老年高血压治疗策略老年高血压治疗策略北京协和医院心内科 严晓伟World Population Prospects: The 2004 Revision (2005)中国老龄化问题日趋严重中国老龄化问题日趋严重(人口年龄结构显著人口年龄结构显著变化变化)医疗问题医疗问题,养老问题养老问题,社会服务问题社会服务问题,劳动力问题劳动力问题:2000年年男男性性女女性性80+75-7970-7465-6960-6455-5950-5945-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-145-90-902468101086420:2050年年男男性性女女性性80+75-7970-7465-6960-6455-5950-5945-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-145-90-902468101086420我国高血压的发病现状不容乐观我国高血压的发病现状不容乐观中国卒中杂志. 2006年08期:575.China Hypertension Ally(CHL). 2006195815105205.1%2513.58%18.8%0199120021.51.00.52.02.502.0200620.0%200618岁及以上居民高血压患病率为岁及以上居民高血压患病率为18.8%(2002)估计全国患病人数估计全国患病人数1.6亿亿(2006)高高血血压压患患病病例例(%)高高血血压压患患病病人人数数(亿亿）高血压是最常见老年疾病高血压是最常见老年疾病n高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主血性心力衰竭、卒中、冠心病、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。一，严重影响老年人的生活质量。n老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。高血压的一种特殊类型。n2003年年JNC-7、2004年年JSH以及以及2007年年ESC/ESH指南均对老年高血压的防治作了重要的指南均对老年高血压的防治作了重要的论述。论述。我国老年高血压治疗现状更令人堪忧我国老年高血压治疗现状更令人堪忧n我国老年我国老年HTN治疗率、控制率低于发达国家治疗率、控制率低于发达国家我国老年我国老年HTN患者患者32.2%接受治疗接受治疗7.6%得到控制得到控制治疗率治疗率控制率控制率患者百分比患者百分比(%)7.6%32.2%403020100心脑血管病防治.2009;9(1):1-5.老年高血压诊断老年高血压诊断n根据根据1999年年WHO/ISH高血压防治指南，我国老年高血压防治指南，我国老年高血压的定义：高血压的定义：年龄在年龄在60岁以上，血压持续或非同日岁以上，血压持续或非同日3次以上，坐位次以上，坐位收缩压收缩压(SBP)140mmHg和和(或或)舒张压舒张压(DBP)90mmHgn老年单纯收缩期高血压老年单纯收缩期高血压(ISH)的定义：的定义：收缩压收缩压(SBP)140mmHg，且舒张压，且舒张压(DBP)90mmHg老年人血管生物学改变与血压老年人血管生物学改变与血压Black H. JCH 2003; 5:12Supiano et al., Am J Physiol 276:E519, 1999心输出量和心率心输出量和心率肾血流量肾血流量肾小球滤过率肾小球滤过率血浆肾素活性血浆肾素活性血管紧张素血管紧张素水平水平动脉顺应性和血容量动脉顺应性和血容量舒张压舒张压收缩压和脉压收缩压和脉压左室质量和室壁厚度左室质量和室壁厚度动脉僵硬度动脉僵硬度总外周阻力总外周阻力胰岛素抵抗胰岛素抵抗神经内分泌系统；神经内分泌系统；血管收缩调节能力血管收缩调节能力老年高血压临床特点老年高血压临床特点n临床特点：临床特点：SBP增高为主、增高为主、ISH为主为主脉压增大脉压增大血压波动大血压波动大易发直立性（体位性）低血压易发直立性（体位性）低血压昼夜节律异常昼夜节律异常合并症多合并症多降压困难、控制率低、中断率高降压困难、控制率低、中断率高抗高血压药物选择的优势定向抗高血压药物选择的优势定向心脑血管病防治.2009;9(1):1-5.老年人群中：单纯收缩期高血压占老年人群中：单纯收缩期高血压占所有高血压病的所有高血压病的60%60%老年男性患者老年男性患者 (65-89 (65-89 岁岁) )老年女性患者老年女性患者 (65-89 (65-89 岁岁) )* * 弗明翰研究中弗明翰研究中ISH ISH 的定义为：的定义为： SBP SBP 160mmHg / DBP 90mmHg) 160mmHg / DBP 90mmHg)老年男性老年男性 ISH ISH 患病率患病率 57.3% 57.3% 老年女性老年女性ISH ISH 患病率患病率 65.2% 65.2% 单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高单纯收缩期高血压发生卒中的危险最高男性男性男性男性女性女性女性女性NT=NORMOTENSIVESNT=NORMOTENSIVESIDH=ISOLATED DIASTOLIC IDH=ISOLATED DIASTOLIC HYPERTENSIONHYPERTENSIONSDH=COMBINED SYSTOLIC AND SDH=COMBINED SYSTOLIC AND DIASTOLIC HYPERTENSIONDIASTOLIC HYPERTENSIONISH=ISOLATED SYSTOLIC ISH=ISOLATED SYSTOLIC HYPERTENSIONHYPERTENSIONAdjustedrelativeriskofstrokeaccordingtocategoriesofbaselinebloodpressureinthesubjectsfortheCopenhagenCityHeartStudy.AmJHypertens1997;10:634 相对风险相对风险相对风险相对风险老年高血压患者降压治疗老年高血压患者降压治疗可降低心血管事件及死亡风险可降低心血管事件及死亡风险Ann Intern Med. 1994;121:355-362. 相对危险降低百分率相对危险降低百分率 (95% CI) (95% CI)StrokeStrokeCHDCHD活性活性活性活性治疗组对安慰剂组治疗组对安慰剂组治疗组对安慰剂组治疗组对安慰剂组CHFCHFDeathDeath37%37%54%54%32%32%13%13%CVDCVD25%25%SHEPSHEP研究研究心血管疾病终点心血管疾病终点0 0%-20%-20%-40%-40%-60%-60%40%40%20%20%143/68mmHg，vs 155/72mmHg相对危险降低百分率相对危险降低百分率 (95% CI) (95% CI)StrokeMI活性活性活性活性治疗组对安慰剂组治疗组对安慰剂组治疗组对安慰剂组治疗组对安慰剂组CHFDeath42%42%P=0.00329%29%31%31%P0.00114%14%All CVD30%30%Syst-Eur研究研究心血管疾病终点心血管疾病终点0 0%-20%-20%-40%-40%-60%-60%SystSyst-China-China: : : : 结果结果结果结果*P=.01;P=.003;P=.03;&P=.02P=.004.危险性降低危险性降低%05101520253035404538*脑卒中脑卒中所有原因所有原因引起的死亡引起的死亡39心血管病心血管病死亡死亡39致死性致死性脑卒中脑卒中58&所有致死所有致死/非致死非致死心脏终点心脏终点37危险性降低N Engl J Med 2008; 358: 18871898HYVET研究：研究：超高龄高血压患者也可从降压治疗中获益超高龄高血压患者也可从降压治疗中获益n国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究国际、多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究n入选了入选了3845名患者，其入选标准包括：年龄名患者，其入选标准包括：年龄80岁、收缩压岁、收缩压160-199mmHg+舒张压舒张压110mmHgn活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为活性治疗组以吲达帕胺缓释剂为基础，必要时加用培哚普利，其降压目标值为150/80mmHg020.50.20.195%CIHR(0.53,0.82)0.66(0.22,0.58)0.36(0.42,1.19)0.71(0.60,1.01)0.77(0.62,1.06)0.81(0.65,0.95)0.79(0.38,0.99)0.61(0.49,1.01)0.70CV事件事件心力衰竭心力衰竭心源性死亡心源性死亡CV死亡死亡NCV/未知的死因未知的死因全因死亡全因死亡卒中死亡卒中死亡所有卒中所有卒中有利于活性治疗组有利于活性治疗组有利于安慰剂组有利于安慰剂组老年高血压治疗的目标老年高血压治疗的目标控制多重危险控制多重危险n理想的抗高血压治疗理想的抗高血压治疗降压，抗高血压治疗的根基和主体降压，抗高血压治疗的根基和主体改善血管顺应性改善血管顺应性提高压力感受器敏感性提高压力感受器敏感性减少腹部堆积的脂肪减少腹部堆积的脂肪提高胰岛素的敏感性提高胰岛素的敏感性降低降低SNS的活性的活性降低降低RAAS的活性的活性老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗合合理理选选择择降降压压药药物物，不不仅仅有有效效控控制制老老年年患患者者的的血血压压，更更重重要要的的是是降降低低患患者者 CVD CVD 的的发发病病率率和和病病死死率率，达达到到预预防防脑脑卒卒中中、冠冠心心病病、充充血血性性心心衰衰和和慢慢性性肾肾功功能能受受损损并并减减少少心心血血管事件的目的管事件的目的（ one size fits fewone size fits few众口难调众口难调 ) )理想的降压药特点：理想的降压药特点：平稳、有效平稳、有效安全，不良反应少安全，不良反应少服用简便，依从性服用简便，依从性高有针对性选择高有针对性选择 中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54老年高血压治疗的目标老年高血压治疗的目标指南建议血压目标值指南建议血压目标值指南指南推荐的血压目标值推荐的血压目标值2003JNC150mmHg，如能耐受，还可进一步降低，如能耐受，还可进一步降低2005中国高血压中国高血压防治指南防治指南150/90mmHg或可耐受的更低或可耐受的更低2007ESH/ESC140/90mmHg，对于对于SBP显著升高者，至少应降到显著升高者，至少应降到160mmHg以下以下老年高血压的诊老年高血压的诊断与治疗断与治疗2008中国专家共识中国专家共识SBP150mmHg，如能耐受可进一步降低，如能耐受可进一步降低2009JSH160mmHg)，血压，血压140/90mmHg仍为终极目标，但降压应缓慢、分级、谨仍为终极目标，但降压应缓慢、分级、谨慎进行，先期目标为血压慎进行，先期目标为血压60岁运动时岁运动时心率达心率达110次次/分，持续分，持续30-40分钟，分钟，3-4次次/周；周；盐敏感盐敏感食物限盐，每日食物限盐，每日NaCI75岁的老年人岁的老年人+II或或III级级HTN(160mmHg)，血压应先降至过度目标，血压应先降至过度目标值值150/90mmHg改善生活方式改善生活方式长效长效CCBACEI或或ARB低剂量利尿剂低剂量利尿剂ACEI或或ARB低剂量低剂量利尿剂利尿剂长效长效CCB低剂量低剂量利尿剂利尿剂长效长效CCBACEI或或ARB长效长效CCB+ACEI或或ARB+低剂量利尿剂低剂量利尿剂或或或或或或或或或或第一步第一步（如果降压不充（如果降压不充分或不耐受建议分或不耐受建议可以转换其它药可以转换其它药物治疗）物治疗）(2-3个月或以上个月或以上)第二步第二步(2-3个月或以上个月或以上)第三步第三步老年高血压的药物联合治疗老年高血压的药物联合治疗n联合治疗利用多种不同降压机制，降压效果好、不良反应少，联合治疗利用多种不同降压机制，降压效果好、不良反应少，更有利于靶器官保护，提高依从性和成本更有利于靶器官保护，提高依从性和成本-效益比效益比n老年高血压患者常需要服用老年高血压患者常需要服用2种以上的降压药物才能使血压达标种以上的降压药物才能使血压达标n根据老年个体特点选择不同作用机制的药物，以达到协同增效、根据老年个体特点选择不同作用机制的药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的减少不良反应的目的n长效长效CCB为基础联合降压治疗副作用小，降压疗效好为基础联合降压治疗副作用小，降压疗效好n推荐使用固定剂量推荐使用固定剂量(或单一片剂或单一片剂)药物组合，提高依从性。国产药物组合，提高依从性。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的患者选用复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的患者选用(主体利主体利尿剂尿剂,远期对心血管影响远期对心血管影响,有待评价有待评价)中华内科杂志.2008年12期47卷：1048-54心脑血管病防治.2009;9(1):1-5.高龄老年高血压患者降压治疗高龄老年高血压患者降压治疗n根据现有循证医学证据，可将根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群岁以上老年人群血压血压控制在控制在150/80mmHg以内。以内。n高龄患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及高龄患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，临床特征复杂，治疗更困难，更联合使用多种药物，临床特征复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。容易发生药物不良反应。n在控制血压的同时，避免使用加重或诱发心血管并发在控制血压的同时，避免使用加重或诱发心血管并发症的药物。症的药物。n降压药物选择应更谨慎，应逐步降压，尽量避免血压降压药物选择应更谨慎，应逐步降压，尽量避免血压波动，在患者能够耐受的前提下，逐渐使血压达标波动，在患者能够耐受的前提下，逐渐使血压达标Thank you !