处理处理LMLM的基本的基本PCIPCI策略策略浙江大学医学院附属第一医院心内科浙江大学医学院附属第一医院心内科张芙荣张芙荣左主干病变：定义左主干病变：定义n n冠状动脉造影冠状动脉造影左主干狭窄程度左主干狭窄程度50%50%的病变的病变n n左主干等同病变：左左主干等同病变：左前降支近端、回旋支近端前降支近端、回旋支近端前降支近端、回旋支近端前降支近端、回旋支近端狭窄程度狭窄程度狭窄程度狭窄程度70%70%70%70%的病变。的病变。的病变。的病变。n n占冠脉造影病例的占冠脉造影病例的7%-13% 7%-13% 左主干病变的分类左主干病变的分类n n根据病变部位分类：根据病变部位分类：根据病变部位分类：根据病变部位分类：n n近端近端近端近端开口开口开口开口（OstialOstialOstialOstial）: : : :病变仅位于左主干开口病变仅位于左主干开口病变仅位于左主干开口病变仅位于左主干开口（占（占（占（占9%9%9%9%）n n中段中段中段中段（MidshaftMidshaftMidshaftMidshaft）: : : :病变位于左主干中段，病变位于左主干中段，病变位于左主干中段，病变位于左主干中段，病变近、远段正常（占病变近、远段正常（占病变近、远段正常（占病变近、远段正常（占24%24%24%24%）n n分叉分叉分叉分叉（BifurcationBifurcationBifurcationBifurcation）: : : :病变位于左主干远段分病变位于左主干远段分病变位于左主干远段分病变位于左主干远段分叉部位，累及前降支和叉部位，累及前降支和叉部位，累及前降支和叉部位，累及前降支和回旋支回旋支回旋支回旋支 左主干病变的分类左主干病变的分类左主干病变的分类左主干病变的分类n nEllisEllis的供血分类的供血分类n n有保护存在通畅血管桥或自身右向左良好有保护存在通畅血管桥或自身右向左良好有保护存在通畅血管桥或自身右向左良好有保护存在通畅血管桥或自身右向左良好侧枝循环侧枝循环侧枝循环侧枝循环n n无保护不存在上述移植血管桥和自身的侧无保护不存在上述移植血管桥和自身的侧无保护不存在上述移植血管桥和自身的侧无保护不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环枝循环枝循环枝循环左主干病变的治疗左主干病变的治疗n n猝死率高，手术风险大、难度大而一直被视为猝死率高，手术风险大、难度大而一直被视为猝死率高，手术风险大、难度大而一直被视为猝死率高，手术风险大、难度大而一直被视为禁区。禁区。禁区。禁区。n n单纯单纯单纯单纯PTCAPTCAPTCAPTCA和金属裸支架时代，外科和金属裸支架时代，外科和金属裸支架时代，外科和金属裸支架时代，外科CABGCABGCABGCABG（冠脉（冠脉（冠脉（冠脉搭桥）是左主干病变的首选治疗。搭桥）是左主干病变的首选治疗。搭桥）是左主干病变的首选治疗。搭桥）是左主干病变的首选治疗。n n随着随着随着随着药物洗脱支架药物洗脱支架药物洗脱支架药物洗脱支架(DES)(DES)(DES)(DES)的出现的出现的出现的出现, , , ,再狭窄风险得再狭窄风险得再狭窄风险得再狭窄风险得以降低以降低以降低以降低,LM,LM,LM,LM病变已不再是冠脉搭桥术病变已不再是冠脉搭桥术病变已不再是冠脉搭桥术病变已不再是冠脉搭桥术(CABG)(CABG)(CABG)(CABG)的的的的专有领地专有领地专有领地专有领地, , , ,也是也是也是也是可以考虑的一个选择可以考虑的一个选择可以考虑的一个选择可以考虑的一个选择。左主干病变的治疗左主干病变的治疗n n多项研究证实多项研究证实多项研究证实多项研究证实LMLMLMLM病变病变病变病变PCIPCIPCIPCI治疗安全可行治疗安全可行治疗安全可行治疗安全可行, , , ,尤其是尤其是尤其是尤其是LMLMLMLM体部和开口处病变体部和开口处病变体部和开口处病变体部和开口处病变n n美国心脏病学会美国心脏病学会美国心脏病学会美国心脏病学会(ACC)(ACC)(ACC)(ACC)的冠心病注册研究的冠心病注册研究的冠心病注册研究的冠心病注册研究n n2002-20042002-20042002-20042002-2004年美国年美国年美国年美国LMLMLMLM病变病变病变病变PCIPCIPCIPCI治疗比例从治疗比例从治疗比例从治疗比例从17%17%17%17%升至升至升至升至21%21%21%21%n n欧洲欧洲欧洲欧洲LMLMLMLM病变病变病变病变PCIPCIPCIPCI治疗率更是远高于治疗率更是远高于治疗率更是远高于治疗率更是远高于n n亚洲国家亚洲国家亚洲国家亚洲国家LMLMLMLM病变病变病变病变PCIPCIPCIPCI治疗的比例更高治疗的比例更高治疗的比例更高治疗的比例更高于美国于美国于美国于美国无保护左主干植入无保护左主干植入DESDES的适应症的适应症uu20052005年年ACC/AHA/SCAIACC/AHA/SCAI指南建议指南建议uu适合适合适合适合CABGCABGCABGCABG的的的的LMLMLMLM病变为病变为病变为病变为PCIPCIPCIPCI治疗治疗治疗治疗类适应证类适应证类适应证类适应证(C(C(C(C类类类类证据证据证据证据) ) ) ) uu不适合不适合不适合不适合CABGCABGCABGCABG的的的的LMLMLMLM病变则为病变则为病变则为病变则为aaaa类适应证类适应证类适应证类适应证(B(B(B(B类证类证类证类证据据据据) ) ) ) uu欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)(ESC)指南建议指南建议uu不适合不适合不适合不适合CABGCABGCABGCABG的无保护的无保护的无保护的无保护LMLMLMLM病变为病变为病变为病变为PCIPCIPCIPCI治疗治疗治疗治疗bbbb类适类适类适类适应证应证应证应证(C(C(C(C类证据类证据类证据类证据) ) ) )左主干病变左主干病变CABGCABG的优势的优势左主干病变植入左主干病变植入DESDES的临床经验报告的临床经验报告左主干病变左主干病变PCIPCI与与CABGCABG治疗的比较性研治疗的比较性研究究DES: 1 DES: 1 年年 Mortality 0-5%; 1Mortality 0-5%; 1年年TLR 0-14%; TVR 0-19%TLR 0-14%; TVR 0-19%左主干病变左主干病变PCIPCI与与CABGCABG的研究的研究 左主干病变选择左主干病变选择DESDES或或CABGCABG治疗的关键是基于治疗的关键是基于: : 左主干病变左主干病变DESDES治疗的理想适应症治疗的理想适应症左主干病变可考虑行左主干病变可考虑行DESDES治疗的适应症治疗的适应症左主干病变更合适左主干病变更合适CABGCABG治疗的适应症治疗的适应症策略策略左主干开口、干段病变左主干开口、干段病变PCIPCI术术左主干开口病变处理左主干左主干开口、干段开口、干段病变病变PCIPCI术术n n选择选择选择选择选择大内腔选择大内腔选择大内腔选择大内腔JLJLJLJL导引导管，应用导引导管，应用导引导管，应用导引导管，应用预扩张预扩张预扩张预扩张n n为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应为了支撑延至主动脉窦壁上的动脉粥样硬化斑块，应选择支持力好的选择支持力好的选择支持力好的选择支持力好的管状或管状或管状或管状或闭环支架闭环支架闭环支架闭环支架n n将支架近端放置在左冠脉将支架近端放置在左冠脉将支架近端放置在左冠脉将支架近端放置在左冠脉开口外开口外开口外开口外1.0mm1.0mm1.0mm1.0mm，同时避免所植，同时避免所植，同时避免所植，同时避免所植入的支架影响前降支和回旋支开口入的支架影响前降支和回旋支开口入的支架影响前降支和回旋支开口入的支架影响前降支和回旋支开口n n16-18atm16-18atm16-18atm16-18atm高压扩张使开口外支架呈喇叭状高压扩张使开口外支架呈喇叭状高压扩张使开口外支架呈喇叭状高压扩张使开口外支架呈喇叭状n n为充分暴露开口病变，推荐多个为充分暴露开口病变，推荐多个为充分暴露开口病变，推荐多个为充分暴露开口病变，推荐多个加头体位定位加头体位定位加头体位定位加头体位定位n n最好行最好行最好行最好行血管内超声（血管内超声（血管内超声（血管内超声（IVUSIVUSIVUSIVUS）检查）检查）检查）检查，尤其是左主干开口，尤其是左主干开口，尤其是左主干开口，尤其是左主干开口病变。病变。病变。病变。IVUSIVUSIVUSIVUS可指导选择合适尺寸的支架、帮助了解支可指导选择合适尺寸的支架、帮助了解支可指导选择合适尺寸的支架、帮助了解支可指导选择合适尺寸的支架、帮助了解支架贴壁情况、是否需要高压后扩张等架贴壁情况、是否需要高压后扩张等架贴壁情况、是否需要高压后扩张等架贴壁情况、是否需要高压后扩张等 左主干分叉病变支架术疗效左主干分叉病变支架术疗效左主干分叉病变支架术的技术选择左主干分叉病变支架术的技术选择Single Stent cross overCrush Stenting左主干分叉病变支架术疗效左主干分叉病变支架术疗效IVUSIVUS在左主干病变支架术的作用在左主干病变支架术的作用IABPIABP在在U ULMLM分叉病变的分叉病变的PCIPCI中的应用中的应用左主干病变支架术中左主干病变支架术中DebulkingDebulking的作用的作用n nNo clear benefit on observational trails with DESn nBetter apposition and expansion of the stent on plaque burden and heavy calcificationn nRotational athectomy on diffuse calcified n nCutting balloon on plaque burden or focal calciamFINAL kissing ballon inflation is important左主干左主干DESDES治疗的随访治疗的随访支架术后再狭窄支架术后再狭窄 Crush Crush stentstent术后术后术后术后1年再次再狭窄年再次再狭窄左主干左主干DESDES治疗的随访治疗的随访左主干病变风险大,不应冒险,一旦出现再狭窄,应首选外科搭桥 处理处理LMLM的的PCIPCI策略总结策略总结知己知彼 百战不殆左主干病变选择左主干病变选择DESDES的的PCIPCI术是可行而有效术是可行而有效的而病人的而病人适应症的选择是最关键的左主干远端分叉病变PCIPCI术术遵循“越简单越好”的原则 尽可能使用冠脉内超声(IVUS)检查关注远期疗效 术后长期规律随访 充分认识本地区、本单位、本人的PCIPCI术术经验和能力。谢谢！