失血性休克的抢救与护理失血性休克的抢救与护理定义休克是机体有效循环血容量减休克是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综它是一个由多种病因引起的综合症。合症。2（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。9脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较高。10二休克患者的监测（一）意识和表情反映大脑微循环的血液灌注情况。血压未明显下降，表现烦燥不安，呼吸急促、反复打哈欠、口渴。提示血容量不足，中枢神经系统缺氧。11血压降至50mmHg后，从兴奋转为抑制，精神萎糜、表情淡漠、反应迟钝、目光暗淡、意识模糊、昏迷。12（二）脉搏与血压约1030分钟监测一次休克早期脉搏变化先于血压波动，脉搏明显加快，脉压减小。血压一旦下降，提示休克已进入中期。13（三）呼吸休克早期呼吸正常呼吸加深加快，表示休克向中度发展。呼吸由深驰转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息样呼吸，表示休克已深重。14（四）外周循环灌注情况轻度休克时，一般仅手指及脚趾发凉，如发凉范围扩延至肘部或膝部提示休克严重。全身厥冷并前额、四肢出汗，提示交感神经极度兴奋，并趋于衰竭，病情濒危。皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。15（五）尿量尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官血液灌注状态的最敏感的指标。根据尿量可间接估计休克的程度；若每小时尿量0.5me/kg提示肾血流不足。尿量极少或无尿，提示休克已陷于晚期。16（六）中心静脉压测定（CVP）是一简单可靠、监测血流动态的指标，可反映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动态关系，常用于指导扩容治疗，避免过量或不足。17（六）中心静脉压测定（CVP）正常值612cmH2O15cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，警惕心力衰竭和肺水肿。18（七）肺毛细血管楔形压（PCWP）测此压需下气囊漂浮导管，从静脉插入，经右心房、右心室、肺动脉至肺动脉分支远端，导管嵌住不能再进时所测压力为PCWP。19（七）肺毛细血管楔形压（PCWP）它能正确反映左心室充盈压，是监测左心功能可靠敏感指标。正常值812mmHg40mmol/L，尿渗透性/血浆渗透压1.1，尿相对密度1.015，称休克肾。55早期少尿常由于血容量不足引起，此时及时补充血容量至关重要。56当血容量已补足，血压恢复正常，但每小时尿量仍6.5mmol/L; 低Na+合并脑水肿(水中毒) 抽搐、昏迷、心衰、肺水肿、尿毒症。 若处理得当，急性肾衰可在28周内恢复功能。60（九）休克肺治疗 休克时肺内微动脉收缩，短路大量开放，加上微循环内有微血栓形成，有相当部分肺动脉血未经气体交换而流回静脉。毛细血管灌注不足，通透性增加，形成肺水肿。61另外，肺表面活性物质活性降低可产生肺不张，此种改变称休克肺。表现严重呼吸困难、紫绀、呼吸频率35/分，血氧分压（PaO2）低于8kPa。积极治疗原发病，控制感染，避免输液过多，应用快速利尿剂，62改善肺部换气功能，积极给氧，控制入量，强心，利尿、吗啡及用扩张静脉药物（硝酸甘油、硝普钠）。如动脉氧分压仍低于0.7kpa,可应用持续呼吸道正63压呼吸，如有通气功能障碍，动脉氧分压明显升高时可用呼吸末正压呼吸，亦可试用东莨菪碱每次35mg/kg，每隔15分钟一次，直至肺部罗音消失，逐渐减少或停用。64（十）凝血功能障碍的处理 单纯的失血性休克发生DIC者极少，伴有组织创伤、感染、溶血或有其他引起凝血因素存在，发生DIC机会较多。65一旦发生DIC应考虑用肝素，但应慎用（尤对有伤口患者），1mg/kg/次+生理盐水（或葡萄糖液）静注，（1mg=125u）必要时46小时重复一次，24小时总量不宜200mg。66使用时可用其半量静注，另一半量静滴，值得注意是再次使用肝素时必须用试管凝血法对凝血功能进行监护，使凝血时间延长1530分钟之间，如有明显出血，可静注硫酸鱼精旦白对抗。67值得提出的是目前肝素使用主张少量，用12.5-25mg/次.同时输入3天内新鲜血或新鲜冻干血浆补充凝血因子，抑肽酶、纤维旦白元、抗凝血酶及血小板。68 如发生纤溶亢进可用6氨基己酸46g或抗血纤溶芳酸200400mg。69（十一）制止出血 是治疗低血容量性休克的关键. 必须在抗休克同时迅速去除病因，原则上对休克病人应采用快速简单有效的止血方法，而不宜做太复杂的手术。70而且手术必须在纠正休克的同时进行，若病情许可，在休克纠正后进行。 711、密切观察病情注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每1530min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。护理722观察尿量尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20ml/h,提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30ml以上，表示循环状态良好。733注意观察微循环的改变患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。744严格执行无菌操作原则防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。75 76结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！77