过敏性休克的预防与急救过敏性休克的预防与急救 救命啊。救命啊。放射科 CT CT增强扫描增强扫描放射科CTCT增强扫描的目的增强扫描的目的1进一步发现病进一步发现病灶，提高病变灶，提高病变的检出率。的检出率。2根据病变增强根据病变增强特点，利于确特点，利于确定病变性质，定病变性质，有助于定性诊有助于定性诊断及鉴别诊断断及鉴别诊断。3准确的判断肿准确的判断肿瘤的位置及侵瘤的位置及侵犯程度，有助犯程度，有助于估计手术范于估计手术范围及手术方式围及手术方式的选择。的选择。增加组织对比度，以便更好观察及区别组织结构。增加组织对比度，以便更好观察及区别组织结构。放射科1 1 发现病灶发现病灶l病例病例1 小肝癌小肝癌平扫平扫动脉期动脉期由于由于CTCT部分容积效应，部分容积效应，直径较小的病灶往往在直径较小的病灶往往在CTCT平扫上难以显示，或显示不清。平扫上难以显示，或显示不清。放射科2 2 增强扫描有助于肝脏病灶定性增强扫描有助于肝脏病灶定性肝囊肿肝囊肿肝癌肝癌肝血管瘤肝血管瘤放射科3 3 明确定位，显示组织关系明确定位，显示组织关系增强扫描可清晰的显示病灶与周增强扫描可清晰的显示病灶与周围组织的关系。围组织的关系。肝癌门静脉癌栓肝癌门静脉癌栓斯大林斯大林死亡一百万只是一个数字，死亡一个也是一个悲剧。对比剂的概念对比剂的概念 l在人体器官和结构缺乏自然的情况下，人为地将某种物质引入器官内部或其周围以增加其对比，所引入的对比物质称为对比剂。对比剂的种类对比剂的种类 l按对比剂的原子量和比重可分为两类：l一类是原子量高、比重大的物质，如钡剂和碘制剂，称为阳性对比剂，有硫酸钡和碘剂，其中碘剂可分为无机碘化物（碘化钠）、非离子型碘对比剂（经肾脏排泄的泛影葡胺和欧乃派克，经肝脏排泄的碘番酸、胆影葡胺），以及油脂类造影剂（碘化油）。l另一类是原子量小、比重低的物质，如各类气体，称为阴性对比剂，如空气、二氧化碳和氧气。l此外还有：X线对比剂、核磁共振对比剂、超声对比剂等等。理想对比剂的标准理想对比剂的标准 l无毒性，不引起不良反应；l对比强，显影清楚；l使用方便，价格低廉；l易于吸收和排出；l理化性能稳定。放射科含碘对比剂含碘对比剂l泛影葡胺离子型、高渗型泛影葡胺离子型、高渗型l碘海醇碘海醇非离子型、低渗型非离子型、低渗型（粒子数越多，其渗透压约大，（粒子数越多，其渗透压约大，对血液细胞膜的损伤也越严重）对血液细胞膜的损伤也越严重）l初期的造影剂，是离子型造影剂，其中的碘是以离子方式存在于溶液中。自由移动的碘离子，非常容易与血管壁接触，当人体血管壁或其他组织的细胞对碘过敏时，使用造影剂者就会发生过敏反应。为了减少碘过敏反应的发生，医学工作者经过不断的探索，发现如果将游离的碘离子用一些特殊的化学结构包裹起来，就像人们把很黏的物体用纸包裹起来以免粘手一样，离子碘就变成了非离子碘，这样它就很难再与血管壁或组织细胞接触，这种造影剂称为非离子造影剂。ll增强扫描的时候，需要在患者的静脉内注入大量的造影剂。一般来说造影剂对人体是安全的。但是由于人体的个体差异性，在特定的情况下，有些人会对造影剂产生一些不良反应，包括过敏反应及神经毒性、血管毒性、肾毒性等，其中过敏反应是最常见的。过敏反应根据轻重程度，可分为轻、中、重度。l轻度过敏反应：发生率为3%4%，主要表现为皮肤发红、荨麻疹、恶心、头晕、喉咙发热发痒、打喷嚏。l中度过敏反应：发生率为1%1.5%，主要表现为全身大量荨麻疹、轻微喉头水肿、血压一过性下降等。l重度过敏反应：很少见，发生率仅为0.01%0.05%，主要表现为血压明显下降，休克，严重的气管、支气管水肿痉挛，严重的喉头水肿，甚至可能引起死亡。非离子型造影剂的不良反应率明显低于离子型造影剂的不良反应率。现代新型非离子型造影剂不良反应的发生率更低。l一般来说，离子型造影剂在使用之前全部需要做过敏试验。非离子型造影剂相对来说比较安全。按照我国最新颁布的药典规定，这些造影剂在注射之前无需做过敏试验。但也有部分非离子型造影剂在使用说明书上，还是说明需要做过敏试验。对于那些有碘过敏史的人，虽非绝对禁忌症，但注射时需非常谨慎。所以，为保险起见，医生通常会按绝对禁忌症处理。有高危因素的老年人、幼儿，患支气管哮喘、心脏或肝肾功能不全、甲状腺功能亢进等疾病者，或病人血清肌酐超过3mg/dl时也需慎用。一般病人做完造影后宜观察1小时，因偶有过敏反应延迟发生者。l碘过敏试验是个伪问题。碘不可能过敏，人体需要碘，没有碘存在会死人的。碘制剂过敏是存在的。非离子型碘对比剂的发明使得过敏的发生率和严重程度明显降低。国产离子型对比剂都配有小安瓿进行过敏试验，用它必须做。非离子型对比剂均没有配小安瓿，意思是不要做。否则开一瓶几百块的对比剂做过敏试验，发现可能过敏，不打了，谁买单？其实有些过敏现象也不一定是真的。大剂量高速率推注高渗透压对比剂可以引起血管神经反射，严重者可造成呼吸困难和心跳骤停。这与过敏无关。动脉造影极少发生过敏反应，既使该患者做CT增强时发生过所谓“过敏反应”。而超选择插管动脉造影时可发生血管神经反射，这是对局部血管刺激引起的。l所以有些单位已经取消了所谓“碘过敏试验”。据说有关部门也曾经打算取消它，像取消普鲁卡因过敏试验一样，但是最终也没有发文。可能是怕担责任吧。对比剂引起过敏反应的有三个相关因素对比剂引起过敏反应的有三个相关因素 l第一个是药物，碘的本质理化性质不一样，有的造影剂反应多一些，有的少一些。l第二个是人的个体差异，如耐受性、有的人不是过敏体质，他对什么药物都不大会有反应，这就是碘过敏的个体反应性、造影剂抗体、高危因数（比如老年、儿童以及危重病人）。l第三个方面是给药途径，有方式、速度、温度。对比剂引起过敏反应的发生机理对比剂引起过敏反应的发生机理与对比剂无关（特异质反应）因数与对比剂无关（特异质反应）因数 l多位交叉抗体所致，l一是肥大细胞释放组胺引起过敏反应；l二是抗原抗体复合物引起细胞免疫反应；l三是激活系统，促使过敏毒素、组胺释放，引起平滑肌收缩、血管渗出增加等反应；l四是胆碱作用。它引起焦虑和恐惧作用：因为中枢神经系统在对比剂副反应中起一定的作用，在造影前可给予一定的镇静催眠，也可以降低副反应的发生率。对比剂引起过敏反应的发生机理对比剂引起过敏反应的发生机理与对比剂有关因数与对比剂有关因数 l一般用1mg/kg（或3mg/kg），对比剂的渗透压（高渗性）、电荷（低血钙）和化学毒性起关键作用。l一是渗透压，高渗性引起的物理反应有：内皮-血管屏蔽破坏、红细胞损害、一过性高血容量、肾脏毒性、心脏毒性（心律不齐、房颤等）及血管扩张。二是造影剂引起的低钙，l三是血粘度，l四是药物本身的毒性作用，l以上各因素均可激活凝血、激肽、及纤容系统变化造成血管通透性增加。过敏试验阴性过敏试验阴性l过敏试验阴性也不能放松警惕，它也有发生严重过敏反应的可能，因此，在行CT增强时应备好抗过敏药物和急救药物，在推注对比剂的过程中要和患者交流，倾听主述，观察反应，同时一旦出现不适，要立即停止推药，按反应轻重不同采取相应的抢救措施，保证患者的安全。检查完毕后，为防意外，病人需留观15-30分钟，因为90%的副反应都是在此期间发生的，高危病人留观时间要更长些。延迟反应在极少数情况下仍可发生。对比剂引起过敏反应的高危因素对比剂引起过敏反应的高危因素 l一是肾功能不全、糖尿病、多发性骨髓瘤及失水引起的血粘度增加；l二是过敏体质，有过敏史包括对造影剂过敏、青霉素过敏以及有过敏性疾病如哮喘、荨麻疹、枯草热等；l三是年龄因素，小于1岁或大于60岁的患者最好选用非离子型造影剂。对比剂副反应的分类（分四度）对比剂副反应的分类（分四度） l轻度：有打喷嚏、咳嗽、皮肤发红、荨麻疹、面潮红、恶心、呕吐、眼睑浮肿等；l中度：有轻度血压下降以及合并心动过速，轻度喉头痉挛水肿引起的呼吸困难，痉挛性咳嗽。l重度：休克（心动过速、血压骤降）、喉头痉挛水肿、支气管痉挛、喘鸣、昏厥、瘫痪、面部水肿。l死亡：呼吸循环停止，死亡可由于心肌梗死、心室纤颤或脑梗死等。过敏性休克过敏性休克 l系人体对某种生物制品、药物或动物性或植物性致敏原发生过敏反应。致敏细胞释放出5-羟色胺、组胺、缓激肽等物质引起周围血管扩张，毛细血管床扩大，血浆渗出，血容量相对不足，引起的组织灌注不足。对比剂引起过敏反应的预防原则对比剂引起过敏反应的预防原则 l规范造影剂的使用流程；l落实病人的准备；高危病人的筛选（大于90岁，呼吸又不好的不要做）；l必要的造影前预防用药；l合理水化；l注射前对比剂的预防；l注射造影剂后的观察。对比剂引起过敏反应的预防及治疗对比剂引起过敏反应的预防及治疗 l了解过敏历史与做过敏试验；l对病人做好解释工作，消除恐惧心理；l严格掌握禁忌症；l对比剂的选择；l急救物品的准备；l以及预防药物的使用：1、皮质激素（地塞米松）：注射前30分钟使用，注意不能与造影剂混用，否则会形成絮凝状阻塞小血管。2.镇静药鲁米那；3.抗组胺药等。对比剂注射前病人的准备对比剂注射前病人的准备 l详细询问病人的情况：为了防止意外，了解有无高危因素。l告知患者用药方法和危险性，消除患者焦虑、恐惧、担心等不良心理，签署知情同意书。l必要的增强前用药：过敏体质病例：提前12小时强的松口服；水电解质平衡紊乱病例：糖尿病、多发性骨髓瘤和肾功能不全等预先补充足够的水分和给予水化。完善科室抢救设备及药品完善科室抢救设备及药品 l常备各种急救的器械：血压计、开口器、吸氧器械、气管插管器械、心电监护仪等；l常备急救药品：基本抢救药品和特殊专科药品：肾上腺素；糖皮质激素：氢化可的松、地塞米松；抗癫痫药物：安定针剂；抗过敏剂：扑尔敏剂等。l上述药械要做到：专人保管、定期检查，及时补充，保持正常状态。病因与病理病因与病理【病因】作为过敏原引起本病的抗原性物质有：异种蛋白、多糖类、药物。【病理】因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度充气、喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。碘造影剂反应的两个类型碘造影剂反应的两个类型1、过敏反应：属于I型过敏反应，和人体特质有关，和剂量无关；临床表现：过敏休克、荨麻疹、喉头水肿等；预防：各种预防性措施的效果并不明确。预防：各种预防性措施的效果并不明确。2、剂量相关的器官反应：和温度、渗透压、速度和电离等有关。临床表现：头疼、呕吐、皮肤发热感和心动过缓、过速等。主要见于离子型造影剂。预防：预热、减少剂量、减少注射速度等。预防：预热、减少剂量、减少注射速度等。过敏休克发病机理过敏休克发病机理l绝大多数过敏性休克是典型的型变态反应。l抗原物质免疫系统激活IgE抗体皮肤、支气管粘膜和血管内皮结合肥大细胞脱颗粒组胺、血小板激活因子第型变态反应多器官水肿、渗出等。l临床表现轻重不一。轻者为皮疹、发痒、重者出现喉头水肿、血压下降或休克、昏迷等。休克的病理改变休克的病理改变 因本病而猝死的主要病理表现有：急性肺瘀血与过度气喉头水肿、内脏充血、肺间质水肿与出血。镜下可见气道粘膜下极度水肿，小气道内分泌物增加，支气管及肺间质内血管充血伴嗜酸性粒细胞浸润，约80%死亡病例并有心肌的灶性坏死或病变。脾、肝与肠系膜血管也多充血伴嗜酸性粒细胞浸润。少数病例还可有消化道出血等。临床表现特点临床表现特点1、本病均有明确的诱因，休克的出现与否和过敏药物的数量没有直接关系。2、发病突然，大都猝然发生；3、约90%以上患者在接受病因抗原后（例如使用碘剂、青霉素G注射等）5分钟内发生症状4、仅10%患者症状起于半小时以后；过敏休克的症状两大特点过敏休克的症状两大特点1、休克表现，即血压急剧下降，多数到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。2、在休克出现之前或同时，常有一些与过敏休克相关的伴发症状：皮肤红斑、呼吸道困难、循环衰竭表现和意识变化。过敏性休克概述过敏性休克概述l过敏性休克（anaphylaxis,anaphylacticshock）是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器累及症群。l过敏性休克的表现与程度，依机体反应性、抗原进入量及途径等而有很大差别。通常都突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。过敏休克的前兆表现过敏休克的前兆表现1.1.皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现 往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，皮肤潮红、瘙痒，荨麻疹，还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑。2.2.呼吸道阻塞症状呼吸道阻塞症状 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致因窒息而死亡。3.3.循环衰竭表现：循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，肢冷、发绀、血压迅速下降，脉搏消失，可并发心肌梗塞。4.4.意识方面的改变意识方面的改变 先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；意识不清或完全丧失，抽搐、肢体强直等。5.5.其他症状其他症状比较常见的有刺激性咳嗽，连续打嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。碘过敏休克的预防碘过敏休克的预防1.用药前详询过敏史，高危人群要特别注意。2.对过敏体质病人、离子型碘剂皮试阳性患者应该采用非离子造影剂。3.在接受碘造影剂2小时之前，先使用抗组胺药物或强的松2030mg可以减少或减轻过敏反应的发生。4.医护人员必须熟悉抢救流程，常规备好抢救药物和抢救器材；5.提前做好过敏休克预防和抢救的预案！临床表现（一）临床表现（一）猝然发生：约半数患者在接受病因抗原（例如青霉素注射）5分钟内发生症状，仅10患者症状起于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中出现本症。有休克表现：血压急剧下降到80/50mmHg以下，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。放射科造影剂不良反应造影剂不良反应过敏反应过敏反应轻度（轻度（7575）面色潮红、皮肤瘙痒等不处理或口服抗组胺药物面色潮红、皮肤瘙痒等不处理或口服抗组胺药物中度（）中度（）心慌、头痛、支气管痉挛所致哮喘、喉水肿致呼吸困难地心慌、头痛、支气管痉挛所致哮喘、喉水肿致呼吸困难地塞米松肌注塞米松肌注重度（）重度（）过敏性休克扩容、升压、抗过敏，立即在检查床上给过敏性休克扩容、升压、抗过敏，立即在检查床上给予肾上腺素皮下注射。予肾上腺素皮下注射。药物副作用药物副作用在应用治疗剂量药物时出现的与治疗目的无关的作用 脸红什么？临床表现（二）临床表现（二）过敏相关的症状：在休克出现之前或同时出现。1、皮肤粘膜表现：过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹或血管神经性水肿；还可出现喷嚏、清涕、声哑、甚而影响呼吸。2、呼吸道梗阻症状：是本症最多见的表现，也是最主要的死因。患者出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、紫绀、以致因窒息而死亡。3、循环衰竭表现：病人先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，乃至测不到血压，最终导致心跳停止。4、意识方面的改变：先出现恐惧感、烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失；还可以发生抽搐、肢体强直。5、其它症状：比较常见的有刺激性咳嗽、连续打喷嚏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后可出现大小便失禁。救治原则救治原则 l轻度：不需处理，嘱咐病人多喝水，注意休息；l中度：药物处理，但不需住院，主要为抗过敏（抗组胺药，地塞米松，可肌注或静脉注射及输液。）l重度：住院治疗：在对心脏骤停和呼吸停止的进行抢救时，应记住：A：（Airway,气道保持通畅）、lB：(Breathing,人工呼吸并给氧)、lC：（circulation,循环，心脏按摩）、lD：（Drugs，药物）。什么是危及生命的过敏反应什么是危及生命的过敏反应 l荨麻疹加重、喉头、支气管痉挛、水肿，可使呼吸困难达到窒息程度，大汗淋漓；l抽搐、癫痫、双眼上翻、呼之不应，大小便失禁；l血压下降、脉搏细弱或停止、突然摔倒。CT室重度过敏反应的抢救流程室重度过敏反应的抢救流程 l指挥抢救：医生：立即组织就地抢救，提出抢救方案，建立抢救记录；l抢救措施的执行：护士：停用碘液、建立保留静脉通道、保持呼吸道通畅、吸氧、执行抢救医嘱；l有关科室联系：技术员：协助抢救，通知急诊科、麻醉科、ICU、借监护仪。l初步处理，病情稳定后，可在CT室继续观察，严重病例，送急诊科抢救。碘过敏休克的处理预案碘过敏休克的处理预案lCT当班医生：立即组织就地抢救，根据病情实施抢救预案；l护士：建立保留静脉通道，保持呼吸道通畅，停用碘液，吸氧，执行抢救医嘱。lCT技术员：电话通知急诊科协助；急救过程的一般事务的协助；l继续治疗：初步处理后，病情稳定，在CT室继续观察；严重的病例，送急诊科继续救治。急救措施急救措施（一）立即去除病因：停止进入可疑的过敏原或致敏药物（二）立即给予救命针：肾上腺素1mg，肌注，必要时作静脉注射。（三）抗炎：地塞米松20mg,静脉注射。（四）抗过敏：非那根、葡萄糖酸钙。（五）抗休克：吸氧、补充血容量。过敏性休克的治疗过敏性休克的治疗 l黄金3分钟，一旦发生，立即处理，同时呼叫麻醉科、ICU、急诊科。l立即平卧，迅速监测生命体征，如病情严重可进行血液动力学监测；l保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧，必要时气管插管；l建立静脉输液通道，肾上腺素0.5-1mg静推，最多可以打到15支；地塞米松10-30mg，或氢化可的松200-400mg。如血压迅速下降而静脉输液通道尚未建立时，立即皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml。过敏性休克的紧急用药过敏性休克的紧急用药 l肾上腺素：皮下注射或肌注0.5-1mg，也可用0.1-0.5mg缓慢静脉注射（以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml）；l地塞米松针剂：10mg静脉推注；l补充液体：纠正电解质和酸碱平衡紊乱药物。药物过敏急救训练：第一个处理药物过敏急救训练：第一个处理？l测血压l报告医生l吸氧l将病人送回抢救室l停止致敏药物输入药物过敏第一个处理药物过敏第一个处理停止致敏药物输入！药物过敏急救训练：换上哪一瓶液体药物过敏急救训练：换上哪一瓶液体？l5%葡萄糖注射液100mll5%葡萄糖注射液250mll生理盐水500ml丹参注射液20mll低分子右旋糖酐500mll复方氯化钠注射液500ml换上这一瓶液体换上这一瓶液体补液基本原则补液基本原则先盐后糖先盐后糖先晶后胶先晶后胶先浓后淡先浓后淡先快后慢先快后慢见尿补钾见尿补钾见惊给钙复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液500ml （乳酸林格氏液）（乳酸林格氏液）过敏性休克急救训练：先打哪一针过敏性休克急救训练：先打哪一针？l地塞米松20mg,静脉注射。l非那根25mg，肌注l10%葡萄糖酸钙10ml10%GS10ml，静脉注射l多巴胺20mg,静脉注射l肾上腺素1mg，肌注心肺复苏的急救方案心肺复苏的急救方案l呼吸、心脏骤停时，立即就地进行心肺复苏，同时通知急诊科、麻醉科配合抢救，进行气管插管;l病人初步稳定后立即送急诊科进行继续治疗；l脑水肿可用甘露醇对症处理，如出现严重心律失常按相关方法抢救。先打这一支先打这一支救命针救命针肾上腺素肾上腺素抗休克药理作用抗休克药理作用具有兴奋心肌、升高血压、松弛支气管平滑肌等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。心肺复苏操作要点l心前锤击：立式握拳，干脆有力地在心尖部锤击3次。l心外按摩：按压与呼吸：30：2l肾上腺素针（1mg/支）：1mg静脉推注，无效，5分钟后加倍，2mg、4mg、8mg静推，直到有效或累计最大剂量15mg为止。小结小结l过敏反应，不可避免；l争分夺秒，救治关键；l充分认识，加强训练；l物品准备，防范未然。谢谢