欧阳彬 SICU 中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院急性肾衰患者严重营养不良发生率高Fiaccadori E et al. J Am Soc Nephrol 10:581-593,1993 Italy. 309pts in 3.5years营养不良使急性肾衰患者死亡率增加Fiaccadori E et al. J Am Soc Nephrol 10:581-593,1993 Italy. 309pts in 3.5years营养支持使急性肾衰患者死亡率下降Roberts PR et al. Am J of Res. and Crit. Care Med. 1997 156:1265-1269North Carolina, 32 rats FeedingFluids only营养支持有益急性肾衰患者肾功能恢复Roberts PR et al. Am J of Res. and Crit. Care Med. 1997 156:1265-1269North Carolina, 32 rats 急性肾衰发生率高 营养不良在急性肾衰发生率高 营养不良导致肾衰患者死亡率增加 积极的营养支持改善肾衰患者预后Necessary ! Effective !Important !Nutritional intervention in patients with acute renal failure怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？怎样对急性肾衰患者进行合理的营养支持？原发病肾衰 CRRT1. 急性肾衰患者的代谢改变? 水、电解质、酸碱失衡 is Not the only 肠功能受影响：胃肠动力下降，吸收障碍，出血增加 Carbohydrate: 高血糖 胰岛素抵抗 肝糖原异生 Fat: 高甘油三酯 外源性脂肪廓清障碍 Protein: 蛋白高分解代谢: 1.5g/kg.d 细胞内外氨基酸谱发生改变 Micronutrients: Vitamin D3, Vitamin E缺乏， 对过量的微量元素和维生素不耐受：VitC VitA 硒水平下降 Carbohydrate: 葡萄糖自由滤过入透析液 胰岛素在滤器吸附302520151051210 8 6 4 2CRRT期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定期间糖及胰岛素同时滤过影响血糖稳定图2: CRRT期间血胰岛素浓度变化 1 3 5 上机时间（h）胰岛素浓度(mU/L)血糖浓度(mmol/L) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 上机时间（h） 图1：CRRT期间血滤动静脉端的血糖变化1210 8 6 4 2血糖浓度(mmol/L)胰岛素用量(U/hr) 血糖浓度 胰岛素用量停机前 停机 停机后图3：CRRT治疗血糖与胰岛素的用量变化 Fat： 无丢失 Protein: 氨基酸丢失每升滤过液约0.2g，10-15g/d 蛋白质高分解代谢 Micronutrients: Vitamin C丢失 0.1g/d，叶酸丢失 0.265 ug/d Mg, Ca丢失，硒及Vitamin B1需要增加 其它微量元素不丢失Druml W. et al. Kidney Int. 1999; 72 S56-612.急性肾衰的营养支持原则?原发病肾衰 CRRT1. 热卡量l 更多的根据基础疾病状态而定l Fiaccadori的研究认为过多热卡（40kcal/kg.d）不能改善氮平衡,相反导致高糖与高脂血症Fiaccadori E et al. Nephrol Dialysis Trans. 2005 20:1976-1980, 2005 Italy.2. 碳水化合物 3-5g/kg.d 注意高血糖的防治及胰岛素补充3.脂肪 0.8-1.2g/kg.d 不少急性肾衰患者脂肪廓清障碍4. 蛋白质 0.6-0.8g/kg.d 有研究表明单用必需氨基酸并不能改善患者预后，过多可导致体内氨基酸失衡5. 维生素、微量元素与无机盐 小心过量vitC、vitA导致中毒 预防低钙、高磷 避免过量微量元素1. 碳水化合物 在置换液中加入4-6mmol/l的葡萄糖，有助于血糖稳定及减少碳水化合物丢失 注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制2. 脂肪 不经CRRT滤过，无需额外补充 急性肾衰患者脂肪廓清障碍，需监测血甘油三酯3. 蛋白质 增加10-15g/d或1.0-1.5g/kg.d4. 维生素、微量元素与无机盐 水溶性维生素丢失，需增加vitaminB的补充 脂溶性维生素不经CRRT滤过，无需额外补充 微量元素大部分与蛋白结合， CRRT时无明显丢失 严密监测电解质如钾、钙、镁、磷浓度，根据需要补充肠内营养肠内营养优先肠外营养因胃肠功能障碍，肠内营养多无法满足需要，需肠外营养补充透析患者营养配方特点为：蛋白含量高、电解质不多、能量密度高慢性肾衰代偿期营养配方特点为：蛋白含量低、电解质浓度低、能量密度高Table 1 Nutritional Requirements in Patients with ARFEnergy (NPC)20-30kcal/kg.dCarbohydrates3-5g/kg.dFat0.8-1.2g/kg.dProtein Conservative Therapy0.6-0.8g/kg.d CRRT1.0-1.5g/kg.dTake home message 急性急性肾衰患者衰患者营养支持很重要养支持很重要 急性急性肾衰患者有其特有的代衰患者有其特有的代谢改改变 电解解质、微量元素、微量元素、维生素代生素代谢改改变 脂肪代脂肪代谢异常异常 CRRTCRRT的的选择性性滤过 急性急性肾衰衰营养支持有其特有的养支持有其特有的规则Thank YOU !