血液净化在血液净化在ICUICU中应用中应用上海长征医院急救科上海长征医院急救科 林兆奋林兆奋血液净化血液净化腹膜透析腹膜透析：PD血液透析血液透析：HD连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗：CRRT血浆置换血浆置换：TPE血液灌流血液灌流：HP血浆滤过吸附血浆滤过吸附：CPFA免疫吸附免疫吸附：Immuno- adsorption临床应用临床应用CBP的基本理念的基本理念 通过体外循环干预的方法，清除循环中通过体外循环干预的方法，清除循环中存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，同时又有效的维护同时又有效的维护“内环境平衡内环境平衡”，包括血，包括血流动力学、酸碱、水钠电解质乃致代谢平衡、流动力学、酸碱、水钠电解质乃致代谢平衡、免疫功能，从而为后续的病因疗法创造条件，免疫功能，从而为后续的病因疗法创造条件，争取时间。争取时间。对对CBP治疗作用的重新认识治疗作用的重新认识强大的净化作用强大的净化作用 （传统）（传统） Blood Purification调节内环境平衡调节内环境平衡 （现代）（现代） Regulate Homeostasis组织间隙置换作用组织间隙置换作用 （最新）（最新） Intercellular replacement CBPCBP治疗治疗 清除致病介质，维持内环境稳定清除致病介质，维持内环境稳定 Purification and Modulation改善免疫动力学异常，改善免疫动力学异常， 重建内稳平衡重建内稳平衡 Restoration of immunodynamics and homeostasis 保护重要脏器功能，防止功能衰竭保护重要脏器功能，防止功能衰竭 Multi-organ support therapyCBP技术的优势技术的优势稳定的血流动力学稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定持续、稳定地控制氮质血症及内环境稳定不断清除循环的毒素和中分子物质不断清除循环的毒素和中分子物质提供营养补充及药物治疗提供营养补充及药物治疗 CBP由治疗肾衰由治疗肾衰 救治救治MODS 近年国际上重点探索近年国际上重点探索CBP技术在技术在救治败血症，救治败血症，SIRS及及MODS症候的机理症候的机理及疗效及疗效 清除机制，内稳机制清除机制，内稳机制调节机体内稳平衡的作用调节机体内稳平衡的作用 已知的内稳调节作用已知的内稳调节作用 n调节容量平衡调节容量平衡n调节离子平衡调节离子平衡n调节酸碱平衡调节酸碱平衡n调节温度平衡调节温度平衡n调节循环功能调节循环功能调节机体内稳平衡的作用调节机体内稳平衡的作用 正在研究证实的内环境调节作用正在研究证实的内环境调节作用n调节免疫细胞功能调节免疫细胞功能n调节内皮细胞功能调节内皮细胞功能n调节上皮细胞功能调节上皮细胞功能连续性肾脏替代疗法连续性肾脏替代疗法(CRRT) 又又称称连连续续性性血血液液净净化化（CBP）是是缓缓慢慢，连连续续清清除除体体内内水水和和溶溶质质的的一一组组治治疗疗方方式式。特特点点是是治治疗疗时时间间比比间间断断血血液液净净化化时时间间长长，可达可达12-48小时甚至更长时间。小时甚至更长时间。CRRT USE Western Europe : 200000 Pts = 82000 Pts (41 % penetration)North America : 155000 Pts = 29450 Pts (19 % penetration)Canada : 11000 Pts = 4510 Pts (41 % penetration)Asia : 80000 Pts = 14400 Pts (18 % penetration)Autralia : 14000 Pts = 4900 Pts ( 35 % penetration)Japan : 80000 Pts = 11200 Pts (14 % penetration)Row : 75000 Pts = 16500 Pts (22 % penetration)Latin America : 40000 Pts = 2800 Pts ( 7% penetration) 2003 ( 195000 pts ) : 33 %Total : 650000 Pts ARF are dialysed of which165000 pts by CRRT 2000 ( Average CRRT penetration : 25%)目前CRRT常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration血液入口血液入口血液出口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口横截面横截面空心纤维膜空心纤维膜肾小球囊肾小管肾小球溶质移动溶质移动-从较高浓度区域扩散从较高浓度区域扩散或或移动到较低浓度区域移动到较低浓度区域 扩散扩散/弥散作用弥散作用溶質溶質隨水流移動隨水流移動, “ “溶溶劑拖移劑拖移”对流作用清除溶质对流作用清除溶质低通量低通量/ /高通量膜高通量膜 白蛋白白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000) Beta 2 Microglobulin (11,800) Inulin (5,200) Vitamin B12 (1,355) Aluminum/Desferoxamine Complex (700) Glucose (180) Uric Acid (168) Creatinine (113) Phosphate (80) Urea (60) Phosphorus (31) Sodium (23) Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量 molecular weight, daltons 道爾敦“小份子小份子”“中份子中份子”“大份子大份子”份子量份子量 Molecular WeightCRRT临床应用的指征（一）临床应用的指征（一）n急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 复杂、严重的复杂、严重的ARS 伴伴MODS的的ARSn挤压综合症挤压综合症n溶血性尿毒症综合征溶血性尿毒症综合征n肾移植严重排异反应肾移植严重排异反应CRRT临床应用的指征（二）临床应用的指征（二）n肾病综合症无法控制的水肿肾病综合症无法控制的水肿n充血性心衰伴严重水肿充血性心衰伴严重水肿n肝功能衰竭伴严重水肿肝功能衰竭伴严重水肿n急性肺水肿急性肺水肿nARDSn心脏体外循环手术防止水负荷心脏体外循环手术防止水负荷CRRT临床应用的指征（三）临床应用的指征（三）n中毒、毒蛇咬伤中毒、毒蛇咬伤n急性溶血急性溶血n羊水栓塞羊水栓塞n严重乳酸中毒严重乳酸中毒n各种严重电解质紊乱各种严重电解质紊乱CRRT临床应用的指征（四）临床应用的指征（四）nSIRS、脓毒症、脓毒性休克脓毒症、脓毒性休克n重症胰腺炎重症胰腺炎n严重烧伤、复合创伤严重烧伤、复合创伤n重症病毒感染早期（毒血症时期）重症病毒感染早期（毒血症时期） CMV、冠状病毒、冠状病毒、EB病毒、病毒、SARSnMODS/MOFSIRSSIRS在脓毒症和脓毒性休克的发生、发展中发挥在脓毒症和脓毒性休克的发生、发展中发挥重要作用重要作用CVVHCVVH通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克通过吸附和对流清除重症感染和感染性休克部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强部分炎症介质，清除程度随流量的增加而增强大多数动物和临床实验表明，低流量大多数动物和临床实验表明，低流量CVVHCVVH不能显不能显著改善重症感染患者血流动力学状态和预后著改善重症感染患者血流动力学状态和预后HVHFHVHF有利于改善重症感染患者的血流动力学，但有利于改善重症感染患者的血流动力学，但对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究进一对患者预后的影响尚需大规模的前瞻对比研究进一步明确步明确急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症( (ARDS)ARDS) ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。性呼吸衰竭。 为临床上较常见的病死率极高的危重病。为临床上较常见的病死率极高的危重病。 清除炎性介质和超滤可以改善清除炎性介质和超滤可以改善ARDS的预后。的预后。CBP on ARDS改善氧合降改善氧合降低低ADO2增加通气增加通气改善顺应改善顺应性性减少分流减少分流和死腔通和死腔通气气降低通气条件降低通气条件(PEEP/FiO2)改善氧代谢改善氧代谢减慢减慢RR减轻肺水肿减轻肺水肿降低气道压降低气道压Effects of CBP on ARDS(summary)降低肺动脉降低肺动脉压压重症胰腺炎重症胰腺炎治疗目标：治疗目标： 1 1、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定；、恢复及维持体液平衡及维持血压稳定； 2 2、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；、彻底纠正代谢紊乱及电解质平衡、酸碱平衡；3 3、清除血管活性物质及其他炎性介质；、清除血管活性物质及其他炎性介质；4 4、清除机体代谢废物。、清除机体代谢废物。不不再再限限于于清清除除APAP代代谢谢毒毒素素，还还清清除除炎炎症症介介质质，阻阻断断病病理生理过程，促进康复和减少并发症理生理过程，促进康复和减少并发症稳稳定定的的血血流流动动力力学学，保保证证APAP营营养养支支持持和和药药物物应应用用，为为危重病人的救治创造条件危重病人的救治创造条件保持内环境稳定，为原发病的治疗赢得时间保持内环境稳定，为原发病的治疗赢得时间不不限限于于APAP合合并并ARFARF的的肾肾脏脏替替代代治治疗疗，还还对对APAP本本身身、APAP并发并发ARDSARDS、胃肠肝功能损害的治疗中发挥重要作用胃肠肝功能损害的治疗中发挥重要作用HVHF对胰腺炎动物存活率的影响对胰腺炎动物存活率的影响Wang H et al. Wang H et al. World J World J GastroenterolGastroenterol 2005;11:127-131 2005;11:127-131Survival %Survival %MODSMODS的治疗的治疗 及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有及早治疗能维持患者体内环境的稳定，有利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。利于最大限度地减少器官衰竭的严重程度。1.1.清除细胞因子和炎性介质：清除细胞因子和炎性介质： MODS发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的发生时通常伴有大量细胞因子和炎性介质的释放而且与器官功能的衰竭密切相关。释放而且与器官功能的衰竭密切相关。2.2.间接纠正血液动力学和内环境异常：间接纠正血液动力学和内环境异常： 清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质清除过多的容量负荷；纠正代谢性酸中毒和电解质平衡紊乱。平衡紊乱。CBP治疗能有效改善内皮细胞功能治疗能有效改善内皮细胞功能 1. 内皮内皮细胞通透性降低细胞通透性降低2. 血清中粘附分子血清中粘附分子(E-selectin)水平降低水平降低3. 血清中凝血因子血清中凝血因子(thrombomodulin)水平降低水平降低4. 内皮细胞内钙离子浓度恢复正常内皮细胞内钙离子浓度恢复正常1.1.清除炎症介质清除炎症介质2. 2. 解除单核细胞功能抑制状态，恢复其功能解除单核细胞功能抑制状态，恢复其功能 抗原提呈能力抗原提呈能力 分泌功能分泌功能3 3. .逆转抗炎反应（逆转抗炎反应（ThTh2 2）过度活化状态，过度活化状态， 恢复恢复ThTh2 2/Th/Th1 1平衡平衡 IL-10/TNF-IL-10/TNF- CBP治疗重建机体免疫内稳机制治疗重建机体免疫内稳机制内皮细胞功能异常致微循环系统异常内皮细胞功能异常致微循环系统异常 内皮细胞屏障功能受损内皮细胞屏障功能受损 组织水肿组织水肿 炎细胞浸润炎细胞浸润 启动血管内凝血启动血管内凝血 DICDIC 外周血管阻力下降，动静脉分流，外周血管阻力下降，动静脉分流， 组织灌注不足组织灌注不足 休克、休克、MODSMODS 组织缺氧（组织缺氧（cytopathiccytopathic hypoxia hypoxia） 细胞功能受损（线粒体功能障碍）细胞功能受损（线粒体功能障碍）多方位的治疗多方位的治疗:血流动力学血流动力学 免疫动力学免疫动力学(I)免疫调节与高容量血液滤过免疫调节与高容量血液滤过免疫调节与高容量血液滤过免疫调节与高容量血液滤过 HVHF的多方位治疗的多方位治疗早期免疫调节早期免疫调节早期清除血早期清除血管活性物质管活性物质早期清除凝血因子早期清除凝血因子晚期免疫调节晚期免疫调节大量炎症介质大量炎症介质的交互作用的交互作用休克休克休克休克DICCARS-免疫麻痹免疫麻痹凋亡凋亡 血流动力学血流动力学MODS 免疫动力学免疫动力学 Honore PM et al. Care of Critically Ill 2003;19:69-76ASP与CBP CRRT CRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflammatory MediatorsImmunohomeostasisSIRSCARSPro-inflammatoryAnti-inflammatoryTNF , IL-1 , IFN , LT IL-2, IL8, IL-12, IL-18, LTB4,GM-CSF, Chemokines,MIFIL-1ra, sTNFR, sIL-1R,TGF ,IL-4, IL-6,IL-10,IL-11, IL13,PGE2, GCSF,antioxidants,IFN / 59岁，腹腔镜胆囊摘除术后，腹岁，腹腔镜胆囊摘除术后，腹痛、发热，气急伴低氧血症。痛、发热，气急伴低氧血症。实施实施CRRT时机时机?的确存在太过迟才开始治疗而影响最后疗效的确存在太过迟才开始治疗而影响最后疗效. .一般的指标一般的指标: BUN: BUN、CrCr浓度升高浓度升高, , 高钾高钾, , 酸中毒酸中毒, , 液体过载液体过载。目前目前对何时才进行对何时才进行CRRTCRRT并未有达成一致的指标并未有达成一致的指标, , 但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗但普遍认为不应等到肾衰才开始治疗, , 提早开始提早开始CRRTCRRT治疗可能成为预防器官衰竭出现的手段治疗可能成为预防器官衰竭出现的手段, ,可可能对整体病人的存活率有提高作用能对整体病人的存活率有提高作用. .临床对临床对CRRT认识上的误区认识上的误区nCRRT不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多不是肾脏病治疗专用的技术，适用于多种危重病例。种危重病例。 名词上的误导名词上的误导CRRT-CBPnCRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯替代的治疗机制是多方面的，不是单纯替代肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质。肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质。 （清除、调节内环境，置换组织间隙液）（清除、调节内环境，置换组织间隙液）nCRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但组合，但“连续性连续性”是十分重要的。是十分重要的。治疗中的典型压力动脉压动脉压Access Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前动脉压力测量位置是在血泵之前,典型典型压力是压力是-50-150mmHg治疗中的典型压力滤器压滤器压Filter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量因为在滤器前测量,故它的数值是正压力故它的数值是正压力 -典型压力是典型压力是+ 100+250mmHg治疗中的典型压力静脉压静脉压Return Pressure-测量当血液从体外回输病人血液通路时测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力的压力-静脉压的测量是为了防止血液回输时遇静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力到过度的阻力-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力典型压力是正压力+50+150mmHg治疗中的典型压力废液压废液压Effluent Pressure-测量废液管中当滤出液离开血滤器时的测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力压力-根据所选用的治疗方案和超滤率，废液根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是压力可以是正压或负压，典型压力是mmHg治疗中的典型压力跨膜压跨膜压()(滤器压滤器压+静脉压静脉压)/-废液压废液压机器自动记录治疗刚开始时的初始值，机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况膜的阻塞情况治疗中的典型压力滤器下降压滤器下降压=滤器压滤器压-静脉压静脉压机器自动记录治疗刚开始时的初始值，机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况心纤维的阻塞情况连续性血液净化的优点连续性血液净化的优点血流动力学稳定血流动力学稳定 溶质清除率高溶质清除率高可加快急性肾衰的恢复可加快急性肾衰的恢复有较好的生物相容性有较好的生物相容性可清除炎性介质可清除炎性介质 改善组织氧的代谢改善组织氧的代谢 可提供充分的营养支持可提供充分的营养支持 利于保持水电解质平衡利于保持水电解质平衡CRRT应用前景精确调控液体平衡精确调控液体平衡,保持血流动力血稳定保持血流动力血稳定,对心血管功能影响较小对心血管功能影响较小,机体内环境稳定机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗便于积极的营养合支持治疗直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善以及微循环和细胞摄取氧能力的改善 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展突破性进展,是近是近20年来血液净化领域最年来血液净化领域最新成就之一新成就之一, 已成为治疗重症已成为治疗重症ARF的主要的主要方法方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS, ARDS, MODS, 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎, 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等挤压综合症等.