内分泌科常见疾病内分泌科常见疾病临床路径临床路径常见病种常见病种l1型糖尿病型糖尿病l2型糖尿病型糖尿病l嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤/副神经节瘤副神经节瘤lCushing综合征综合征lGraves病病1 1型糖尿病型糖尿病l诊断依据诊断依据l检查项目检查项目l治疗方案治疗方案l适用对象、进入路径标准适用对象、进入路径标准l标准住院日及出院标准标准住院日及出院标准l变异及原因分析变异及原因分析诊断依据诊断依据l达到糖尿病诊断标准1.有糖尿病症状者，满足以下标准中一项即可诊断（1）任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L（200mg/dl）（ 2） 空 腹 （ 禁 食 时 间 大 于 8小 时 ） 血 浆 葡 萄 糖7.0mmol/L（126mg/dl）（ 3） 75g葡 萄 糖 负 荷 后 2小 时 血 浆 葡 萄 糖11.1mmol/L（200mg/dl）2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项 临床治疗指南-内分泌及代谢疾病分册（2009年）；临床技术操作规范-内分泌及代谢疾病分册（2009年）；WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南（2007年）诊断依据诊断依据l具备1型糖尿病特点 1.年轻起病，起病迅速，症状明显，中度至重度临床症状（三多一少症状，酮尿或酮症酸中毒等） 2.空腹或餐后血清C肽水平低或缺乏，可出现免疫标记（IAA、ICA、GAD、IA-2等）；需要胰岛素治疗；可伴有其他自身免疫性疾病l分型 1.免疫介导（1A型） 2.特发性（1B型）检查项目（必须项目）检查项目（必须项目）l血常规、尿常规酮体、大便常规l全套毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等）l肝肾功能、电解质、血脂l胸片、心电图、腹部及妇科B超lHbA1c、胰岛细胞自身抗体（ICA、GAD），口服糖耐量实验及同步C肽释放实验（病情允许时）l并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程超过5年定期复诊者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超等检查项目（可选项目）检查项目（可选项目）l血气分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰岛细胞自身抗体（IAA、IA-2等），动态血糖监测（血糖未达标和血糖波动较大者）l相关免疫指标（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、补体全套、ANA和ENA），自身抗体（抗甲状腺、抗肾上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等），内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺、性腺、甲状旁腺、垂体）治疗方案治疗方案l糖尿病宣传教育和管理l饮食疗法l运动疗法l自我血糖监测、低血糖事件评估l体重、尿酮体监测及并发症检测l胰岛素强化治疗及联合口服药物治疗 临床治疗指南-内分泌及代谢疾病分册（2009年）；临床技术操作规范-内分泌及代谢疾病分册（2009年）；WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南（2007年）治疗方案（选择用药）治疗方案（选择用药）l胰岛素治疗方案选择及剂量调整（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（长效或长效类似物）胰岛素方案（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰岛素方案（3）预混胰岛素注射方案（4）胰岛素泵持续皮下胰岛素注射l口服降糖药：二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂（18岁以下不宜使用）l对症治疗适用对象、进入路径标准l适用对象：第一诊断为1型糖尿病（不伴急性并发症）l进入路径标准（1）第一诊断必需符合ICD-10:E10.2-E10.9 1型糖尿病（不伴急性并发症）疾病编码。（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。标准住院日及出院标准l标准住院日：一般20天l出院标准（1）治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定（2）患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测（3）完成相关并发症的检查（4 ）没有需要住院处理的并发症和/或合并症变异及原因分析l出现急性并发症，则按相应路径或指南进行救治，退出本路径l合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗l若必需同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加l出现严重的糖尿病慢性并发症（肾、眼、心血管、神经系统、皮肤、足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加2 2型糖尿病型糖尿病l诊断依据诊断依据l检查项目检查项目l治疗方案治疗方案l适用对象、进入路径标准适用对象、进入路径标准l标准住院日及出院标准标准住院日及出院标准l变异及原因分析变异及原因分析诊断依据诊断依据1.有糖尿病症状者，满足以下标准中一项即可诊断：（1）任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L（200mg/dl）；（ 2） 空 腹 （ 禁 食 时 间 大 于 8小 时 ） 血 浆 葡 萄 糖7.0mmol/L（126mg/dl）；（ 3） 75g葡 萄 糖 负 荷 后 2小 时 血 浆 葡 萄 糖11.1mmol/L（200mg/dl）。2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。 WHO 1999糖尿病诊断标准；2007年版中国糖尿病防治指南检查项目（必须项目）检查项目（必须项目）l血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规l全套毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和血糖波动较大者） l肝肾功能、血脂、电解质、血粘度l糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）l口服糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验l胸片、心电图、腹部B超l并发症相关检查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等检查项目（可选项目）检查项目（可选项目）lICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，血乳酸l24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉CTA或冠状动脉造影l震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查l肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查治疗方案治疗方案l一般治疗 （1）糖尿病知识教育 （2）饮食治疗 （3）运动疗法l药物治疗 （1）口服降糖药治疗 （2）胰岛素治疗治疗方案（选择用药）治疗方案（选择用药）l降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物l针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等l对症治疗药物：根据患者情况选择适用对象、进入路径标准l适用对象：第一诊断为2型糖尿病进行高血糖控制及血管并发症筛查l进入路径标准（1）第一诊断必需符合ICD-10:E11.2-E11.9 2型糖尿病疾病编码。（2）除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高（3）达到住院标准：符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗（4）当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径标准住院日及出院标准l标准住院日：标准住院日为14天l出院标准（1）患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测（2）降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生（3）完成相关并发症的检查并开始对症治疗（4 ）没有需要住院处理的并发症和/或合并症变异及原因分析l出现急性并发症，则按相应路径或指南进行救治，退出本路径l合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗l若必需同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加l出现严重的糖尿病慢性并发症，或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤/ /副神经节瘤副神经节瘤l诊断依据诊断依据l检查项目检查项目l治疗方案治疗方案l适用对象、进入路径标准适用对象、进入路径标准l标准住院日及出院标准标准住院日及出院标准l变异及原因分析变异及原因分析诊断依据诊断依据l高血压，并具有嗜铬细胞瘤/副神经节瘤典型症状，部分病人血压正常，且无症状l血压监测提示为阵发性高血压、阵发性高血压加重或持续性高血压l血或24小时尿儿茶酚胺（CA）或其代谢产物增高，发作性高血压患者发作日4小时尿CA或其代谢产物较对照日4小时尿CA或其代谢产物高3倍以上l影像学检查发现肿瘤病灶l131I或125 I MIBG同位素功能显像阳性 临床治疗指南-内分泌及代谢疾病分册（2009年）；临床技术操作规范-内分泌及代谢疾病分册（2009年）检查项目（必须项目）检查项目（必须项目）l血常规、尿常规、大便常规潜血l肝肾功能、电解质、血气分析及肿瘤标志物l血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定，激发试验和/或抑制试验l胸片、心电图、动态血压、超声心动图、腹部超声、肾上腺CT或MRI检查项目（可选项目）检查项目（可选项目）l静脉分段取血标本测定血浆儿茶酚胺水平及其代谢产物l131I或125 I MIBGl酌情行并发症的相关检查治疗方案治疗方案l控制血压及对症治疗l手术切除肿瘤l同位素治疗 临床治疗指南-内分泌及代谢疾病分册（2009年）；临床技术操作规范-内分泌及代谢疾病分册（2009年）治疗方案（术前选择用药）治疗方案（术前选择用药）l肾上腺素能受体阻断剂l钙通道阻断剂l血管紧张素转换酶抑制剂l血管扩张剂l儿茶酚胺合成抑制剂l镇静剂适用对象、进入路径标准l适用对象：第一诊断为嗜铬细胞瘤/副神经节瘤l进入路径标准（1）第一诊断必需符合ICD-10:D35.0, M8700/0; M8693/1 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤疾病编码（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径标准住院日及出院标准l标准住院日：28天l出院标准（1）症状减轻，好转（2）满足手术条件变异及原因分析l病情复杂、严重、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难，延长住院时间l伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，治疗和住院时间变异l出现影响本病治疗效果的并发症，治疗效果不佳，延长住院时间CushingCushing综合征综合征l诊断依据诊断依据l检查项目检查项目l治疗方案治疗方案l适用对象、进入路径标准适用对象、进入路径标准l标准住院日及出院标准标准住院日及出院标准l变异及原因分析变异及原因分析诊断依据诊断依据l临床表现：向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹、水牛背、高血压等l血尿皮质激素水平增高和/或昼夜节律消失l小剂量地塞米松抑制试验不能抑制l影像学检查提示 临床治疗指南-内分泌及代谢疾病分册（2009年）；临床技术操作规范-内分泌及代谢疾病分册（2009年）检查项目（必须项目）检查项目（必须项目）l血常规、尿常规、大便常规l肝肾功能、电解质、血脂、凝血功能、肿瘤标志物、糖耐量试验及胰岛素释放试验l胸片、心电图、腹部超声、超声心动图l垂体、肾上腺CT或MRIl定位检查：鞍区MRI（平扫动态增强）、双肾上腺CT（平扫增强三维重建）、胸部或其他部位CT检查（必要时）检查项目（可选项目）检查项目（可选项目）l血气分析、肺功能l血ACTH（2-3次）；联合小剂量及大剂量地塞米松抑制试验；血皮质醇昼夜节律测定、24小时尿游离皮质醇测定及过夜地塞米松抑制试验检查项目（病因不明确时）检查项目（病因不明确时）l岩下静脉取血、奥曲肽扫描、PET扫描（必要时）l必要时进行有关并发症的检查：骨密度测定等l除外MEN的检查：甲状旁腺激素（PTH）、降钙素、胃泌素及垂体其他相关激素的检查l垂体-肾上腺轴其他激素的术前评估：生长激素、甲状腺功能、性激素、醛固酮、肾素、儿茶酚胺类激素（必要时）治疗方案治疗方案l经蝶垂体手术：适用于临床诊断Cushing病的患者l肾上腺占位切除手术：适用于临床诊断肾上腺病变包括腺瘤、腺癌、结节性增生的患者l异位ACTH综合征原发病灶手术：适用于临床诊断异位ACTH综合征，且有疑诊病灶的患者l肾上腺全切术或大部分切除术：适用于临床诊断ACTH依赖性Cushing综合征且无法明确病因的患者，切除肾上腺可缓解患者的临床症状，为继续随诊寻找病灶争取宝贵时间治疗方案（选择用药）治疗方案（选择用药） 继续使用患者既往基础用药 并根据患者的个体情况予以降压、控制血糖、补钾、控制感染、营养支持等治疗适用对象、进入路径标准l适用对象：第一诊断为Cushing综合征，入院行定性、定位诊断。l进入路径标准（1）第一诊断必需符合ICD-10:E24 Cushing综合征疾病编码（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径标准住院日及出院标准l标准住院日：20天l出院标准（1）症状减轻，好转（2）满足手术条件（3）没有需要住院处理的并发症和/或合并症变异及原因分析l有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关的诊断和治疗，导致住院时间延长、住院费用增加l不能耐受手术的患者，可能需要病灶的放疗和/或化疗，导致住院时间延长、住院费用增加l若出现化验结果和临床情况不符合时，需重复检查，导致住院时间延长、住院费用增加l若合并MEN，则根据受累腺体的情况决定手术治疗的先后顺序，导致住院时间延长、住院费用增加GravesGraves病病l诊断依据诊断依据l检查项目检查项目l治疗方案治疗方案l适用对象、进入路径标准适用对象、进入路径标准l标准住院日及出院标准标准住院日及出院标准l变异及原因分析变异及原因分析诊断依据诊断依据l临床表现：有甲状腺毒症l体征：心率加快，甲状腺肿大（可伴血管杂音），手震颤，甲状腺相关眼病表现，胫前粘液性水肿或类似杵状指等l实验室检查：血清游离甲状腺激素（FT4和FT3）水平增加，血清超敏促甲状腺激素（sTSH）水平降低，血清促甲状腺激素受体抗体（TS-Ab）阳性，和/或摄131I率升高 临床治疗指南-内分泌及代谢疾病分册（2009年）；临床技术操作规范-内分泌及代谢疾病分册（2009年）；中国甲状腺疾病诊治指南（2008年）检查项目检查项目l血常规、尿常规、大便常规l肝肾功能、电解质、血糖、血沉l血清TT4、TT3、FT4、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAbl131I摄取率l胸片、心电图、甲状腺B超l可酌情行并发症的相关检查治疗方案治疗方案l抗甲状腺药物治疗：适用于病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者均宜采用药物治疗l甲状腺手术：手术治疗一定要在患者的甲亢病情被控制的情况下进行l同位素131I治疗：妊娠和哺乳期妇女禁忌 临床治疗指南-内分泌及代谢疾病分册（2009年）；临床技术操作规范-内分泌及代谢疾病分册（2009年）；中国甲状腺疾病诊治指南（2008年）治疗方案（选择用药）治疗方案（选择用药）l抗甲状腺药物：甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶l放射性碘治疗适用对象、进入路径标准l适用对象：第一诊断为Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症）l进入路径标准（1）第一诊断必需符合ICD-10:E05.0 Graves病（弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症）疾病编码（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径标准住院日及出院标准l标准住院日：20天l出院标准（1）症状好转，病情改善（2）甲功（主要是FT4、FT3）好转（3）治疗方法选择明确变异及原因分析l病情复杂、临床表现不典型，造成诊断和治疗困难，导致住院时间延长、住院费用增加l出现甲亢危象者，导致住院时间延长、住院费用增加l出现影响本病治疗效果的甲亢并发症，治疗效果不佳，导致住院时间延长、住院费用增加l伴有其他系统合并症，需要特殊诊断治疗措施，导致住院时间延长、住院费用增加l服用抗甲状腺药物后出现不良反应，导致住院时间延长、住院费用增加