磁共振对比剂磁共振对比剂不良反应及处理不良反应及处理2 2钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）GdGd类小分子细胞外间隙非特异性分布造影剂类小分子细胞外间隙非特异性分布造影剂 目前应用最广泛的造影剂。目前应用最广泛的造影剂。19881988年美国年美国FDAFDA批准进入临床应用的第一个造影剂，批准进入临床应用的第一个造影剂，是最早应用的造影剂。是最早应用的造影剂。显著缩短显著缩短T T1 1、T T2 2，T T1 1更为明显，提高影像的对比。更为明显，提高影像的对比。 磁共振对比剂不良反应磁共振对比剂不良反应钆对比剂用于磁共振临床检查起于80年代后期，至今已有20余年，是目前最常用的磁共振对比剂。其耐受性好，通常副反应发生率低，明显低于碘对比剂采用0.1或0.2mmol/kg剂量，发生副反应的比例约为0.07-2.4%，多数为轻度或轻微反应。发生率不同报告为0.001-0.01%一组687000例的统计，其发生严重反应的仅有5例。一组二千万例的统计，其仅有55例出现过敏性休克。磁共振对比剂不良反应磁共振对比剂不良反应磁共振对比剂不良反应相对极少。5 在检查前准备心理护理：通过护理手段了解患者忧虑担心的问题，及时实施耐心细致的心理疏导。消除患者的恐惧和焦虑等心理，使患者以积极心态配合检查，减少不良反应，获得满意检查结果。询问过敏史对有碘及其他药物(如磺胺类、青霉素)过敏史,严重肾功能不全、癫痛、低血压等患者均应慎用 。预防预防6 66 在检查前准备将造影剂水浴加热后使用，大大减少不良反应发生率，为了达到屏气快速扫描2ml/s的速度要求，在使用前将造影剂加温到体温水平，以减低造影剂的粘稠度，既提高了手推造影剂的注射速度又减少了患者的不适感。其他检查前患者禁食6h，同时签写磁共振成像磁共振成像自愿书自愿书，必要时先埋好留置针，请家属陪同检查。磁共振室备好急救药品及用物。预防预防9 9 注射时注意避免药液外渗，防止引起组织疼痛，注药前确定针头在血管内再推注； 部分患者用后血清铁及胆红素值略有升高，但无症状，可在24小时内恢复正常； 一次检查后所剩下的药液应不再使用。注意事项注意事项10非变态反应非变态反应如头痛、头晕、呕吐等。非变态反应如头痛、头晕、呕吐等。若症状不加重，多可在短时间内自行缓解。还可若症状不加重，多可在短时间内自行缓解。还可通过大量饮水，促进造影剂排出，无需其他特殊通过大量饮水，促进造影剂排出，无需其他特殊处理。处理。处理处理1111轻度变态反应轻度变态反应表现为皮肤潮红、皮疹、口干、流轻度变态反应表现为皮肤潮红、皮疹、口干、流涎等。变态反应如头痛、头晕、呕吐等。涎等。变态反应如头痛、头晕、呕吐等。应立即停止使用造影剂，遵医嘱予地塞米松应立即停止使用造影剂，遵医嘱予地塞米松10 10 mgmg静注，建立静脉通路，必要时吸氧；同时嘱大静注，建立静脉通路，必要时吸氧；同时嘱大量饮水以排出造影剂。观察量饮水以排出造影剂。观察30 min30 min，症状缓解后，症状缓解后离开。离开。处理处理121212中度变态反应 中度变态反应表现为胸闷、气促、血压下降、喉中度变态反应表现为胸闷、气促、血压下降、喉头水肿等。应立即停止使用造影剂，就地抢救，头水肿等。应立即停止使用造影剂，就地抢救，迅速建立静脉通路。迅速建立静脉通路。 应抗变态反应处理：遵医嘱地塞米松应抗变态反应处理：遵医嘱地塞米松10 mg10 mg静注，静注，并予地塞米松并予地塞米松10 mg10 mg加人液体中静滴，非那根加人液体中静滴，非那根25 25 mgmg肌注；肌注；处理处理131313中度变态反应密切观察患者瞳孔反应、血压、脉搏、呼吸及喉密切观察患者瞳孔反应、血压、脉搏、呼吸及喉头水肿变化；头水肿变化；对症处理：保温，给氧，取休克位，保持呼吸道对症处理：保温，给氧，取休克位，保持呼吸道通畅，减轻喉头水肿。做好气管切开准备；通畅，减轻喉头水肿。做好气管切开准备；立即通知急诊科及有关临床科室进行紧急合作处立即通知急诊科及有关临床科室进行紧急合作处理，待病情稳定后，尽快送往有关科室继续观察理，待病情稳定后，尽快送往有关科室继续观察。 处理处理141414重度变态反应重度变态反应为呼吸抑制、心搏骤停。重度变态反应为呼吸抑制、心搏骤停。立即停止使用造影剂，配合医生就地抢救。予肾立即停止使用造影剂，配合医生就地抢救。予肾上腺素上腺素0.1-0.2 g0.1-0.2 g皮下注射，地塞米松或甲基强地皮下注射，地塞米松或甲基强地松龙静推，同时人工呼吸、心脏按摩，作好气管松龙静推，同时人工呼吸、心脏按摩，作好气管切开及呼吸机应用准备。在紧急处理的同时，要切开及呼吸机应用准备。在紧急处理的同时，要立即请急诊室或有关科室医生会诊抢救。立即请急诊室或有关科室医生会诊抢救。处理处理151515钆对比剂外渗轻度渗漏：多数损伤轻微，无需处理。需要嘱咐轻度渗漏：多数损伤轻微，无需处理。需要嘱咐患者注意观察，如果有加重，及时就诊；对个别患者注意观察，如果有加重，及时就诊；对个别疼痛较为敏感者，局部给予普通冷湿敷。疼痛较为敏感者，局部给予普通冷湿敷。中、重度渗漏：可能引起局部组织肿胀、皮肤溃中、重度渗漏：可能引起局部组织肿胀、皮肤溃疡、软组织坏死和间隔综合征。疡、软组织坏死和间隔综合征。处理处理161616钆对比剂外渗建议处理措施：建议处理措施：抬高患肢，促进血液的回流；抬高患肢，促进血液的回流；早期使用早期使用50%50%硫酸镁保湿冷敷，硫酸镁保湿冷敷，2424小时后改为硫小时后改为硫酸镁保湿热敷，或者黏多糖软膏等外敷；也可以酸镁保湿热敷，或者黏多糖软膏等外敷；也可以用用0.05%0.05%地塞米松局部湿敷；地塞米松局部湿敷；也可用厚也可用厚3mm 3mm 的鲜马铃薯片外敷注射处的鲜马铃薯片外敷注射处, , 每隔每隔1 1 h h 更换更换1 1次。外敷次。外敷3 h 3 h 后局部肿痛就可完全消失。后局部肿痛就可完全消失。处理处理1717钆对比剂外渗建议处理措施：建议处理措施：马铃薯含有丰富的龙葵碱，具有抗炎、促使组织马铃薯含有丰富的龙葵碱，具有抗炎、促使组织中组织胺耗竭、降低血管通透性及透明质酸酶的中组织胺耗竭、降低血管通透性及透明质酸酶的活性而减轻水肿的作用，针对对比剂软组织内渗活性而减轻水肿的作用，针对对比剂软组织内渗漏具有良好的疗效。漏具有良好的疗效。对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞对比剂外渗严重者，在外用药物基础上口服地塞米松，每次米松，每次5mg5mg，1 1天天3 3次，连续服用次，连续服用3 3天；天；必要时，咨询临床医师用药。必要时，咨询临床医师用药。处理处理1818静脉炎相关处理处理静脉炎首先是穿刺点局部不适或有轻微疼痛，进静脉炎首先是穿刺点局部不适或有轻微疼痛，进而局部组织发红、疼痛、肿胀、灼热、，并出现而局部组织发红、疼痛、肿胀、灼热、，并出现沿静脉走向条索状红线，按之可触及条索状硬结、沿静脉走向条索状红线，按之可触及条索状硬结、严重者穿刺处有脓液，伴有畏寒、发热等全身症严重者穿刺处有脓液，伴有畏寒、发热等全身症状。状。1919静脉炎相关建议处理措施：建议处理措施：为减少局部反应及静脉炎的发生，临床一般用为减少局部反应及静脉炎的发生，临床一般用20ml20ml生理盐水冲洗注射局部，可降低药物的残留生理盐水冲洗注射局部，可降低药物的残留浓度；浓度；严重者，在外用药物基础上口服地塞米松，每次严重者，在外用药物基础上口服地塞米松，每次5mg5mg，1 1天天3 3次，连续服用次，连续服用3 3天；天；治疗方法还有很多，如冷、热敷，理疗及硫酸镁治疗方法还有很多，如冷、热敷，理疗及硫酸镁湿敷等，也可用厚湿敷等，也可用厚3mm 3mm 的鲜马铃薯片外敷。的鲜马铃薯片外敷。处理处理2020肾源性系统纤维化肾源性系统纤维化（Nephrogenic systemic fibrosisNephrogenic systemic fibrosis，NSFNSF）是一种罕见的，但严重的疾病，特征是全身皮肤和是一种罕见的，但严重的疾病，特征是全身皮肤和结缔组织纤维化，并可导致死亡。结缔组织纤维化，并可导致死亡。NSFNSF只在肾功能不全患者中发生，正常肾功能患者只在肾功能不全患者中发生，正常肾功能患者中未见此报告。中未见此报告。肾源性系统纤维化肾源性系统纤维化20002000年首次有医学文献对该病进行了描述，首次年首次有医学文献对该病进行了描述，首次NSFNSF病例报道要追溯到病例报道要追溯到19971997年，发病机制还不清楚。年，发病机制还不清楚。 报道的报道的NSFNSF数量不断增加，到数量不断增加，到20072007年年8 8月全世界提月全世界提交给监管局的报告中超过交给监管局的报告中超过250250例。例。虽然目前虽然目前NSFNSF的确切病理学尚不清楚，但很可能是的确切病理学尚不清楚，但很可能是多种因素联合作用的结果，但仅见于严重肾功能不多种因素联合作用的结果，但仅见于严重肾功能不全患者。全患者。最近病例报道和动物实验的数据表明最近病例报道和动物实验的数据表明NSFNSF与钆对比与钆对比剂的暴露量相关。剂的暴露量相关。NSF/NFDNSF/NFD可通过在显微镜下观察皮肤样品来确诊。可通过在显微镜下观察皮肤样品来确诊。肾源性系统纤维化肾源性系统纤维化2222uu46-year-old man46-year-old manuu皮肤可见隆起的结节皮肤可见隆起的结节皮肤可见隆起的结节皮肤可见隆起的结节斑块及线形的纤维区斑块及线形的纤维区斑块及线形的纤维区斑块及线形的纤维区域域域域uu30-year-old woman30-year-old womanuu可见手软组织的肿胀可见手软组织的肿胀可见手软组织的肿胀可见手软组织的肿胀和关节挛缩和关节挛缩和关节挛缩和关节挛缩What is NSF？23232424NFD 的病理改变: 低倍镜下, 早期皮损真皮层细胞轻度增殖, 随着病程进展, 可以观察到成纤维细胞显著增多, 并伴有树突状细胞的大量增殖。高倍镜下, 可观察到致密的真皮胶原束间CD34 阳性的梭形细胞增殖并一直向下延伸到皮下脂肪层2525肌肉的病理见肌束周围的膜纤维化262627272828严重肾功能不全患者发生NSF的风险升高是因为他们在体内消除造影剂的时间较正常肾功能患者要长。钆离子（Gd 3 ）可能通过与体内离子（如锌、铁、钙、镁）的金属交换反应从含钆造影剂的螯合物中释放出来。自由钆离子能在组织和器官中蓄积而引起纤维化，导致NSF。发病机理发病机理2929不同的理化特性可影响它们释放钆离子的程度和药代动力学性质欧乃影和OptiMARK不带电荷，为线性螯合物，释放钆离子的可能性高，发生NSF的风险最高环行结构的造影剂释放钆离子的程度最低介于两者之间的是那些携带电荷并有线性结构的造影剂NSF的风险与钆对比剂理化性质有关的风险与钆对比剂理化性质有关3030参考文献Preclinical investigation to compare different gadolinium-based contrast agents regarding their propensity to release gadolinium in vivo and to trigger nephrogenic systemic fibrosis-like lesions不同钆对比剂在体内钆释放的差异及可能诱不同钆对比剂在体内钆释放的差异及可能诱发肾源性系统纤维化病变的临床前期研究发肾源性系统纤维化病变的临床前期研究3131文献相关情况作作 者：者：Martin A. Sieber, Phiipp Lengsfeld, Martin A. Sieber, Phiipp Lengsfeld, Thomas Frenzel, ets.Thomas Frenzel, ets.发表时间：发表时间：2008-4-72008-4-7发表杂志：发表杂志：European RadiologyEuropean Radiology3232 近期有研究表明肾源性系统纤维化（近期有研究表明肾源性系统纤维化（NSFNSF）与）与应用钆对比剂（应用钆对比剂（GBCAGBCA）有关，特别是与钆螯合物的）有关，特别是与钆螯合物的稳定性相关。稳定性相关。目的：目的：目的：目的：本研究旨在比较本研究旨在比较GBCAGBCA及其诱发及其诱发NSFNSF的潜在可的潜在可能性。能性。方法：方法：方法：方法：4242只健康雄性大鼠多次静脉内注射只健康雄性大鼠多次静脉内注射6 6种不同的种不同的大剂量大剂量GBCAGBCA，以模拟严重肾功能不全患者的钆暴露。，以模拟严重肾功能不全患者的钆暴露。 采用病理学和免疫组织化学方法观察皮肤改变，采用病理学和免疫组织化学方法观察皮肤改变，采用电感耦合等离子体原子发射光谱仪测量几种组采用电感耦合等离子体原子发射光谱仪测量几种组织中的钆、锌和铜的浓度。织中的钆、锌和铜的浓度。33333434353536363737结果：结果：结果：结果：仅在应用欧乃影的大鼠中观察到与仅在应用欧乃影的大鼠中观察到与NSFNSF患者患者类似的肉眼和皮肤组织学改变。此外，欧乃影处理类似的肉眼和皮肤组织学改变。此外，欧乃影处理的大鼠皮肤钆浓度非常高，的大鼠皮肤钆浓度非常高，OptiMARKOptiMARK处理的大鼠较处理的大鼠较低，离子线型对比剂处理后的钆浓度明显较低，而低，离子线型对比剂处理后的钆浓度明显较低，而使用环型对比剂处理后的浓度更低使用环型对比剂处理后的浓度更低。 本研究的数据强烈提示在本研究的实验条件下，钆螯合剂本研究的数据强烈提示在本研究的实验条件下，钆螯合剂的稳定性是出现的稳定性是出现NSF样症状的一个关键因素。样症状的一个关键因素。欧乃影OptiMARK离子线型环型对比剂3838结论：结论：钆双胺是用于钆双胺是用于钆双胺是用于钆双胺是用于MRIMRIMRIMRI的细胞外对比剂，它是一的细胞外对比剂，它是一的细胞外对比剂，它是一的细胞外对比剂，它是一种非组织特异性和非离子型低渗对比剂，钆鳌合种非组织特异性和非离子型低渗对比剂，钆鳌合种非组织特异性和非离子型低渗对比剂，钆鳌合种非组织特异性和非离子型低渗对比剂，钆鳌合物的分子结构是线性的。钆双胺的分子式与其它物的分子结构是线性的。钆双胺的分子式与其它物的分子结构是线性的。钆双胺的分子式与其它物的分子结构是线性的。钆双胺的分子式与其它大多数非组织特异性的细胞外对比剂不同，大多数非组织特异性的细胞外对比剂不同，大多数非组织特异性的细胞外对比剂不同，大多数非组织特异性的细胞外对比剂不同，它具有它具有它具有它具有过剩的鳌合基团过剩的鳌合基团过剩的鳌合基团过剩的鳌合基团。 过剩的基团是否会对的发病产生过剩的基团是否会对的发病产生过剩的基团是否会对的发病产生过剩的基团是否会对的发病产生影响影响影响影响目前仍不知晓。另一种可能，是身体对钆目前仍不知晓。另一种可能，是身体对钆目前仍不知晓。另一种可能，是身体对钆目前仍不知晓。另一种可能，是身体对钆双胺游离出的自由钆的毒性反应。游离钆是剧毒双胺游离出的自由钆的毒性反应。游离钆是剧毒双胺游离出的自由钆的毒性反应。游离钆是剧毒双胺游离出的自由钆的毒性反应。游离钆是剧毒的，尤其是其以离子形式存在的时候。的，尤其是其以离子形式存在的时候。的，尤其是其以离子形式存在的时候。的，尤其是其以离子形式存在的时候。 因为中重度肾衰患者对含钆对比剂有着相对因为中重度肾衰患者对含钆对比剂有着相对因为中重度肾衰患者对含钆对比剂有着相对因为中重度肾衰患者对含钆对比剂有着相对较长的半衰期，我们推测钆元素的游离可能导致较长的半衰期，我们推测钆元素的游离可能导致较长的半衰期，我们推测钆元素的游离可能导致较长的半衰期，我们推测钆元素的游离可能导致了。了。了。了。NSF/NFD发病机理的细节尚不明确3939l和共同建议：l重度肾脏损害患者（ eGF（肾小球滤过率）范围ml/min/1.73m2）,已接受或即将接受肝移植术的肾脏不全患者禁用欧乃影中度肾脏损害患者（ eGF（肾小球滤过率）范围ml/min/1.73m2）,新生儿及一岁以内的婴幼儿，仅在经过慎重考虑后，方可使用欧乃影l所有患者尤其是岁以上老年人，使用钆剂前，应通过询问病史实验室进行肾功能不全的筛查 处理不良反应原则处理不良反应原则1.前期不良反应处理准备2.防止特异性过敏反应3.加快产品代谢4.留院观察