心血管病常见用药误区（心血管病常见用药误区（1） 盲目给药、主次不清盲目给药、主次不清中国协和医科大学中国协和医科大学 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 XuXu ZhiminZhimin举例举例1 1：盲目用药：盲目用药： 有证据的药有证据的药治治无证据的病无证据的病 （“假病假病”给给“真药真药”：）：）病例摘要：病例摘要： 女女，5555岁岁，阵阵发发性性胸胸闷闷痛痛5 5年年，伴伴失失眠眠、心心悸悸。劳劳累累后后及及生生气气时时诱诱发发，几几s-hr/s-hr/次次，部部位位不不固固定定，为为丝丝丝丝拉拉拉拉针针刺刺样样，伴伴后后背背部部持持续续性性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。隐痛，按摩后或叹气后可减轻。 多多次次ECGECG多多导导: : T T倒倒/ /低低平平，STST段段下下移移0.050.05mV, mV, 无无动动态态改改变变。平平板板运运动动（- -）（Bruce Bruce 4 4级级，未未服服阻滞剂）。阻滞剂）。 血血压压有有时时偏偏高高。否否认认糖糖尿尿病病及及吸吸烟烟史史。有有颈颈椎病史。已闭经椎病史。已闭经2 2年。年。就诊查体：就诊查体：血压血压140/90mmHg，HR88bpm。ECG示非特异性的示非特异性的ST-T改改变变,无无动态动态改变。改变。血血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L,HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血血Glu5.6mmol/L。血血ALT、CK、Cr及及T3T4Tsh均均正正常常。血血粘度增高。粘度增高。外院诊断：外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：外院初步治疗：心痛定心痛定10mgtid,消心痛消心痛10mgtid，阿司匹阿司匹林林50mgqd，阿伐他汀阿伐他汀10mgqn，倍他乐倍他乐克克25mgbid。间断点滴间断点滴“活血化淤中药活血化淤中药”。常觉头痛、。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。 本院诊断：本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（？高血压（1 1级）。级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)(-)。本院调整治疗：本院调整治疗：（1 1）药物：比索洛尔）药物：比索洛尔2.52.5mg,mg, qd qd；通心络通心络3# 3# tidtid/ /复方丹参滴丸复方丹参滴丸1010粒粒 tidtid；芬那露芬那露0.2 0.2 tidtid。（2 2）健康教育，消除顾虑；健康教育，消除顾虑；（3 3）鼓励体力活动）鼓励体力活动, ,社交活动。社交活动。（4 4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。控制体重。3 3个月后，胸痛明显减轻个月后，胸痛明显减轻, ,血压血压120/80 120/80 mmHgmmHg，HR 72 bpmHR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/LLDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LTG 1.7 mmol/LECG:V1-V4TECG:V1-V4T倒减轻，余倒减轻，余(-) (-) ，随访。，随访。病例分析与点评：病例分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（运动阴性（- -），无），无CHDCHD危险因素，临床诊危险因素，临床诊断不考虑冠心病。断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛其胸闷痛伴后背部持续隐痛: :颈椎病颈椎病? ?（2）顾虑严重，影响生活顾虑严重，影响生活/ /工作，冠造工作，冠造适应症。冠造（适应症。冠造（- -） ，排除，排除CHD CHD 。但不主张对所有胸闷者但不主张对所有胸闷者，一律冠造。一律冠造。 病例分析与点评：病例分析与点评：（3 3）植物神经功能失调，更年期时，植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服往往交感神经兴奋，故服阻滞剂，合阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4 4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将血压。故将2 2药停用。药停用。 病例分析与点评：病例分析与点评：（5 5）因血压刚达高血压标准，血脂因血压刚达高血压标准，血脂(-)(-)，低中，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDL-CLDL-C 3.4mmol3.4mmol/L/L。（6 6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动法及改善心理可能更重要，应坚持活动- -社交社交- -药物三位一体疗法。药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。后者无证据。病例分析与点评：病例分析与点评：（7 7）合并更年期综合症，必要时可请妇合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。科医生评价或联合治疗。（8 8）严重的植物神经功能失调者，抑郁）严重的植物神经功能失调者，抑郁或或/ /和焦虑症，给予百忧解或和焦虑症，给予百忧解或/ /和罗拉等。和罗拉等。必要时，可推荐看心理必要时，可推荐看心理/ /精神科。精神科。病例分析与点评：病例分析与点评：（9 9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调临床意义，尚未经大规模流调/ /临床试验的可靠临床试验的可靠证据证实。证据证实。病例分析与点评：病例分析与点评：（1010）值得强调：优秀的心血管病医生，值得强调：优秀的心血管病医生，应该：应该：不但会看器质性心血管病，不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。而且还能调理功能性心血管症。结合：结合：药物与非药物间、生理与心理间、药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。之间等。建立良好的建立良好的医患互动医患互动。举例举例2 2：用药方向主次不清：用药方向主次不清 有证据的病有证据的病用用无证据的药无证据的药（“真病真病”给给“假药假药”）病例摘要：病例摘要：男性男性 45 45岁岁 阵发性、劳力性胸痛半年。阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，有时伴咽部紧缩感，休息休息/ /舌下含舌下含NTG NTG 3-43-4m m后缓解。后缓解。高血压高血压1010余年，最高余年，最高180/120180/120mmHg, mmHg, 否认糖尿病等病史。否认糖尿病等病史。吸烟吸烟2020年，每日年，每日2020支。支。体检：体检：BP160/108mmHg、HR92/m m。ECG大致（大致（-）；平板运动（）；平板运动（+）：）：( (Bruce2级，级，V1-V4ST水平下降水平下降0.1-0.3mV)。腰围腰围90cm，BMI26.0kg/m2，空腹血糖空腹血糖6.4mmol/L，餐后餐后2hrhr血糖血糖11.6mmol/L， HbA1c7.2%。血血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L), (3.4mmol/L), TG250 mg/250 mg/dLdL (2.8mmol/L), (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/ 35 mg/dLdL (0.91mmol/L) (0.91mmol/L)。UA450450 umol umol/L/L。 诊断诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压冠心病，劳力性心绞痛；高血压3 3级，极高级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治疗正在使用的治疗：阿司匹林阿司匹林50mgQd，心痛心痛定定10mgtid,复方降压片复方降压片2#，bid,氨酰心安氨酰心安6.25Qd，降脂丸，降脂丸， 冠心丸，冠心丸， 溶栓胶囊，溶栓胶囊， 丹等，间断打丹等，间断打“活血通淤液体活血通淤液体”，服汤药。戴，服汤药。戴护心卡，护心卡，贴膜，等。贴膜，等。本院本院调整调整治疗：治疗：阿司匹林阿司匹林100 100 mgmg Qd Qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 20 mgmg Qn Qn，美托洛尔美托洛尔25 25 mgmg tid tid, , 替米沙坦替米沙坦80 80 mgmg Qd Qd， 双氢克尿噻双氢克尿噻12.512.5mgmg Qd Qd，硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片1010mg Bidmg Bid，消心痛消心痛15 15 mgmg Qid Qid 。配合改善生活方式。配合改善生活方式。1 1周周后后，血血压压120/82mmHg，HR60/m m，空空腹腹血血糖糖 5.6mmol/L，餐后餐后2小时小时血糖血糖10.0mmol/L。4 4周周后后, ,心心绞绞痛痛减减少少，复复查查平平板板运运动动，虽虽仍仍(+)(+)，但但Bruce3级级达达终终点点，V1-V4ST压压低低0.1mV,缺缺血程度减轻，阈值提高。血程度减轻，阈值提高。血血脂脂：血血LDL-C100mg/dL(2.6mmol/L),TG150mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2，腰围腰围88cm。冠冠造造: :LAD中中段段60%狭狭窄窄，未未放放支支架架，继继续续行行“ABCDE”二级预防药物治疗。二级预防药物治疗。病例分析与点评病例分析与点评（1 1）典型的）典型的CHD劳力性心绞痛，症劳力性心绞痛，症状可确诊。状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDEABCDE”方案）。方案）。只要无禁忌证，只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？为何不用有证据的主药？在主药的基础上，才可用其他辅助药。在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！故将无可靠证据的药停掉！ 病例分析与点评病例分析与点评（2 2）冠心病）冠心病A A、B B、C C、D D、E E疗法：疗法：A：阿司匹林，阿司匹林，7575mgmg150150mgmg；ACEI/ ACEI/ ARBARB；（；（低分子）肝素（不稳定时）。低分子）肝素（不稳定时）。B: 阻滞剂，血压控制至理想水平。阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。健康教育和继续教育，适量运动。病例分析与点评病例分析与点评（3 3）因为是稳定性心绞痛，故可以平）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，板运动试验行冠脉功能的评价，可显示可显示: : 缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”（LADLAD）; ; 缺血程度和耐受性。缺血程度和耐受性。缺血阈值缺血阈值Bruce2Bruce2级，调整治疗后提高至级，调整治疗后提高至3 3级。级。病例分析与点评病例分析与点评（4 4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降伐他汀既可降LDL LDL C C，又降又降TGTG。首先使首先使LDL-C达标（达标（2.6 2.6 mmolmmol/L/L），），其次使其次使TG（1.71.031.03 mmolmmol/L/L）达标。达标。（5 5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标血糖达标(6.1 (6.1 mmolmmol/L)/L)、体重减轻，与药物体重减轻，与药物配合全面达标。配合全面达标。病例分析与点评病例分析与点评（6 6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消同，副作用抵消。（7 7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。病例分析与点评病例分析与点评（8 8）稳定性心绞痛狭窄）稳定性心绞痛狭窄70%70%左右左右, ,不主张放支不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。试验。（9 9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。的生活方式。病例分析与点评病例分析与点评（1010）值得强调）值得强调: :优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，用有肯定证据的药物，又要注意个性化原则，把握方向、分清主又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药次、规范决策、合理用药。“真病真病”给给“真药真药”、“假病假病”给给“假药假药”！避免误区避免误区及合理用药的及合理用药的几点启示几点启示 （1 1）避免误区）避免误区缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。而据基础研究或经验用无证据的疗法。纠正办法纠正办法纠正办法纠正办法转变观念：转变观念：转变观念：转变观念：1 1）循循证证医医学学指指南南，源源于于大大量量RCT的的可可靠靠结结果果，且且反复证实，科学性和可靠性最强。反复证实，科学性和可靠性最强。2 2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。3 3）基基础础与与临临床床间间存存在在缺缺口口；个个体体经经验验无无法法与与循循证证证据抗衡。证据抗衡。所所以以，临临床床用用药药前前提提须须把把握握方方向向，治治疗疗学学的的最最高高目目标：延长生命、减少事件，提高生活质量标：延长生命、减少事件，提高生活质量。（2 2）杜绝误导）杜绝误导 缺缺乏乏临临床床治治疗疗的的准准入入机机制制。道道听听途途说说或或看看个个案案报报道道，未未按按GCPGCP（临临床床试试验验规规范范）等等法法规规使使用用所所谓谓的的新新药药或新疗法，强加不该承担的健康风险。或新疗法，强加不该承担的健康风险。纠正办法：纠正办法：纠正办法：纠正办法：临临床床决决策策参参照照GCPGCP原原则则办办事事。加加强强学学术术委委员员会会（IRBIRB）和和伦伦理理委委员员会会（ECEC）建建设设。所所有有的的新新技技术术、新疗法、新试验均应通过新疗法、新试验均应通过 “两会两会”的审评与监控。的审评与监控。制制定定/ /更更新新临临床床操操作作规规范范及及路路径径，确确保保临临床床治治疗疗科科学学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。可靠、准确、安全，保护患者的权益。 （3 3）明确目标）明确目标 推行全面达标性治疗。推行全面达标性治疗。心心血血管管病病起起病病急急、病病情情重重、病病死死率率及及致致残残率率高高，同同时时它它是是可可以以预预防防和和控控制的。制的。因此，在防治心血管病的全过程中，因此，在防治心血管病的全过程中，值得强调以下几点：值得强调以下几点： 1 1）分清楚大、小目标）分清楚大、小目标 大大目目标标：改改善善预预后后或或终终点点目目标标，即即减减少少死死亡亡率和延长生存；率和延长生存；小小目目标标：中中间间或或阶阶段段性性目目标标，如如控控制制血血压压、血血脂脂及及症症状状等等，以以减减少少心心血血管管病病事事件件，包包括括CHD心心绞绞痛痛或或心心梗梗复复发发，心心衰衰恶恶化化，严严重心律失常，以及需要手术或介入等。重心律失常，以及需要手术或介入等。2 2）全面达标治疗）全面达标治疗 在冠心病治疗中，强调在冠心病治疗中，强调“五达标五达标”：血压血压达标达标130/80mmHg,血脂血脂LDL-C100mg/dL,非非HDL-C130mg/dL,空腹空腹血糖血糖110mg/dL，生活方式生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），心理平衡），体重体重BMI25kg/m.m。急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征：( (抗栓抗栓) )抗凝抗凝/ /抗血小板达标。抗血小板达标。 3 3）保持大、小目标相一致）保持大、小目标相一致 譬如譬如CHD的的“ABCDE”疗法，正体现一致性。疗法，正体现一致性。然而，然而，要避免大小目标并不一致的情况要避免大小目标并不一致的情况，如，如: : 以以IcIc类药物治疗类药物治疗CHD的室性早搏，远期病的室性早搏，远期病死率却反而增加；死率却反而增加；另如另如: : 短效硝苯地平治疗短效硝苯地平治疗CHD有可能对长有可能对长 期预后不利。期预后不利。 4 4）大目标应高于小目标、）大目标应高于小目标、 对因治疗高于对症治疗对因治疗高于对症治疗 控制病情就是为了最终改善预后。控制病情就是为了最终改善预后。控制病情就是为了最终改善预后。控制病情就是为了最终改善预后。如如: : 慢慢性性心心衰衰，无无禁禁忌忌证证，要要优优先先运运用用ACEIACEI、阻阻滞滞剂剂及及螺螺内内酯酯类类药药物物，既既可可改改善善症症状状，又又可可延延长长生生存存、减减少事件。少事件。而而洋洋地地黄黄及及利利尿尿剂剂虽虽为为中中性性结结果果，也也可可改改善善症症状状；但但当当心心率率较较慢慢时时，宁宁可可少少用用或或停停用用，给给阻阻滞滞剂剂的的应应用用让让出空间来。出空间来。又又如如: : 儿儿茶茶酚酚胺胺类类及及氨氨（米米）力力农农等等非非洋洋地地黄黄类类强强心心药药物物，虽虽短短期期改改善善症症状状，但但长长期期应应用用会会预预后后恶恶化化，除除非非顽顽固固性性心心衰衰或或等等待待心心脏脏移移植植者者短短期期使使用用外外，避避免免长长期期应用之。应用之。谢谢