天津市第四中心医院血管外科天津市第四中心医院血管外科大隐静脉曲张的诊疗现状刘一刘一东精精选ppt一、下肢静脉解剖一、下肢静脉解剖二、大二、大隐静脉曲静脉曲张的的临床表床表现三、下肢深静脉造影三、下肢深静脉造影四、四、传统手手术及及微微创治治疗五、五、泡沫硬化治泡沫硬化治疗精精选ppt一、一、下肢静脉解剖大隐静脉系统：大隐静脉自足背静脉弓的内侧开始直向上行，经内踝前方沿胫骨缘而抵达股骨内侧髁后部，再向上外行，位于大腿内侧面在卵圆窝处注入股静脉。在大隐静脉进入股静脉之前的57cm一段中接纳许多属支，它们分别是：旋髂浅静脉，接受腹壁下外侧和大腿外侧近端皮肤的血液；腹壁浅静脉，接受腹壁下内侧皮肤的血液；阴部浅静脉，引流男性之阴囊与阴茎部血液以及女性之大阴唇血液；股外侧浅静脉，它位于大隐静脉的外侧；股内侧浅静脉，它位于大隐静脉的内侧。 精精选ppt精精选ppt精精选ppt精精选ppt交通静脉支：交通静脉在下肢静脉曲张中占有重要地位，这是因为交通静脉破坏必然导致浅静脉曲张。下肢浅、深静脉之间和大、小隐静脉之间，都有许多交通支互相沟通。大腿部浅、深静脉之间的交通支，主要位于缝匠肌下，内收肌管和膝部三处；小腿部以内踝交通静脉和外踝交通静脉最重要，内踝交通静脉有3支，引流小腿下13内侧面的静脉血；外踝交通静脉引流小腿下13外侧面的静脉血。它们的瓣膜功能不全，往往与大、小隐静脉曲张的发生和静脉淤滞性溃疡的形成有密切关系。大、小隐静脉之间最重要的一个交通支位于膝部附近 精精选ppt交通静脉和大隐静脉有关的重要交通静脉的位置： Dodd群；Hunter；Boyd；Linton线；Sherman（24cm）；Cockett（18cm）； Cockett（13.5cm）； Cockett（6.7cm）和小隐静脉有关的重要交通静脉的位置：腓肠肌点（May）；侧交通静脉；12cm交通静脉精精选ppt小隐静脉系统：起自足背静脉弓的外侧，在跟腱和外踝后缘之间上行，在小腿下13段，位于深筋膜的浅面处受皮肤和浅筋膜覆盖；在小腿中13段，在腓肠肌腱覆盖下进入筋膜下组织；在上13段，穿过深筋膜，进入腘窝注入腘静脉。上段小隐静脉处于较深位置，又受筋膜支持，一般无明显曲张静脉可见 精精选ppt二、大二、大隐静脉曲静脉曲张的的临床表床表现精精选ppt大隐静脉曲张的病因精精选ppt重体力劳动怀孕遗传因素长期站立慢性便密肥胖慢性咳嗽精精选ppt病因分类原发性静脉返流性疾病：原发性下肢静脉曲张、原发性深静脉瓣膜功能不全。继发性静脉阻塞性疾病：深静脉血栓形成后遗症、腔静脉阻塞综合征（布加综合征）、左骼总静脉压迫（Cockett）综合症精精选ppt1.原发性下肢静脉曲张精精选ppt 静脉返流、静脉压力增高血管扩张迂曲通透性淋巴回流障碍局部血液滞溜WBC活化游走到毛细血管周围组织释放蛋白水解酶和氧自由基组织缺血和炎症性损害2.原发性深静脉瓣膜关闭不全（PDVI）局部病情演变精精选ppt精精选ppt大隐静脉曲张的临床表现精精选ppt临床表现1、小腿酸胀、疼痛、水肿；2、曲张静脉扩张扭曲成团，血栓性静脉炎精精选ppt临床表现3、足靴区形成湿疹、瘙痒、色素沉着、红肿淋巴管炎、溃烂 4、静脉破裂致失血性休克，严重影响病人的生活质量 精精选ppt体检1、大、大隐静脉瓣膜功能静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验) 患者仰卧，患肢抬高，使曲张静脉空虚，在大腿根部扎橡皮止血带，阻止大隐静脉，患者站立，10秒钟内松解止血带，观察大隐静脉曲张的充盈情况：当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全；在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更明显，大隐静脉瓣膜与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，松解止血带后，曲张并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常精精选ppt精精选ppt2、交通静脉瓣膜功能、交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验) 除止血带扎于小腿上端外，试验方法与上述试验相同，结果及意义相似。精精选ppt3、深静脉通、深静脉通畅试验(Perthes试验) 患者站立，在患肢大腿上1/3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者交替伸屈膝关节1020次，以促进下肢血液从深静脉系统回流，若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅;若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞精精选ppt精精选ppt诊断断术前需要影像支持前需要影像支持 多普勒超声检查是常规的诊断方法 下肢深静脉造影获得形态、功能信息精精选ppt彩色多普勒成为临床的首选无创性检查是诊断深静脉血栓可靠的方法诊断大隐静脉股隐静脉瓣膜和深静脉瓣膜功能可靠的方法血流增加试验：Volsalva试验，人工挤压试验，气囊加压和释放试验，反向血流频谱，时间大于0.5s，提示有倒流 精精选ppt治治 疗精精选ppt下肢静脉曲张的手术治疗方法精精选ppt静脉曲静脉曲张张的的临床分床分级 C0 = 无静脉疾病体征 C1 = 蜘蛛静脉或网状静脉 C2 = 静脉曲张不伴有静脉功能不全 C3 = 静脉曲张伴有水肿 C4a = 静脉曲张伴有皮肤改变、色素沉着 C4b = 静脉曲张伴有皮肤改变、脂性硬皮病 C5 = 静脉曲张伴有治愈的溃疡 C6 = 静脉曲张伴有活动性溃疡 精精选ppt静脉曲静脉曲张的治的治疗目目标 使静脉血流动力学恢复正常或得到改善 改善静脉相关的主诉症状 治愈静脉性溃疡 预防血栓性浅静脉炎, 深静脉功能不全, 出血等精精选ppt保守治疗理论上保守治疗可用于疾病的任何阶段 最佳适应症： 范围小，程度轻，无明显症状 妊娠期妇女 全身情况不佳，无法耐受手术 年龄大不愿手术效果：延缓病程，减轻症状，不能根治精精选ppt 弹力绷带 弹力袜、循序减压弹力袜 间断的仪器加压 药物治疗（迈之灵等）保守疗法精精选ppt传统手术大隐静脉高位结扎、剥脱术优点点大静脉曲大静脉曲张治治疗的金的金标准准经验丰富，治丰富，治疗彻底，底，疗效肯定，效肯定，复复发率低率低简单易行，不需要特殊的易行，不需要特殊的仪器器设备缺点缺点切口切口较多，多，术后恢复周期后恢复周期长、术中出血中出血较多，相多，相对创伤较大大遗留瘢痕，留瘢痕，影响肢体美影响肢体美观住院住院时间较长精精选ppt传统手术改良点状剥脱术精精选ppt五、微五、微创治治疗精精选ppt微创治疗方法1、无专用仪器：皮下连续缝扎；电凝治疗等。2、应用仪器：静脉腔内射频消融闭合术(VNUS Closure system)静脉腔内激光闭合术(EVLT)；透光直视旋切术 TriVexTM （TIPP)；腔镜交通支手术(SEPS)精精选ppt应用专用仪器精精选ppt1.静脉腔内射频消融闭合术(VNUS Closure system)(VNUS Closure system)精精选ppt射频闭和原理射频波刺激胶原蛋白收缩，使血管固缩。热效应使血管内膜粘连。精精选ppt工作原理图精精选ppt标记精精选ppt局部麻醉精精选ppt精精选ppt精精选ppt2.静脉腔内激光闭合术(EVLT)精精选ppt使用810nm波长的激光封闭大隐静脉 局麻穿刺将激光纤维插入大隐静脉内，发射激光产热并封闭静脉 精精选ppt并并发症症 腔内易被超过1300度的高温烧焦，血管破裂 腔内蒸汽泡容易导致血栓形成 坏死的静脉引起局部炎症反应处理主干效果较好，对于迂曲严重的静脉团较难处理 精精选ppt3.导管电凝术精精选ppt电凝术机制 灼伤血管内膜,促使其管腔闭塞既旷置了该段血管,截断了曲张静脉倒流,达到了剥除血管的等效作用 精精选ppt导管电凝术适应症 1、下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜功能不全者。 2、经静脉造影证实无深静脉阻塞病变。 3、深静脉瓣膜功能不全的辅助治疗。 精精选ppt1.手术步骤.高位结扎。.电凝曲张静脉。 .电凝大隐静脉主干 .电凝小腿曲张静脉精精选ppt精精选ppt优 点操作简便,易行 损伤小,出血少,避免了皮下淤血 治疗周期短,避免了卧床可能导致的一系列并发症 疤痕少,患者易于接受 精精选ppt常见并发症皮下硬结麻木色素沉着皮肤溃疡疼痛精精选ppt4.透光直视旋切术TriVexTM （TIPP)精精选ppt优越性 1. 创口小、切口数少、可交替使用2. 操作过程简单、去除曲张静脉彻底3. 手术并发症少，术后恢复快4. 美观精精选ppt缺点1.损伤大，界于传统手术和微创之间2.不能做到无切口3.术后患者多伴下肢肿痛精精选ppt 5. 窥镜下交通静脉离断术 治疗下肢难治性溃疡精精选ppt多种治疗方法杂交应用 提高疗效和减少并发症的矛盾统一病人的要求：最高的疗效、最小的痛苦、最低的费用、最短的治疗时间、并发症、复发的顾虑联合应用、优势互补精精选ppt杂交手术方案选择主干处理： 高位结扎+泡沫硬化剂治疗 高位结扎、剥脱 高位结扎+激光曲张静脉团的处理：泡沫硬化剂治疗 或联合电凝术精精选ppt硬化疗法定义：向曲张静脉内注射硬化剂，定向祛除皮内、皮下和（或）筋膜内的曲张静脉，以及使静脉畸形患者筋膜下的曲张血管硬化精精选ppt硬化剂注射治疗优点1、硬化剂治疗是侵入性最小的治疗手段2、90%的蜘蛛静脉和网状静脉可通过硬化剂治疗得到改善3、泡沫型硬化剂治疗比液态硬化剂更有效4、如治疗最初静脉未达到完全闭合，重复硬化法精精选ppt硬化硬化剂选择-聚多卡醇聚多卡醇n多种多种浓度，更多的度，更多的选择性，使治性，使治疗个体化个体化n泡沫泡沫稳定性好定性好n优质的的疗效效精精选ppt硬化硬化剂进入曲入曲张静脉后，快速剥脱作用部位的内皮静脉后，快速剥脱作用部位的内皮细胞，胞，引起血管引起血管纤维化，血管化，血管转化化为纤维条索而永久地条索而永久地闭塞，最塞，最终被人体吸收被人体吸收向曲向曲张静脉内注射静脉内注射硬化硬化剂纤维条索形成的后期条索形成的后期（大（大约在治在治疗后后6 6周）周）内内皮皮细胞胞受受损、少少量血栓形成的早期量血栓形成的早期精精选ppt国内外指南国内外指南精精选ppt硬化硬化疗法具有多重法具有多重优势硬化硬化疗法法精精选ppt泡沫硬化泡沫硬化剂制制备TessariTessari法法-三通法三通法液体硬化液体硬化剂与气体按照一定比例混合，在没有阻力的情况与气体按照一定比例混合，在没有阻力的情况下在两个注射器之下在两个注射器之间快速来回抽吸快速来回抽吸2020次左右，直至形成均次左右，直至形成均匀泡沫匀泡沫精精选ppt泡沫硬化泡沫硬化剂的的优越性越性泡沫具有独特的粘附性和致密性，泡沫硬化泡沫具有独特的粘附性和致密性，泡沫硬化剂注入静脉注入静脉后呈后呈团状，阻止了血液状，阻止了血液对药物的稀物的稀释，与血管内皮的接，与血管内皮的接触面触面积增大且接触增大且接触时间延延长，提高了硬化效能却减少了，提高了硬化效能却减少了药物的用量、降低了物的用量、降低了药物物浓度从而降低了毒副反度从而降低了毒副反应 。泡沫硬化泡沫硬化剂可可迅速迅速诱发血管血管痉挛，使之，使之较少被受累静脉少被受累静脉内的血液稀内的血液稀释，进一步增一步增强了硬化效力了硬化效力 精精选ppt研究发现硬化剂对静脉壁的损伤在5-10分钟很明显，因此临床注射硬化剂后需要抬高患肢3-5分钟，然后再加压包扎，以便硬化剂充分与静脉壁接触，但时间过长就会因血液返流稀释药液降低疗效。精精选ppt硬化硬化剂适适应症症主干静脉主干静脉大大隐静脉和小静脉和小隐静脉；静脉；侧枝静脉；枝静脉；复复发性静脉曲性静脉曲张治治疗后残留或复后残留或复发的曲的曲张静脉；静脉；网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张；周周围静脉性静脉性溃疡；静脉畸形；静脉畸形；大大小小隐静静脉脉高高位位结扎扎和和交交通通支支静静脉脉结扎扎后后的的曲曲张伴穿通静脉功能不全的静脉曲伴穿通静脉功能不全的静脉曲张（需彩超引（需彩超引导）ToddKL，Wright.Phlebology. 2014 Oct;29(9):608-18.精精选ppt硬化硬化剂绝对禁忌症禁忌症已知已知对硬化硬化剂过敏；敏；急性急性DVTDVT和和/ /或或PEPE； 硬化治硬化治疗区局部感染或区局部感染或严重的全身感染；重的全身感染；长期不能行期不能行动和卧床；和卧床；已知症状性的右向左分流（卵已知症状性的右向左分流（卵圆孔未孔未闭） -2013 -2013欧洲硬化指南欧洲硬化指南精精选ppt妊娠；妊娠；哺乳（中断哺乳哺乳（中断哺乳2-32-3天）；天）；严重外周重外周动脉脉闭塞性疾病；塞性疾病；自身抗凝治自身抗凝治疗不是硬化不是硬化剂的禁忌症的禁忌症强烈烈过敏体敏体质；血栓栓塞血栓栓塞风险较高；高；急性浅表血栓形成；急性浅表血栓形成；一般健康一般健康较差；差； -2013-2013欧洲硬化指南欧洲硬化指南精精选ppt静脉曲静脉曲张杂交手交手术方案方案可可为患者提供完整微患者提供完整微创高效治高效治疗方案方案主干主干处理：理： 高位高位结扎扎+ +抽剥抽剥 激光激光/ /射射频消融消融 泡沫硬化泡沫硬化剂注射注射曲曲张静脉静脉侧枝及穿通支的枝及穿通支的处理：泡沫硬化理：泡沫硬化剂治治疗精精选ppt静脉曲静脉曲张治治疗效果效果治治疗前前治治疗后后精精选ppt注意事注意事项严格按照适格按照适应症和禁忌症症和禁忌症选择病人病人术前确保深静脉前确保深静脉畅通（彩超通（彩超/ /静脉造影）静脉造影）偏心偏心压迫是硬化治迫是硬化治疗成功和防止血栓形成的关成功和防止血栓形成的关键切勿注入切勿注入动脉内脉内切勿注入血管周切勿注入血管周围术前仔前仔细体体检很重要很重要完善心完善心脏彩超及心彩超及心电图检查（排除卵（排除卵圆孔未孔未闭、房房颤）精精选ppt术中注意事中注意事项- -抬高患肢抬高患肢抬抬高高患患肢肢可可以以缩小小静静脉脉直直径径，而而且且可可以以防防止止泡泡沫沫进入入深深静静脉脉系系统。因因为泡泡沫沫会会向向高高处移移动，并并最最终闭合合功功能能不不全全的的隐静脉分支。静脉分支。不建不建议在患者直立位行泡沫硬化在患者直立位行泡沫硬化剂注射。注射。精精选ppt术中注意事中注意事项- -注射注射顺序序推荐由近心端向推荐由近心端向远心端注射硬化心端注射硬化剂，即由有返流的大静，即由有返流的大静脉开始，然后小静脉。脉开始，然后小静脉。精精选ppt术后后压迫治迫治疗q注射注射结束后，行偏心束后，行偏心压迫，充分保迫，充分保证静脉塌陷内膜静脉塌陷内膜贴合；合；q治治疗结束立即束立即弹力力绷带包扎包扎72小小时，后穿二，后穿二级弹力袜力袜持持续7-10天左右；天左右；q对于毛于毛细血管血管扩张或网状静脉或网状静脉，弹力袜力袜24小小时不不间断，断，持持续3天左右；天左右；q适当活适当活动：术后迅速在就后迅速在就诊区域内快速行走区域内快速行走20-30分分钟；精精选ppt谢谢 !精精选ppt此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！