胸胸 痛痛 的的 鉴鉴 别别 诊诊 断断9/5/20241胸廓各部病变胸廓各部病变带状疱疹（疹前）带状疱疹（疹前）肋间神经炎肋间神经炎胸髓受压胸髓受压肋间神经根痛肋间神经根痛肋软骨炎肋软骨炎胸椎结核胸椎结核胸腔及胸腔胸腔及胸腔脏器病变脏器病变心绞痛心绞痛肺动脉栓塞肺动脉栓塞心肌梗死心肌梗死气胸气胸 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压冠脉瘤冠脉瘤 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 胸膜炎胸膜炎心脏瓣膜病心脏瓣膜病 胸廓出口综合征胸廓出口综合征先心病先心病 肺炎肺炎主动脉窦动脉瘤主动脉窦动脉瘤 肺癌肺癌纵隔及纵隔内纵隔及纵隔内其他脏器病变其他脏器病变纵隔炎纵隔炎 气管炎气管炎食管炎食管炎 胸主动脉瘤胸主动脉瘤胃胃-食管反流食管反流 主动脉夹层主动脉夹层食管憩室食管憩室食管痉挛食管痉挛贲门失弛缓贲门失弛缓非创伤性胸痛非创伤性胸痛9/5/20242急性急性胸痛特点胸痛特点急性胸痛胸壁 特点：疼固定，压痛，胸壁活动加剧内脏发作性胸痛9/5/20243急性胸痛胸壁胸胸腹腹腔腔脏脏器器特点、局部X线、椎管造影带状疱疹（疹前）肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核是否威胁生命NO(暂时）Y检查CT、ECG、实验呼吸、腹部、PABP、纵隔、功能性非缺血内脏心包主动脉窦动脉瘤 PTE气胸夹层穿孔等。ACS缺血三个特点：疼固定，压痛，胸壁活动加剧9/5/20244发作性胸痛特点、静息ECG非心绞痛不典型心绞痛典型心绞痛消化、呼呼、非缺血心脏病、心N官能症钡、胃镜、超声，CT、HP等动态、运动ECG无心肌缺血心肌缺血冠心冠造9/5/20245胸痛新起、突发、进行性胸痛持续性胸痛反复发作性胸痛有无心功能衰竭、呼吸衰竭冠心病危险因素急诊抢救有无病史、查体胸壁、肌肉、骨骼或胃肠病胸膜或支气管肺病病因不确定急性心血管病心电图非心原性胸痛典型心绞痛心 绞痛胸部影像检查（胸片、CT）心血管检查变异型心绞痛（）（）上消化道造影、胃肠镜、食道24小时pH值监测，骨骼、肌肉相关检查腹平片诊断膈下疾病疑主动脉夹层分离行经食道超声等相关检查疑肺栓塞行通气/灌注扫描等相关检查肺炎、肿瘤、纵隔肿瘤、气胸、胸腔积液等图316 胸痛原因诊断流程（）（）（）9/5/20246引起胸痛的主要急危重症引起胸痛的主要急危重症急性冠脉综合征急性冠脉综合征肺栓塞肺栓塞主动脉夹层主动脉夹层气胸气胸食管穿孔食管穿孔心包炎心包炎9/5/20247 急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS)9/5/20248 MI临床类型临床类型8080年代以前年代以前 透壁透壁/ /非透壁（心内膜下非透壁（心内膜下）80-9080-90年代年代 Q-Q-波波/ /非非QQ波波9090年代以后年代以后 STST段抬高段抬高/ /非非STST段抬高段抬高与时俱进与时俱进三个代表三个代表为人民服务为人民服务9/5/202499/5/202410急性冠状动脉综合征临床类型的关系急性冠状动脉综合征临床类型的关系 急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段抬高段抬高无无ST段抬高段抬高伴心肌酶学升高伴心肌酶学升高伴心肌酶学升高伴心肌酶学升高心肌酶学正常心肌酶学正常Q波性心肌梗死波性心肌梗死非非Q波性心肌梗死波性心肌梗死不稳定心绞痛不稳定心绞痛心电图诊断心电图诊断心肌酶学诊断心肌酶学诊断心电图诊断心电图诊断大部分小部分小部分大部分9/5/202411NON-ST9/5/2024129/5/2024139/5/2024149/5/2024159/5/2024169/5/2024179/5/2024189/5/2024199/5/2024209/5/2024219/5/2024229/5/202423主动脉夹层（Aortic Dissection)9/5/202424主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，指主动脉内血流渗入并分离主动脉中层形成的夹层血肿。后果严重，如不予治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1。多见于中老年男性，男女比例2：1，3/4以上病人发病时超过40岁，高峰发病年龄在5070岁9/5/2024259/5/2024269/5/202427退行性病变、遗传、炎症高血压、妊娠动脉壁内结构改变脉动负荷内膜撕裂创伤血液渗入中层、分离主动脉壁夹层扩展动脉内血液驱动力图1.主动脉夹层发生过程的流程图内膜撕裂始动夹层延伸阶段9/5/202428表1.主动脉夹层常用的分型方法类型 起源部位及主动脉受累范围DeBakey I 型 起源于升主动脉，至少波及到主动脉弓，远端通常超出主动脉弓 II 型 起源于升主动脉，并局限于升主动脉 III 型 起源于降主动脉，远端向下扩展，逆行扩展至主动脉弓或升主动脉者罕见Stanford A型 不管起源部位，所有累及升主动脉的夹层 B型 未累及升主动脉的所有夹层9/5/2024299/5/2024309/5/202431大多数病例在夹层发生前没有明确的诱因，而且临床表现差异颇大，主要症状包括：疼痛 胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的首发症状，发生率高达96，少数无症状，多为慢性。疼痛典型表现为突然发生的持续性剧痛，性质可描述为“撕裂样”、“刀割样”，有时甚至伴有濒死感。一般剂量的镇痛剂如吗啡不能使疼痛完全缓解。 疼痛的另一特点是转移性，通常与夹层延伸有关，而这种转移性仅见于17的患者。9/5/202432其他症状 主动脉夹层较少见的症状有：充血性心力衰竭（7），晕厥（9），脑血管意外（5）、休克、缺血性周围神经病变、截瘫、心脏骤停或猝死，这些症状可与疼痛并存或单独出现。 心衰近端夹层引起的重度主动脉反流。 晕厥近端夹层破入心包导致急性心包填塞或降 主动脉破入胸腔 猝死夹层破裂或冠状动脉突然闭塞9/5/202433少数患者以并发症为首发表现： 1.急性心肌梗死近端夹层内膜撕裂累及冠状动脉口，多见于右冠状动脉，表现为下壁心肌梗死。 2.神经系统近端夹层累及无名动脉或左颈总动脉，表现为脑血管意外；脊椎动脉受累则表现为下肢截瘫。 3.泌尿系统累及肾动脉，引起肾梗死或缺血，急性肾衰。 4.消化系统急腹症9/5/202434体征：血压高血压或低血压（心包填塞、急性重度主动脉反流、夹层破裂）脉搏异常脉搏减弱或缺如（1.夹层扩展至分支动脉，假腔扩大压迫主动脉真腔；2.内膜撕裂片可飘动部分覆盖分支动脉开口）杂音心脏杂音（主动脉反流的舒张期杂音）和血管杂音9/5/202435主动脉中层变性胸骨后、剑突下或肩胛区撕裂样或刀割样疼痛，持续性，不为吗啡缓解动脉内膜撕裂面色苍白、皮肤湿冷、脉快而弱、发绀等休克表现，但血压却无平行降低夹层动脉瘤形成主动脉环扩大相对主动脉瓣关闭不全向外膜穿孔破裂假瘤形成压迫症状多脏器供血不足或阻塞破入食管主动脉右心房瘘破入腔静脉破入胸腔破入纵隔腹膜后破入心包上腔静脉受压脊髓受压、骨质侵蚀食管迷走神经受压支气管受压喉返神经受压无名动脉或颈动脉受压单侧或双侧髂动脉受压肾动脉供血不足肠系膜上动脉供血不足冠状动脉受损头臂动脉或锁骨下动脉受损呕血顽固性腹水急性动静脉瘘胸腔积血腹膜刺激征心包积血、填塞、猝死上腔静脉综合征持续性背痛吞咽困难咳嗽、哮喘、呼吸困难声音嘶哑偏瘫、头晕、昏迷下肢动脉栓塞表现血尿、少尿、肾衰急腹症、肠坏死、消化道出血AMI上肢血压差异9/5/202436实验室检查：ECG-无特异性改变，累及冠状动脉时可有相应变化。意义在于鉴别诊断。胸片-最常见异常为主动脉影增宽，其次是上纵隔非特异性增宽。值得注意的是胸片正常不能排除夹层。9/5/2024379/5/202438实验室检查超声心动图 1.经胸超声心动图（TTE）：敏感性59%85%，特异性为63%96%，主要表现为主动脉根部扩张（舒张末期直径大于42mm）、主动脉壁增厚及代表内膜撕裂片的起伏的片状回声。 2.经食道超声心动图（TEE）9/5/202439实验室检查主动脉造影：过去的几十年中，主动脉造影是生前诊断夹层的唯一方法，是金标准。近年来随其他技术的应用，发现其敏感性并不高。而且费时，存在风险。增强CT-通过“双腔”主动脉来诊断，敏感性为83-94%，特异性为87-100%。螺旋CT可显示主动脉及分支的三维图象，敏感性和特异性均为96-100%MRI-特异性和敏感性均高9/5/202440Picture 8. Aortic dissection. Contrast-enhanced axial CT image demonstrates an intimal flap that separates the two channels in the ascending and descending aorta diagnostic of a Stanford A type dissection (Image Courtesy of Joel L. Fishman, MD)9/5/2024419/5/2024429/5/202443当具有以下特征时，高度提示本病：突发剧烈疼痛，特别是休克样症状而血压反而升高者；疼痛部位随病程进展而发生转移；新出现主动脉关闭不全、脉搏缺失或神经系统症状或体征；疼痛与其他症状出现的时间间隔短，多在24小时以内。诊断时注意除外其他原因，如心梗或急腹症9/5/202444胸痛怀疑主动脉夹层立即静脉用受体阻滞剂如血压不能满意控制，加用硝普钠血流动力学稳定是 不是TEE、CT、MRI或造影TTE/TEE主动脉夹层手术进入CCUI、II型III型图12.怀疑主动脉夹层病人的最初处理9/5/202445敬请批评和指正敬请批评和指正9/5/202446肺栓塞（肺栓塞（PTE)9/5/202447LABORATORY/ASSISTANT EXAMINATIONPTE动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图 临床表现临床表现胸部胸部X线平片线平片 临床可能性评估临床可能性评估超声心动图超声心动图血浆血浆D - 二聚体（二聚体（D-dimer）：）：排除诊断价值排除诊断价值核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋/电子束电子束CTPA 确定诊断价值确定诊断价值磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）9/5/202448DIAGNOSIS根据临床情况根据临床情况疑诊疑诊PTE危险因素、临床、危险因素、临床、X线胸片、线胸片、 ECG、 ABGD-Dimer检测检测超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行对疑诊病例合理安排进行确诊确诊检查检查核素核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA寻找寻找PTE的成因和危险因素（的成因和危险因素（求因求因）9/5/202449动脉血气分析动脉血气分析低氧血症低碳酸血症P(A-a)O2增大9/5/202450心电图心电图SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞 动态观察心电图的变化 无特异性，需结合病情进行分析9/5/202451SIQIIITIII ，V1V4导导T波倒置波倒置 III IIIV1V2V3V49/5/202452胸部胸部X线平片线平片肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润影患侧膈肌抬高，胸腔积液9/5/202453超声心动图超声心动图作为确诊手段:大面积PTE首选检查 提供PTE的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高鉴别诊断价值排除威胁生命的其他疾病鉴别急性和慢性PTE9/5/202454核素肺通气核素肺通气/ 灌注灌注(V/ Q)显像显像无创、安全、有价值典型表现: 呈肺段分布的灌注缺损 与肺通气扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）9/5/202455螺旋螺旋CT、电子束电子束CT肺动脉造影肺动脉造影敏感性70-100%，特异性76-100%栓子的形态、性质、大小和范围，血管管壁、管腔的形态特征直接征象： 充盈缺损；完全闭塞； “轨道征” 肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀间接征象： “马赛克”征；肺梗死灶； 肺动脉高压，右心功能不全9/5/202456骑跨血栓骑跨血栓轨道征道征附壁充盈缺附壁充盈缺损9/5/2024579/5/202458肺动脉分叉处的血栓肺动脉分叉处的血栓CTPACTPA9/5/2024599/5/2024609/5/202461肺动脉造影肺动脉造影经典的“金标准”有创性检查,提供血流动力学参数主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟9/5/202462右肺动脉造影正常影像右肺动脉造影正常影像血管阻塞、截断或枯枝现象血管阻塞、截断或枯枝现象9/5/202463急性急性PTE的临床的临床诊断分型诊断分型 大面积大面积PTE（massive PTE） 发生率发生率5，临床以休克和低血压（，临床以休克和低血压（SBP90mmHg 或或 较患者基较患者基础础 值下降值下降40mmHg，持续时间持续时间15min）为主，排除其它致血压下降为主，排除其它致血压下降原因。住院病死率原因。住院病死率30。次大面积次大面积PTE（submassive PTE） 发生率发生率30，不符合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心动图有右，不符合大面积肺栓塞的诊断标准，但超声心动图有右心室功能障碍表现（右室壁运动幅度心室功能障碍表现（右室壁运动幅度5mm，RV径径/LV径径0.6）或）或右心室功能障碍临床表现（右心室功能障碍临床表现（颈颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压充盈，肝大，外周与中心静脉压 ）。）。住院病死率住院病死率5-10。非大面积非大面积PTE（non-massive PTE） 发生率发生率65，不符和以上情况者为大面积肺栓塞。住院病死率，不符和以上情况者为大面积肺栓塞。住院病死率4。 9/5/202464刘家金，男 ，68岁，恶性胸腔积液9/5/2024659/5/202466马传华，男，62岁，右下肺周围型腺癌术后，化疗，呼吸困难，左下肢浮肿，于上海中山医院，左下肢DVT，PTE，予介入溶栓，腔静脉滤网9/5/2024679/5/2024689/5/202469敬请批评和指正敬请批评和指正9/5/202470