类风湿关节炎早期诊断与治疗类风湿关节炎早期诊断与治疗方勇飞方勇飞第三军医大学西南医院风湿病中心第三军医大学西南医院风湿病中心2010年年12月月10日日类风湿关湿关节炎炎(rheumatoid arthritisRA)是一种以是一种以侵侵蚀性关性关节炎炎为主要表主要表现的全身性自身免疫病。主的全身性自身免疫病。主要要表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。性、持续性多关节炎。概概 述述病理表病理表现为关关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出并出现关关节的的软骨和骨破坏，最骨和骨破坏，最终可可导致关致关节畸畸形和功能形和功能丧失。失。女性多女性多发，男女患病比例，男女患病比例约1:3。可。可发生于任何年生于任何年龄，以，以3050岁为发病的高峰。我国大病的高峰。我国大陆地区的地区的RA患病率患病率约为0.2-0.4。骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞颌关节颞颌关节颈椎小关节颈椎小关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节跖跗关节跖跗关节早早期期常常累累及及的的关关节节晚晚期期可可累累及及的的关关节节关节受累表现关节受累表现Symmetrical synovitis: Wrist, MCP, PIP, Ankle，Knee经典经典RARA手：手： 天鹅颈天鹅颈 、钮孔花、槌状畸形、钮孔花、槌状畸形梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜峰谷畸形不断进展加重不断进展加重爪形趾，腓侧偏斜爪形趾，腓侧偏斜 踇外翻畸形、仰趾畸形踇外翻畸形、仰趾畸形Bakers cyst腘窝囊肿腘窝囊肿关节外关节外表现表现RA RA RA RA 病情进程特征病情进程特征病情进程特征病情进程特征Adapted from Kirwan JR. Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. J Rheumatol. 2001;28:881886.2001;28:881886.Severity (arbitrary units)Severity (arbitrary units)00Duration of Disease (years)Duration of Disease (years)5510101515202025253030InflammationInflammationDisabilityDisabilityRadiographsRadiographsRARARARA临床表现谱临床表现谱临床表现谱临床表现谱疾病进展疾病进展疾病进展疾病进展关节外表现关节外表现关节外表现关节外表现轻度轻度症状症状症状症状疼痛疼痛晨僵晨僵多滑膜炎多滑膜炎功能受限功能受限全身症状全身症状疲劳疲劳不适不适发热发热继发性纤维肌痛继发性纤维肌痛抑郁抑郁结节结节间质性肺疾病间质性肺疾病干燥综合征干燥综合征重度重度发病率发病率发病率发病率& & 病死率病死率病死率病死率功能受损功能受损疼痛疼痛残疾残疾合并症合并症并发症并发症外科手术外科手术住院治疗住院治疗死亡死亡软组织肿胀软组织肿胀骨量减少骨量减少间隙狭窄间隙狭窄关节破坏关节破坏关节强直关关节强直关节畸形节畸形中度中度Onset诊治程序诊治程序是否为滑膜炎是否为滑膜炎建立诊断建立诊断确定程度和预后确定程度和预后确定治疗方案确定治疗方案目标治疗目标治疗判断思路判断思路1. 1. 临床表现及体征为主临床表现及体征为主 受累关节（腕、受累关节（腕、PIPPIP、MCPMCP、肘、颞颌）肘、颞颌） 晨僵、皮下结节、全身表现晨僵、皮下结节、全身表现2. 2. 辅助化验为辅辅助化验为辅 常规检查：血常规、肝肾功等常规检查：血常规、肝肾功等 炎性指标：炎性指标：ESRESR、CRPCRP等等 自身抗体：自身抗体：RFRF、APFAPF、AKAAKA、P68P68、CCPCCP抗体等抗体等 遗传标记：遗传标记： HLA-DR4/DR1HLA-DR4/DR1等等3. 3. 辅助检查为重要补充辅助检查为重要补充 X X线、关节超声、关节核磁、核素扫描等线、关节超声、关节核磁、核素扫描等血清学早期诊断：自身抗体血清学早期诊断：自身抗体19561956年年 RFRF19641964年年 APF APF 19791979年年 AKAAKA19891989年年 抗抗RA33RA33抗体抗体19931993年年 APFAPF和和AKAAKA的靶抗原为的靶抗原为filaggrinfilaggrin19941994年年 抗抗SaSa抗体抗体19981998年年 AFAAFA（抗（抗filaggrinfilaggrin抗体）抗体）20002000年年 抗抗CCPCCP（抗环瓜氨酸肽抗体）（抗环瓜氨酸肽抗体）ELISAELISA检测抗检测抗CCPCCP抗体抗体抗抗CCPCCP抗体对抗体对RARA的敏感性是的敏感性是46.6%,46.6%,抗抗CCPCCP抗体对抗体对RARA的特异性是的特异性是96.6%96.6%抗抗CCPCCP抗体与抗体与APFAPF、AKAAKA、HLA- DR4HLA- DR4相关，它的出现相关，它的出现与病情严重及预后不良有关。与病情严重及预后不良有关。抗抗CCPCCP抗体、抗体、APFAPF、AKAAKA不完全重叠，可以互相补充。不完全重叠，可以互相补充。CCPCCP抗体对抗体对318318例未分化关节炎的预示性例未分化关节炎的预示性 符合符合ACR RA ACR RA 诊断标准（诊断标准（% %） 一年后一年后 二年后二年后 三年后三年后CCPCCP（+ +）57(83)57(83)62(90) 62(90) 64(93)64(93)（n=69n=69）CCPCCP（- -）46(18)46(18)60(24)60(24)63(25)63(25)（n=249n=249）ACR 2004. 50:709五种自身抗体对五种自身抗体对RARA诊断价值分析诊断价值分析 抗抗 体体 特异性特异性 % 敏感性敏感性 %抗抗CCP抗体抗体 96.63 46.60APF 91.57 48.67抗抗Sa抗体抗体 91.55 36.68 AKA 89.01 44.131:32 RF 72.43 61.931:64 RF 80.25 51.381:128RF 90.53 32.57其他其他RARA血清学指标血清学指标抗抗Sa抗体：免疫印迹法检测，质量不稳定，有研抗体：免疫印迹法检测，质量不稳定，有研究证实其属于究证实其属于“CCP”家族。家族。抗抗RA33/36抗体：免疫印迹法检测，不特异，稳抗体：免疫印迹法检测，不特异，稳定性差。定性差。RF：特异性较差：特异性较差RARA的影像学诊断的影像学诊断普通普通X X线线超声超声 明确关节积液，滑膜炎症。明确关节积液，滑膜炎症。CTCT 显示骨侵蚀、破坏、死骨显示骨侵蚀、破坏、死骨超声：滑膜炎超声：滑膜炎Cuomo, G. et al. Rheumatology 2009 48:1414-1417; doi:10.1093/rheumatology/kep250早期发现骨赘早期发现骨赘RARA的影像学诊断的影像学诊断MRIMRI 对关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软对关节软组织（滑膜、滑囊、肌腱、韧带、骨软骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表骨炎）结构有独到之处。急性炎症和增厚滑膜表现为增高的信号强度现为增高的信号强度放射性核素显像放射性核素显像 99m99mTcTc标记人标记人IgGIgG的显像能显示早期滑膜炎的显像能显示早期滑膜炎早期早期RARA关节关节X X线及线及MRIMRI表现表现MRIMRI监测病情发展监测病情发展发病时发病时1 1年后年后放射性核素显像放射性核素显像诊治程序诊治程序是否为滑膜炎是否为滑膜炎建立诊断建立诊断确定程度和预后确定程度和预后确定治疗方案确定治疗方案目标治疗目标治疗RARA的的ARA1987ARA1987年分类标准年分类标准晨僵晨僵1h/日日 6W 三个以上关节肿三个以上关节肿 6W腕、掌指及近端关节肿腕、掌指及近端关节肿 6W对称性关节肿对称性关节肿 6W皮下结节皮下结节X线改变线改变RF阳性（阳性（1/32 ）对对RARA早期诊断的关注早期诊断的关注现分类标准不能实现早期诊断（仅适用于临现分类标准不能实现早期诊断（仅适用于临床试验的统一）床试验的统一）RARA进展快，致残致死率高进展快，致残致死率高有一个治疗机会窗口（起病有一个治疗机会窗口（起病3 3个月内）个月内）可可控制性（完全缓解）控制性（完全缓解）治疗总是延迟治疗总是延迟早期早期RARA的概念的概念6个月个月 10 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5 5血清学抗体检测血清学抗体检测 (0-3)(0-3) RFRF或抗或抗CCPCCP均阴性均阴性0 0 RFRF或抗或抗CCPCCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 2 RFRF或抗或抗CCPCCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3 3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1)(0-1) 6周0 0 6周1 1急性期反应物急性期反应物 (0-1)(0-1) CRP或ESR均正常 0 0 CRPCRP或或ESRESR增高增高 1 16分或以上肯定RA诊断ACR/EULARACR/EULAR20092009年年RARA诊断标准诊断标准2009RA2009RA分类标准同分类标准同ACR87ACR87标准的区别标准的区别排除其它疾病为前提排除其它疾病为前提强调抗强调抗CCPCCP抗体和抗体和RFRF增加了增加了CRPCRP和和ESRESR废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把不再把“持续持续6 6周周”作为必要条件作为必要条件诊断诊断RARA必备的条件必备的条件关节炎或滑膜炎是必备条件：临床关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛）、超声、（关节肿胀和压痛）、超声、MRIMRI排除其他疾病所致的关节炎（未分化排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）炎性关节炎）其他注意事项：其他注意事项：受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节端指间关节、第一腕掌关节和第一跖趾关节中大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节中大关节指肩、肘、髋、膝和踝关节小关节指掌指关节（小关节指掌指关节（MCPJ)MCPJ)、近端指间关节、近端指间关节（PIPJPIPJ）、第一指间关节（）、第一指间关节（1st IP1st IP） 、跖趾关、跖趾关节节2-5 2-5 （MTPJ 2-5MTPJ 2-5） 、腕关节、腕关节鉴别诊断：常见关节炎的特点鉴别诊断：常见关节炎的特点鉴别项目鉴别项目RAOAASReAJRAPsAEntA发病年龄发病年龄(岁岁)性别性别(男男:女女)起病方式起病方式关节受累关节受累 小关节小关节 对称性对称性 晨僵时间晨僵时间骶髂关节炎骶髂关节炎 X线线 对称性对称性眼受累眼受累心脏受累心脏受累皮肤皮肤/指甲病变指甲病变感染与发病感染与发病RFHLA-B27青中年青中年1:3慢慢100%对称对称长长可有可有30%可见可见有关有关+中老年中老年1:11.5慢慢不定不定不定不定短短403:1慢慢 25%非对称非对称有有100%对称对称30%10%有关有关+409:1急急 90%非对称非对称70%不对称不对称30%10%常见常见有关有关+161:1 1.3不定不定 90%不定不定可有可有50%不定不定20%少见少见不常见不常见可能可能+青中年青中年1:1不定不定 95%非对称非对称可有可有20%不对称不对称偶尔偶尔少见少见100%无关无关+青中年青中年1:1慢慢70%非对称非对称 3.2 3.2 且且 5.15.1 5.1 5.1简化的疾病活动度指标简化的疾病活动度指标(SDAI)(SDAI)0.1-86.00.1-86.0 11 11 11 11 且且2626 26 26临床疾病活动度指标临床疾病活动度指标(CDAI) (CDAI) 0-760-76 10 10 10 10 且且 2222 22 22RARA疾病活动度指标疾病活动度指标(RADAI) (RADAI) 0-100-10 2.2 4.9 4.9# #患者活动评分患者活动评分(PAS(PAS）或）或PASIIPASII0-100-10 1.9 5.3 5.3常规患者评估指标数据常规患者评估指标数据(RAPID)(RAPID)0 03030 6 12 12Saag KG, et al. Arthritis Rheum(Arthritis Care & Research).2008;59:762-4.影响预后的重要评估指标影响预后的重要评估指标为合理选择治疗方案，临床医师在做出治疗决策为合理选择治疗方案，临床医师在做出治疗决策时应该考虑这些时应该考虑这些预后不良的因素预后不良的因素功能障碍（如功能障碍（如HAQHAQ残疾指数）残疾指数）关节外表现（如类风湿结节、血管炎、干燥综关节外表现（如类风湿结节、血管炎、干燥综合征、类风湿关节炎肺病等）合征、类风湿关节炎肺病等）血清中自身抗体（血清中自身抗体（RFRF和和/ /或或CCPCCP）和）和HLA-DRlHLA-DRlDR4DR4是否阳性是否阳性影像学骨侵蚀影像学骨侵蚀诊治程序诊治程序是否为滑膜炎是否为滑膜炎建立诊断建立诊断确定程度和预后确定程度和预后确定治疗方案确定治疗方案目标治疗目标治疗RARA的治疗原则的治疗原则 早期治疗：早期治疗：有效治疗的窗口期有效治疗的窗口期 联合用药联合用药 方案个体化方案个体化 功能锻炼功能锻炼 病人教育病人教育治疗时机治疗时机: : 越早越好越早越好RARA需要早治疗需要早治疗Juan Aken et al Ann Rheum Dis 2004; 63:274-279平平均均S SH HA AR RP P评评分分月012362448024681012早治疗早治疗 n n9797， SSZSSZ或或CQCQ延缓延缓5 5个月治疗个月治疗 n n109109，NSAIDsNSAIDs6个月个月类风湿关节炎药物治疗类风湿关节炎药物治疗NSAIDsNSAIDs肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素改变病程药改变病程药(DMARDs)(DMARDs)生物制剂的靶向治疗生物制剂的靶向治疗(targeted therapy)(targeted therapy)其它其它NSAIDsNSAIDs作用机制作用机制 COXCOX的进展的进展 20世纪世纪90年代初：年代初：COX包括包括COX1及及COX2常用于治疗常用于治疗关节炎关节炎的的NSAIDsNSAIDs分类分类英文英文每日总剂每日总剂（mgmg）每次剂量每次剂量（mgmg）半衰期半衰期（h h）次次/d/d丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuproibuprof fen en 2 2 1200-32001200-3200 400- 400-600600 3-43-4 萘普生萘普生 naproxennaproxen 1414 5 50 00-10-10 00000 2 250-5050-500 0 2 2 洛索洛芬洛索洛芬 loxoprofenloxoprofen1 1. .2 2 180180 6060 3 3 苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 双氯芬酸双氯芬酸 diclofenac diclofenac 2 2 75- 75-150150 25-50 25-50 3-43-4 吲哚酰酸类吲哚酰酸类 吲哚美辛吲哚美辛 indometacin 3-11 indometacin 3-11 7575 25 25 3 3 舒林酸舒林酸 sulindacsulindac 1818 400400 200200 2 2 阿西美辛阿西美辛 acemetacin acemetacin 3 3 90-18090-180 30- 30-6060 3 3 吡喃羧酸类吡喃羧酸类 依托度酸依托度酸 etodolacetodolac8.38.3 400-1000400-1000 400400-1000 -1000 1 1常用于治疗常用于治疗关节炎的关节炎的NSAIDsNSAIDs分类分类 英文英文每日总剂量每日总剂量（mg)mg)每次剂量每次剂量（mg)mg)半衰期半衰期（h)h)次次/d/d 非酸性类非酸性类 萘丁美酮萘丁美酮 nabumetonenabumetone 24 241000-20001000-2000 10001000 1-21-2 息康类息康类 炎痛喜康炎痛喜康 piroxicam 30-86 20 20 1piroxicam 30-86 20 20 1 烯醇酸类烯醇酸类 美洛昔康美洛昔康 meloxicammeloxicam 2020 1515 7.5-157.5-15 1 1 磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利 nimesulidenimesulide2-52-5 400400 100-200100-200 2 2 昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 c celecoxib elecoxib 1111200-400200-400 100-200100-200 1-21-2 依托考昔依托考昔 etoricoxib 22 120 120 1etoricoxib 22 120 120 1 NSAIDsNSAIDs的不良反应的不良反应胃肠道胃肠道肾毒性肾毒性凝血障碍凝血障碍其他其他: : 肝功能肝功能 过敏过敏 心脑血管心脑血管NSAIDsNSAIDs的使用注意的使用注意注重注重NSAIDs的种的种类、剂量和量和剂型的个体化；型的个体化；尽可能用最低有效量、短尽可能用最低有效量、短疗程；程；一般先一般先选用一种用一种NSAID。应用数日至用数日至1周无明周无明显疗效效时应加到足量。如仍然无效加到足量。如仍然无效则再再换用另用另一种制一种制剂，避免同，避免同时服用服用2种或种或2种以上种以上NSAIDs；对有消化性有消化性溃疡病史者，宜用病史者，宜用选择性性COX-2COX-2抑制抑制剂或其他或其他NSAIDNSAID加加质子子泵抑制抑制剂；老年人可选用半衰期短或较小剂量的老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAIDNSAID；心血管高危人群应谨慎选用心血管高危人群应谨慎选用NSAIDNSAID，如需使用，建议选用对乙酰氨基，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；酚或萘普生；肾功能不全者应慎用肾功能不全者应慎用NSAIDsNSAIDs；注意血常规和肝肾功能的定期监测。注意血常规和肝肾功能的定期监测。NSAIDsNSAIDs的使用注意的使用注意国际指南推荐处方国际指南推荐处方NSAIDsNSAIDs时要平衡患者利益与危险因素时要平衡患者利益与危险因素http:/guidance.nice.org.uk/download.aspx?o=289065Ann Rheum Dis published online 17Oct 2006;doi:10.1136/ard.2006.062091需需要要服服用用一一种种NSAIDNSAID的的 OAOA或或RARA病人病人病病人人是是否否有有胃胃肠肠道道危危险险因素？因素？使用传统使用传统NSAIDsNSAIDs，例如：，例如： IbuprofenIbuprofen Naproxen Naproxen Diclofenac Diclofenac病病人人是是否否有有心心血血管危险因素？管危险因素？选选择择性性COX-2COX-2抑抑制制剂剂不不能能先先于于传传统统NSAIDsNSAIDs，在在心心血血管管疾疾病病病病人人或或在在服服用用小小剂剂量量阿阿司司匹匹林林的的心心血血管管疾疾病病病病人人中中常常规规使使用用。慎慎重重使使用用传传统统NSAIDsNSAIDs或或选选择择性性COX-2COX-2抑制剂抑制剂病病人人是是否否有有胃胃肠肠道道危危险险因素？因素？否是病病人人是是否否有有心心血血管危险因素？管危险因素？否是优优先先选选择择传传统统NSAIDsNSAIDs，禁禁用用选选择性择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂病病人人是是否否有有心心血血管危险因素？管危险因素？病病人人是是否否有有心心血血管危险因素？管危险因素？否是选选择择传传统统NSAIDsNSAIDs胃胃肠肠保保护护剂剂（GPAGPA）或选择性）或选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂糖皮质激素糖皮质激素观念的转变观念的转变:不主张用不主张用早期小剂量维持早期小剂量维持(2年年)作用作用: 减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和和TNF-a分泌）分泌）适应症适应症: 早期早期 RA(RA(小剂量小剂量7.5 10mg /d)7.5 10mg /d)， RA RA合并血管炎等关节外表现（合并血管炎等关节外表现（30mg/d30mg/d），）， 严重单关节炎（关节腔注射）严重单关节炎（关节腔注射）慢作用药的概念及种类慢作用药的概念及种类它是一组机制迥异，起效慢，停药后作用消失亦慢的一类药物它是一组机制迥异，起效慢，停药后作用消失亦慢的一类药物氨甲喋呤氨甲喋呤硫唑嘌呤硫唑嘌呤环磷酰胺环磷酰胺青霉胺青霉胺金制剂金制剂雷公藤雷公藤环孢素环孢素A羟氯喹羟氯喹柳氮磺氨吡啶柳氮磺氨吡啶来氟米特来氟米特骁悉骁悉反应停反应停RARA常用常用DMARDsDMARDs用法（用法（）200mg 2200mg 2次次/ /日日1000mg 2-31000mg 2-3次次/ /日日7.5-20mg7.5-20mg每周每周20-10mg 120-10mg 1次次/ /日日25mg25mg皮下注射每周皮下注射每周2 2次次3-8mg3-8mg静注静注8 8周一次或周一次或3-5mg3-5mg静注静注4 4周一次周一次50-150mg/50-150mg/天天2 26 6月月1 13 3月月1 12 2月月4 41212周周数天数天1212周周数天数天4 4月月2 23 3月月HCQHCQSASZSASZMTXMTXLEFLEFEtanerceptEtanerceptInfliximab+ MTXInfliximab+ MTXAZAAZA维持量维持量起效时间起效时间RARA常用常用DMARDsDMARDs用法（二）用法（二）250-750mg/250-750mg/天天3mg 23mg 2次次/ /日日25-50mg25-50mg肌注，肌注，2-42-4周一周一次次100mg 2100mg 2次次/ /日日2.5-4mg/kg/2.5-4mg/kg/日日每周一次，共每周一次，共1212周周3 36 6月月4 46 6月月3 36 6月月1 13 3月月2 24 4月月3 3月月青霉胺青霉胺金金 口服口服金金 肌注肌注环孢素环孢素金葡萄蛋白金葡萄蛋白A A 免疫吸附免疫吸附维持量维持量起效时间起效时间应用慢作用药的目的及原则应用慢作用药的目的及原则改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。保护关节功能，提高生活质量。早期诊断及应用慢作用药，治疗方案和用药剂量早期诊断及应用慢作用药，治疗方案和用药剂量的个体化；风险疗效比；经济负担。的个体化；风险疗效比；经济负担。联合用药原则联合用药原则 2-32-3种以上的二线药种以上的二线药联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药在不同环节阻断免疫反应联合用药副作用不相加联合用药副作用不相加因人而异选择联合药物的相加因人而异选择联合药物的相加MTXMTX为基础，联合似疗效好为基础，联合似疗效好SASPHCQLFTCSA生物制剂生物制剂Xn？MTX以以甲甲氨氨喋喋呤呤为为配配伍伍中中心心Xn: CTX， AZA，雷公藤，火把花根，雷公藤，火把花根RARA生物制剂靶向选择生物制剂靶向选择 T细胞细胞 B细胞细胞 TNF IL-1 IL-6植物药制剂植物药制剂1 1、雷公藤、雷公藤雷公藤多甙雷公藤多甙 10mg10mg20mg, tid, 20mg, tid, 饭后服饭后服 不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝不良反应：性腺抑制、胃肠道反应、骨髓抑制、可逆性肝酶升高酶升高2 2、白勺总甙、白勺总甙 常用剂量为常用剂量为600 mg，每日，每日23次。对减轻次。对减轻 关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。差等。3 3、青藤碱青藤碱 20 2060 mg60 mg，饭前口服，每日，饭前口服，每日3 3次，可减轻关节肿痛。主要次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。RARA的外科治疗的外科治疗滑膜切除术滑膜切除术人工关节置换术人工关节置换术其他软组织手术其他软组织手术关节融合术关节融合术心理和康复治疗心理和康复治疗教育教育注重心理治疗注重心理治疗治疗方案的选择和疗效评定应结治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变合患者精神症状的改变 EULAREULAR推荐治疗方案推荐治疗方案1 RA1 RA治疗的时机：治疗的时机：RARA一经诊断就应使用传统的一经诊断就应使用传统的DMARDsDMARDs治疗。治疗。2 RA2 RA治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般治疗的目标：尽可能在较短的时间内（一般3-63-6个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能个月左右）达到临床缓解或低度活动。如果未能达标，应每达标，应每1-31-3月随诊一次，根据疾病活动度调整月随诊一次，根据疾病活动度调整治疗方案。治疗方案。 3 3 对于活动性对于活动性RARA患者，患者， MTXMTX应作为治疗方案中首选应作为治疗方案中首选的的DMARDsDMARDs药物之一。药物之一。4 4 如如MTXMTX禁忌或不能耐受，其他可以作为禁忌或不能耐受，其他可以作为DMARDsDMARDs首选首选的药物包括的药物包括SASPSASP、来氟米特、注射金等。、来氟米特、注射金等。5 5 未使用过未使用过DMARDsDMARDs药物的患者，可以考虑单药使用传药物的患者，可以考虑单药使用传统的统的DMARDsDMARDs药物。药物。6 6 糖皮质激素可与其它糖皮质激素可与其它DMARDsDMARDs药物联合短期应用于初药物联合短期应用于初始治疗阶段。始治疗阶段。7 7 生物制剂使用（生物制剂使用（1 1）：如最初）：如最初DMARDsDMARDs方案治疗未能方案治疗未能达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统剂。当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDsDMARDs药物。药物。8 8 生物制剂使用（生物制剂使用（2 2）：对）：对MTXMTX或其他传统或其他传统DMARDsDMARDs疗效疗效不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选不佳的患者应加用生物制剂。目前经验首选TNFTNF 抑制剂，并与抑制剂，并与MTXMTX联合使用；联合使用；9 9 当一种当一种TNFTNF 抑制剂治疗无效时，可选用另一种抑制剂治疗无效时，可选用另一种TNFTNF 抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、抑制剂，或者阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6IL-6受受体单抗。体单抗。10 10 难治性难治性RARA患者并对生物制剂和传统患者并对生物制剂和传统DMARDsDMARDs有禁忌者有禁忌者可选择硫唑嘌呤、环孢素可选择硫唑嘌呤、环孢素A A、环磷酰胺等药物治疗。、环磷酰胺等药物治疗。11 11 尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于每一个个RARA患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略。患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略。张文、赵岩张文、赵岩. 中华内科杂志，中华内科杂志，201012 12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用皮质激素，其次减先减量或停用皮质激素，其次减 生物制剂，特别生物制剂，特别是生物制剂与其他传统是生物制剂与其他传统DMARDsDMARDs联合使用时。联合使用时。13 13 如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎如果病人病情持续缓解，医生可与病人商量，谨慎调整减量调整减量MTXMTX或其它传统或其它传统DMARDsDMARDs。14 14 有预后不良因素存在的患者，应考虑有预后不良因素存在的患者，应考虑MTXMTX和生物制和生物制剂联合治疗。剂联合治疗。15 15 在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因有无进行性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性等因素。素。张文、赵岩张文、赵岩. 中华内科杂志，中华内科杂志，2010诊治程序诊治程序是否为滑膜炎是否为滑膜炎建立诊断建立诊断确定程度和预后确定程度和预后确定治疗方案确定治疗方案目标治疗目标治疗RARA治疗的最终目标治疗的最终目标：诱导诱导RARA完全缓解完全缓解美国美国FDAFDA指南中的定义指南中的定义 22缓解缓解( (无药缓解无药缓解) )： ACRACR缓解标准缓解标准+ +无放射学损害的进无放射学损害的进展展, ,并且并且 在在不用药之下不用药之下连续维持连续维持6 6个月个月完全临床缓解完全临床缓解( (用药缓解用药缓解) )： ACRACR缓解标准缓解标准+ +无放射学损害的进无放射学损害的进展展, ,并且并且 在在用药之下用药之下维持维持6 6个月个月1.Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 19811981;24:1308-15. 2.FDA. February 19991999. http:/www.fda.gov/cber/gdlns/rheumcln.htm. 访问日期访问日期:2008-04-09美国风湿病学会美国风湿病学会(ACR)(ACR)制订的制订的的临床缓解标准（的临床缓解标准（19811981年）年）111.1.无疲劳感无疲劳感2.2.无关节痛无关节痛3.3.无关节压痛或关节活动痛无关节压痛或关节活动痛4.4.无关节肿胀或腱鞘肿胀无关节肿胀或腱鞘肿胀5.5.晨僵晨僵1515分钟分钟6.6.血沉正常血沉正常( (魏氏法魏氏法, ,女性女性30mm/h, 30mm/h, 男性男性20mm/h)2.42.4且且3.73.7高活动性高活动性 3.73.7临床缓解临床缓解 1.61.6均值均值=3.1=3.1SD=1.2DASDAS在在RARA人群的高斯分布图人群的高斯分布图ACR, Br J Rheumatol 1996DAS28、SDAI与与CDAI之间一致性较好之间一致性较好推荐推荐7 7：在确定治疗方案时，除考虑疾：在确定治疗方案时，除考虑疾病活动性评分外，还应当考虑患者骨结病活动性评分外，还应当考虑患者骨结构改变和功能损害的情况构改变和功能损害的情况应每年对患者进行应每年对患者进行X X线检查，患者在达到预期的线检查，患者在达到预期的治疗目标，例如低度疾病活动度后，如果关节治疗目标，例如低度疾病活动度后，如果关节的损害依然在进展，则应考虑加强治疗的损害依然在进展，则应考虑加强治疗MRIMRI或超声等可用于判断关节损害程度的检查同或超声等可用于判断关节损害程度的检查同样适用样适用推荐推荐8 8：达到预期的治疗目标后，应使患者在：达到预期的治疗目标后，应使患者在 随访中病情稳定在这一目标水平随访中病情稳定在这一目标水平病情持续缓解有效地阻止关节进一步损害病情持续缓解有效地阻止关节进一步损害疾病活动度的反复变化可能再次导致骨质破坏疾病活动度的反复变化可能再次导致骨质破坏的发生的发生减少减少DMARDDMARD剂量或延长用药间隔时间应十分慎剂量或延长用药间隔时间应十分慎重。重。达到缓解并停用达到缓解并停用DMARDDMARD后，病情一旦复发，使后，病情一旦复发，使患者再次达到缓解的难度将是停药前的两倍。患者再次达到缓解的难度将是停药前的两倍。推荐推荐9 9：疾病活动度评估方法和治疗目标的选：疾病活动度评估方法和治疗目标的选择，可能受到共存疾病、病人因素或用药风择，可能受到共存疾病、病人因素或用药风险等因素的影响险等因素的影响其他合并疾病或个人因素可能影响复合指标中一其他合并疾病或个人因素可能影响复合指标中一些变量些变量共存疾病如慢性感染、肝肾功能不全、心衰等共存疾病如慢性感染、肝肾功能不全、心衰等对于合并其他疾病者，应调整治疗目标对于合并其他疾病者，应调整治疗目标推荐推荐1010：应适度地告知患者治疗的目标以及在风：应适度地告知患者治疗的目标以及在风 湿科医生监测下所制定的治疗方案是什么湿科医生监测下所制定的治疗方案是什么医患沟通极为重要，应该告诉患者医患沟通极为重要，应该告诉患者为什么选择当前的治疗目标为什么选择当前的治疗目标可供选择的治疗方案有哪些可供选择的治疗方案有哪些为达到目标而即将采用的治疗方案是什么为达到目标而即将采用的治疗方案是什么对风湿科医生的挑战：对风湿科医生的挑战：告知早期告知早期RARA患者需要接受积极强化治疗患者需要接受积极强化治疗告知症状较轻的告知症状较轻的RARA患者需要调整治疗方案患者需要调整治疗方案传统传统DMARDDMARD与生物制剂与生物制剂DMARDDMARD治疗治疗RARA的推荐的推荐（EULAR）第第1步步诊断诊断RA（ACR87 或或 ACR/ EULAR 2010)使用来氟使用来氟米特、米特、SASP或注或注射金射金使用使用MTX没有没有MTX禁忌证禁忌证有有MTX禁忌证禁忌证第第1步失败步失败:转入第转入第2步步否否在在3-6个月个月内达标内达标是是继续原方案继续原方案短期联合低短期联合低或高剂量糖或高剂量糖皮质激素皮质激素第第2步步第第1步治疗失败步治疗失败单独使用单独使用第第2种传统种传统DMARD或或联合治疗联合治疗(糖皮糖皮质激素质激素)加用加用TNF拮抗拮抗剂剂有预后不良因素有预后不良因素无预后不良因素无预后不良因素第第2步失败步失败:转入第转入第3步步无无在在3-6个月个月内达标内达标是是继续治疗继续治疗高滴度高滴度RF/抗抗CCP病情高度活动病情高度活动早期骨破坏早期骨破坏否否在在3-6个月个月内达标内达标第第2步治疗失败步治疗失败转换其它转换其它生物制剂生物制剂在在3-6个月内达标个月内达标是是继续治疗继续治疗否否第第3步步生物制剂生物制剂传统传统DMARD总结总结RA的早期诊断有赖于临床医师注意识别的早期诊断有赖于临床医师注意识别RA早期症状、体早期症状、体征，必要时早行超声、征，必要时早行超声、MRI、ECT扫描等影像学检查，以扫描等影像学检查，以及血清相关抗体，特别是抗及血清相关抗体，特别是抗CCP检查；检查；早期治疗，特别注意识别并筛选出预后不良的早期治疗，特别注意识别并筛选出预后不良的RA患者，患者，尽早选用较强化疗方案；尽早选用较强化疗方案；RARA治疗的最终目标是诱导治疗的最终目标是诱导RARA完全缓解，目标治疗可以改善完全缓解，目标治疗可以改善RARA患者的疗效，带来更多的益处。实现目标治疗的主要途患者的疗效，带来更多的益处。实现目标治疗的主要途径是径是密切随访，严密监控，不断根据疾病活动度调整治疗密切随访，严密监控，不断根据疾病活动度调整治疗方案。方案。谢谢谢谢