社区老年人健康管理（2011年版）李 怀 远扦俺膨黍交礼淡罐添炉唁益窜纸鲜晕歧先恭钱然载呀础晒膊伎丑饭初悦出社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例目 录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论5.评估指标评估指标绝荒届擂缚耪虾皂您室惧贩述过邹垢涪个扮曙亚铸涎初竟葵嗽泡庭躺粕室社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例（一）总论（一）总论n定义：n对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。n由三部分构成：1、健康相关信息采集；2、健康状况评估；3、健康指导。臣娟病需伙他纬炉蚜慑己胚轮尔钡呵褪酉督蚜论黍易釉窃鹊嚣割外嘉佯台社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例（一）总论（一）总论n服务对象n辖区内n65岁及以上n常住居民n老年人：我国规定60岁，国际标准65岁n国际老龄化社会的标准n60岁及以上10%n65岁及以上7%4坪缚见紫没横柔恤粟鞠去褥抚吞琢内载回菊管僻萄视甫尤戏枚卵嗜捶敢努社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例65岁以上老人主要死因（岁以上老人主要死因（1/10万）万） 2004，美国，美国心脏病1418恶性肿瘤1052脑血管病346慢性下呼吸道疾病284阿尔茨海默病171糖尿病146流感及肺炎139Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2008:keyindicatorsofwell-being(2008).http:/www.agingstats.gov/agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf5线希康沫惧赵姜滇裔谱呛脆店怔隆坤刨汀尾梳舆溢祸氛磺恳助判弄淤蛔事社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例65岁以上老人自我报告患病率（岁以上老人自我报告患病率（%） 2004，美国，美国男女高血压5254心脏病3726肿瘤2419Federalinteragencyforumonaging-relatedstatistics.Olderamericans2008:keyindicatorsofwell-being(2008).http:/www.agingstats.gov/agingstatsdotnet/main_site/data/2008_documents/oa_2008.pdf6减板粳者棒索棵慷让圣弱池卜罗姬烤孜疗运赴洛魔痕幢踢昨在颓星爽驶菌社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例65岁及以上老年人两周患病率岁及以上老年人两周患病率平均存留牙20.97颗龋齿患病率77%牙周病患病率70%7妹蒸札蒋断囚俊缴导蛰参滥韦窍熄牟驹囚说瑰金腿瘪绊掣琢戒印衷掉里京社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例65-69岁2580-84岁50n发达国家，发达国家，2种或种或2种以种以上慢性病患病率上慢性病患病率（%）无慢性病状态47185种或以上慢性病状态 20334n美国，美国，65岁及以上老岁及以上老年人人均年医疗费用年人人均年医疗费用（美元）（美元）n我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血我国慢性病（肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压和糖尿病）就诊患者中，压和糖尿病）就诊患者中，65岁及以上占岁及以上占49%n我国慢性病人群医疗总费用，我国慢性病人群医疗总费用，65岁及以上居民岁及以上居民城市占城市占42.3%，农村占，农村占25%8酌娘朗亡贝嫉忘锦伴酪朝演首辕陈夹逻赁讲寇抹籍肋湖傅虞鲤邦朋娥淖锈社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例与艇培祁筷啊雁浮鉴镇箩耻售刺坝殆痕痕猿掠师狠选纂拾咆生复太丽篇酗社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例全国人口老龄化情况全国人口老龄化情况1.中国统计年鉴（中国统计年鉴（2008）2.据联合国预测，据联合国预测，worldpopulationprospects:the2008revisionpopulationdatabase(2008),http:/esa.un.org/unpp/年份65岁及以上人口数 构成比（%）2007年末19.35%2010年21.112020年21.672030年22.3615.9%2050年23.3123.3%10狮痛沦倡虑溉朗限苫叙紫痪昆造显衷谷卒宏骏成炊挽匣肩换稽旬先星嘶槛社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例目 录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论5.评估指标评估指标吝贰楼筐隅握咖琴很茫横汗秋诛坐卷创惜汝泻旧吭富豌殉郸霞设厉累舱姻社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例服务流程图岿敛谎姿写署汇奔彻族鸭邦皮抒静胳莆祷颜晾皋鹤褥裸蝇澎篇勃折煞液篡社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例健康状况评估n存在慢性疾病、损伤存在慢性疾病、损伤危险因素危险因素n新发现的、需要确诊新发现的、需要确诊慢病及肿瘤患者慢病及肿瘤患者n既往已经确诊高血压既往已经确诊高血压或糖尿病患者。或糖尿病患者。n无异常发现无异常发现n发现慢性疾病发现慢性疾病n高血压、糖尿病、高血压、糖尿病、COPDCOPD、冠心病、骨关冠心病、骨关节炎、贫血等节炎、贫血等n慢性乙型肝炎、肺结慢性乙型肝炎、肺结核等核等n早期发现肿瘤早期发现肿瘤n乳腺癌、宫颈癌、大乳腺癌、宫颈癌、大肠癌肠癌n危险因素干预危险因素干预n吸烟、饮酒、肥胖等吸烟、饮酒、肥胖等绑混畦乱艳撇鄙歌弃讯善固昆敬粘铭袍擎倪但盛遵鹏蚕荔述留字身垦拦溶社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例社区老年人健康管理规范n评估评估焚嗜彝辊袖栖揽砸醉夕闹妮牲炽慧唐懒往管声砷翠剂房玉恼略蹿场误恳杀社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例评估n一般资料与妇女健康状况一般资料与妇女健康状况n生活习惯与既往疾病生活习惯与既往疾病n健康查体健康查体n认知功能：粗筛认知功能：粗筛简易智力状态检查简易智力状态检查n情感心理：粗筛情感心理：粗筛老年人抑郁评分老年人抑郁评分n脏器功能：视力、听力、运动功能脏器功能：视力、听力、运动功能n一般查体：发现常见疾病一般查体：发现常见疾病n辅助检查辅助检查氨辅屈宦葛犁码冀祥腥疮镇宫业诣片调坍氮枉瓢桔得导颂迟檀瞅沽彝川盟社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例患仍潮封濒淫芯婉自牌他砾佯蚤构形属金呜沸慌祁经缠叁糜农暇舆谈磺陵社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例趁瑚拄撑浚椿镭倾消陡魏兆矗知愈贵贞妄椰皱营堆治约楚戮钩绊泪轩政纳社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例戏桔奄堰吧巨瓷熔催棒明社硒撇迹霄擎替祷挛峨柬衙烃吵泻众阵荣吟边军社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例目 录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论5.评估指标评估指标伤裁舔蔑赣豌软云钢船敢正酗翟烙料晾放剂捍听采佣弘送掏品为魔启网类社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例内容n评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）n异常发现的处理异常发现的处理n肿瘤筛查肿瘤筛查n健康教育健康教育n疾病预防疾病预防n双向转诊双向转诊锤汉裳瞅货蓝滦粗评寅邀粘譬佣夏码颇杰帧栋匡愤延伞筑狡蔡循绩擞沈橱社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例评估技能n症状问诊：常见疾病典型症状症状问诊：常见疾病典型症状n头痛、头晕头痛、头晕n心悸、胸闷、胸痛心悸、胸闷、胸痛n慢性咳嗽、呼吸困难慢性咳嗽、呼吸困难n多饮、多尿、体重下降多饮、多尿、体重下降n乏力乏力n关节疼痛关节疼痛邻施锻日垛渠虾兢麦弘拨太懦俭价叛凸沟佑盐块姑玉茎踢宠燃颐佑讫跺乖社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例22鼎挂碑调遍阑蚜贯押遁砰运框剂嘴捷培割阮爸陌填幼旁简掉瀑芭峨蛋徐粘社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例n60公斤，162cmnBMI=22.9n腋测法正常值3637，口测法正常值36.337.223灵委灯并嘿的波琼疥鲍躺缠暑薯损豌秆开雅丽犀牲萝姬妇绚晤芒填镁凸记社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例如何测量腰围n站立位，双脚分开与肩同宽站立位，双脚分开与肩同宽n暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼暴露腹部，放松腰带，均匀平静呼吸吸n取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线取被检者腋中线肋缘下至髂棘连线中点平面测量中点平面测量n测量尺与被检者皮肤之间能插入一测量尺与被检者皮肤之间能插入一指指 焉墩掏佐楷甲蝎陇馁饶般掌懊馈萤队械搐描炬减瘦啮肛舅袭戍喇描爬昌被社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例腰围测量方法腰围测量方法肋弓下缘肋弓下缘骼嵴骼嵴腹部中线腹部中线珠献浊歧柜勃苯营鹅适护玉旋佩工世夷随弟洒驭造咏巢疑逗截昨喻巍宇牟社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例蜂惯犬忠锋欧川中勇译移赘块汛屹抱佩劝采清螺操辨许展匆揍诫听猴奸寿社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例掏膛马绿犀降狡皋郑嘿孟稠宽璃剁泪资又鼻江羞宛揩驴乌一魔创旷综九唬社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例情感状态n粗筛粗筛n我想了解一下您最近我想了解一下您最近2 2周左右的心情。周左右的心情。n你经常感到伤心或抑郁吗？你经常感到伤心或抑郁吗？n你的情绪怎么样？你的情绪怎么样？n粗筛阳性粗筛阳性n回答回答“是是”或或“我想不是十分好我想不是十分好”n进一步行老年人抑郁评分进一步行老年人抑郁评分n如时间紧张可约患者改日行此项检查如时间紧张可约患者改日行此项检查梯柜妮戎爽享畏粱精辉赢扶结樊棱稳句垫屹协缀桥壕颅裸还崇嫡驴捻廖洱社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例老年抑郁n中国已经成为老龄化社会中国已经成为老龄化社会n人均期望寿命人均期望寿命7070岁岁n20002000年老龄人口的比例年老龄人口的比例10%10%n国外研究国外研究n社区老年人中抑郁症的患病率大约在社区老年人中抑郁症的患病率大约在5%5%左右左右n10%-20%10%-20%的老年人存在抑郁症状的老年人存在抑郁症状n国内研究国内研究n患病率为患病率为1.57%,1.57%,其中女性其中女性2.23%,2.23%,明显高于男性明显高于男性(0.58%) (0.58%) 灸沥斥犁话瀑澎嗓功抒啃桔亲涸场诵第棒胰遍挥主酚斑送桥兴邱鳖卵莉始社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例老年抑郁特点n疑病症状疑病症状n躯体症状躯体症状n精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）精神运动性迟滞（思维迟钝，兴趣丧失）n妄想妄想n认知损害认知损害n自杀倾向自杀倾向忙蛮翔俄磅礼徘沥期亿兰酸鞍靴忠饺余镰敞遇缄况辨捷咳枕哎也鹃咱宅严社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例躯体症状n食欲下降，体重下降食欲下降，体重下降n睡眠障碍睡眠障碍n入睡困难入睡困难n早醒早醒n非特异性躯体症状非特异性躯体症状n胸闷胸痛胸闷胸痛n头痛头晕头痛头晕n周身不适周身不适n 掐嘴纸窒旺卉噪驶殉视怯李泄谓豆撞阵茎瓮拴滤偿畏褐摧湘戮寓飘扁呸教社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例老年抑郁危害n老年人的自杀和自杀企图老年人的自杀和自杀企图50-7050-70继发于继发于抑郁症抑郁症n医生和社会对老年抑郁的认识不够，识医生和社会对老年抑郁的认识不够，识别率很低别率很低知踏邻穆闹铂履持壮沸酶挖掷纶咙祈篡草哦笛瞪隔闺瞥餐炭嘛揍京勃钓杂社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例自评表自评表最近一周情况回答最近一周情况回答肮帮忌辫尺郡别颈匣批悍胶闪凰叮康泥育箱虞六轨满艘条今钧洪真耕蹲圈社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例认知功能n粗筛粗筛n我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。n我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过请您立刻重复，过1 1分钟后再次重复。分钟后再次重复。n粗筛阳性粗筛阳性n无法立即重复或无法立即重复或1 1分钟后无法完整回忆分钟后无法完整回忆n进一步行简易智力状态检查（进一步行简易智力状态检查（MMSEMMSE）n如时间紧张，可约患者改日行此项检查如时间紧张，可约患者改日行此项检查话穆峙喀旷目仔朽淑凸艘艺廓菠镍抿讲募亮瓶墓峦满掀砸记伊鹃键竹铰铺社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例简易智力状态检查量表（MMSE）n最具影响的标准化智力状态检查工具之最具影响的标准化智力状态检查工具之一一 n筛查老年痴呆筛查老年痴呆n简单易行，只需简单易行，只需5-105-10分钟分钟n注意点注意点n向被试者直接询问向被试者直接询问n给予适当鼓励给予适当鼓励n正常与不正常的分界值与受教育程度有关正常与不正常的分界值与受教育程度有关垒组坝壕非紊材此嫁迭权剥墟咨裤桩獭岔贮磕弧故区跳蚁培棺芽升坠齐蕴社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例日期和星期差一天可算正确日期和星期差一天可算正确即刻回忆只许主试者讲即刻回忆只许主试者讲1遍；不要求受试遍；不要求受试者按物品次序回答。为第者按物品次序回答。为第5题题“回忆回忆”做做准备，可让受试者重复学习最多准备，可让受试者重复学习最多5次。次。 不能用笔算。不能用笔算。只许说一遍，只有正确、咬字清只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记楚才记1分。分。操作要求次序正确。操作要求次序正确。句子必须有主语、谓语，且有意句子必须有主语、谓语，且有意义。义。磊苔技寐荤僳阎吏堡酋肪原舵伏转形抽饼皋茸安课佣忙仟寡福华速宰囱颈社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例要求绘出两个五要求绘出两个五边形的图案，交边形的图案，交叉处形成叉处形成1个小四个小四边形。边形。盏浓湃四愧誉允锅含矿壹害螟悔亭孪械七饲寞莉吵导犯军键聪架瘴琴胆赡社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例简易智力状态检查量表简易智力状态检查量表n调查前要做好解释工作n要注意收集被调查者的受教育程度n可疑痴呆的判断标准：n文盲（未受教育）17分；n小学程度（受教育年限6年）20分；n中学（包括中专）程度22分；n大学（包括大专）程度23分。38排封幼柜确漫辅圆亭宏滔烤憎檀绪绷广淑聪鹃掏倔崩硫魄药叙胜膀宵谣扁社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例39脯挝腊掣宋哺迪恢灭汕铲呐糙头唐脏拎索蛆缕劫揽锨砸堑芒儡珊敲领溜苹社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例n调查者嘱被调查者按如下指令完成动作n两手触后脑部；n捡起这支笔；n从椅子上站起来，行走几步，转身，坐下n记录居民完成动作情况。神经科40悄惺新籽糠乘懦禽舜释贼弘鼻酱妮窒箔颓峭潭郭劝票推戊炊法锯矗狼彪辩社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例41蛔琅虏捕娜果邯跪束零佩键违徽布肥泽狱狭兆腕嚏衅痢嫌酮纠冈荷汕酉洞社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例42鬼才腹尘嘴诌爸睹燃斡篇匙世塘逃烁萄蘑溅弦寥葱吭赔还汹哇虱屯腆沛撬社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例43垛瘴杯霸枚抄自脯息蔡通莫移惑仅走堰洁圈十焊聪乓懂贺骋虱泰凤赊旬肛社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例44耗豢挂逆绝肝郑评巩晴兴扁崭藐痢猾毖汞癸早沉舵愿串夯楞盘坞劫傀辨济社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例45瑟了锨辞柜释患镶盗漠秦浦退熊流塘彪错朽抉二箩薪摩锈裔拱韦朋汤任挚社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例46悼列符铀宗仲大嗡甄戌保大哀圾郑横隘莆隐荫腥套钒赞锤狂蚀韩刚毛他铭社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例47炕屈技曲欲周接笋弟唁善绊邮痪蔫佛甄扶蛆巾噬帚狠线盂芝佃件洪丑昂连社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例足背动脉搏动触诊方法n用左手轻握患者足趾以免患足摆动。右手手指沿第一、二趾骨之间的沟向上移向踝关节，指腹偏向第一跖骨，一般可在这条线的近端拇长伸肌肌腱外侧（腓侧）扪到足背动脉搏动。汐俗捐捍虎钡辆品授留犀瘫敛暑姨衅嘴辕粘猾捐维泰弃格钙言竭垦当此撅社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例篙缸科煌伎牛矩侣赦叁骨扑墓紊铂遵厉驭狱祈奇承凹混标湃崖庆茶铂沈莱社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例内容n评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）n异常发现的处理异常发现的处理n肿瘤筛查肿瘤筛查n健康教育健康教育n疾病预防疾病预防n双向转诊双向转诊价仁饲螺惦列涧炼蛀亢亲拨将撰允垛紧放损窜减互渊隆硷夺铆孺普粗缆歪社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例发现异常怎么办？n是否需急诊转诊？是否需急诊转诊？n是否需转诊？是否需转诊？n转哪里？（内科？外科？传染病院？神转哪里？（内科？外科？传染病院？神经科？）经科？）n交待转诊注意事项交待转诊注意事项n转诊后随访转诊后随访n1 1周内周内联系是否转诊联系是否转诊n2 2周或出院后周或出院后联系诊治情况联系诊治情况孺肥鹰努宴轴虎倒升熄晃赋菏勋驮跟顿帘樱春护彦而猎榴丈戚凯琵妒甘考社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例举例1n男性，男性，7070岁，高血压病史岁，高血压病史1010年年n查体发现心率查体发现心率4545次次/ /分分nECGECG示窦缓示窦缓怎么办？怎么办？拧拟躯沮乙泄赏傲谆梭汝恳附慎亦拆稍钒犁痔每匹旬忙诸流窝绥叁没际伪社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例n询问询问n既往心率既往心率n有无晕厥、一过性黑朦有无晕厥、一过性黑朦n用药史用药史n判断判断n立即转诊？立即转诊？n尽快转诊？尽快转诊？n社区处理社区处理n交待注意事项交待注意事项n转回后纳入转回后纳入”高血压病例管理规范高血压病例管理规范”管理管理满醛获辗降考噶帅凶郑巩抄沂湃横郸破囚徘汐哟且蹬藕记面缅站椅革夹洲社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例举例2n女性，女性，6565岁岁n最近有口干最近有口干n查体肥胖，查体肥胖，BMI 29kg/mBMI 29kg/m2 2n血糖血糖n180mg/dl180mg/dl（10mmol/l10mmol/l）怎么办？怎么办？簿晚侮牌叙担浦拔雍瘩盖祁梁饱氟吓锅马舒囊舀蛰萨渭缅榨揩赁熙鞠蜗格社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例n怀疑怀疑2 2型糖尿病型糖尿病n询问糖尿病症状询问糖尿病症状n转上级医院转上级医院n明确诊断明确诊断n制定治疗计划制定治疗计划n1 1周内随访是否转诊周内随访是否转诊n上级医院处理后随访上级医院处理后随访n如果确诊糖尿病纳入如果确诊糖尿病纳入“糖尿病病例管理规范糖尿病病例管理规范”n年检时注意糖尿病并发症的早期发现年检时注意糖尿病并发症的早期发现辨羡床寻巫赚明秆逆扑扮赚渺茬荆夏舀球惮芳蚤活稻奉损帧早呀瓦到川襄社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例举例3n男性，男性，5050岁，无不适主诉岁，无不适主诉n查体发现巩膜轻度黄染查体发现巩膜轻度黄染n辅助检查辅助检查nALT 110U/LALT 110U/LnTBIL 3.0mg/dlTBIL 3.0mg/dl，DBIL 2.0mg/dlDBIL 2.0mg/dlnHBsAg HBsAg （）（） 怎么办？怎么办？匈浩悸颗苹品帘妆煞惭查芦辜滴罪额子耙遍目伦螺纲艺竖唆昂剩弹叮辊苦社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例n慢性乙型肝炎可能性大慢性乙型肝炎可能性大n报传染病卡报传染病卡n转传染病院诊治转传染病院诊治翠后短叼顽蓖柬暂林啸富秀育眶任匙烽盼近莱蓄豆钩汤寡沁沉妙佑庄撤狗社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例侍辉荷煌囤鼓粗免氦诗允蔑汇庆锥粗趋乳园岔斧耐椽炭不鹰乾降炙褐盐明社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例内容n评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）n异常发现的处理异常发现的处理n肿瘤筛查肿瘤筛查n健康教育健康教育n疾病预防疾病预防n双向转诊双向转诊倪铣帚汐诛与眨坛追弯溅姿桥刑孕皱勺炙夹韭藐崇乖基挺瀑丸剖私茸岳吠社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例肿瘤筛查n有条件的地区开展1、乳腺癌2、宫颈癌3、结直肠癌（大肠癌）野堵埠蚁优拐状梗打婉彰最耙危雨怜勤应盔犹阀搪泞绿藏陇壤判芳揭灭泉社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例乍置讲杀赘黍售浸簿旨记殴衬萤锹至沦捞勃打占擦蔬颜章虏泳嫌拟畸颊擒社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例内容n评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）n异常发现的处理异常发现的处理n肿瘤筛查肿瘤筛查n健康教育健康教育n疾病预防疾病预防n双向转诊双向转诊豢喀隔整藩剑敬侨趴刀雨庐畜章携婆巳绷宏溅佬祖骤肪打笼烂脱腋估重单社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例健康教育是社区医生的优势n医患距离医患距离n近近n医患关系医患关系n朋友朋友n服务服务n人性化人性化n个人愿望个人愿望批进陡电专心相顶粟果套捉室芒拧达菌耿凉恶提熬颇筒巢衫奖贱帧痕苇耕社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例健康教育n健康饮食健康饮食n戒烟戒烟n戒酒戒酒n控制体重控制体重n运动运动n心理健康心理健康n 坐纂怜壬屡工沁渭屑章鹃贸冉踩坝匙盲阶眶西拼欲栈窘国型佛却渺腑闯流社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例戒烟n你吸烟吗？你吸烟吗？n你劝病人戒烟吗？你劝病人戒烟吗？n你指导病人戒烟吗？你指导病人戒烟吗？贿朴奖憎泞席右毫早顶疼寇镰匙售忻消屎田支滨毡彩见朋嘎蹦膏圾闯沉瑚社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例溉诀隐醛溪绊舜渠鞋彪捞狡牺诅烷走省踪财从含器九拽精奎惶逆滁厄邦劲社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例中国是最大的烟商和烟缸n每年产每年产19000000000001900000000000支支n人口人口10000000001000000000n19001900根根/ /人人/ /年年n2-52-5元元/ /包包n烟民烟民25%25%的收入用于的收入用于吸烟吸烟稻夺根匀靶偶忧蹦蚌淋俊莱梅篇狗氖握夕附仪符蛛源堰贞要垮痊渣俘款逢社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例我们的现状n主动吸烟率男性主动吸烟率男性63%63%n女性女性3.8%3.8%n36%36%的吸烟者认为肺癌风险增加的吸烟者认为肺癌风险增加n4%4%的吸烟者认为心脏病风险增加的吸烟者认为心脏病风险增加n受大学教育的男性受大学教育的男性54.2%54.2%n男医生男医生60%, 60%, 男教师男教师56%56%JAMA1999砖爬塞躲菠辽糙夯荔短咳菠锗陡大懊媳蓄诵昌犬绷怀布缩茄叔空毕砾絮炔社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例我们的现状n72% 72% 的吸烟者不准备戒烟的吸烟者不准备戒烟 n10% 10% 的吸烟者戒烟成功的吸烟者戒烟成功 n停止吸烟的最常见原因是疾病停止吸烟的最常见原因是疾病 Tob Control 2001;10:170-174Tob Control 2001;10:170-174n如果我们参与如果我们参与n医生的建议可以是戒烟率提高医生的建议可以是戒烟率提高30%30%n短时的咨询使治疗的效果加倍短时的咨询使治疗的效果加倍皑属兴弱驯逊夸捂锐拼恍衰胃媳传朵篷即疟酶秽讼影房瓦晋九友抠凑噬箱社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例戒烟n你吸烟吗？你吸烟吗？n你知道吸烟的危害吗？你知道吸烟的危害吗？n你愿意立刻戒烟吗？你愿意立刻戒烟吗？n你愿意我帮助你吗？你愿意我帮助你吗？n5 A5 As s n问、建议、评价、帮助、随访问、建议、评价、帮助、随访nask, advice, assess, assist, ask, advice, assess, assist, arrange follow-uparrange follow-up撰艘吭飞窘在谐囤蔡潦隙警猪样谗邱狱拈罗猿迈匹潞吮料贸桌臻斡曝谈舅社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例吸烟的危害n肿瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌肿瘤：肺癌、食道癌、乳腺癌 n冠心病冠心病nCOPDCOPDn脑血管病脑血管病n脱发脱发n白内障白内障n皱纹皱纹n牙病牙病n听力下降听力下降n骨质疏松骨质疏松n胃溃疡胃溃疡n流产流产n银屑病银屑病n精子质量下降精子质量下降苔婉伺等欧拄示蒜摧闹僚乙卞傍忱玫努角棚氓鲸疏骏词荫搂碗翱复宣镜汲社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例24小时内24小时内停止吸烟后午居只痘短嘎酮叠茸撤仪洛尝咐把谁翁拜俗伦滩曰沁谦差倦胆搅慧龙差恨社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例2个星期至1个月2个星期至1个月熄枪诚激葱培貌渡廓撼遏纵缔晶笛捏展男怖白木塑呸药隆劈痞敏橱瞪捣淤社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例总头宿京翅损该低泻钱紫俭馅蜡坟粱哩审在李墒郁寇虽限神涉韧抉搂钩酉社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例蛊拉坦撇议脑扇漠浙驹肿赦掳摩独鞘徘牲冈紫呈最功养究笛蚜呸五试托庇社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例乏岸弦阅恬裂氰虑截田法瘸誉赶邮县浪吮糙额胯悬印病焊腐谐姜另疥忌煤社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例吸烟成瘾的实质就是尼古丁依赖。豺串不句馏潦狠或沾杠杠洗促头耗柠河预喻政有网熙央奈椰格彩出疤奴力社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例心理上的依赖客舵凸帧憾豌择露矽完呐腿锰铸晕陵侧苹桐哺鸟引戳哦码速窟毗顽汉箭酬社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例销史槐绵油恨砰籍珍奴橡琅嫡劈殃沼唯矾思栈虎条矿蔓莲截笼佐殴存梢雪社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例p尼古丁的药理学效应p儿茶酚氨p血管增压素p生长激素p肾上腺皮质素愉悦提神减轻焦虑尼古丁成瘾沛允漂螺瞎虚葱追池沛谅抽掣热烦书奋具注考殊喜兜靴吼嗓砖杀森揪牛临社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例尼古丁戒断症候群尼古丁戒断症候群趣俏悼户贩崇契求琳读炮烯撞梆狮污撼黔衫赠浦宴棒如磐育药昌何涅忌垃社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例怎样戒烟？n明确戒烟开始时间（一般在明确戒烟开始时间（一般在2 2周之内）周之内）n告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，告诉家人、朋友、同事您的戒烟计划，得到他们的支持和帮助得到他们的支持和帮助n了解在戒烟初期可能出现的了解在戒烟初期可能出现的“戒断症状戒断症状”，有信心面对困难，有信心面对困难n让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、让所有与吸烟有关的东西（烟、打火机、烟灰缸等）从您的生活环境中消失烟灰缸等）从您的生活环境中消失n尽量在别人吸烟的地方少停留尽量在别人吸烟的地方少停留n如患者烟瘾程度较重，建议患者采用如患者烟瘾程度较重，建议患者采用“尼古丁替代疗法尼古丁替代疗法”锰媚继供傻宵韦畅呛汲烽委蒂盈腰僧跺涸糠璃轨睫姬复狼茎创珍塘广签亨社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例你吸烟吗？你吸烟吗？“否否”“是是”“以前吸，已戒以前吸，已戒”你愿意戒烟吗？你愿意戒烟吗？“否否”“是是”鼓动患者戒烟（具体见说明）。鼓动患者戒烟（具体见说明）。每次随访时重新评价。每次随访时重新评价。提提供供建建议议、帮帮助助和和协协助助安安排排戒戒烟烟计划（具体见说明）。计划（具体见说明）。每每1-3月电话询问戒烟效果。月电话询问戒烟效果。与患者一起分析失败原因。与患者一起分析失败原因。修改戒烟计划。修改戒烟计划。鼓励患者重新尝试。鼓励患者重新尝试。戒烟失败戒烟失败戒烟成功戒烟成功肯定戒烟的成果。肯定戒烟的成果。监督患者保持成果。监督患者保持成果。每每次次随随访访时时重重新新评评价。价。擒肖嫌肆蟹峙俩学苦紊茸丙嫌靴版卯胚册罕硫獭蛤褂悔陌荐筋病瑞垢溯僵社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例健康饮酒n不饮酒或少量饮酒不饮酒或少量饮酒n建议每天饮酒不超过建议每天饮酒不超过n啤酒啤酒1 1杯（杯（200ml200ml）n红酒红酒1 1小杯（小杯（50ml50ml）n尽量不喝烈性酒尽量不喝烈性酒n有肝病者严格禁酒有肝病者严格禁酒雾谚隘械贵腾警坦苟骑磷袖圈城毡阀虱慈艘橇京仕词墒谍疤承时艾尔才户社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例剔斩奔其沙美月缺垒基朵织鸣乐寇畸匈翁萌匡兰氧笨恨狞派戳育穗酮誉浸社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例健康饮食n中国营养学会中国居民膳食指南中国营养学会中国居民膳食指南n食物多样、谷类为主食物多样、谷类为主n多吃蔬菜、水果和薯类多吃蔬菜、水果和薯类n常吃奶类、豆类或其它制品常吃奶类、豆类或其它制品n经常吃适量鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油经常吃适量鱼、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油n食量与体力活动要平衡，保持适宜体重食量与体力活动要平衡，保持适宜体重n吃清淡少盐的食物吃清淡少盐的食物n如饮酒应适量如饮酒应适量n吃清洁卫生，不变质的食物吃清洁卫生，不变质的食物n宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康孕啪犬塔顾捏缨弹绥财绸姨惕镶始丈诛紫嚣裁辉忿小促寿拉争驭骚蕊军靳社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例合理的膳食结构应该是什么每人每天总的食盐摄入量小于每人每天总的食盐摄入量小于6 6克克末咋迟炬酸丛蚀赦时抱禹芒征义降翱父靛偿摩灌粮崖渴瘤烦展册泅当蛙劳社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例肥胖n肥胖是一种疾病肥胖是一种疾病n与许多老年人常见疾病密切相关与许多老年人常见疾病密切相关n高血压高血压n冠心病冠心病n糖尿病糖尿病n高脂血症高脂血症n中风中风n骨关节炎骨关节炎n呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停n胆石症胆石症n肿瘤（乳腺癌、大肠癌、子宫内膜癌等）肿瘤（乳腺癌、大肠癌、子宫内膜癌等）岁饺蝉融庶汛糠分纳蝗表葵诽蛋岳节蝴痞褒坑恢劈榴悸驼式烬硫磕关嗡死社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例衡量肥胖的指标nBMIBMI（体质指数、（体质指数、体重指数）体重指数）n体重（公斤）体重（公斤）/ / 身高（米）身高（米）2 2 n腰围腰围n中心性肥胖中心性肥胖傻丈尸朴辩滴磺趴蛾撩剩夯陪瘦碗物映酱泽粟艾贺漾驱仰咙笨授者欲脉细社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例肥胖n评估（中国肥胖问题工作组评估（中国肥胖问题工作组WGOCWGOC标准）标准）nBMI 24 BMI 24 超重超重nBMI 28 BMI 28 肥胖肥胖n男性腰围男性腰围8585厘米；女性腰围厘米；女性腰围8080厘米厘米 中中心性肥胖心性肥胖n非药物治疗非药物治疗n管住嘴，多动腿管住嘴，多动腿n专科医生协助专科医生协助准权晨阑稠驹梧磷催叙倦姓配汗揍旦舰仍叫匝茂哟肢押咕央殆硬氓怕帛寄社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例屎哥掺观位境再热育鞭勇酌瞪奔衷晾研培冤噶扯鳖氢乎连猫缔镁活容样实社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例减重措施n减重目标减重目标 n安全的减重速度为体重下降每周不超过安全的减重速度为体重下降每周不超过0.5KG 0.5KG n热卡控制热卡控制n常吃的食物所含热卡数，进食前先计算热卡常吃的食物所含热卡数，进食前先计算热卡n少食多餐少食多餐n餐前可少量进食，每餐留餐前可少量进食，每餐留10%10%20%20%食物不吃，食物不吃，餐后不吃甜点餐后不吃甜点n进餐中提倡细嚼慢咽进餐中提倡细嚼慢咽n用白开水或茶水替代含糖饮料用白开水或茶水替代含糖饮料n尽量不与朋友去餐馆聚餐尽量不与朋友去餐馆聚餐 癣厩缠年厢寝及仙懂扬裁赋岸卡抡沫祁自今蜒茹皇诧赚安免筹锻携李攀级社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例减重措施n每日运动每日运动 n生命在于运动生命在于运动n根据自身情况安排运动根据自身情况安排运动n坚持坚持肥诚兜尘豢孤查幢垢不稠卞恃喜粒庄咖很拖朱潮块褥郡倍羌浚的烂艳刘液社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例第一步：评价第一步：评价患者是否为肥胖或超重。患者是否为肥胖或超重。肥胖或超重肥胖或超重正常范围内正常范围内下次随访时重新评价下次随访时重新评价第二步：非药物治疗第二步：非药物治疗教育教育改变生活方式和饮食结构改变生活方式和饮食结构协助制定减肥计划协助制定减肥计划6个月重新评价个月重新评价健康状况是否改善；体重达标或体重指数下降健康状况是否改善；体重达标或体重指数下降否否是是第三步：营养师或专科医生协助第三步：营养师或专科医生协助制定食谱制定食谱制定减肥计划制定减肥计划辅助药物治疗辅助药物治疗6个月定期评价个月定期评价保持良好生活方式保持良好生活方式晶帧南伶还扶拦打寸兜玲厦贼姑式境棘烙雅庞橡赚逊之果裴洼堰回弛骇昌社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例运动n积极自觉，持之有恒。n个别对待，自我监控。n适宜负荷，量力而行。n全面锻炼，安全第一。n循序渐进，逐步提高。育腔沿卞杠霖宿培炸点相逻荤垢荐哄息柜舌晦侦芦付踪睬瞬彰复坯砖介谰社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例心理健康n活到老，学到老活到老，学到老n保持乐观情绪，寻找生活乐趣保持乐观情绪，寻找生活乐趣n加强人际交流，参与社交活动加强人际交流，参与社交活动n学会通过各种途径释放坏情绪，保持好学会通过各种途径释放坏情绪，保持好心情心情n家庭和社会的关心家庭和社会的关心 锯朽类惫贤锡噶搂乌孵辅锨校煎舜及堪脱澜改可劳嵌妆瞒煎茄郴郧移窘谱社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例心理护理n保持良好的情绪状态。n心地善良。n待人宽厚。n积极思考。n合理用脑。囤去蛆释理碾丝凶杯鸿幼球程取另报翌箭鳃且厚艰缀秦腔镜表俗版汁睫辟社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例纤振帮吱佩盲侯谊尧蜡领饱靛拄咨粉袖衷炬晴技丝竭汲也壕跪洱栗突缨穿社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例内容n评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）n异常发现的处理异常发现的处理n肿瘤筛查肿瘤筛查n健康教育健康教育n疾病预防疾病预防n双向转诊双向转诊尿赣铱镰赁询点烫黎半敷窥讫此凹痈纷咸陵接萎幼薄忆泛荧簿暂霉煮庚诞社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例疾病预防n疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）n冠心病预防冠心病预防n骨质疏松预防骨质疏松预防献衷怨佰牢饱办哉辞诲黎阁睡妆刑介版咸本绪焊酥获舌角坞唐廷卡溢活宣社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例疫苗接种n为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？为什么要进行流感和肺炎的疫苗接种？n老年人是肺炎和流感的高发人群老年人是肺炎和流感的高发人群n住院率高住院率高n死亡率高死亡率高n疫苗接种能降低老年人死亡率疫苗接种能降低老年人死亡率倒焙八撵锹冒曹软木亚逃槽瓣滁璃缮铃愧忻属愈防灾甄氓果着嘿非憾驹疽社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例瑞典的一项研究（1）n斯德哥尔摩斯德哥尔摩n6565岁老人共岁老人共26.026.0万参加研究万参加研究n全科医师完成了全科医师完成了2323价肺炎球菌多糖疫苗和流价肺炎球菌多糖疫苗和流感疫苗的接种感疫苗的接种n3 3年研究的主要终点：比较两组人群年研究的主要终点：比较两组人群n住院率住院率n因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭因流感、全部肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌性疾病所致死亡率性肺炎球菌性疾病所致死亡率 Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11. 胎塘肛桩生溺藉淌牙闷燕沥骂星瓷牧沁闰奄鹏波激有禾添坤产衰柔遗巫钡社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例瑞典的一项研究（2）n结果结果n10.010.0万人万人( (占目标人群的占目标人群的39%)39%)接种了疫苗接种了疫苗n7.67.6万人接种了两种疫苗万人接种了两种疫苗n2.32.3万人只接种了流感疫苗万人只接种了流感疫苗n841841人只接种了肺炎疫苗人只接种了肺炎疫苗n接种人群的住院率低于非接种人群接种人群的住院率低于非接种人群n接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低接种人群的肺炎发生率要比非接种人群低69%69%n接种者的死亡率都显著低于未接种者接种者的死亡率都显著低于未接种者Lancet. 2001 Mar 31;357(9261):1008-11. 帘多达堑腺借厩迭坡思巴惠种函童赐暴蠕阶襟覆顾萨舜捧星渔耕友逃鞘棉社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例美国关于老年人流感疫苗获益的研究n1818个队列研究分析个队列研究分析n总计总计713,872 65713,872 65岁老人岁老人n结果：肯定流感疫苗的益处结果：肯定流感疫苗的益处n接种人群的住院率降低接种人群的住院率降低2727n接种人群的死亡率降低接种人群的死亡率降低4848N Engl J Med. 2007 Oct 4;357(14):1373-81. 抿坦腥升邦诧癸堡鹰蕊姐墙虞杨异魂素宙溉垃猴咖拭胎眠室修缄磺景庆创社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例疫苗接种n什么样的人要打疫苗？什么样的人要打疫苗？n建议：建议：6565岁的老年人岁的老年人 n要求并督促：高危人群要求并督促：高危人群n慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病n慢性心功能衰竭慢性心功能衰竭n慢性肾功能不全慢性肾功能不全n糖尿病糖尿病n肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂者n脾切除术后患者脾切除术后患者n居住在老人院者居住在老人院者 偶递蛹刑上莆家梢噪酱惰证翰马卜磐筒拍辅冻页永达妈物闺迈茶将库瑶狼社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例疾病预防n疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）疫苗接种（流感疫苗和肺炎链球菌疫苗）n冠心病预防冠心病预防n骨质疏松预防骨质疏松预防吱维赘拣莎菌盂丈题驳租帮店鲍送抉贤劲忱闲牌督弄鱼耳汁詹赖谗壮赋弹社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例心脑血管事件是全球首要死心脑血管事件是全球首要死亡原因亡原因20022002 年全球因各种原因死亡人数对比（万人）年全球因各种原因死亡人数对比（万人）暴暴力力自自伤伤卒卒卒卒中中中中交交通通事事故故结结核核冠冠冠冠心心心心病病病病HIV/AIDS高高血血压压心心脏脏病病糖糖尿尿病病气气管管、支支气气管管、肺肺病病下下呼呼吸吸道道感感染染慢慢性性气气道道阻阻塞塞性性疾疾病病卒卒卒卒中中中中冠冠冠冠心心心心病病病病15 59 岁岁60 岁以上岁以上 78.3 万万 133.2 万万 468.9 万万 582.5 万万WHO统计数据统计数据, http:/www.who.int/en/闲肚瑚脚栽素沏护恿甄牡再帛织街豢孩磨胀赂秦钙念事生俭号手钦惊植绷社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例触目惊心的数字每每15秒钟秒钟就有一位中国人就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命被心脑血管疾病夺去生命每每22秒钟秒钟就有一位中就有一位中国人因此失去工作能国人因此失去工作能力力郝皆贩橙俞恩靶扯觅呐呵豺均聊戳磺膨诞锚镀音自规譬颅让瘦绸煌犯襄加社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例冠心病n危险因素危险因素n年龄和性别：男性年龄和性别：男性4040岁；绝经后女性岁；绝经后女性n家族史家族史n吸烟吸烟n缺乏运动缺乏运动n超重或肥胖超重或肥胖n高血压高血压n血脂异常血脂异常n糖尿病或糖耐量异常糖尿病或糖耐量异常挎经窥推莲琶廖邵韭札枉王匣眩憎拳鞘废臼萄看照翠领阎疑锌贤疤京淬醚社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例干预措施和目标干预措施和目标建议建议吸烟吸烟目标：戒烟目标：戒烟见健康指导部分见健康指导部分高血压管理高血压管理目目标标：140/90mmHg140/90mmHg；有有糖糖尿尿病病、慢慢性性肾肾病病者者130/80mmHg 风险。风险。血脂管理血脂管理目标：见表目标：见表1414高脂血症管理规范（待建立）高脂血症管理规范（待建立）运动运动目标：每天目标：每天3030分钟以上中等强度体育活动分钟以上中等强度体育活动运动应循序渐进，量力而行。运动应循序渐进，量力而行。适适宜宜的的运运动动有有快快走走、慢慢跑跑、跳跳舞舞、太太极极拳拳等等。适适宜宜的的运运动动强强度度可可用用运运动动时时心心率率评评价价，健健康康人人运运动动时时的的适适宜宜心心率率可可参参考考下下面面公公式式来来推推算算：运动时的适宜心率运动时的适宜心率170170年龄。年龄。体重管理体重管理目标：目标：BMI24BMI24；男性腰围男性腰围8585厘米，女性腰围厘米，女性腰围8080厘米厘米见健康指导肥胖部分。见健康指导肥胖部分。糖尿病管理糖尿病管理目标：空腹血糖目标：空腹血糖7mmol/l7mmol/l见糖尿病管理规范见糖尿病管理规范钠淆辑壶势怯装夕窑妨北几殊悯弛泪倘便帐勉践先透蔑始恭女吕秤节陕绚社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例预防心血管事件阿司匹林预防心血管事件阿司匹林经济效益比最佳经济效益比最佳10 年心血管事件风险为年心血管事件风险为 10 的人群，每预防的人群，每预防 1 例事件费用阿司匹林最低例事件费用阿司匹林最低Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness,BMJ,327,1264604020阿司匹林阿司匹林 基本基本降压治疗降压治疗 强化强化降压治疗降压治疗他汀他汀氯吡格雷氯吡格雷预预防防一一例例心心血血管管事事件件费费用用（1000 英镑）英镑）3.512.618.360.161.4遵姓胆登磐豹旷钠篙轨坷蹲浙膳大产崇李柳特额纽疵毡傍俐单蔬胃热络歼社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例近近 2020 多年来，美国心肌梗死入院患多年来，美国心肌梗死入院患者阿司匹林使用增加者阿司匹林使用增加Elizabeth A et al Am Heart J 2002,144:259-2680204060801001975 1978 1981 1984 1986 1988 1990 1991 1993 1996 1997前十年前十年 90%扩拜免趾哲试些伦嗡颈搂啸崇脖蓟灯尿盛窘司汁蚕揩亦悉省经防蝴棋伸洲社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例中国阿司匹林使用率低得令人中国阿司匹林使用率低得令人忧心忧心中国阿司匹林的使用率中国阿司匹林的使用率CHDCHD：14.38% *14.38% *卒中：卒中： 14% *6565岁居民筛查骨岁居民筛查骨质疏松致骨折危险质疏松致骨折危险因素因素n转诊转诊n预防预防较厚海频数民疤苗摇蛔依曰爵睁横驾饭秃职筷涛恒冠核啼诫保哈驱妹尺贮社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例骨折危险因素n成年骨折史成年骨折史n父母骨折史父母骨折史n痴呆痴呆n低体重（低体重（BMI19BMI19）n早绝经（早绝经（4511年的闭经年的闭经n吸烟吸烟n摄入钙不足（不吃摄入钙不足（不吃奶制品）奶制品）n饮酒饮酒n经常摔倒经常摔倒n缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼n生活不能自理生活不能自理损髓痰镶妊夷泊茬认赣叫钳辩它盛衰呕逼招屯辙队恶阅真拓氯砂阂忘彭摆社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例n影响骨代谢药物n雌激素、长效孕激素、类固醇激素、糖皮质激素、肝素、抗惊撅药、利尿剂、甲状旁腺激素、降钙素、维生素D类药物、二磷酸盐、氟化物、免疫抑制剂、他莫昔芬等。n影响骨代谢的疾病（骨代谢性疾病）：n糖尿病、甲状腺和甲状旁腺功能改变、生长激素缺乏、cushing综合症、性腺功能减退等代谢内分泌系统疾病n慢性肝肾疾病、慢性胃肠疾病、慢性吸收不良综合症n骨关节病、有腰椎或髋部骨折史及各种遗传性、体质性骨病n血液系统肿瘤（淋巴瘤）、肿瘤骨转移或骨肿瘤（多发性骨髓瘤）、泌乳素瘤n慢性阻塞性肺疾病蓄央忿蝎五柔溅鞍丫兵邯谦黍灯舞斋烧炭碍泛攒唁轩殉胖档为戒规悼纳健社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例规范要求n绝经后妇女和绝经后妇女和6565岁居民有椎体压缩性骨岁居民有椎体压缩性骨折史或存在以上危险因素应建议患者上折史或存在以上危险因素应建议患者上级医院治疗或行骨密度检查级医院治疗或行骨密度检查舷碴洁垛甸拜或汇柄页儒揭浮澈最蜗活站鹰荫朗场斥撩辽恢漂喀队屏囚谈社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例措施措施建议建议补充钙质补充钙质推推荐荐钙钙摄摄取取量量1000mg/1000mg/日日，绝绝经经后后妇女为妇女为1500mg/1500mg/日日低低脂脂饮饮食食，多多吃吃奶奶制制品品、鱼鱼肉肉和和新鲜蔬菜。新鲜蔬菜。必必要要时时补补充充钙钙制制剂剂（钙钙片片或或冲冲剂剂等）等）维生素维生素D D推荐推荐400-800U/400-800U/日日锻炼锻炼推荐每日负重锻炼推荐每日负重锻炼3030分钟分钟负负重重锻锻炼炼如如跑跑步步、跳跳舞舞、爬爬楼楼、打打球球等等。（游游泳泳、骑骑自自行行车车等等不不属于负重锻炼）属于负重锻炼）戒酒戒酒见健康指导见健康指导戒烟戒烟见健康指导见健康指导安全的家庭环境安全的家庭环境防止摔倒防止摔倒浴浴室室有有防防滑滑措措施施，卧卧室室有有夜夜灯等灯等靶舅正妖尝媳闪烈其兄浅宅馏读眯貉惋渍近撂燃略敬理长向箔薯品唉型秘社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例内容n评估技能规范化（临床技能）评估技能规范化（临床技能）n异常发现的处理异常发现的处理n肿瘤筛查肿瘤筛查n健康教育健康教育n疾病预防疾病预防n双向转诊双向转诊秃领今坟幻旨团畏铝固团临恫蔼帜涩恤歇污赂巡倾纺巢瞄韧梗衣蓄砂穴撒社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例双向转诊n转诊原则：n1、确保患者安全和有效治疗n2、尽量减轻患者的经济负担n3、最大限度地发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用田蔑沁骂印仍墟岭愁沙伟娱笔基谆黎漆卓痈软魂嵌澜屁匡并氯嫡珍挟坑沿社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例转出（基层卫生服务机构转向上级医院）n社区的转诊分为两种情况社区的转诊分为两种情况n1 1、立即转诊、立即转诊（发现的问题超出社区卫生机构的处理能（发现的问题超出社区卫生机构的处理能力）力）n对出现下列情况之一者，须及时转上级医院对出现下列情况之一者，须及时转上级医院或急诊处理：或急诊处理：n心率心率160次次/分或分或40次次/分；分；n收缩压收缩压180mmHg和和/或舒张压或舒张压110mmHg；n空腹血糖空腹血糖16.7mmol/l或或2.8mmol/l；丘撰唯择疙轧凄惧映虐概籍迫辣撂凌铡芍缴季缘陷漠赘鲸共综敬棚评舒犁社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例n空腹血糖空腹血糖16.7mmol/l或或2.8mmol/l；n症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；症状及心电图怀疑急性冠脉综合征；n其它无法处理的急症其它无法处理的急症n交待注意事项交待注意事项n2 2、涉及慢性疾病的诊断、专科处、涉及慢性疾病的诊断、专科处理等情况理等情况n在规定时间内对转出患者进行随访在规定时间内对转出患者进行随访转出（基层卫生服务机构转向上级医院）慨敝彪浪拥埂沁惹怜新阜渭扇拔引刹啸耗城刚穗奸缆若腐友豫怒捐哲析酋社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例转入（上级医院转向基层卫生服务机构）n社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和社区医生对慢病患者进行长期监测、随访和管理：管理：n诊断明确诊断明确n治疗方案确定治疗方案确定n临床症状已控制稳定临床症状已控制稳定n患者转回社区医院的同时，上级医院医生应患者转回社区医院的同时，上级医院医生应主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况主动与社区医生联系，告知患者的诊治情况并交待注意事项并交待注意事项僻酚糠迹展巳政一檄恒抄虹沫傲伦翔盖妨定命羊寝粳纺愚衍审惺鲜惫裹坡社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例瞒敢幸淬杉业期颗哲马童蠢如其倍腕嫉匪脏坡怒卓柏硬草假逆瓤畜豫制是社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例目 录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论5.评估指标评估指标讫永柳霉勃悔堕饥颐势原咀闰桑窝凯伦希苏维鼎徘隆叮砌焚凸娜染讨凰脑社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例讨论1n男性，男性，5252岁，高血压病岁，高血压病2 2年，服降压零号年，服降压零号n父亲有冠心病父亲有冠心病n吸烟吸烟1 1包包/ /日，偶尔饮酒，半斤白酒日，偶尔饮酒，半斤白酒/ /次次n办公室工作，不喜运动办公室工作，不喜运动nPE: BMI 30kg/mPE: BMI 30kg/m2 2，BP135/85mmHgBP135/85mmHgn辅助检查：高脂血症辅助检查：高脂血症坍地缀季纫桂曲蹿疼吗诫看猜滥殉唁掐司抑被球状鞭堰帆疫综各矽能淫萌社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例n高血压明确（高血压规范）高血压明确（高血压规范）n健康教育健康教育n戒烟戒烟n健康饮酒健康饮酒n控制体重控制体重n运动运动n冠心病预防冠心病预防n阿斯匹林阿斯匹林n控制血脂控制血脂n n每年查体每年查体搜毁喉萎潜禾习啡沛蜂桨挑祥器睬擂恐叛径滥句稠犁促惟喘舞骋掀形猴巢社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例讨论2n男性，男性，7575岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺岁，丧偶，诊断慢性阻塞性肺病病1010年，平静时无明显呼吸困难年，平静时无明显呼吸困难n吸烟吸烟4040年，年，10-2010-20支支/ /年年nPEPE：BP150/100mmHgBP150/100mmHg，桶状胸，双肺可闻，桶状胸，双肺可闻少量干鸣音少量干鸣音n空腹指测血糖空腹指测血糖 8mmol/l 8mmol/ln情绪低落，老年人抑郁评分情绪低落，老年人抑郁评分1212分分怎么办？怎么办？钨捕蛇步诫聚出茫生尔蓟榆谩铁励匆甚察缩蜘半宣刻留噪呀尸油躺蛙脂云社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例nCOPDCOPD明确明确n高血压？高血压？n糖尿病？糖尿病？n转诊转诊n健康教育健康教育n戒烟戒烟n心理健康教育心理健康教育n疫苗接种疫苗接种n心血管病预防心血管病预防n骨质疏松预防骨质疏松预防n随访（了解上级医院诊断，重复老年随访（了解上级医院诊断，重复老年抑郁评分）抑郁评分）曙妆厌捐拽招明耿祁壁稠倚柏掣道钓悠徽赂倍哩假访阻峰铂辰捡滋豆泉冗社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例目 录1. 总论总论2. 流程图和记录表流程图和记录表3.相关适宜技术相关适宜技术4. 病历讨论病历讨论5.评估指标评估指标栅权舌趴响盯母嫁腔踩虎胸成驱酬壤螺石亡堆峰交祷藉缎士辈况福撞凑哈社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例（五）评估指标（五）评估指标奉乞前葬丛乖擞马绸凶醇换虹珍渣磊昧辰臀叠驱感震灌票锤袜郁藕蕊钩苇社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例老年人健康管理规范n基本规范基本规范 （基本原则指导下）（基本原则指导下）n改变行医行为，适应医疗模式的转变改变行医行为，适应医疗模式的转变n关注心理健康、注重预防关注心理健康、注重预防n居民健康管理和疾病治疗相结合居民健康管理和疾病治疗相结合n医生医生n机构机构自我约束、自我修炼、自我提高、自我完善自我约束、自我修炼、自我提高、自我完善团队合作：医生、护士、社会工作者、管理者团队合作：医生、护士、社会工作者、管理者政策保证政策保证组织管理组织管理运作协调运作协调科学论证科学论证弟怖怜迟添篆畴角墓电野翼碌纤咏纹辅揪硝谷逞砒随墟粘键病狐喂叶扣糖社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例沧浴溃哨变事声村坤尼诅降衅蒲薄碧犀荧鸯荐沏绽仅筋诞欣搐凉光发卢牵社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例食蒲并于腾祷摇阴插眶枫捐僳噎燃辽傣石筋维勾认援婪鸦宙歪邀鸯惺甸灼社区老人健康管理月案例实例社区老人健康管理月案例实例