呼吸系统症状学呼吸系统症状学发热发热咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰咯血咯血发绀发绀胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难呼吸系统疾病相关症状呼吸系统疾病相关症状咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰l咳嗽咳嗽 （coughcough） 是一种保护性反射动作，通过咳嗽能有效清除呼是一种保护性反射动作，通过咳嗽能有效清除呼吸道内的分泌物或进入气道内的异物。吸道内的分泌物或进入气道内的异物。 l咳痰（咳痰（expectorationexpectoration，sputum productionsputum production） 是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。腔外的病态现象。 Love and cough cannot be hidden.Love and cough cannot be hidden. - Latin proverb- Latin proverb 咳嗽咳嗽最常见的呼吸道症状最常见的呼吸道症状呼吸门诊就诊患者最常见的主诉之一呼吸门诊就诊患者最常见的主诉之一 几乎所有的呼吸道疾病都可引起咳嗽，几乎所有的呼吸道疾病都可引起咳嗽，尽管咳嗽不一定是最突出的表现。尽管咳嗽不一定是最突出的表现。不少心脏病的主要症状是咳嗽不少心脏病的主要症状是咳嗽令你一筹莫展的门诊咳嗽病例不在少数令你一筹莫展的门诊咳嗽病例不在少数咳嗽发生机制咳嗽发生机制l中枢：中枢：延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢l外周感受器：外周感受器：呼吸系统：气道粘膜、肺泡、胸膜呼吸系统：气道粘膜、肺泡、胸膜 呼吸系统以外器官：脑、耳、内脏呼吸系统以外器官：脑、耳、内脏l传入神经：传入神经：迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤的迷走神经、舌咽神经、三叉神经、皮肤的 感觉纤维传入感觉纤维传入 l传出神经：传出神经：喉下神经、膈神经喉下神经、膈神经 、脊神经、脊神经l效应器：效应器：咽肌、声门、膈肌、其他呼吸肌咽肌、声门、膈肌、其他呼吸肌咳嗽发生机制咳嗽发生机制刺激（物理的、炎症性的、心因的）作用于传入神经刺激（物理的、炎症性的、心因的）作用于传入神经传入咳嗽中枢（延髓）传入咳嗽中枢（延髓）激活传出神经（喉下、膈、脊神经）激活传出神经（喉下、膈、脊神经）作用于效应器（膈肌及其他呼吸肌）作用于效应器（膈肌及其他呼吸肌）发生咳嗽动作发生咳嗽动作咳嗽的常见原因咳嗽的常见原因呼吸系统疾病呼吸系统疾病 呼吸道：刺激性气体吸入，异物，炎症，呼吸道：刺激性气体吸入，异物，炎症， 肿瘤，出血肿瘤，出血 肺实质：肺炎，肺间质疾病肺实质：肺炎，肺间质疾病 胸胸 膜：胸膜炎，气胸膜：胸膜炎，气胸 肺血管：肺栓塞肺血管：肺栓塞咳嗽的常见原因咳嗽的常见原因心脏疾病心脏疾病 左心功能不全左心功能不全肺淤血肺淤血-肺水肿肺水肿 服用药物：服用药物：ACE inhibitors中枢性因素中枢性因素 脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎 随意性咳嗽随意性咳嗽 咳嗽：咳嗽： 临床表现临床表现咳嗽性质咳嗽性质： 干性咳嗽干性咳嗽 （干咳（干咳 nonproductive coughnonproductive cough）：急性咽喉炎，）：急性咽喉炎， 急性支气管炎，肺结核急性支气管炎，肺结核 湿性咳嗽湿性咳嗽 （productive cough)productive cough)：慢性支气管炎，肺炎，：慢性支气管炎，肺炎， 肺脓肿，支气管扩张肺脓肿，支气管扩张咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律 ：长期慢性、急性、晨起、夜间：长期慢性、急性、晨起、夜间 咳嗽的音色咳嗽的音色：金属音调：金属音调-纵隔肿瘤，支气管肺癌压迫气管纵隔肿瘤，支气管肺癌压迫气管 声嘶声嘶-喉炎，喉癌喉炎，喉癌痰的性状和量痰的性状和量：浆液，粘液、脓性：浆液，粘液、脓性伴随症状伴随症状：发热、胸痛、呼吸困难、大量脓痰、咯血、杵状：发热、胸痛、呼吸困难、大量脓痰、咯血、杵状 指、哮鸣音等指、哮鸣音等咳嗽的分类咳嗽的分类l急性咳嗽急性咳嗽： 3 8 8周周 病因：病因：XX线胸片有明确病变：肺炎，肺结核，肺癌等线胸片有明确病变：肺炎，肺结核，肺癌等 X X线胸片无明显异常（慢性咳嗽）线胸片无明显异常（慢性咳嗽）以长期咳嗽为主诉以长期咳嗽为主诉 呼吸科门诊常见的就诊患者呼吸科门诊常见的就诊患者 临床特征临床特征 干咳干咳 持续时间长：持续时间长：88周周 各种药物特别是抗生素治疗无效各种药物特别是抗生素治疗无效 多次就诊多次就诊 胸片正常胸片正常 不吸烟不吸烟 病人和医生都感到很无奈病人和医生都感到很无奈亚急性咳嗽Nam-Hee Kwon, et al.Causes and Clinical Features of Subacute Cough .Chest 2006;129;1142-1147 自行缓解总体患者48.474.3慢性咳嗽的主要病因 ACCP循证医学指南：UACS、哮喘、NAEB、GERD是最常见引起慢性咳嗽的原是最常见引起慢性咳嗽的原因，来自多个国家的研究显示，上述因，来自多个国家的研究显示，上述4种病因占总病因的种病因占总病因的一半甚至一半甚至90%以上以上Pratter MR. Chest 2006; 129: 59S62S慢性咳嗽的主要病因慢性咳嗽的主要病因 国内国内-广州广州NAEB、鼻炎/鼻窦炎、CVA是引起慢性咳嗽最常见原因，赖克方赖克方. 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2006; 29: 969977.2% 咳嗽的问诊咳嗽的问诊 “咳嗽是什么样子的？咳嗽是什么样子的？” “多长时间了？多长时间了？” “吸烟吗？吸烟吗？”（详细吸烟史）（详细吸烟史） “有痰吗？有痰吗？” （咯痰的具体量和性状）（咯痰的具体量和性状） “咳嗽的持续时间长吗咳嗽的持续时间长吗” “吃东西后咳嗽吗？吃东西后咳嗽吗？” 伴有咳痰吗？伴有咳痰吗？Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998 “体位变化后加重吗？体位变化后加重吗？”“什么能使咳嗽减轻？什么能使咳嗽减轻？”“还有别的症状吗？还有别的症状吗？” 发热，头痛，夜间多汗，胸痛发热，头痛，夜间多汗，胸痛 流鼻涕，气短，体重减轻流鼻涕，气短，体重减轻 声音嘶哑，意识障碍？声音嘶哑，意识障碍？“养鸟、养宠物吗？养鸟、养宠物吗？”“周围有得结核病的人吗？周围有得结核病的人吗？”咳嗽的问诊咳嗽的问诊 ？Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998 咯咯 痰痰 Sputum should be described according to 颜色颜色 color 粘稠度粘稠度consistency 量量 quantity Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998 Appearances of sputum（痰的外观）（痰的外观）Appearance Possible CausesMucoid asthma, tumors, TB, emphysema, pneumoniaMucopurulent same as mucoidYellow-green, purulent bronchiectasis, CBRust-colored, purulent pneumococcal pneumoniaRed currant jelly (葡萄胶冻样葡萄胶冻样) Klebsiella pneumoniae infectionFoul odor lung abscessPink, blood-tinged （淡血色）（淡血色）strept/staphylococcal pneumoniaPink, frothy （粉红色泡沫）（粉红色泡沫） pulmonary edemaProfuse, colorless （大量无色）（大量无色）alveolar cell carcinomaBloody see hemoptysisSwartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998 咯血咯血喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出咯血的鉴别咯血的鉴别 首先与口腔、咽、鼻出血鉴别首先与口腔、咽、鼻出血鉴别 重点：与呕血鉴别重点：与呕血鉴别咯血（咯血（hemoptysishemoptysis） ：Features hemoptysis hematemesisProdrome coughing nausea and vomitingPast history possible history of possible history of cardiopulmonary disease gestro-intestinal diseaseAppearance frothy (泡沫) not frothyColor bright red dark red, brown, or “coffee grounds”Manifestations mixed with pus（） mixed with foodSputum for several days no sputum Reaction alkaline acid Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 3rd ed. W.B. Saunders, 1998 Characteristics Distinguishing Hemoptysis from Hematemesis 咯血的病因咯血的病因 感染性疾病感染性疾病 急性支气管炎急性支气管炎 acute bronchitisacute bronchitis 肺炎肺炎 pneumoniapneumonia 支气管扩张支气管扩张 bronchiectasisbronchiectasis 肺结核肺结核 pulmonary tuberculosispulmonary tuberculosis 肺脓肿肺脓肿 pulmonary empyemapulmonary empyema 真菌感染真菌感染 fungal infectionfungal infection 寄生虫感染寄生虫感染 parasitic infectionparasitic infection 肿瘤肿瘤 支气管肺癌支气管肺癌 bronchogenic carcinomabronchogenic carcinoma 肺转移肿瘤肺转移肿瘤 pulmonary metastasispulmonary metastasis 心脏病心脏病 肺水肿肺水肿 pulmonary edemapulmonary edema 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosismitral stenosis 肺血管病肺血管病 肺栓塞肺栓塞 pulmonary embolismpulmonary embolism 肺血管炎肺血管炎 pulmonary vasculitispulmonary vasculitis 动静脉瘘动静脉瘘 arteriovenous fistulaarteriovenous fistula咯血的病因咯血的病因咯血的常见原因咯血的常见原因最常见的原因最常见的原因 支气管炎？支气管炎？ 最重要的原因最重要的原因 支气管扩张支气管扩张 肺结核肺结核 支气管肺癌支气管肺癌 肺结核 患者女性, 24岁, 研究生 咯血的病因（支气管镜诊断） 文献复习 病因 例数 % 炎症 404 44.1 支气管炎 263 肺炎 132 肺脓肿 5 胸膜炎 4 恶性肿瘤 317 34.6 结核 75 8.2 正常 75 8.2 支气管扩张 40 4.4 良性肿瘤 6 0.5 总计 917 100 刘瑶华, 等. 中华结核和呼吸杂志 1986,9:95大量咯血与中小量咯血的病因比较 诊断 常量* 大量# 活动性肺结核 4 47 支气管扩张 52 37 慢性坏死性肺炎 4 11 肺脓肿 - 6 肺癌 31 6 支气管血管瘘 - 5 CHF 5 - 总计 129 123 *Gong H, et al. Am Rev Respir Dis,1981;124:221#Conlan AA, et al. J Thorac Cardiovasc Surg, 1983;85:120大咯血大咯血（约占咯血病人的约占咯血病人的5 5，但死亡率高达，但死亡率高达7 73232) ) 每日每日 500ml 500ml 以上或一次以上或一次 300-500ml300-500ml 肺癌，肺结核空洞，支气管扩张，肺动静脉瘘肺癌，肺结核空洞，支气管扩张，肺动静脉瘘中量咯血中量咯血 每日每日 100 - 500ml100 - 500ml小量咯血小量咯血 每日每日 100ml5g/L)伴随症状伴随症状 l伴伴呼吸困难呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道梗阻、气胸等。梗阻、气胸等。l伴伴杵状指杵状指常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性常见于紫绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。肺部疾病。l伴伴衰竭状态和意识障碍衰竭状态和意识障碍常见于某些药物或化学药常见于某些药物或化学药品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能品急性中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能不全。不全。问诊要点问诊要点l发病年龄、起病时间，发绀出现快慢；发病年龄、起病时间，发绀出现快慢；l发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，发绀分布与范围，是周身性抑或局部性，如为周身性，则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少则当询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少等心、肺疾病症状；等心、肺疾病症状；l如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢如为周围性发绀，则当注意是上半身抑或某个肢体或肢端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况；端，有无局部肿胀、疼痛、肢凉、受寒情况；l如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药如无心、肺表现发病又较急，则应询问有无摄取相关药物；化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食物；化学物品、变质蔬菜，和在持久便秘情况下过多食蛋类与硫化物病史蛋类与硫化物病史紫绀和杵状指思考题思考题l毛细血管内还原血红蛋白增加到多少可出现紫绀？毛细血管内还原血红蛋白增加到多少可出现紫绀？ A A、2030g2030gL BL B、40g40gL L C C、50g50gL DL D、80g80gL Ll肺心病时出现的紫绀属肺心病时出现的紫绀属中心性中心性oror周围性周围性or or 混合性混合性紫紫绀？绀？患者，男，患者，男，4949岁岁 主诉主诉 间断咳嗽、脓痰、咯血间断咳嗽、脓痰、咯血2020余年，余年，加重加重3 3天天 现病史现病史 20余年前无明显诱因出现咯血余年前无明显诱因出现咯血5-6口，抗感染、口，抗感染、止血治疗后好转。此后经常咳黄痰，每日数口，晨起较止血治疗后好转。此后经常咳黄痰，每日数口，晨起较多。每于多。每于“感冒后感冒后”出现黄痰增多，多经抗生素静点后出现黄痰增多，多经抗生素静点后好转，偶有痰中带血，上述症状反复出现，好转，偶有痰中带血，上述症状反复出现，1-2次次/年。曾年。曾查胸片示：肺纹理增多，肺部感染。查胸片示：肺纹理增多，肺部感染。2年前出现咯血一次，年前出现咯血一次，量约量约200ml/天，经住院治疗后好转。天，经住院治疗后好转。3天前无诱因再次咯天前无诱因再次咯鲜血，约鲜血，约50ml，此后为痰中带血。，此后为痰中带血。 咯血咯血 病例病例1.1.主要症状和病程主要症状和病程发病情况发病情况病情演变病情演变伴随症状伴随症状主要症状的再现主要症状的再现本次就诊的原因本次就诊的原因治疗情况治疗情况50既往史：既往史：2020岁以前反复患右侧肺炎岁以前反复患右侧肺炎, 2-3, 2-3次次/ /年年个人史个人史：父亲曾患肺结核：父亲曾患肺结核 体格检查：体格检查： T 37.6 ，P 90次/分，R 20次/分。BP110/70mmHg，浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀 。双肺叩诊清音，双肺叩诊清音，右肺上、中、下肺野皆可闻及中水泡音，左下肺右肺上、中、下肺野皆可闻及中水泡音，左下肺野闻及小水泡音野闻及小水泡音 。心率心率90次次/分，律齐，未闻杂音。腹软，分，律齐，未闻杂音。腹软，无压痛，肝脾脏肋下未及。双下肢不肿。无压痛，肝脾脏肋下未及。双下肢不肿。辅助检查辅助检查 入院后肺入院后肺CTCT检查发现检查发现 右肺支气管扩张右肺支气管扩张 慢性炎症慢性炎症咯血咯血 病例病例1.1. 51咯血咯血 病例病例1.1.诊断诊断 支气管扩张支气管扩张 ？支气管扩张引起的咯血有何临床特征？支气管扩张引起的咯血有何临床特征发病年龄，咯血性状，咯血量，伴随症状，病程，体发病年龄，咯血性状，咯血量，伴随症状，病程，体征，治疗征，治疗病历特点？病历特点？参考资料参考资料l内科疾病鉴别诊断学人民卫生出版社内科疾病鉴别诊断学人民卫生出版社 问题？问题？谢谢谢谢！