慢性心力衰竭的诊断治疗慢性心力衰竭的诊断治疗新进展新进展宁县中医医院宁县中医医院内科内科李安明李安明20082008年年2 2月月一、概述一、概述慢性心衰（CHF）是一种以呼吸困难、无力、和液体潴留为主要表现的复杂的临床综合征。它是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等），激活神经内分泌，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。一、概述一、概述心力衰竭为各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。 我国心衰患病率为0.9%，按计算约有400万心衰患者，其中男性为0.7%，女性为1.0%，女性高于男性（P0.05）心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。二、观念的转变二、观念的转变过去认为慢性心力衰竭（CHF）是不治之症，因为以往治疗心力衰竭的药物仅仅能够暂时改善症状，不能延长生存率。神经内分泌激素和心肌重构之间的恶性循环才是心力衰竭患者不断进展的关键所在。治疗措施已从短期、血液动力学/药理学的模式转变为更长期的修复性的策略，目的是有力地改变衰竭心脏的生物学特性。二、观念的转变二、观念的转变心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。随着心衰发病机制和治疗理念的更新，拮抗神经内分泌的过度激活已成为治疗心力衰竭的关键。NYHA(纽约心脏病协会纽约心脏病协会)心功能分级心功能分级级，日常活动无心衰症状；级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）；级，低于日常活动出现心衰症状；级，在休息时出现心衰症状。反映左室收缩功能的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。新指南分4个阶段A阶段：有发生心衰的高危因素，但无结构 或功能异常，无心衰症状和体征；B阶段：有器质性心脏病，但无心衰症状；C阶段：有器质性心脏病，既往或目前有心 衰症状；D阶段：需要特殊干预治疗的难治性心衰；心力衰竭各阶段和防治措施一.阶段阶段A A “前心衰阶段前心衰阶段”（Pre-HeartPre-Heart FailureFailure） 包括心衰的高发危险人群（高血压病、冠心病、糖尿病 肥胖、代谢综合征等 ），无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。可以预防的，积极治疗原发病：如控制血压、血糖、血脂，戒烟限酒，有规律的运动，控制代谢综合征及多重危险因素。可应用ACEI、ARB。心力衰竭各阶段和防治措施二阶段二阶段B B“前临床心衰阶段前临床心衰阶段”（Pre-Clinical Pre-Clinical Heart FailureHeart Failure） 已有结构性心脏病（左室肥厚、瓣膜性心脏病、MI史等）。无心衰的症状和（或）体征。相当于NYHA心功能级。积极治疗，关键是阻断或延缓心肌重构：包括A阶段的措施。ACEI/ARB、受体阻滞剂用于LVEF低下的患者，冠脉血运重建术，瓣膜置换或修补术，ICD 可应用 。CRT的推荐尚无证据。不用地高辛、心肌营养药。负性肌力的CCB有害。心力衰竭各阶段和防治措施三阶段三阶段C C “临床心衰阶段临床心衰阶段” （Clinical Clinical Heart FailureHeart Failure）已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；相当于 NYHA、级和部分级。治疗包括阶段 A、B 的措施，常规应用利尿剂、ACEI /ARB 、受体阻滞剂。可加用地高辛、醛固酮受体拮抗剂、硝酸酯类可应用于某些患者。 CRT、ICD可应用合适病例。心力衰竭各阶段和防治措施四阶段四阶段D D“难治性终末期心衰阶段难治性终末期心衰阶段”有进行性结构性心脏病，积极的内科治疗后休息时仍有症状，需要特殊干预。治疗包括所有阶段 A、B、C 的措施，特殊干预如：心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药；如果肾功能不全可应用超滤法或血液透析。心功能不全的程度判断及疗效评估1NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。26分钟步行试验：安全、简便、易行，不但能评定病人的运动耐力，而且可预测患者预后。 6分钟步行距离150m为重度心衰；150450m为中重度心衰；450m为轻度心衰。6分钟步行距离300m, 提示预后不良。可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。避免使用的药物下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：非甾体类抗炎药和COX2抑制剂 皮质激素。类抗心律失常药物。大多数CCB。“心肌营养”药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)等，其疗效尚不确定。选择治疗方式第一步：应用利尿剂，最早。第二步：尽早加用ACEI或受体阻滞剂，早用早受益。孰先孰后，并无差异，个体化选择。第三步：联合应用ACEI或受体阻滞剂，经典常规，尽早联合，均无须等达最大量。第四步：加地高辛或螺内酯。第五步：合用地高辛螺内酯联合多种药物。推荐药物对心衰的治疗效果能够改善预后的药物证据充分的:各种ACEI或受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）有一定证据的:ARB（坎地沙坦、缬沙坦）、醛固酮受体拮抗剂。有待证实的：受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔平片，其余的ARB和受体阻滞剂。推荐药物对心衰的治疗效果能够改善症状的药物证据充分可以长期应用的：利尿剂类呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等，地高辛。有争议仅可短期应用的：正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、安力农；扩血管药物如硝酸甘油、硝普钠、钙拮抗剂（二氢吡啶类）一利尿剂（一）利尿剂应用要点1.利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分。2.所有心衰患者有或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。阶段B因无液体潴留，不用利尿剂。一利尿剂3.利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。4.利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用。5.襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者.一利尿剂（二）临床应用 1.利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d）逐渐加量。体重每日减轻0.51.0 kg 。2.氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。3.一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。4.每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 。一利尿剂（三）利尿剂抵抗轻度心衰患者即使小剂量利尿剂也反应良好。心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终则再大的剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。可用以下方法克服：静脉应用利尿剂，如呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）；2种或2种以上利尿剂联合使用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺100250g/min。一利尿剂（四）不良反应1电解质丢失：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱。并用ACEI，保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失。2神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS。利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用。3低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。可以用多巴胺。二血管紧张素转换酶抑制剂公认是治疗心衰的基石和首选。能降低死亡率。所有患者，包括 B、C、D各个阶段和NYHA各级患者，都必须使用ACEI，且需终身，除非有禁忌证或不能耐受;A人群可用预防心衰。 医生患者都应坚信：应用的主要目的是减少死亡和住院，症状改善出现慢，即使症状改善不显著，仍可减少疾病进展。早期可能出现一些不良反应，一般不影响长期应用。二血管紧张素转换酶抑制剂(一)ACEI在心衰的应用要点全部CHF患者必须应用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI需终身应用。一般与利尿剂合用，如无液体潴留亦可单独应用，一般不需补钾。合用受体阻滞剂有协同作用。合用阿司匹林无不良作用，对CHD患者利大于弊。二血管紧张素转换酶抑制剂（二）ACEI的应用方法从极小剂量开始，每隔12周剂量加倍。一旦达到目标剂量或最大耐受量即可长期维持，需个体化。起始治疗后12周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。如果肌酐增高30%，为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。如果肌酐增高30%50%，为异常反应，应减量或停用。不应同时加用钾盐，或保钾利尿剂。并用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用袢利尿剂。如血钾5.5mmol/L，应停用ACEI。二血管紧张素转换酶抑制剂（三）ACEI禁忌证：对ACEI曾有致命性不良反应，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠须绝对禁用。慎用情况：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高265.2mol/L(3mg/dl)。高血钾症(5.5mmol/L)。低血压(收缩压90mmHg)，需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳发生率较高。三受体阻滞剂受体阻滞剂用于心衰治疗具有独特的生物学机制，开辟了心衰治疗的新时代。机制:1.抑制心脏和血管重构2.拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用3.消除儿茶酚胺对外周血管的损害4.上调心肌受体5.减慢心率，减少心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死的危险6.部分受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除氧自由基三受体阻滞剂（一）受体阻滞剂应用要点适用于所有NYHA、级病情稳定患者，以及部分级心衰患者在病情稳定（4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定）后，严密监护下由专科医师指导应用。且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。应在利尿剂和ACEI的基础上加用受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早加用受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。三受体阻滞剂（二)用法： 治疗心衰的剂量并非按患者的治疗反应来确定，而是要达到目标剂量。必需从极低剂量开始，逐渐加量达到目标剂量或最大耐受量,剂量滴定应以心率为准：清晨静息心率5560次/分，不低于55次/分，。治疗宜个体化。起始和维持：起始治疗前和治疗期间患者须体重恒定(干体重)，已无明显液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。如琥珀酸美托洛尔12.525 mg每日1次至200 mg每日1次，酒石酸美托洛尔平片625 mg每日3次至50 mg每日3次，比索洛尔1.25 mg每日1次至10 mg每日1次，或卡维地洛尔3.125 mg每日2次至25 mg每日2次。如能耐受前一剂量，每隔24周加倍；如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。三受体阻滞剂（三）禁忌证：（1)支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率60次/分）、度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用。（2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。不能应用于“抢救”急性左心衰。三受体阻滞剂新指南中继续将受体阻滞剂作为慢性心衰治疗的基础用药。目前受体阻滞剂在临床中的应用现状并不乐观，还存在很多问题，如适应证的处方率较低（37%），用量不足，不长期应用等。临床医生需深刻理解受体阻滞剂在心衰治疗中不可替代的作用，紧紧把握好其应用时机，根据患者个体情况尽早、长期使用，达到有效的b1受体阻滞，以最大限度地发挥其生物学效应，为更多的心衰患者带来其本应享有的获益。四洋地黄地高辛在心衰的应用要点对总死亡率的影响为中性。它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物。适用于已应用ACEI（或ARB）、受体阻滞剂和利尿剂后仍持续有症状者。地高辛不能明显的降低死亡率，用于心衰的主要益处是改善临床状况，不主张早期应用，亦不用于NYHA级患者。四洋地黄一旦应用也不宜轻易停药,因为可能加重病情。与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应见于大剂量时，治疗心衰并不需要大剂量。多采用维持量疗法（0.1250.25 mg/d），较大剂量0.3750.50 mg/d（如为了控制Af的心室率）不适用于心衰伴窦律者。血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。血清浓度范围为0.51.0 ng/ml。五醛固酮受体拮抗剂醛固酮可以促进心肌、血管纤维化和器官重构；引起水钠潴留；激活交感神经系统；这些都会促进心衰的发展和加重心肌重构，心衰时醛固酮分泌增加35倍，同时醛固酮灭活减少（肝功减退）造成体内蓄积，且与心衰严重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循环中醛固酮水平，但长期应用时，醛固酮水平却不能保持稳定、持续的降低，即出现“醛固酮逃逸现象”因此需要应用醛固酮受体拮抗剂 。五醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂在心衰应用的要点：适用于中、重度心衰，NYHA 或级患者，AMI后并发心衰，且LVEF40%的患者亦可应用。主要危险是高钾血症和肾功能异常。患者的血肌酐浓度应在176.8(女性)221.0(男性) mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血钾低于5.0 mmol/L，方可应用。五醛固酮受体拮抗剂不推荐在没有其他利尿剂时单独应用。一旦开始应用，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐，ACEI减量。有较弱的利尿作用。螺内酯可出现男性乳房增生症，为可逆性。用法为起始量10 mg/d,最大剂量为20 mg/d。依普利酮安全性更好，推荐起始剂量为25 mg/d，逐渐加量至50 mg/d。 六血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ARB临床应用的要点：ARB适用于不能耐受ACEI的各种心衰患者。对轻、中度心衰且LVEF低下者，特别因其他指征已用ARB者，ARB可代替ACEI作为一线治疗。常规治疗后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可考虑加用ARB。对心衰高发危险的人群，ARB和ACEI一样有助于预防心衰的发生 。 六血管紧张素受体拮抗剂（ARB）小剂量起用，在患者耐受的基础上逐步增加剂量至推荐剂量或最大耐受量 。ARB应用的注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等 ，但不良反应少且轻，患者耐受性好，适合长期维持治疗。七非药物治疗心脏再同步化治疗（CRT）埋藏式心律转复除颤器 ICD心脏移植左室辅助装置 八舒张性心衰符合下列条件者可作出诊断： 有典型心衰的症状和体征； LVEF正常(45%)，左心腔大小正常； 超声心动图有左室舒张功能异常的证据 超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等 。八舒张性心衰治疗要点积极控制血压：目标血压130/80 mmHg。控制Af心率和心律：慢性Af应控制心室率；Af转复并维持窦性心律。应用利尿剂：缓解肺淤血和外周水肿。血运重建治疗：适合冠心病有症状的或可证实的心肌缺血患者。逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、受体阻滞剂等。不推荐应用地高辛（不能增加心肌的松弛性）。如同时有收缩性心衰，以治疗后者为主。