产前超声筛选胎儿心脏病新技产前超声筛选胎儿心脏病新技术的临床研究术的临床研究 博士研究生：周启昌 指导老师： 周胜华教授前言 先天性心脏病是最为常见的胎儿畸形，发病率约占分娩活婴的713，平均8，宫内发病率或许更高、病情更为复杂，是新生儿死亡的主要原因之一，严重影响新生儿发病率和死亡率。 前言 20世纪80年代初, 几乎同时多位学者(Lang 、Allan、Kleinman)分别报道应用实时二维超声心动图产前诊断胎儿心脏病以及分类诊断胎儿心律失常的研究，成为胎儿超声心动图发展史上的第一个里程碑。超声心动图已成为无创性筛选和检测胎儿先天性心脏病的可靠技术。 第一章 产前超声筛选胎儿早期心脏病的临床研究 前言 四腔心切面加左、右室流出道切面是目前筛选孕18周以上胎儿心脏病的首选方法。但是对于一般产科超声医师而言，妊娠中期初(121-176周)胎儿心脏左右室流出道切面的显示不仅费时、而且较为困难，而单纯四腔心观筛选胎儿心脏病有一定的局限性，因此，寻找适合普通超声医师筛选胎儿早期心脏病的新方法与新技术， 一直成为胎儿心脏病学临床研究的重点之一。研究目的 探讨颈项透明层厚度增厚、导管静脉血流频谱、四腔心切面筛选胎儿早期心脏畸形的临床意义。资料与方法资料与方法 实验对象 1997年8月2005年10月来我院申请超声检查的先天性心脏病高危孕妇927例，单胎妊娠、孕121176周，适应证为：（1）胎儿心律失常；（2）胎儿心外畸形；（3）母体糖尿病；（4）早期服用致畸药物史；（5）先心病生育或家族史；（6）染色体异常或其他遗传异常；（7）高龄孕妇，大于35岁。资料与方法资料与方法 检查方法检查方法 应用Sequoia 512超声诊断系统，探头频率3.56.0MHz，多普勒能量100mW/cm2。首先由经过半年训练的超声医师进行胎儿常规检查与颈项透明层厚度、导管静脉血流频谱测量和心脏四腔心切面检查，再由胎儿超声心动图专家做完整胎儿超声心动图检查。产科常规超声检查包括：确定胎儿数量、测量双顶径、头围、腹围、股骨、肱骨，以了解胎儿生长发育情况及估测胎儿体重。双胎妊娠的胎儿排除在本研究外。 资料与方法资料与方法 颈项透明层厚度测量与异常标准 根据国际胎儿医学基金会推荐的标准测量方法：在胎儿矢状位切面上，胎儿处于自然位置，既不过度伸展，也不过度弯曲，清晰显示羊水与胎儿颈部皮肤的分界，图像尽可能放大但不失真，应用电子游标测量颈部皮肤内缘与颈部软组织外缘之间的距离。颈项透明层增厚定义为透明层厚度大于3.5mm，检查时间2min。 资料与方法资料与方法颈项透明层厚度测量正确方法示意图 资料与方法资料与方法 导管静脉血流频谱测量与异常标准 在胎儿躯干近中线矢状切面上， 彩色多普勒超声获取胎儿导管静脉血流频谱。正常血流频谱呈特殊的三相波型： 心室收缩期波峰(S)、 心室舒张期波峰(D)和心房收缩期波谷(A)。整个心动周期中均为前向血流。设定导管静脉舒张期A波缺失或反转为异常， 彩色多普勒检查时间5 min。 资料与方法资料与方法正常胎儿导管静脉彩色血流与频谱图 资料与方法资料与方法 四腔心检查与异常标准 在胎儿脊柱长轴切面相当于心脏水平，探头旋转90度，横切胎儿胸部，即可显示心脏标准四腔心切面。四腔心切面异常标准：两侧心室大小不对称，任何一组房室瓣开放受限或闭锁、或关闭不全，三尖瓣位置下移，室间隔回声中断，心室腔内有异常团块回声， 心包腔内有超过2mm宽的液性暗区。检查时间5min。 资料与方法资料与方法正常胎儿四腔心切面 孕12周胎儿孕16周胎儿资料与方法资料与方法 完整胎儿超声心动图检查：首先横切胎儿腹部，在胃泡水平显示胃泡、腹主动脉、下腔静脉、脐静脉，确定胎儿心脏位置与心房方位，然后沿胎儿脊柱纵轴在纵隔上方心脏水平，探头旋转90度横切，即可显示四腔心切面；在四腔心切面基础上探头朝心尖顺时钟旋转获取左室流出道切面 。资料与方法资料与方法 然后轻微朝向胎儿头侧，获得右室流出道切面和大动脉短轴切面、并动态显示主动脉与肺动脉交叉、再依次显示三血管气管切面、左室长轴切面、主动脉弓、肺动脉弓切面、双房切面、下腔静脉与上腔静脉长轴切面等。采用节段分析法观察胎儿左、右侧静脉心房连接、房室连接和心室大动脉连接，并仔细检查房、室间隔、心室壁及心包。检查过程耗时45min。 主脉弓切面 肺脉弓切面 右室流出道切面 左室流出道切面 资料与方法资料与方法 追踪随访 所有胎儿在孕1822周内超声复查，产前超声诊断为先心病的胎儿，然后根据胎儿父母意愿，选择引产终止妊娠后行尸体解剖，或继续妊娠，每隔46周超声复查直至分娩，产后3个月内彩色多普勒心脏超声复查。如果可能，追踪手术治疗结果。所有病例均经尸体解剖或出生后彩色多普勒超声复查。资料与方法资料与方法 统计学处理 所有数据输入计算机应用SPSS11.0统计软件包， 应用计数资料统计学方法， 计算各种方法筛选胎儿心脏畸形的敏感性、特异性与比值比（OR）及其95的可信区间。应用X2检验进行筛选检查技术的敏感性比较，P3.5mm，其中28例为结构性先天性心脏病，17例为21三体综合症，2例为18三体综合症。颈项透明层厚度3.5mm筛选胎儿 早 期 心 脏 畸 形 的 敏 感 性 为 49（28/57），特异性为84。 OR：5.0。胎儿颈项透明层厚度3.5mm发生胎儿发生心脏病可能性为颈项透明层厚度0.05）。 OR为309.2。结结 果果孕16+4周永存动脉干胎儿心脏病 孕13+5周房室间隔缺损合并膈疝结结 果果心脏异位、永存动脉干胎儿 无脑儿、心脏畸形 结结 果果 6. 57例胎儿心脏畸形中，三种筛选方法分别检出其中16例相同心脏畸形，另有12例颈项透明层增厚而导管静脉血流频谱与四腔心切面正常；11例导管静脉血流频谱异常而颈项透明层厚度、四腔心切面正常；14例四腔心切面异常而颈项透明层厚度、导管静脉频谱正常。 表2 胎儿早期心脏病筛选方法比较-筛选方法 敏感性 特异性 OR 95的可信区间-NT 49% 84% 5.0 2.9 8.7DVFW 47% 82% 4.0 2.3 6.9FCV 53% 99% 309.2 88.9 1076.4NT+FCV 74%* 84% 14.2 7.7 26.3DVFW+FCV 72%* 81% 11.0 6.0 20.2NT+DVFW+FCV 93%* 80% 52.1 18.6 145.9-注： * 表示与单纯NT、DVFW、FCV方法比较，差异有显著性意义。 * 表示与NT+FCV、DVFW+FCV方法比较，差异有显著性意义。结结 果果 7. 895例胎儿中完整胎儿超声心动图发现56例胎儿有心脏畸形， 其中54例与尸体解剖或产后复查结果相一致， 敏感性为95（54/57），特异性99。 2例房间隔缺损为假阳性， 4例心脏畸形 （2例室间隔缺损、 2例完全性肺静脉异位引流）出现假阴性。 54例胎儿心脏病中18例合并心外畸形。讨论 颈项透明层增厚的优越性 颈项透明层是指胎儿后颈部皮下液体储留，超声表现为低回声或无回声的区域。许多研究表明颈项透明层增厚与胎儿心脏病关系密切，然而目前有关胎儿颈项透明层增厚在筛选胎儿心脏病中的临床价值争论较大，Hyett检测31000例胎儿颈项透明层厚度，报道筛选胎儿心脏病的敏感性为50，而Mavrides报道仅为15。因此胎儿颈项透明层增厚能否作为一种筛选胎儿早期心脏病的指标尚需进一步的深入研究。讨论 最近一篇文献综述总结8个应用颈项透明层增厚在低危孕妇中筛选胎儿复杂心脏病的研究报道， 最大的一组研究病例数为29154例低危胎儿颈项透明层测量，发现50例胎儿心脏病（1.7/1000），其中28例在1822例颈项透明层增厚的胎儿中，9倍于正常。 22例发生在颈项透明层厚度正常的胎儿中，提示颈项透明层增厚的胎儿发生先天性心脏病的可能性明显增加，从而认为颈项透明层增厚可以筛选4056的胎儿复杂心脏病。本研究结果与此相似。讨论 颈项透明层增厚的局限性 不容置疑，颈项透明层增厚筛选胎儿早期心脏病具有较大的临床价值，特别是检查方便、测量简单。但它的临床意义也不应过分夸大。因为颈项透明层增厚并非单纯由胎儿心脏病所致，除了与胎儿染色体畸形、结构性心脏病有关外，还与许多其他因素有关。颈项透明层增厚单独作为一种筛选指标尚有50以上的胎儿心脏病不能被筛选出来，表明并不能作为筛选胎儿早期心脏病的唯一或者主要的可靠技术。讨论 导管静脉血流频谱的优越性 导管静脉与其它连接心脏的大静脉血流频谱相似，但有两点不同：（1） 导管静脉血流速度最高；（2）心房收缩期静脉导管前向血流持续存在。导管静脉血流频谱反映了脐静脉与右心房之间的压力阶差。因此任何影响心脏收缩、舒张功能或使右心房压力增高的心脏畸形均可改变导管静脉的血流频谱形态，最为明显的特征变化是：心房收缩期A波缺失或反转。因此血流频谱形态可作为筛选胎儿心脏畸形的一种新技术。 讨论 导管静脉血流频谱局限性 然而本研究中，有30例胎儿心脏结构畸形其导管静脉血流频谱表现为正常，可能是超声检查时这些胎儿血流动力学无明显改变或无明显的心功能不全。因此导管静脉血流频谱筛选胎儿心脏畸形也有明显的局限性，导管静脉血流频谱正常的胎儿不能完全排除胎儿心脏畸形存在。讨论 四腔心切面的优越性 20世纪80年代，四腔心切面被认为是筛选胎儿心脏病最重要的切面而受到重视。由于其较容易获得并可以显示部分胎儿心脏结构畸形如：二、三尖瓣闭锁、大室间隔缺损、左、右室发育不良、房室间隔缺损、三尖瓣下移畸形等，已成为筛选胎儿先天性心脏病的重要方法之一。 讨论 四腔心切面的局限性 随着胎儿超声心动图的广泛开展，研究者们发现四腔心切面仍然存在较大的局限性。如四腔心观难以显示诸如法乐氏四联症、大动脉转位、右室双出口、永存动脉干等复杂胎儿心脏大血管畸形的异常，而这些复杂心脏畸形则是胎儿宫内死亡与新生儿死亡的主要原因。 讨论 三种方法联合筛选胎儿心脏病的优越性 本研究表明：颈项透明层增厚、导管静脉血流频谱、四腔心切面筛选胎儿先天性心脏病的敏感性相近，分别为：49%(28/57)、47%(27/57)、53%(30/57)，三者比较并无统计学意义。应用三种方法联合进行筛选评估，敏感性提高至93（53/57）。因此，应用颈项透明层增厚与导管静脉血流频谱加四腔心切面联合进行筛选，优于单独的三种筛选方法，也优于其中两种筛选方法的联合应用，可明显提高筛选胎儿早期先天性心脏病的敏感性。 讨论 胎儿结构性心脏病表现多种多样，有的仅为单纯的心脏缺损，有的则为复杂心脏畸形，有的合并心外畸形，有的则无合并症，因此其病理机制、心功能状态、血流动力学变化多端，各不一样，有的表现为颈项透明层增厚、有的表现为导管静脉血流频谱异常，有的表现为二者均正常。三种指标联合应用，则可取长补短，优势互补，明显提高敏感性。具有检测方法简便、测量容易、耗时较短易于培训普及等优点，可以作为常规的筛选技术在我国推广应用，开展大规模胎儿早期心脏病的筛查。 第二章 产前超声筛选胎儿中晚期心脏病的临床研究 前言 最近10年，西方国家开展详细胎儿超声心动图（detail echocardiography）发展迅速、日趋完善，产前超声检查胎儿心脏病具有较高的诊断准确性，可以发现大多数的胎儿心脏病。但详细胎儿超声心动图不同于简单的筛选检查，由于检查全面，观察仔细，不仅耗时较长（约需3045min），而且需要操作者掌握胎儿正常心脏的解剖结构和心脏畸形的病理知识。 前言 我国地域辽阔、人口众多，富有经验的胎儿心脏检查中心和胎儿超声心动图专家很少，在我国开展大规模的详细胎儿超声心动图检查，产前诊断胎儿心脏病尚有较大的困难。寻找简单方便、实用有效的筛选技术开展大规模的普查，然后对胎儿心脏病的可疑病例在经验丰富的胎儿心脏检查中心由胎儿超声心动图专家确诊是目前符合我国国情的有效途径。 研究目的 探讨单纯四腔心切面、四腔心切面加左、右室流出道切面、四腔心切面加大血管短轴切面、四腔心切面加三血管气管切面产前筛选与诊断妊娠中晚期胎儿心脏病的临床意义。对象与方法 对象 2002年11月至2005年10月在我院进行胎儿心脏超声检查的孕妇共有3211例，包括先心病高危胎儿（1554例）与低危胎儿（1657例），先心病高危胎儿包括（1）母亲因素，（2）胎儿因素， （3）家族因素。 孕妇平均年龄26.34.9岁（22岁41岁），平均胎龄28.36.1孕周（1840孕周）。 对象与方法 应用Sequoia 512 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率46MHz。功率小于100mW/cm，频谱多普勒与彩色多普勒检查时间小于5分钟。首先由经过半年训练的超声医师进行胎儿常规检查与和心脏四腔心切面、左右室流出道切面和三血管切面检查，再由胎儿超声心动图专家做完整胎儿超声心动图检查。产科常规超声检查包括：确定胎儿数量、测量双顶径、头围、腹围、股骨、肱骨，以了解胎儿生长发育情况及估测胎儿体重。检查耗时10min。对象与方法 四腔心切面检查与异常标准 在胎儿脊柱长轴切面相当于心脏水平，横切胎儿胸部，即可显示心脏标准四腔心切面。四腔心切面异常标准：四个腔室明显扩大、两侧心室大小不对称，任何一组房室瓣开放受限或闭锁、或关闭不全，三尖瓣位置下移，室间隔回声中断，卵圆孔瓣断裂或消失、心室腔内有异常团块回声，心包腔内有超过2mm宽的液性暗区。检查时间5min。 对象与方法正常胎儿四腔心切面 对象与方法 左、右室流出道切面检查与异常标准 四腔心切面与声束垂直时，探头旋转30度，稍向头侧扫描，即可获得左室流出道切面，然后再旋转探头90度，显示右室流出道，二者在起始部相互交叉成直角，右室流出道朝向左上方，左室流出道朝向右上方。左、右室流出道切面异常标准：左、右室流出道内径变窄；主动脉、肺动脉瓣狭窄；肺动脉闭锁、主动脉缩窄、主动脉与肺动脉交叉消失，两根大血管平行排列；心室只发出一根大血管。检查时间5min。 对象与方法左室流出道切面 右室流出道切面 对象与方法 大血管短轴切面检查与异常标准 四腔心切面与声束平行时，探头旋转90度，声束直接从脊柱侧方透入，可显示大血管短轴切面。大血管短轴切面异常标准：右室流出道内径变窄或消失；肺动脉内径变窄或消失；肺动脉瓣狭窄；肺动脉闭锁、主动脉内径变窄；不能显示正常的短轴切面，代之以位置异常的两根大血管的横切面或仅见一根大血管的横切面。检查时间5min。对象与方法大动脉短轴切面 对象与方法 三血管气管切面检查与异常标准在四腔心观的基础上探头进一步朝胎儿头侧或上纵隔平行移动，可清晰显示三血管气管切面。三血管气管切面异常的标准包括： 血管内径异常； 血管前后方位排列异常； 血管左右方位排列异常； 血管数量异常。检查时间5min。 对象与方法三血管气管切面 对象与方法 详细胎儿超声心动图检查与分析方法 首先获取胎儿上腹部胃泡水平横切面，除上述四腔心切面与左、右室流出道切面、大血管短轴切面、三血管气管切面外，再显示左室长轴切面、双房切面、主动脉弓切面、肺动脉弓切面、三尖瓣/主动脉切面、下腔静脉与上腔静脉长轴切面等。然后采用循序节段分析法检查胎儿静脉心房连接、心房心室连接、心室大动脉连接，并仔细检查房、室间隔、心室壁及心包有无异常。检查过程耗时45min。 对象与方法左室长轴切面 三尖瓣/主动脉切面 对象与方法主动脉弓彩色显像 肺动脉弓彩色显像 对象与方法 追踪随访 所有胎儿在初次检查后4周内超声复查，产前超声诊断为先心病的胎儿，根据胎儿医学伦理学原则和胎儿父母意愿，选择引产终止妊娠后行尸体解剖，或继续妊娠，每隔46周超声复查直至分娩，产后3个月内彩色多普勒心脏超声复查。如果可能，追踪手术治疗结果。所有统计病例均经尸体解剖或出生后彩色多普勒超声复查。对象与方法 统计学处理 所有数据输入计算机应用SPSS11.0统计软件包进行分析评价。应用计数资料的统计学方法计算单纯四腔心切面、四腔心切面加左、右室流出道切面、四腔心加大动脉短轴切面、四腔心加三血管气管切面筛选胎儿心脏畸形的敏感性及特异性。应用X2检验比较筛选检查技术的敏感性，P0.05）,但二者与三血管气管切面显示率差异有显著性意义（p0.05）。结果 3. 2939例胎儿中经胎儿尸体解剖证实（64例）、产后超声检查和/或手术确诊（105例） 的胎儿先天性心脏病共169例， 几乎包括所有胎儿心脏结构异常的复杂心脏畸形。 其主要病理解剖分类与构成比见表3。 281例胎儿心律失常与67例胎儿心包积液未统计在本研究所描述的胎儿心脏病范畴。 表表3 3 169例1840周胎儿心脏病分类ll病种 例数 构成比ll室间隔缺损 15 8.9%l继发孔房间隔缺损 4 2.4%l房室间隔缺损 11 6.5%l肺动脉狭窄 6 3.6%l单心房 2 1.2%l法洛四联症 12 7.1%l右室双出口 8 4.7%l永存动脉干 13 7.7%l大动脉转位 4 2.4%l三尖瓣闭锁 5 3.0%l三尖瓣下移畸形 6 3.6%l三尖瓣关闭不全 7 4.1%l二尖瓣闭锁 4 2.4%l左室发育不良综合症 7 3.6%l右室发育不良综合症 5 3.0%l主动脉缩窄 4 2.4%l肺静脉异位引流 3 1.8%l心脏异位 4 2.4%l肥厚性心肌病 8 4.7%l扩张性心肌病 9 5.3%l心脏肿瘤 5 3.0%l左上腔静脉 5 3.0%l导管动脉瘤 3 1.8%l导管动脉狭窄 2 1.2%l复杂心脏畸形* 17 10.1%ll* 复杂心脏畸形包括：房室间隔缺损合并永存动脉干、房室间隔缺损合并大动脉转位伴肺动脉狭窄、房室间隔缺损合并右室双出口伴肺动脉狭窄、永存动脉干合并三尖瓣闭锁、三尖瓣下移伴肺动脉瓣狭窄、右位心合并心内结构异常、心脏畸形合并内脏反位与无脾综合征等。结果膜周部巨大室间隔缺损与尸体解剖结果房室间隔缺损与尸体解剖 结果三尖瓣下移声像图与心脏解剖图 结果三尖瓣发育不良声像图与心脏解剖 结果胎儿心脏异位声像图与尸体解剖图 结果扩张性心肌病声像图与心脏解剖图结果肥厚型心肌病声像图与心脏解剖图结果 胎儿左室肿瘤声像图与心脏解剖图 结果右位心并右室双出口声像图与心脏解剖结果 4. 2939例胎儿中， 单纯四腔心切面筛选出169例胎儿心脏病中的91例， 敏感性为54， 特异性为99，OR为40.0。 四腔心加左、右室流出道切面筛选出169例胎儿心脏病的118例，敏感性为70，特异性为99。四腔心加大动脉短轴切面筛选出169例胎儿心脏病的112例，敏感性为66，四腔心加三血管气管切面筛选出169例胎儿心脏病的143例，敏感性为85。 结果 5. 四腔心(FCV)加左、右室流出道切面(VOTV)、四腔心加大动脉短轴切面(FCV+SAV)、四腔心加三血管气管切面(FCV+3VT)筛选胎儿中晚期心脏病的敏感性、特异性、OR(odds ratio 比值比)及其95的可信区间比较见表4， 表4 妊娠中晚期胎儿心脏病筛选技术比较-筛选技术 敏感性 特异性 OR 95的可信区间-FCV 53% 99.1% 537 228 1265FCV+VOTV 70%* 99.5% 798 370 1721FCV+SAV 66%* 99.4% 602 291 1248FCV+3VT 85%* 99.7% 1898 844 4268-* 表示与FCV方法比较差异有显著性意义。 * 表示与FCV+VOTV、FCV+SAV方法比较差异有显著性意义。 结果 6. 详细胎儿超声心动图检查产前诊断胎儿心脏病162例，其中157例与胎儿尸体解剖或产后超声心动图基本相符，敏感性为93，特异性99.9%,6例误诊（1例室间隔缺损、3例房间隔缺损、1例肺动脉狭窄、1例肥厚性心肌病，产后超声心动图证实正常），7例漏诊（2例肺静脉异位引流、2例室间隔缺损、3例房间隔缺损，均为产后超声心动图证实）。结果 7. 169例胎儿结构性心脏病中，86例存在或伴有为流出道与大动脉畸形，显示三血管气管切面异常，83例与正常胎儿三血管气管切面比较无差别。根据大血管声像特点，86例三血管气管切面异常可以分为六种类型： 结果 8. 血管内径异常 三根血管仍然从左至右排列， 但其中肺动脉或主动脉内径异常。 肺动脉内径变小、升主动脉内径增宽，见于法洛四联症(n=5)、单纯肺动脉狭窄(n=6)、三尖瓣下移畸形伴肺动脉狭窄(n=2)和右室发育不良综合征（n=5）。 主动脉内径缩小、 肺动脉内径增宽，见于主动脉缩窄（n=4）和左室发育不良综合征（n=7）。 法洛四联症声像图与尸体解剖结果 血管前后方位排列异常 三根血管仍然维持从左至右顺序，但不再形成一条直线，升主动脉相对于肺动脉位置前移，可伴有或不伴有血管内径异常(图5、6)。见于法洛四联症（n=4），右室双出口（n=5）。房室间隔缺损合并右室双出口伴肺动脉狭窄（n=3）。右室双出口声像图与尸体解剖 结果 血管左右方位排列异常 三根血管不再维持正常从左至右依次排列为肺动脉，主动脉和上腔静脉顺序，主动脉出现在肺动脉的左侧或者左前方，见于完全性大动脉转位（n=4），房室间隔缺损合并大动脉转位伴肺动脉狭窄（n3），右室双出口(n=3)， 房室间隔缺损合并右室双出口伴肺动脉狭窄（n=5）。大动脉转位声像图与尸体解剖结果 血管数量异常 三血管气管切面观显示血管数量减少或增多，不考虑血管的排列顺序。血管数量减少见于永存动脉干（n=13），房室间隔缺损合并永存动脉干（n2），永存动脉干合并三尖瓣闭锁（n2），血管数量增多见于左上腔静脉（n5）。永存动脉干声像图 永存动脉干尸体解剖结果左上腔静脉声像图与尸体解剖 结果 导管动脉内径异常异常 正常三血管气管切面显示导管动脉连接降主动脉，内径与降主动脉内径基本一致。导管动脉内径变窄见于导管动脉狭窄（n=2），导管动脉内径明显扩张见于导管动脉瘤（n=3）导管动脉狭窄声像图 导管动脉瘤声像图 结果结果 大血管血流反转 正常三血管气管切面彩色多普勒血流显像显示为主动脉与肺动脉均为前向血流，血流颜色一致。大血管血流反转见于肺动脉闭锁（n=3）和严重的主动脉缩窄（n=4），主动脉缩窄表现为肺动脉前向血流，主动脉弓反向血流；肺动脉闭锁表现为主动脉弓前向血流；肺动脉反向血流。结果法洛四联症肺动脉闭锁声像图主动脉缩窄声像图结果 9. 169例胎儿心脏病中，67例（40）合并心外畸形，其中内脏反位4例、羊膜束带综合征6例、肢体畸形6例、腹裂畸形（内脏外翻）5例、脐膨出5例、无脑儿3例、脊柱畸形4例、直肠肛门闭锁1例、多囊肾2例、肾发育不良3例、肺发育不良6例、单脐动脉10例、 外周血管异常5例，鼻骨缺失或短小7例。单心房并内脏反位 室间隔缺损并上肢畸形 心脏异位并腹裂畸形 心肌病并肺发育不良 胎儿心脏发育不良合并下肢并肢并肢趾畸形（美人鱼） 讨 论 四腔心切面的优越性 理论上，四腔心切面能直接显示心脏四个房室的解剖畸形，同时，许多大血管畸形伴有心室大小不对称，例如严重的主动脉缩窄，也可能在四腔心切面发现。而且四腔心切面是所有胎儿心脏切面中最容易获得的切面，具有检测简单、观察方便的特点，在先天性心脏病髙危妊娠的筛选和诊断中具有非常重要的价值。 讨 论 四腔心切面的局限性 更大范围的深入研究显示四腔心切面难以发现大多数流出道与大血管畸形。研究表明四腔心观在低危妊娠的筛选中其敏感性仅为1530。目前胎儿超声心动图领域普遍认为四腔心切面筛选胎儿心脏病的敏感性在4050之间，并不能单独作为胎儿心脏病的筛选技术，主要有以下四点理由： 讨 论 四腔心切面筛选中晚期胎儿心脏病的局限性 1.检查方法不当或四腔心切面不标准是四腔心切面漏诊胎儿心脏畸形的常见原因。2.虽然四腔心切面标准，但是心脏畸形难以显示。3.四腔心切面不能检出心脏畸形。4.有些心脏病需要到产后才能发现。 讨 论 流出道切面与短轴切面的优越性 由于流出道切面增加了大血管的解剖信息，四腔心切面加流出道切面筛选胎儿心脏病的敏感性明显改善，检出率接近80，本研究流出道切面显示率为76，大动脉短轴切面显示率为67，与文献报道基本一致。 讨 论 流出道切面与短轴切面的局限性 在筛选实验中增加流出道切面检查虽然敏感性有所增加，但由于流出道切面受胎儿方位以及操作者检查技巧与经验的影响较大，不仅操作费时，而且显示率相对较低，可能仍有30的胎儿难以同时检测到可供分析的左室流出道和右室流出道切面或大血管声像，从而导致筛选敏感性降低，因此仍有一定的局限性，并不能完全满足临床应用需要和开展大规模筛选检查。讨 论 三血管气管切面的优越性 胎儿三血管气管切面是胎儿上纵隔的横切面，是胸腔内位置最高的心脏切面，一般情况下在四腔心切面的基础上，将探头向胎儿头侧平行移动，即可获得清晰、标准的三血管气管切面。 Yagel报道胎儿三血管气管切面的显示率为99，本研究胎儿三血管观的显示率为96%（2821/2939）,与Yagel报道基本一致，表明三血管气管切面观如同四腔心切面一样，是胎儿心脏所有切面观中最容易获得的切面观之一。 讨 论 由于三血管气管切面增加了左、右室流出道和大动脉的解剖信息，可以直观的显示流出道和大动脉的有无、数量增减、内径大小、空间方位和血管走向，不但为大动脉转位、右室双出口、法洛四联症和永存动脉干等这样严重的胎儿结构性心脏病的产前诊断提供了极为有用的诊断信息，还可用于诊断某些大血管畸形（右位主动脉弓，左上腔静脉等），而且对于胎儿复杂心脏畸形的鉴别诊断具有更为积极的意义。讨 论 本研究表明：三血管气管切面是胎儿心脏筛选检查的重要切面，检测简单、显示率较高，将三血管气管切面与四腔心切面联合应用，不但可以明显提高胎儿心脏病筛选技术的敏感性与准确性，而且可以明显缩短检查时间，可以弥补左、右室流出道切面和大血管短轴切面检查难度较大、耗时较长的不足，具有简便、实用、易于普及推广的特点，可以作为筛选妊娠中晚期胎儿心脏病首选技术。讨 论 本研究的局限性 由于我国的风俗习惯，大多数人们畏忌尸体解剖，尽管研究者进行了大量的工作，但本研究仅有64例胎儿心脏病进行了尸体解剖，占胎儿心脏病终止妊娠与新生儿心脏病死亡人数的67（64/95），尚有部分产前诊断为胎儿心脏病的胎儿，虽经产后彩色多普勒超声复查进一步明确诊断，但死亡后拒绝尸体解剖证实。本研究正常胎儿的产后追踪时间为产后3个月，时间相对较短，如果产后追踪1年以上，本研究筛选检查的敏感性与特异性可能会降低。结 论1. 单纯胎儿颈项透明层厚度、导管静脉血流频谱、四腔心切面均可用于胎儿早期心脏病的筛选检查，但敏感性与特异性较低，四腔心切面与二者之一联合应用，可以提高筛选检查的敏感性，但临床应用仍有一定的局限性； 2.四腔心切面加颈项透明层厚度、导管静脉血流频谱筛选胎儿早期心脏病具有无创伤性、操作简单、测量方便、实用性强、准确性高的特点，可作为产前超声筛选胎儿早期心脏病的首选方法。结 论3.单纯四腔心切面筛选胎儿中晚期心脏病难以发现心室流出道和大动脉畸形，四腔心切面加左、右室流出道切面或大动脉短轴切面可以提高筛选检查的敏感性，但由于左、右室流出道切面和大动脉短轴切面超声显示率相对较低，漏诊率较高。4.三血管气管切面显示率较高，而且具有操作简单、测量方便的特点，与四腔心切面联合应用筛选胎儿中晚期心脏病具有较高的敏感性与特异性，可作为产前超声筛选胎儿中晚期心脏病的首选方法。 致谢 1. 衷心感谢导师周胜华教授三年来的淳淳教诲、热情指导，导师严谨的科学精神与治学态度将使我受益终生。2.衷心感谢指导老师姜德谦教授、赵水平教授对本研究的指导。 3.衷心感谢超声诊断科刘明辉教授、范平教授对本研究的支持.4.衷心感谢超声诊断科彭清海医师、章鸣医师、曹丹鸣医师、孙巍医师、马丽萍医师、张静医师、肖永志医师、谭宜医师、王晓艳医师、梁琴医师、文烈明医师、叶亚梅医师、田蕾琪医师、汤孟君医师对本研究的支持与所做的贡献。 5.衷心感谢妇产科朱付凡教授、丁依玲教授对本研究的支持。 6.衷心感谢李玲教授、段曼丽教授对本研究的支持。7.衷心感谢我的家人三年来给予我的鼓励、理解与支持。 谢谢各位专家从百忙中参加本人的学位论文答辩和对学位论文的指导 谢谢各位来宾参加本 人的学位论文答辩和对学 位论文的指导