害最严重器官最严重器官，直直接威胁生命接威胁生命，需，需首先收治立首先收治立即手术，即手术，首先手首先手术术的科室的器官损伤作为的科室的器官损伤作为主要诊断。主要诊断。 1515、烧伤、烫伤、冻伤的选写主烧伤、烫伤、冻伤的选写主要诊断时应以烧、灼、烫、冻伤的要诊断时应以烧、灼、烫、冻伤的总面积为总面积为主要诊断主要诊断，并并注明部位和深注明部位和深度度。 （特殊器官，如（特殊器官，如 眼、耳、鼻、口、眼、耳、鼻、口、呼吸道、食道、会阴、生殖器等可作呼吸道、食道、会阴、生殖器等可作为为主要诊断主要诊断） 1616、手术后状态、术后并发症、术后晚期效手术后状态、术后并发症、术后晚期效应（术后瘢痕应（术后瘢痕) )，一般以后两种为，一般以后两种为主要诊断主要诊断。例例1;1;主要诊断：急性单纯性粘连性低位小肠梗主要诊断：急性单纯性粘连性低位小肠梗 阻阻（属于（属于并发症并发症或晚期效应或晚期效应） 其他诊断：其他诊断：剖宫产术后（病因？）剖宫产术后（病因？）例例2:2:主要诊断：胃大部切除术后吻合口溃疡主要诊断：胃大部切除术后吻合口溃疡 / /贫血贫血/ /癌变癌变/ /水肿水肿/ /梗阻梗阻等等 ( (属于属于并发症并发症或称晚期效应或称晚期效应) ) 其他诊断：胃大部其他诊断：胃大部切除术后切除术后（病因？）（病因？）注意注意: :本次住院手术不作为诊断写在首页前面本次住院手术不作为诊断写在首页前面XXXX术术后或术后状态，要把手术名称写在首页背面手术栏中去。后或术后状态，要把手术名称写在首页背面手术栏中去。再次住院或多次住院与本次主要疾病有关可以作为诊断再次住院或多次住院与本次主要疾病有关可以作为诊断写写XXXXXX术后状态术后状态 1717、多种主要疾病同时存在时，选择多种主要疾病同时存在时，选择填写填写危害生命最大危害生命最大为主要疾病诊断，为主要疾病诊断，无法无法判断轻重时判断轻重时，要以，要以花费医疗费用最多、精花费医疗费用最多、精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例例1 1：新生儿窒息：新生儿窒息 新生儿硬肿症新生儿硬肿症 新生儿吸入性肺炎新生儿吸入性肺炎正确写法：正确写法：主要诊断：主要诊断：新生儿硬肿症新生儿硬肿症其他诊断：新生儿吸入性肺炎其他诊断：新生儿吸入性肺炎 新生儿窒息新生儿窒息例例2 2：新生儿肠炎：新生儿肠炎 新生儿脓疱疮新生儿脓疱疮 新生儿脐炎新生儿脐炎 新生儿败血症新生儿败血症正确写法：正确写法：主要诊断：主要诊断：新生儿败血症新生儿败血症其它诊断：新生儿肠炎其它诊断：新生儿肠炎 新生儿脓疱疮新生儿脓疱疮 新生儿脐炎新生儿脐炎 要要遵重临床医师的选择，大多数遵重临床医师的选择，大多数是正确的。是正确的。例例3：主要诊断：亚急性心内膜炎（：主要诊断：亚急性心内膜炎（草绿链球菌草绿链球菌） 其它诊断：风湿性心脏病其它诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄即关闭不全二尖瓣狭窄即关闭不全 二尖瓣前叶赘生物二尖瓣前叶赘生物 主动脉关闭不全主动脉关闭不全 肺动脉高压肺动脉高压 心功能心功能级（级（NHYA分级分级） 慢性乙型病毒性肝炎慢性乙型病毒性肝炎 慢性丙型病毒性肝炎慢性丙型病毒性肝炎 轻度贫血轻度贫血 糖耐量异常糖耐量异常 陈旧性胫腓骨折内固定手术后陈旧性胫腓骨折内固定手术后 1818、新新ICD-10ICD-10第十五章中把妊娠、第十五章中把妊娠、分娩、产褥期（分娩、产褥期（O Ooooo-O-O9999）归类于母亲和归类于母亲和胎儿胎儿。第十六章起源于围产期的某些情第十六章起源于围产期的某些情况况（P P0000-P-P96)96)也归于母亲和胎儿情况，也归于母亲和胎儿情况，妇产科的情况比较复杂妇产科的情况比较复杂主要诊断主要诊断填写归填写归纳有纳有1111种种情况情况 以子宫的以子宫的良性肿瘤，良性肿瘤， 恶性肿瘤，恶性肿瘤， 盆腔盆腔、附件、附件炎症，炎症， 子宫内膜异位症，子宫内膜异位症， 先天性先天性生殖器生殖器畸形，畸形， 各种各种瘘、附件的瘘、附件的各种囊肿，各种囊肿， 以及以及女性生殖器官女性生殖器官疾病等疾病等 而而住院的治疗，以上疾病都可以作主要住院的治疗，以上疾病都可以作主要诊断。诊断。 以妊娠、妊娠呕吐、以妊娠、妊娠呕吐、妊娠中毒妊娠中毒， 自然流产、稽留流产，自然流产、稽留流产， 合法人工不全流产，合法人工不全流产， 非法人工不全流产，非法人工不全流产， 治疗治疗性不全流产性不全流产 ， 计划生育计划生育性性不全流产，不全流产， 企图流产失败，企图流产失败， 滋养滋养叶疾病（恶性叶疾病（恶性葡萄胎），葡萄胎）， 异位妊娠，异位妊娠， 妊娠晚期出血，妊娠晚期出血， 妊娠高血压综合症，妊娠高血压综合症， 产后出血，产后出血， 早产，早产， 过期妊娠，过期妊娠， 死胎等疾病住院治疗均为死胎等疾病住院治疗均为主要诊断。主要诊断。 特别提醒特别提醒治疗性流产和计划生育性流产治疗性流产和计划生育性流产的的病人出院病案首页的主要诊断，须把病人出院病案首页的主要诊断，须把早孕早孕（妊娠多少周（妊娠多少周？）、中期妊娠？）、中期妊娠 、作为出院、作为出院主要诊断主要诊断。 而而药物性引产术、诊刮术、钳刮术、电药物性引产术、诊刮术、钳刮术、电吸术、药物引产吸术、药物引产+ +刮宫术、刮宫术、等选写在病案首等选写在病案首页的背面页的背面手术栏目之内手术栏目之内。 与计划生育有关状态与计划生育有关状态( (或问题或问题) )主要诊断选写主要诊断选写 例如：例如：宫宫内环、内环、 宫内环下移、宫内环下移、 宫宫内环嵌顿内环嵌顿 宫宫内环断裂内环断裂等以上类似问题均可作为等以上类似问题均可作为出院主要诊断。出院主要诊断。 但但把取环把取环+ +诊刮诊刮术、术、 腹腔镜腹腔镜下取环下取环+ +诊刮诊刮术、术、 药物药物性引产性引产+ +刮宫术、刮宫术、等等放在此病案首等等放在此病案首页背面手术栏目中去。页背面手术栏目中去。 为为安全安全分娩分娩，正常妊娠分娩可作为，正常妊娠分娩可作为主要主要诊断。诊断。 例：妊娠例：妊娠4040周孕周孕1 1产产1 1，自然分娩或无指，自然分娩或无指征性手术分娩，母婴没有任何其他情况，出征性手术分娩，母婴没有任何其他情况，出院时把院时把妊娠妊娠4040周孕周孕1 1产产1 1作为主要诊断。作为主要诊断。 其主要目的是保证母婴平安和母亲产其主要目的是保证母婴平安和母亲产道不变。道不变。 以异常分娩，选择以异常分娩，选择危害孕产妇危害孕产妇最严重最严重的的“梗阻性分娩梗阻性分娩”或或“异常分娩异常分娩”作为作为主要诊断。主要诊断。 梗阻梗阻性分娩（胎儿原因）性分娩（胎儿原因）胎位异常胎位异常：头盆不称头盆不称 胎位不正胎位不正 持续持续枕枕横位横位 持续性枕后位持续性枕后位 持续性持续性枕枕骶位骶位 臀位等臀位等。先露异常：先露异常：臀、面、颌、肩、复合型等。臀、面、颌、肩、复合型等。 其他梗阻性分娩（胎儿原因）其他梗阻性分娩（胎儿原因） 肩位难产肩位难产 双胎绞索双胎绞索 特（巨）大胎儿特（巨）大胎儿 肩嵌顿肩嵌顿 手臂脱垂手臂脱垂 其他胎儿异常其他胎儿异常 梗阻性分娩（母亲原因）梗阻性分娩（母亲原因）母体骨盆产道异常母体骨盆产道异常： 骨盆入口狭窄、骨盆入口狭窄、 漏斗（出口狭窄）形骨盆、漏斗（出口狭窄）形骨盆、 变形骨盆、变形骨盆、 均小骨盆均小骨盆产道异常：产道异常： 子宫颈、阴道、外阴有畸形，子宫颈、阴道、外阴有畸形， 肿瘤，肿瘤， 瘢痕组织存在妨碍正常分娩瘢痕组织存在妨碍正常分娩 产程和分娩产程和分娩并发症：并发症： 早产早产 引产失败引产失败 产力异常产力异常（原发性、继发性、其他性子宫收缩（原发性、继发性、其他性子宫收缩乏力乏力) ) 急产急产 滞产滞产（第一产程延长、第二产程延长、（第一产程延长、第二产程延长、多胎滞产）多胎滞产） 子宫破裂等，子宫破裂等， 可可作主要诊断。作主要诊断。 胎儿及附属物异常：胎儿及附属物异常： 胎儿异常胎儿异常 养水过多养水过多 羊水栓塞羊水栓塞 胎膜早破胎膜早破 胎盘早期剥离胎盘早期剥离 前滞胎盘等前滞胎盘等 可作主要诊断。可作主要诊断。 妊娠妊娠合并症合并症： 妊娠妊娠合并合并急性阑尾炎急性阑尾炎 妊娠合并结核病妊娠合并结核病 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 妊娠合并贫血妊娠合并贫血 妊娠合并高血压妊娠合并高血压 妊娠合并肾炎妊娠合并肾炎 妊娠妊娠合并合并水肿蛋白尿水肿蛋白尿 子痫子痫（妊娠期、分娩期、（妊娠期、分娩期、产褥期）产褥期） 等等可作主要诊断。可作主要诊断。 产褥期并发症产褥期并发症: : 产褥期脓毒症产褥期脓毒症 产褥期感染产褥期感染 产褥期静脉炎产褥期静脉炎 产褥期栓塞等产褥期栓塞等 可作主要诊断可作主要诊断 产后并发症：产后并发症： 产后感染产后感染 产后大出血产后大出血 产后急性肾衰产后急性肾衰 产后甲状腺炎等产后甲状腺炎等 可作主要诊断。可作主要诊断。 例例1 1：妊娠期合并急性化脓性阑尾炎妊娠期合并急性化脓性阑尾炎住外科治疗阑尾炎症，出院主要诊断选住外科治疗阑尾炎症，出院主要诊断选写写妊娠期合并急性化脓性阑尾炎妊娠期合并急性化脓性阑尾炎 例例2 2：妊娠期合并肺结核而住院在内妊娠期合并肺结核而住院在内科治疗，出院主要诊断选写科治疗，出院主要诊断选写妊娠期合并妊娠期合并肺结核肺结核。 例例3 3：妊娠期合并糖尿病而住内分泌妊娠期合并糖尿病而住内分泌科治疗出院主要诊断选写科治疗出院主要诊断选写妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 1919、以物理康复（理疗、电疗、磁以物理康复（理疗、电疗、磁疗、肢体训练、按摩、针灸、中医中疗、肢体训练、按摩、针灸、中医中药）治疗为目的后遗症为主要诊断，药）治疗为目的后遗症为主要诊断， 例例 脑血管病后遗症脑血管病后遗症 神经损伤后遗症神经损伤后遗症 XXXXXX骨折恢复期骨折恢复期 肌肉损伤后遗症肌肉损伤后遗症 关节损伤后遗症疾病等作为主要关节损伤后遗症疾病等作为主要诊断诊断，而不以原发疾病为主要诊断。，而不以原发疾病为主要诊断。l主要诊断：主要诊断：右侧偏瘫、肢体功能障碍右侧偏瘫、肢体功能障碍 其他诊断：陈旧性多发性腔隙性脑梗塞其他诊断：陈旧性多发性腔隙性脑梗塞 高血压病高血压病IIIIII期期 冠心病冠心病 血脂代谢紊乱（高血脂症）血脂代谢紊乱（高血脂症）l主要诊断：主要诊断：左上肢肌肉萎缩、功能障碍左上肢肌肉萎缩、功能障碍 其他诊断：左臂丛神经陈旧损伤其他诊断：左臂丛神经陈旧损伤 l主要诊断：主要诊断：左膝膝关节屈伸受限、功能障碍左膝膝关节屈伸受限、功能障碍 其他诊断：左小腿肌肉萎缩其他诊断：左小腿肌肉萎缩 左胫骨平台骨折愈左胫骨平台骨折愈 左膝内侧副韧带陈旧损伤左膝内侧副韧带陈旧损伤 2020、病人病人以症状或临床表现以症状或临床表现住院，住院住院，住院后经过各项检查未查明病因，不能确定诊断后经过各项检查未查明病因，不能确定诊断可以把症状或表现作为出院诊断。可以把症状或表现作为出院诊断。l血红蛋白尿原因待查血红蛋白尿原因待查l发烧原因待查发烧原因待查l头痛原因待查头痛原因待查 2121、病人因非疾病而是以病人因非疾病而是以康复治疗、康复治疗、美容、整形美容、整形等治疗目的而住院，可以把等治疗目的而住院，可以把这些情况作为主要诊断。这些情况作为主要诊断。 例例1:1: 取取骨折髓内钉内固定装置骨折髓内钉内固定装置 右股骨髁上骨折内固定断裂右股骨髁上骨折内固定断裂 例例3 3：晚期效应、后遗症、畸形等晚期效应、后遗症、畸形等 面部烧伤后瘢痕、挛缩畸形面部烧伤后瘢痕、挛缩畸形 眼袋下垂眼袋下垂 先天性鼻塌陷先天性鼻塌陷 扇风耳扇风耳 等等均可作出院主要诊断。等等均可作出院主要诊断。 2222、病人或入院健康体检或因为疲劳，病人或入院健康体检或因为疲劳，未查出任何疾病时可以把未查出任何疾病时可以把“健康体检健康体检”作为作为出院诊断。查出疾病就写疾病，无论是大病出院诊断。查出疾病就写疾病，无论是大病还是小病，或疲劳综合症。还是小病，或疲劳综合症。 体检体检 疲劳综合症疲劳综合症 慢性咽炎慢性咽炎 2323、病理、放射、病理、放射、CTCT、核磁、同位素、检验、核磁、同位素、检验、超声波、心电图、心音图、超声心电图、脑电超声波、心电图、心音图、超声心电图、脑电图、肌电图、电测听、各种介入检查造影、各图、肌电图、电测听、各种介入检查造影、各种内镜检查等报告种内镜检查等报告临床医师不能否认的临床医师不能否认的检查结检查结果均可做作果均可做作出院其他诊断出院其他诊断。例如：例如： 超声波报告超声波报告“肝内多发性囊肿肝内多发性囊肿”“”“脂肪肝脂肪肝” X X报告报告“肺占位病变肺占位病变”CT报告报告“陈旧性脑梗陈旧性脑梗塞塞” 脑脑血流图报告血流图报告“基底动脉梗塞基底动脉梗塞” 纤维结肠镜报告纤维结肠镜报告“小肠息肉小肠息肉” 化验报告化验报告“肝功能异常肝功能异常” “” “HIVHIV阳性阳性” 化验报告化验报告“血脂增高血脂增高” “” “血尿酸增高血尿酸增高” 心电图报告心电图报告“陈旧性下壁心肌梗死陈旧性下壁心肌梗死”另外一、关于病案签名v1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。v上级医师可以代替下级医师签字，下级医师不能代替上级医师签字，平级医师不能相互代替签字。 主诊医师不是主治医师、主管医师，主诊医师是指医院认可的科主任，或科主任认可的、在科内或病区内年资最高、学历职称最高、技术最好、经验最丰富的医师担任。病人的诊治、出院诊断确认，病案首页和病历质量应由他把关确认。v2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。v3.编码员：指负责病案编目的分类人员。v4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。v5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。v6.质控日期：由质控医师填写。v二、关于损伤、中毒的外部原因：v 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药、他杀、高处坠落、跳楼、溺水、食物中毒、服安眠药自杀等等。 不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤外部原因、中毒物质名称和标准分类编码。119谢谢！