肌松药作用机制和临床应用上海交通大学附属第一人民医院李士通1神经肌肉接头肌纤维膜受体和通道2神经肌肉传递生理3通道的电压和时间控制闸门4受体阻断比例与肌松效果5接头前膜6接头前膜受体n正反馈适应高频刺激（正反馈适应高频刺激（HzHz）n非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，影响其正非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，影响其正反馈机制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌反馈机制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌松药阻滞程度增加。松药阻滞程度增加。n琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去极化肌松药预防都与接头前膜受体有关。极化肌松药预防都与接头前膜受体有关。 7接头外受体8接头外受体n不受神经支配，是非成熟受体不受神经支配，是非成熟受体n正常人很少正常人很少n大量合成大量合成: :n失去神经支配失去神经支配n胎儿胎儿n烧伤烧伤n败血症败血症n肌肉蛋白分解疾病。肌肉蛋白分解疾病。9非成熟受体10接头外受体大量增生的影响n琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去极化，引起大量极化，引起大量K K+ +外流而致高钾血外流而致高钾血症症n接头外受体可消耗非去极化肌松药，接头外受体可消耗非去极化肌松药，使其作用减弱使其作用减弱11去神经后琥珀胆碱与血钾上升12肌松药临床选择n起效起效快速插管快速插管n时效时效可控性可控性n副作用副作用特殊病人特殊病人13起效影响因素n肌松药血药浓度（克分子浓度）肌松药血药浓度（克分子浓度）n用量用量n肌松药效力肌松药效力n循环影响循环影响n不同肌群间的差异不同肌群间的差异n年龄年龄n组胺组胺n麻醉的影响麻醉的影响14肌松药用量和起效时间的关系（提示弱效药起效快）15罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵 对应剂量起效时间的比较16不同肌群对肌松药的敏感性敏感性顺序（起效敏感性顺序（起效/恢复？）恢复？）眼部、面部眼部、面部喉肌、颈部喉肌、颈部上肢、下肢上肢、下肢腹肌、肋间肌腹肌、肋间肌膈肌膈肌n当膈肌受体约当膈肌受体约18游离时出现神经肌肉传导游离时出现神经肌肉传导n而胫前肌出现神经肌肉传导要而胫前肌出现神经肌肉传导要29的受体游离的受体游离n维库溴铵肌颤搐恢复到维库溴铵肌颤搐恢复到25的时间，膈肌是的时间，膈肌是27分钟而拇内收肌是分钟而拇内收肌是41分钟。分钟。 17上气道肌群n累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌左移，咬肌对肌松药的敏感性增加左移，咬肌对肌松药的敏感性增加15n咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌等呼吸肌群恢复要迟。等呼吸肌群恢复要迟。nSundman等证明拇内收肌的等证明拇内收肌的TOFR低于伴有咽肌活动协调性受损和气道低于伴有咽肌活动协调性受损和气道保护受损，导致吞咽功能紊乱，引起保护受损，导致吞咽功能紊乱，引起误吸的发生率增加误吸的发生率增加5倍。倍。18琥珀胆碱起效肌群差异与非去极化肌松药不同，与非去极化肌松药不同，Scc产生声产生声带阻滞较拇内收肌深带阻滞较拇内收肌深用最大阻滞：用最大阻滞：声带为声带为93拇内收肌为拇内收肌为8419加快肌松药起效n选择起效快的肌松药选择起效快的肌松药n增加剂量增加剂量n预给小剂量预给小剂量n先注肌松药先注肌松药n维持循环维持循环n加深麻醉加深麻醉20肌松药消除n长效肾排泄为主n中效肝代谢或自身降解n短效酶分解n代谢产物活性？维库溴铵n再分布明显影响时效21血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响22残留肌松n1979年Viby-Mogensen检查了72例麻醉后恢复室病人， 67例新斯的明拮抗，仍然有42%（30例）病人拇内收肌TOF比值小于。在68例已经充分清醒并且可以合作的病人中，有16例（24%）不能持续抬头5秒。23临床监测与肌松残余24n中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵时残留肌松的发生率下降至10n长效肌松药残留作用一般报道仍为2050Berg et al. RNMB 26% vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr)25中时效肌松药和残余肌松中时效肌松药和残余肌松n nTOF 0.7TOF 0.7Surgery (min)Surgery (min)AtracuriumAtracurium68268242% (29-65)42% (29-65)60-9560-95VecuroniumVecuronium41441428% (25-52)28% (25-52)107107RocuroniumRocuronium34634619% (15-35)19% (15-35)85-11085-110Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gtke et al, 200226残余肌松的危害n呼吸抑制等n老年病人应用长效肌松药，如果，其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。n但如果，则两组病人的肺部并发症无差别。27腹部手术后肺部并发症腹部手术后肺部并发症Berg et al, Acta Anaesth Scand 199728残余肌松危害残余肌松危害50% 50% 术后进入术后进入ICUICU的麻醉相关呼吸功能不全患者与的麻醉相关呼吸功能不全患者与RNMBRNMB有有关（关（Cooper)Cooper)20% 20% 术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（Lunn)Lunn)使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6 6倍，倍， 且且其中其中2/32/3与呼吸抑制及缺氧有关与呼吸抑制及缺氧有关 (Beecher (Beecher） al. al.)腹部手术、长时间手术、高龄以及神经肌肉阻滞药残余腹部手术、长时间手术、高龄以及神经肌肉阻滞药残余作用是术后发生肺脏并发症的主要危险因素。作用是术后发生肺脏并发症的主要危险因素。 29残余肌松的评估nKopman研究了在自愿者中这些临床检验方法与TOF值的相关性n维持抬头5秒，TOF约为0.6(0.45-0.75)n持续抬腿为0.59(0.5-0.65)n咬住压舌板为0.86(0.68-0.95)n最敏感的临床检测方法是视觉改变， 几乎所有病人有视觉异常30研究者研究者TOF Ratio肌松药肌松药监测仪监测仪El Mikatti et al.0.5PipecuroniumEMGDupuis et al.0.7VecuroniumEMGSharpe et al.0.6AtracuriumEMGEngbak et al.0.8AtracuriumEMGKopman et al.0.62MivacuriumEMG闻大翔等闻大翔等.0.76(老年老年)0.68(青年青年)0.77(老年老年) 0.70(青年青年)VecuroniumVecuroniumRocuroniumRocuroniumAMG抬头抬头5s与与TOF Ratio 的关系的关系31临床试验与受体阻滞比例50抬头5秒，握拳，持续咬牙（压舌板）50吸气力至少40cmH2O50100Hz强直刺激手感无衰减60-70双短强直刺激手感无衰减7050Hz强直刺激5秒手感无衰减肺活量至少20ml/kg70-75TOF手感无衰减75-80单刺激恢复80潮气量 5ml/kg受体阻滞临床试验项目32残余肌松的标准n“ 金标准”被定义为TOFn健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使TOF会引起志愿者的最大吸气负压产生统计学上的显著降低。nBerg等将693位病人随机分组，应用泮库溴铵后是术后发生肺部并发症的潜在危险因素。33对“ 金标准”的重新考虑nEriksson等，接受持续输注维库溴铵维持的健康志愿者对低氧的反应性遭到损害：SpO2为85%，TOFR为时，通气反应下降约15% 60%n直至低氧引起的通气反应才恢复正常n而的残余肌松存在时，机体对高二氧化碳的反应正常34n另一类似的研究中，该作者又报道了在输注阿曲库铵的健康志愿者其咽部肌肉的运动协调性下降，通过可视放射造影术证实，14位志愿者中6位在时发生了咽部的造影剂异常扩散。35n维持上呼吸道通畅的肌群如喉肌、舌和咬肌在以上才能接近完全恢复。nKopman等证实以上，包括咬牙等临床试验才能恢复。nEriksson等甚至发现时喉部功能才可恢复到基础水平。36TOF Ratio 0.9 ( Kopman, 1997 )0.70.75: 复视、视觉障碍、握力下降、复视、视觉障碍、握力下降、 不能坐起、不能门齿对咬、不能坐起、不能门齿对咬、 不能用吸管吸水不能用吸管吸水0.850.9: 视觉障碍，全身乏力视觉障碍，全身乏力0.9: 复视现象减轻复视现象减轻1.0: 眼外肌仍未完全恢复眼外肌仍未完全恢复37肌松拮抗肌松拮抗罗库溴铵 (0.6 mg/kg) 拮抗38新斯的明拮抗肌松药恢复时间39新斯的明用量和拮抗效果40拮抗药有封顶效应n最大的拮抗效果也只能提高TOF到6065n最大效应发生在新斯的明用药后10分钟左右n此时若仍有一定肌松残留，只能靠药物的代谢和排泄，所以病人仍有2030分钟的危险期。41n神经肌肉阻滞的逆转在新生儿和儿童比成人要快n筒箭毒碱T1阻滞90%时，新斯的明所需要的拮抗量：n婴儿是g/kgn儿童是g/kg n成人是g/kg42 谢 谢！ 43