血液透析装置系统血液透析装置系统血透系统的组成血透系统的组成 血透机血透机水处理系统水处理系统透析液透析液透析器透析器透析机透析机血液透析机按其功能可划分为三大部分 透析液供给系统 血循环控制系统 超滤控制系统透析液供给系统透析液供给系统反渗水预处理s微孔滤器s热交换器 s加热器：3537s除气室透析液配比s 进水泵和流量控制装置调节透析液的流量s 一般为500 ml/min透析液监控透析液监控s电导度电导度s温度：透析液温度正常设置在温度：透析液温度正常设置在36.5 c spH值：受透析液成分及浓度的影响，正常值：受透析液成分及浓度的影响，正常范围范围6.0-8.0s漏血探测漏血探测旁路阀旁路阀透析液供给系统透析液供给系统血泵血泵动、静脉壶及压力监测器动、静脉壶及压力监测器s排出聚集在腔内的空气排出聚集在腔内的空气s测定动、静脉压力测定动、静脉压力s各种输液、输血的接口各种输液、输血的接口s空气探测部位空气探测部位空气探测器和静脉夹空气探测器和静脉夹肝素泵肝素泵血循环控制系统血循环控制系统超滤液的产生总是通过跨膜压来实现的，超滤液的产生总是通过跨膜压来实现的，跨膜压的调节有两种基本方式跨膜压的调节有两种基本方式定定压压超超滤滤：通通过过控控制制透透析析液液的的负负压压，直直接接改改变跨膜压的大小，从而产生相应的超滤量变跨膜压的大小，从而产生相应的超滤量定定容容超超滤滤：通通过过独独立立的的超超滤滤泵泵，直直接接从从水水路路中中抽抽取取所所需需的的超超滤滤量量，而而跨跨膜膜压压的的大大小小则则随随透透析液负压的改变而变化析液负压的改变而变化超滤控制系统超滤控制系统 常见的报警原因和处理常见的报警原因和处理 电导度低报警电导度低报警原因原因s浓缩液错误或用完浓缩液错误或用完s浓缩液管阻塞或漏气浓缩液管阻塞或漏气s水流量不足或水压过低水流量不足或水压过低s报警限设置过高报警限设置过高处理处理s检查浓缩液是否正确；检查浓缩液是否正确；s提起浓缩液吸管，观察浓缩液是否吸入提起浓缩液吸管，观察浓缩液是否吸入P吸入则检查：透析液流量是否正确；吸入则检查：透析液流量是否正确；报警限设置是否正确报警限设置是否正确P不吸入则检查：浓缩液管有否扭曲打不吸入则检查：浓缩液管有否扭曲打结；滤网是否堵塞；接头是否漏气结；滤网是否堵塞；接头是否漏气s以上如未见异常则请维修人员以上如未见异常则请维修人员静脉压高报警静脉压高报警原因原因s静脉腔滤网凝血静脉腔滤网凝血s静脉回路管道受阻静脉回路管道受阻s患者静脉狭窄、血栓形成患者静脉狭窄、血栓形成s患者侧卧位，静脉受压患者侧卧位，静脉受压处理处理s观察静脉滤网有否凝块，必要时调整肝素量观察静脉滤网有否凝块，必要时调整肝素量s检查血液回路是否通畅，避免将静脉管路接到检查血液回路是否通畅，避免将静脉管路接到动脉针头上动脉针头上s移动静脉针位置或反转针头斜面，必要时重新移动静脉针位置或反转针头斜面，必要时重新穿刺静脉穿刺静脉s用生理盐水冲洗静脉管路，可辨别凝血阻塞部用生理盐水冲洗静脉管路，可辨别凝血阻塞部位位s怀疑患者静脉狭窄，可行血管造影或彩色多普怀疑患者静脉狭窄，可行血管造影或彩色多普勒超声波检查勒超声波检查静脉压低报警静脉压低报警原因原因s静脉管与针头连接松脱或静脉针脱落静脉管与针头连接松脱或静脉针脱落s泵后血路管破裂泵后血路管破裂s透析器严重凝血透析器严重凝血s静脉压测定口连接不当静脉压测定口连接不当处理处理s检查静脉压测定是否正确，其滤网是否堵塞检查静脉压测定是否正确，其滤网是否堵塞s透析器严重凝血，则更换透析器，加大肝素量透析器严重凝血，则更换透析器，加大肝素量s如血路管破裂出血，即更换血路管如血路管破裂出血，即更换血路管s不同机器的血路管不同，更换血路管原则：停不同机器的血路管不同，更换血路管原则：停泵，卸下血路管，依靠重力用空气回血；同时泵，卸下血路管，依靠重力用空气回血；同时将新血路以生理盐水预充，接上透析器重新开将新血路以生理盐水预充，接上透析器重新开始透析始透析动脉压低报警动脉压低报警(泵前压泵前压)原因原因s患患者者血血压压下下降降、心心搏搏出出量量减减小小，或动脉狭窄，致血流不足或动脉狭窄，致血流不足s动脉管路受压、扭曲动脉管路受压、扭曲s空气进入动脉血路空气进入动脉血路s从动脉端输血、输液从动脉端输血、输液处理处理s检查动脉管路是否受压、扭曲，有无空气进入检查动脉管路是否受压、扭曲，有无空气进入s减小血流量，动脉压不继续下降，说明动减小血流量，动脉压不继续下降，说明动脉脉血流不足血流不足s从动脉端输血或输液、抽血标本时，先调节动从动脉端输血或输液、抽血标本时，先调节动脉压报警限脉压报警限空气报警空气报警原因原因s管道外空气进入血路管道外空气进入血路P管道破损管道破损P与穿刺针接头松脱与穿刺针接头松脱P动脉测压口漏气动脉测压口漏气P输液口未夹紧输液口未夹紧s动脉压低产生气泡动脉压低产生气泡s透析液气泡进入血中透析液气泡进入血中s静脉管路与超声探头之间有空隙静脉管路与超声探头之间有空隙s静脉管路与机器不配套静脉管路与机器不配套 处理处理s检查血泵前动脉血路有无上述情况检查血泵前动脉血路有无上述情况s在检查原因并纠正后，应减慢血流，弹击静在检查原因并纠正后，应减慢血流，弹击静脉管路，使气泡上升到静脉管路内抽出脉管路，使气泡上升到静脉管路内抽出s如血中未见气泡，重新安装静脉壶和管路，如血中未见气泡，重新安装静脉壶和管路，改变探测部位，使静脉壶或管路与空气探测改变探测部位，使静脉壶或管路与空气探测器探头贴妥器探头贴妥 处理（续）处理（续）s用少许水滴入管壁与探头之间，如能用少许水滴入管壁与探头之间，如能纠正，说明有空隙，可用超声耦合剂纠正，说明有空隙，可用超声耦合剂或替代物涂在接头表面或替代物涂在接头表面s如透析管的静脉腔与机器不配套，则如透析管的静脉腔与机器不配套，则更换血路管道更换血路管道漏血报警漏血报警原因原因s透析器破膜透析器破膜s空气大量进入透析液空气大量进入透析液超滤率过大超滤率过大透析液管与透析器接头未接紧透析液管与透析器接头未接紧透析液除气不良透析液除气不良s漏血探测器有脏物沉积漏血探测器有脏物沉积s探测器故障探测器故障处理处理s 观观察察出出口口处处透透析析液液颜颜色色是是否否变变红红，必必要要时时取取样样测测定定。如破膜，应即更换透析器如破膜，应即更换透析器s 检查空气或气泡产生部位检查空气或气泡产生部位超滤率过大引起者，通常在透析器内形成小气泡超滤率过大引起者，通常在透析器内形成小气泡重装透析液管接头，必要时更换重装透析液管接头，必要时更换透析液除气不良，透析液进水管内即可见气泡透析液除气不良，透析液进水管内即可见气泡s 若若无无漏漏血血亦亦未未见见空空气气或或气气泡泡，则则应应暂暂停停透透析析，冲冲洗洗机机器，必要时将漏血探测器卸下清洗器，必要时将漏血探测器卸下清洗原则原则:按机器操作手册执行按机器操作手册执行同日两次透析之间应用反渗水冲洗加酸脱钙冲洗同日两次透析之间应用反渗水冲洗加酸脱钙冲洗当当日日透透析析结结束束后后，反反渗渗水水冲冲洗洗酸酸冲冲洗洗去去除除沉沉淀淀化学消毒或加热消毒化学消毒或加热消毒用反渗水冲洗用反渗水冲洗每周定期进行机内保留消毒每周定期进行机内保留消毒机器的日常维护机器的日常维护血透系统的组成血透系统的组成 血透机血透机水处理系统水处理系统透析液透析液透析器透析器水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展 消毒清洗自动化 双反渗透处理 降低透析用水内毒素的方法 主主 要要 内内 容容水处理的目的水处理的目的 自来水中含有悬浮物、胶体、各种化学物质、微生物及内毒素。如不处理直接用来透析，将引起严重的临床后果。因此水需要经过处理后，才能使用。自来水中的污染物自来水中的污染物水的污染物及其毒性水的污染物及其毒性污染物 毒 性 作 用铝 透析脑病、骨病、小细胞性贫血钙、镁 硬水综合征、恶心、呕吐、肌无力、 头痛、高血压、疲乏氯胺 溶血、贫血、高铁血红蛋白血症铜 恶心、怕冷、头痛、严重溶血、肝炎氟 骨病、骨软化水的污染物及其毒性水的污染物及其毒性 (续续)污染物 毒 性 作 用亚硝酸盐 高铁血红蛋白血症、紫绀、低血压、恶心钠 高血压、肺水肿、头痛、口渴、心动过速、 晕厥、昏迷硫酸根 恶心、呕吐、代谢性酸中毒锌 贫血、恶心、呕吐、发热微生物 怕冷、发热、恶心、败血症致热源 致热原反应、低血压、紫绀、休克硬水症硬水症致热原反应致热原反应骨质疏松症骨质疏松症水中污染物引起的部分并发症水中污染物引起的部分并发症透析病人透析病人 - 360 L/周周通过透析膜与血液接触通过透析膜与血液接触病人和水的接触每周治疗数目每周治疗数目: 3次次治疗时间治疗时间: 4h透析液的流速透析液的流速: 0.5L/min健康的人健康的人 - 15 L/周周水处理的目的水处理的目的 清除所有 对人体有害的物质 影响透析液电解质浓度的物质 对透析机造成损害的物质水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展 消毒清洗自动化 双反渗透处理 降低透析用水内毒素的方法 主主 要要 内内 容容1. 水的预处理水的预处理(water pretreatment) 包括砂滤、软化、活性炭吸附和微过滤包括砂滤、软化、活性炭吸附和微过滤2. 水的净化系统水的净化系统(water purification system) 包括反渗、去离子包括反渗、去离子3. 水的储存和供给系统水的储存和供给系统(water storage and distribution system) 包括水箱、亚微过滤和管道输送系统包括水箱、亚微过滤和管道输送系统组组 成成水处理系统模式图常用的系统组合模式常用的系统组合模式自来水自来水砂滤砂滤软化软化碳滤碳滤反渗反渗 （紫外线消毒（紫外线消毒 ） 透析用水透析用水水处理的作用水处理的作用化学方面的考虑机械过滤器碳过滤器软水器反渗机污染物粒子氯胺钙镁钠其它离子水处理的作用水处理的作用微生物微生物方面方面的考虑的考虑Microbiological aspects机械过滤器碳过滤器软水器反渗机AAMI 200CFU/mlEuro 100 CFU/ml 水滤过原理常规(垂直)滤过，易构建，污染物易在膜表面蓄积横截面滤过，水流使污染物不易在膜表面蓄积 活性炭及其作用方式优点：清除有机污染物、氯和氯胺，吸附能力大，价格低缺点：释出细颗粒，利于细菌生长，难以消毒。 软化罐及其作用机制优点：降低水的硬度，容易再生，价格低廉缺点：消除颗粒、有机成份或其它离子无效，利于细菌生长，难以消毒，会老化，有硬水综合征危险 混合离子床优点：去除离子，再生，价格低廉缺点：清除有机成份和微生物无效，利于细菌生长，释放颗粒，树脂老化 连续性电渗析优点：祛除离子，永久再生，价廉，无细菌生长缺点：清除有机物、颗粒和微生物无效 ，老化失效 反渗的作用原理 优点：清除大多数溶解的离子，脂多糖和细菌 缺点：需要预处理系统，消耗大量的水 微滤器和超滤器滞留能力示意图优点：清除所有的微生物、颗粒，保养方便缺点：不能再生，清除矿物质、致热原或胶体无效，细菌生长和污染水处理的目的水处理系统的组成及作用透析用水标准水处理系统的维护水处理系统的进展 消毒清洗自动化 双反渗透处理 降低透析用水内毒素的方法 主主 要要 内内 容容 AAMI 透析用水标准透析用水标准(mg/L)钙钙2硫酸盐硫酸盐100镁镁4铜、锌铜、锌0.1钠钠70铝铝0.01钾钾8砷、铅、银砷、铅、银0.005氟氟0.2镉镉0.001氯氯0.5铬铬0.014氯胺氯胺0.1汞汞0.0002硝酸盐硝酸盐2.0硒硒0.09钡钡0.01 细菌细菌210ml/min KoA值：600ml/min 机体尿素清除率（70kg）：50L KBDtHD/v：1.4 高通量透析高通量透析 提供高超滤的一种透析方式，不管使用什么透析膜，也不管使用什么透析方式。 Flux是水通过透析膜的速率，由于水通透性与中分子清除正相关。所以Highflux膜与highly permeable膜 是 同 义 词 。 超 滤 系 数（Kuf）20ml/h/mmHg透析效率分级透析效率分级 根据透析剂量，透析效率可分为3 级低效透析：kt/v1.4溶质通量分级溶质通量分级根据中分子的通量，溶质通量分为四级低通量血透器：2微球蛋白清除率20ml/min或 KoA 20ml/min或 KoA30ml/min高通量血透器： 2微球蛋白清除率 40ml/min或 KoA50ml/min超高通量血透器： 2微球蛋白清除率 60ml/min或 KoA100ml/min透析分类和在不同透析方式中的应用透析分类和在不同透析方式中的应用低通量低通量 低效低效中通量中通量高通量高通量高效高效超高通量超高通量超滤（超滤（kuf,ml/mmHg/h)20尿素（尿素（Kd,ml/min)180200200,200200 (KoA,ml/min)500500,600600,700700 (Kt/v)1.21.2,1.41.4,1.61.62微球蛋白微球蛋白(Kd,ml/min)204040,6060 (KoA,ml/min)30100100白蛋白漏出（每次克）白蛋白漏出（每次克）0022,5透析方式透析方式LF-HDMF-HDHDF不在线不在线HF不在线不在线HF-HDHDF在线在线HF在线在线HF-HDHDF在线在线HF在线在线透析器的选择透析器的选择清除率和超滤系数透析膜面积、厚度、孔径大小和孔隙度 血室预充量 ：60120 ml生物相容性: 膜材料、表面结构、带电性透析器消毒方式：环氧乙烷熏蒸、蒸气高压灭菌、射线照射抗凝 可湿性 价格 谢 谢