外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢v本课教学要求v1掌握外科临床病人的营养评价方法v2掌握肠内营养的基本内容和方法v3掌握肠外营养的基本内容和方法v4掌握肠外营养并发症的预防和处理第一章第一章 绪论绪论v由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，而且病人的营养状态直接影响病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力，术后恢复过程等，所以病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题，v对外科营养支持的研究是近半个对外科营养支持的研究是近半个世纪发展起来的，一些专家做出世纪发展起来的，一些专家做出了划时代的供献。了划时代的供献。1952年 Robert Aubaniac解决了胃肠外营养的途径：锁骨下V插管上腔V1959年 Francis Moore提出 热：氮=150大卡：1g奠定了静 脉营养供给能量蛋白质理论。1961年 Arvid Wretind将脂肪乳安全的应用于临床。 1967-1969年 费城医学院学者Stanley Dudrick, Douglas Wilmore, Harryvars, Jonathan Roaols 1全胃肠外营养（TPN）成功的由动物研 究用于临床 2提出人工胃肠概念 1969年 Henry Rendall设计出无渣饮食“要素饮食” 机体的正常代谢和良好的营机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。养状态是维持生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程后的恢复过程。v营养营养：机体摄取、消化、吸收、代谢和利用食物或营养物质以维持生命活动的整个过程，称为营养（nutrition）。食物是维持人体生命和集体活动的最基本物质基础条件之一。平衡膳食是维持人体健康的最基本物质条件之一。v临床营养临床营养（clinicalnutrition）临床营养是现代营养学和现代医学的重要组成部分。它是根据疾病的病理、病人的心理及生理基本特点，给予恰当的能量计营养素，以增强机体抵抗力，促进组织修复，减低器官负担，纠正因代谢失常而产生的矛盾，达到预防、治疗有关疾病，增进健康，延缓衰老的目的。临床营养主要应用和研究内容临床营养主要应用和研究内容1、各类疾病的营养支持与治疗。2、在疾病状态下，能量及各类营养素的代谢特点及对疾病的可能影响。3、对住院病人的营养风险筛查（NRS）、营养状况评定及人体组成分析等。4、应激状态下的营养支持及代谢调理。5、营养与感染、免疫等关系。6、特殊营养因子的应用与研究。7、肠屏障功能研究及肠粘膜屏障损害的诊断与营养支持。8、各类器官移植病人的营养支持。9、营养素与药物的关系研究。10、循证医学（EBM）在临床营养中的应用。11、合理营养在防治各类慢性疾病方面的作用。12、先进的营养支持途径的建立与现代输液系统的应用。住院病人的核心营养问题是蛋白质能住院病人的核心营养问题是蛋白质能量营养不良量营养不良（PEM）1、干瘦型或单纯饥饿型营养不良2、低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型3、混合性营养不良营养支持和治疗的主要目的营养支持和治疗的主要目的1、促成蛋白质合成2、减少骨骼肌蛋白的分解3、为免疫及创面愈合提供适宜的能量及营养基质4、恢复糖原储存，支持重要脏器功能5、提供多种维生素、常量元素和微量元素6、纠正水和电解质紊乱7、补充有特殊作用的营养因子，如精胺酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸、膳食纤维v主要对象主要对象：蛋白质能量不良的患者、存在营养风险的患者、各类慢性疾病患者、遗传代谢性疾病患者等。v支持时间支持时间：取决于对病人营养状态的估价。v注意注意：对于严重分解代谢的患者，能量平衡并不是营养支持的目的。过度的支持而造成的能量平衡却是一种潜在的危害，因为在严重的分解代谢状态下，患者往往不能很好的利用大量的营养底物，相反可能导致代谢性并发症增高。营养支持和治疗的方式一、病人可经口摄取自然食物，可选择：一、病人可经口摄取自然食物，可选择：普食、软饭、半流食、流食、治疗膳食、代谢膳食、实验膳食等。二、病人不能或不愿摄取自然食物，但胃肠道二、病人不能或不愿摄取自然食物，但胃肠道 功能允许，可选择：功能允许，可选择：整蛋白型肠内营养制剂、水解蛋白/短肽型肠内营养制剂、氨基酸性肠内营养制剂、特殊治疗用肠内营养制剂三、如有明确的缺乏，可在通用型制剂应用基础上，三、如有明确的缺乏，可在通用型制剂应用基础上，选择有关组件型肠内营养制剂：选择有关组件型肠内营养制剂：氨基酸组件制剂、维生素组件制剂、微量元素组件制剂、糖类组件制剂四、肠内营养的支持方式可选择四、肠内营养的支持方式可选择：口服、鼻饲、造瘘、肠内营养支持的基础上联合使用肠外营养五、在病人的为肠道功能不允许时，可选择肠外营养五、在病人的为肠道功能不允许时，可选择肠外营养：中心静脉插管、周围静脉插管、经中心静脉的周围静脉插管（PICC）六、胃肠道功能恢复后，应尽早过渡到肠内营养或经六、胃肠道功能恢复后，应尽早过渡到肠内营养或经口进食。口进食。第二章第二章 能量能量第一节第一节 能量的来源及热源质的代谢能量的来源及热源质的代谢v能量能量是维持体温及一切生命活动的基本保障。v能量代谢能量代谢：在生物体内，糖类（碳水化合物）、脂肪和蛋白质在代谢过程中均伴随能量的释放、转移和利用，此过程称为能量代谢能量及其来源能量及其来源v国际上常用的能量单位是卡（calorie,cal），定义为：1g水由15升温至16所需要的能量为1卡。v能量的国际单位是焦耳（joule，J），定义为：用1牛顿的力推动物质移动1米所需要的能量为1焦耳。焦耳的1000倍为千焦耳（kJ），千焦耳的1000倍为兆焦耳（MJ）。卡与焦耳的换算关系是：v1cal=4.184Jv1kcal=4.184kJv1000kcal=4.184MJ(1J=0.239cal)每克热源质从能量测定计测定的结果加以校每克热源质从能量测定计测定的结果加以校正，得出：正，得出：v糖类（碳水化合物）4.1598%=4.0kcalv脂肪9.4595%=9.0kcalv蛋白质5.5692%1.20(尿素)=4.0kcal糖类和脂肪酸为能量的最主要或最有效的来源，二者在临床被称为非但白热卡（NPC）第二节第二节 能量的需要能量的需要v人体的能量消耗是个极为复杂的过程，其包括：基础代谢；体力和脑力活动消耗；食物特殊动力作用；生长发育的消耗。v餐后1215小时，一般在清晨睡醒时，全身肌肉放松，情绪和心理平静，周围环境舒适安静，温度22左右的特定条件下进行，所测能量即为基础能量消耗（BEE）。 公式计算公式计算 （W-体重体重kg，H-身高身高cm、A-年龄岁）年龄岁） 男性男性 Kcal=66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女性女性 Kcal=66.5+9.56W+1.85H-4.68A单位时间内人体单位体表面积所消耗的基础代谢能量称为基础代谢率（BMR），其单位为kcal/d、kJ/d、MJ/d。一、基础代谢年龄（岁）BMR（kcal/d）0-60.9BW-543-22.7BW+49510-17.5BW+65118-15.3BW+67930-11.6BW+87960-13.5BW+487注：BW为体重男性基础代谢率年龄（岁）BMR（kcal/d）0-61.0BW-513-22.5BW+49910-12.2BW+74618-14.7BW+49630-8.7BW+82960-10.5BW+596注：BW为体重女性基础代谢率二、体力活动能量消耗二、体力活动能量消耗 不同体力活动所需要的能量不同。活动量越大，则每分钟通气量和耗氧量越大，心律越快，每分钟的能量消耗也就越大。 男 女维持需要量1.40BMR 1.40BMR轻度劳动1.58BMR 1.56BMR中度劳动 1.79BMR 1.64BMR重度劳动2.10BMR 1.82BMR注：BW为体重表中数字表示体力活动水平。从BMR估计劳动是能量需要量三、疾病状态下的能量消耗三、疾病状态下的能量消耗v计算病人能量需要的最常用且简单的方法是根据基础能量消耗（BEE）再加上活动系数、体温系数及疾病应激状态所增加的能耗，即：v能量需要能量需要=BEE活动系数活动系数体温系数体温系数应激系数应激系数 活动系数：卧床1.2,下床少量活动1.25，正常活动1.3体温系数：38取1.1，39取1.2，40取1.3，41取1.4不同疾病时的应激系数疾病疾病 应激系数应激系数中等程度饥饿0.851.00术后（无并发症）1.001.05癌症1.101.45腹膜炎1.051.25长骨骨折1.151.30严重感染/多发性创伤1.301.55烧伤（10%30%体表）1.50烧伤（30%50%体表）1.75烧伤（50%体表）2.00四、营养物质： 1供能物质：碳水化合物：胃肠吸收后经三羧 酸循环氧化为CO2，水而释放能量（部分经胰岛素调节转化为糖原）脂肪（1-2g/kg.日）：经三羧酸 循环释放能量，8.4cal/g,2 蛋 白 质 ： 1g/kg.日 需 氮 量 0.2-0.24g/kg，1g氮=7.5g氨基酸； 6.25g蛋白。3微量元素：铜 0.3mg 碘 0.12mg锌 2.9mg 锰 0.7mg硒 0.118mg 铁 1.0mg4电解质：钠 100-126mEq 2-3mEq/kg钾 60-80mEq 1-2mEq/kg镁 15-25mEq 0-1mEq/kg钙 10-20mEq 0.5-1mEq/kg氯 2-3mEq/kg磷 0.5-1mEq/kg5维生素：A 25000iu B1 1.5mgC 500mg B2 5-10mg D 100iu B6 6mgE 5mg B12 10-15gK3 10mg 6. 叶酸 2.5mg谷氨酰胺（谷氨酰胺（Gln）v谷氨酰胺是人体内最丰富的游离氨基酸。其即可为氨基酸、蛋白质和核酸的合成提供氮源，又能氧化释放能量。肠道的主要能量来源是谷氨酰胺，而非葡萄糖。肠道是谷氨酰胺最主要的耗能器官。谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠道毒素入血。谷氨酰胺的重要代谢作用谷氨酰胺的重要代谢作用机体蛋白质合成的必需氨基酸核苷酸合成的必需前体肾脏胺形成的底物肝脏尿素生成和糖异生的底物蛋白质合成的刺激物/蛋白质分解的抑制物糖原合成的刺激物迅速复制细胞（如肠道和免疫细胞）的代谢燃料第三节第三节 正常成人营养需要正常成人营养需要v正常成人蛋白质需求正常成人蛋白质需求v正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.81.0g/kg,相当于氮量0.15g/kg。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g/(kg.d)，甚至更高。v氨基酸是蛋白质的基础单位，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身的蛋白质，而体内已有的蛋白质又不断地分解进行更新。由此可见，氨基酸是提供集体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可以直接参与合成代谢，快而有效，而无异性蛋白的副作用。v在疾病状态下，机体对能亮及氮的需求均有增加，但非蛋白质热量与氮量的比例一般应保持在100150:1。另外，不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。v正常成人水的需求正常成人水的需求水分占成人体重的50%70%,分布于细胞内液、细胞间质、血浆、去脂组织和脂肪中。人体进行新陈代谢的一系列反应过程都离不开水，保持水分摄入与排除的平衡是维持内环境未定的根本条件。成人需水量可因气温、活动量及各种疾病而不同。一般工作量的成人每日需水量为3040ml/kg。v正常成人电解质的需求正常成人电解质的需求水和电介质平衡是人体代谢中最基本的问题，细胞内核细胞外的电解质成分和含量均有差别，但其内外的渗透压经常是处于平衡状态，主要靠电解质的活动和交换来维持。v不同电解质有其重要的生理功能，如：钠离子的主要功能是参与维持和调节渗透压，同时可加强神经肌肉和心肌的兴奋性。钾参与糖、蛋白质和能量代谢；维持细胞内外业的渗透压和酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性和心肌功能。镁的主要作用是能激活ATP酶和其他多种酶的金属辅酶，尤其在糖原分解过程中，镁起着重要用。钙离子在维持神经肌肉的兴奋性、血液凝固、细胞膜功能、许多酶的活性、一些多肽激素的分泌和活性方面都起着重要作用。磷除与钙形成骨骼之外，还以有机磷化合物的形式广泛分布于体内，它是磷脂、磷蛋白、葡萄糖中间代谢产物和核酸的组成部分，并参与氧化磷酸化过程，形成ATP。氯在体内参与胃酸的合成，并可激活唾液淀粉酶，帮助淀粉的消化。他还参与酸碱平衡的调节，正常成人每日电解质的如下v钙25mmol(1000mg)v磷23.3mmol(700mg)v钾51mmol(2000mg)v钠95.6mmol(2200mg)v镁14.6mmol(350mg)v正常成人微量元素的需求正常成人微量元素的需求v微量元素在人体内虽含量少，但分布广泛，且有总要生理功能。目前体内检出的微量元素达70余种，临床上常提及的必需微量元素有9种，即铁、铬、铜、氟、碘、锰、硒、钼、和锌。它们与机体代谢中的酶和辅助因子密切相关，具有重要的生物学作用。正常成人每日微量元素参考需要量如下铁15mg磷150ug锌11.5mg硒50ug铜2.0mg氟1.5mg铬50ug锰3.5mg钼60mgv正常成人维生素的需求正常成人维生素的需求v维生素是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均有外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。正常成人每日的维生素参考需要量如下维生素A750ugRE维生素D10ug维生素E14mg-TE维生素B11.3mg维生素B21.4mg维生素B61.5mg维生素B122.4ug维生素C100mg泛酸5.0mg叶酸400ugDFE烟酸13mgNEv需要强调的是，每个病人对上述七大营养的确切需要量应当做个体化的调整，既要考虑到权威机构的推荐量标准，又要根据不同机体组成和功能来进行调整。调整因素包括个体年龄、性别、劳动强度、妊娠和哺乳、气候条件、体型、身高、体重以及食物成分的不同等，同时还要考虑到集体的生理和病理状态。v关于每日电解质和微量元素的需要量，至今尚无完整的国内资料。2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量。第三章临床营养及膳食 第一节第一节 医院膳食的分类医院膳食的分类一、常规膳食定义：根据不同疾病的病理和生理需要，将各类食物用改变烹调方法或改变食物质地而配制的膳食，其营养素含量一般不变。种类：普食、软食、半流食、流食、清流食、冷流食等。二、特殊治疗膳食定义：在常规膳食基础上采取调整膳食营养成分或制备方法而设置的膳食。种类：高蛋白膳食、低蛋白膳食、低脂肪膳食、低脂肪低胆固醇膳食、限制碳水化合物膳食（例如倾倒综合症）、高膳食纤维（多渣）、低膳食纤维（少渣）、低盐膳食、高钾膳食、低钾膳食、糖尿病膳食、限嘌呤膳食和管饲膳食等。三、诊断用的试验膳食和代谢膳食定义：用于疾病诊断、辅助检查或代谢研究的特殊膳食。种类：钡灌肠检查用实验膳食、胆囊造影实验膳食、肌酐实验膳食、葡萄糖耐量实验膳食等。第二节第二节 常规膳食常规膳食一、普食1、性质和特点：与正常人平时所用膳食基本相同。在住院病人中采用普食的病人数目最多，所占比例最大。2、适应证：反体温正常、咀嚼能力无问题、消化机能无障碍、在治疗上无特殊的膳食要求又不需任何膳食限制的病人，都可接受普食。3、膳食原则和要求1）热量及营养素含量必须达到每日膳食供给量的标准。2）能量每日20002500kcal3）蛋白质每日7090g，占总能量12%14%，优质蛋白质应占蛋白质总量的50%以上。其中有一部分应为大豆蛋白质。4）食物应美观可口。足以色、香、味、样，以提高病人食欲并促进消化。5）应少用一些较难消化的食物、具有刺激性的食物极易胀气的食物。二、软食1、性质和特点：质软、易咀嚼、比普食更易消化。2、适用对象：牙齿咀嚼不便、不能食用大块食物、消化吸收能力稍弱的病人、低热病人、老年人及幼儿等。3、膳食原则及要求1）能量每日18002200kcal。2）蛋白质每日7080。3）食物选用应少含粗糙的膳食纤维及较硬的肌肉纤维，或在经过制备后使他们软化。4）制备方法要适当，应达到易咀嚼、易消化、比较清淡、少油腻的目的。三、半流质膳食1、性质和特点：较稀软，呈半流质状态，易于咀嚼和消化。质地介于软饭和流质饭之间。2、适应证：体温增高、胃肠消化道疾患、口腔疾病或拒绝困难、外科手术后、身体比较衰弱缺乏食欲或暂时使用细软食物的病人。3、膳食原则和要求1）应较稀软，膳食纤维较少，易于咀嚼和消化。2）少量多餐，每日56餐。3）营养充足、平衡、合理，味美可口。四、流食1、性质和特点：液体状态或在口腔内能溶化为液体，比半流食更易吞咽和消化。2、适应证：急性重症、极度衰弱、无力咀嚼食物的病人；高热；口腔手术；面、颈部手术及外科大手术后病人；消化道急性炎症病人；食管狭窄（食管癌等）病人。3、膳食原则和要求：1）所提供的能量、蛋白质及其他营养素均不足，只能短期应用或过渡期应用。2）少量多餐，每日进食67次。3）不含刺激性食物及调味品。五、清流食1、性质和特点：为限制较严的流质膳食，不含胀气食品，比一般全流质膳食更清淡。服用清流质膳食，可供给液体及少量能量和电解质，以防身体脱水。2、适应证：腹部手术后，由静脉输液过渡都使用全流质或半流质膳食之前，先采用清流质膳食；用于准备肠道手术或钡灌肠之前；做为急性腹泻的初步口服食物一夜提及电解质为主，仅可作为严重衰弱患者初步口服营养。3、原则和要求1）不用牛奶、豆浆、浓糖及一切易致胀气的食品。2）每餐数量不宜过多。3）所供营养甚低，能量及其他营养素均不足，只能短期内应用，长期应用将导致营养缺乏。六、冷流食1、性质和特点：冷的、无刺激性的流食。2、适应症：喉部手术后第12日的病人；上消化道出血病人。3、原则和要求：不用热食品、酸味食品及含刺激性香料的食品，防止引起伤口出血对喉部刺激。第三节治疗膳食一、高能量高蛋白质膳食1、性质和特点：能量和蛋白质含量均高于正常人膳食标准。成年人每日能量摄入量应大于2000kcal，蛋白质每日不应小于1.5g/kg，100200g，其中优质蛋白要占50%以上。2、适应证：适于严重营养缺乏的病人或手术前后的病人，凡处在分解代谢亢进状态下的病人等均可应用。如营养不良，大面积烧伤，创伤，高烧，甲状腺机能亢进等疾病。3、原则和要求1）推荐能量与氮之比为（100200）：1，否则治疗效果不良。因蛋白质摄入过低易导致负氮平衡，如能量摄入不足及可能将所摄入的蛋白质用于能量需要而被消耗。2）供给量应根据病情调整。3）为了防止血脂升高，应尽量降低膳食中胆固醇及糖类的摄入量，调整饱和与不饱和脂肪酸的比例。4）长期采用高蛋白膳食，维生素A和钙的需要量也随之增多，故应增加膳食中维生素A及胡萝卜素和钙质的含量。5）提高摄入量可采用增加餐次的方法，少量多餐达到治疗目的。6）摄入量增加应循序渐进，不可一次性大量给予，造成胃肠功能紊乱。二、低蛋白质膳食1、性质和特点：此种膳食较正常膳食中蛋白质含量低，目的是尽量减少体内氮代谢产物，减轻肝、肾负担。以较低水平蛋白质摄入量维持机体接近正常生理功能的运行。2、适应证：急性肾炎、急慢性肾功能不全、肝昏迷或昏迷前期。3、原则和要求1）蛋白质供应量应根据病情随时调整，每日供给蛋白质0.60.8g/kg，必要时应输注麦淀粉饮食。在蛋白质限量范围内要设法供给适当量的含优质蛋白较多的食品，如蛋、乳、瘦肉等，目的是增加必需氨基酸量，避免负担平衡。长期服用低蛋白膳食应更加注意。2）能量供应必须充足，以节约蛋白质使用并减少体组织分解。若进食量难以满足需要时，则要肠内或肠外营养补充。3）无机盐和维生素一般应供给充分。4）注意烹调方法，在食品制备方面除注意色、香、味、形外还要多样化，以促进食欲。三、限脂肪膳食1、性质和特点：限制脂肪的摄入，用于治疗或改善因脂肪水解、吸收、转运及代谢不正常所致的症状。分为4种：1）完全不含脂肪的纯碳水化合物膳食。2）严格限脂肪膳食每日不超过20g。3）中度限脂肪膳食每日不超过40g。4）轻度限脂肪膳食每日不超过50g。2、适应证：急慢性胰腺炎、胆囊疾患、肥胖症、高脂血症、与脂肪吸收不良有关的其他疾患，如肠粘膜疾患、胃切除和短肠综合征等所引起的脂肪泻等。3、原则和要求1）限制脂肪摄入，除选用含脂肪少的的食物外，还应减少烹调用油，烹调时可选用蒸、炖、煮、熬、烩、卤、拌等方法。2）禁用油炸，油煎食物。食物应清淡，少刺激性，易于消化，必要时少食多餐。3）脂肪泻可导致多种营养素的丢失。四、限钠（盐）膳食1、性质和特点：钠是细胞外液的主要阳离子，是维持机体水、电解质平衡、渗透压和肌肉兴奋性的主要成分。一旦体内水、钠平衡的调节机制遭到破坏，即可出现水、那主流或丢失过多。限钠（盐）膳食是纠正水、钠潴留的一项质量措施。食盐是钠的主要来源，因此先拿世纪是以限食盐为主。每克食盐含钠393mg。我国膳食中的食盐含量每人每日815g，远远超过需要。2、适应证：肝硬化腹水、高血压、缺血性心力衰竭、肾脏疾病、用肾上腺皮质激素治疗的患者。3、种类1）低盐膳食全日供钠2000mg左右。饮食中忌用一切咸食，如咸菜、甜面酱、咸肉等以及各种荤素食罐头等。但允许在烹制过食用时加食盐23g或酱油1015ml。2）无盐膳食全日供钠1000mg左右，除限制低盐膳食中的食盐和酱油外，其他同低盐膳食。3）低钠膳食全日钠供给量控制在500mg内。出无盐膳食的要求外，还要限制一些含钠量高的蔬菜（每100g蔬菜含钠100mg以上），如油菜苔、芹菜、茴香，以及用食碱制作的发面蒸食等。4、原则和要求1）膳食中钠的供给量应随病情变化及时调整。2）对于60岁以上的储钠能力低的病人、心肌梗塞的病人、回肠切除手术后的病人等应根据24小时尿钠排出量、血钠、血压等临床指标来决定是否需要限钠。3）烹调方法应予改进。可采用番茄汁、芝麻酱等调料以改善口味，或用原汁蒸、顿法以保持食物本身的鲜美味道。此外，在配膳方法上，应注意菜肴的色、香、味使之能引起食欲。4）目前市售的低钠盐可根据说明适当选用。市售无盐酱油是以氯化钾代替氯化钠，故高血钾患者不宜食用。五、高钾和低钾膳食1、性质和特点：钾是人体细胞内液的主要阳离子，有维持体内水、电解质平衡，渗透压以及加强肌肉兴奋性和心跳规律等方面的生理功能。我国推荐成人适宜的每日摄入量为19503500mg2、种类1）高钾膳食用于纠正低钾血症（血清钾3.5mmol/L）。高钾膳食的钾含量应超过80mmol/L（3120mg），适用于防治高血压，可预防由于服用利尿剂而引起的低钾血症。2）低钾膳食由于纠正高钾血症（血清钾5.5mmol/L）。低钾膳食的钾含量应低于40mmol/L（1560mg），适于因肾脏排钾功能障碍而引起的高钾血症。3、食物选择1）可根据食物钾的含量加以选择。2）除含量外，食物中的钾多集中在谷皮、果皮和肌肉中，且钾易溶于水。故细粮钾的含量低于粗粮，去皮的水果含量低于带皮的水果，肥肉的钾含量低于瘦肉，罐头水果或煮水果的钾含量低于新鲜水果。浓菜汤、果汁和肉汤中均含有较多的钾。4、膳食原则1）高钾膳食应多选择富含蛋白质的瘦肉、鱼、虾、豆类食品（低蛋白质饮食除外）、粗粮、鲜水果；可用土豆、芋头代替部分主食（土豆、芋头含钾丰富）。浓肉汤、菜汤和鲜果汁饮料等也是钾的良好来源。2）低钾膳食应少用富含蛋白质的瘦肉、鱼、虾、豆类食品和浓的汤汁、果汁；尽量选用含钾250mg以下的食物；将食物制水中浸泡或水煮去汤以减少钾的含量。六、管饲膳食1、性质和特点：管喂膳食是一种有多样食物混合制成的流质状态的膳食，它应具有充分而适当的营养，粘稠度适宜，便于通过管饲喂，是供给不能口服自然食物患者的一种营养较为全面的肠道营养膳食，因此对它的应用与配置不同忽视。2、适应证：1）不能经口摄食，需用管喂方法来维持营养的患者，如头、颈部手术或经放射治疗而致咀嚼吞咽困难，食管、为手术后或食管粘膜被强碱损伤、颜面烧伤等。2）严重昏迷、失去知觉，如脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤。3）病人处于营养缺乏状态，急需增进营养，但又食欲不振，不能口服充分的食物以满足营养需要时，如严重烧伤、肿瘤切除后采用化疗的病人等，可用管喂补充口服饮食之不足。3、膳食原则和要求1）管喂部位通常有鼻胃管喂养、胃造口喂养、空肠造口喂养等。2）管喂膳食的食物内容须呈流质状态，其稠度要易于通过管子，便于饲喂。3）管喂膳食营养要充分和平衡。蛋白质、脂肪、碳水化合物配比合理，无机盐、电解质及维生素能满足病人需要（如有不足，须另外补充，如采用组件膳食等）为达到营养要求，管喂膳食应有多样食物混合组成。一般每毫升混合物功能量1kcal左右，每1000ml中含蛋白质2545g。蛋白质的数量不可过高，不超过总能量的20%。过多易导致腹泻并增加肾脏负担。液体总量要适当，必要时在管喂膳食之外，应适当补充水分，防止水分不足。4）管喂膳食在制备、输送、保存及喂养的每一过程中，均须严格遵守卫生要求，严防细菌污染，保证卫生安全。24小时内未用完部分应弃掉。5）管喂方法可分为分次灌注法和缓慢滴注法。6）管喂膳食的内容及配置方法管喂膳食内容有自制的混合奶、匀浆膳或商品型肠内营养制剂。第四章、营养评价v人体营养状况的评价内容由两部分组成：营养评价和代谢评价。营养评价包括客观和主观指标的变化。前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则主要通过病史、主诉等获得。代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。一、营养评价内容1体重：体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10左右，或比过去一个月的体重降低或增加5，或体重为理想体重的20%。其中体重增加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致。肥胖属营养不良的另一类型，在此不作详述。2体质指数(BMl)：BMI=体重(kg)身高2。亚洲人正常值为18.523，25为肥胖。3肌力和握力：颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小及肌力测试，可早期提示肌肉强度和功能的衰退或变化情况。4三头肌皮褶厚度(TSF)：间接判断体内脂肪储备量。正常值：男性11.3-13.7mm女性14.918.1mm。5上臂肌围(AMC)：用于判断全身骨骼肌群量。AMC(cm)=上臂中点周径(cm)-3.14TSF(mm)。正常值：男性22.827.8cm女性20.9-25.5cm。6生物电阻抗(BIA)测定：根据各类组织不同的传导性能，测算人体总液量、细胞外液和细胞内液量，利用所测体内液体量可算得脂肪和非脂肪组织(瘦组织群)含量。7双能X线吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry，DEXA)：根据不同密度的组织衰减光子程度不同的原理，应用两种不同能量的光子经横断面透过人体某一部位，记录能量的衰减程度计算出不同组织的含量。DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织，是近年来人体测量学的一大发展。本仪器内的软件存有西方健康人群的参数，可作为病人测定值的对照(上述仪器也相同)。目前尚无国人的相关数据，临床应用时需同时测定健康对照者。8肌酐身高指数（CHI）:尿肌酐排泄量与体内骨骼肌量相关，可用于判断体内骨骼肌分解程度。CHI（%）=24h尿肌酐排出量（mg）/相应身高的理想24h尿肌酐（mg）100%理想24h尿肌酐排出量有标准量表查得。9尿3-甲基组氨酸：测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解状。10血清蛋白：不同的血清蛋白质的半寿期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半寿期分别为20天、8天、2天和1520小时。半寿期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。11细胞免疫功能；包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变化和迟发性皮肤超敏反应。12主观症状：包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀、腹泻等。二、代谢评价内容1氮平衡和整体蛋白质更新串的测定：有助于判断体内蛋白质合成与分解代谢程度。氮平衡(gd)=24小时摄入氮量-24小时排出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量，也可按24小时尿尿素氮+3计算。2重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢功能。3葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况。三、简易营养评价法v简易营养评价法(MNA)是一种简单、快速，适用于评价病人(特别是老年人)营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等。各项评分相加即得MNA总分。微型营养评价问卷如下：姓名性别出生年月家庭地址原有疾病体重(kg)身高血压1筛选(按不同程度给予量化评分)1）既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?0=食欲完全丧失1=食欲中等度下降2=食欲正常2）既往3个月内体重下降0=大于3kg1=不知道2=13kg3=无体重下降3）活动能力0=需卧床或长期坐1=能不依赖床或椅子，但不能外出2=能独立外出4）既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?0=有1=无5）神经心理问题0=严重智力减退或抑郁1=轻度智力减退2=无问题6）BMI(kgm2)0=小于191=19小于212=21小于233=大于或等于23筛选总分(14)：12正常，无需以下评价l1可能营养不良，继续以下评价7)独立生活(无护理或不住院)?0=否1=是8)每日应用处方药超过三种?0=是1=否9)褥疮或皮肤溃疡?0=是1=否10)每日几次完成全部饭莱?0=1餐1=2餐2=3餐11)蛋白质摄入情况：*每日至少一份奶制品?A)是否*每周二份以上荚果或蛋？A)是否*每日肉、鱼或家禽?A)是否0.0=0或1个“是”0.5=2个“是”1.0=3个“是”12)每日二份以上水果或蔬菜?0二否1二是13)每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：0.0=小于3杯0.5=35杯1.0=大于5杯14)喂养方式：0=无法独立进食1=独立进食稍有困难2=完全独立进食15)自我评定营养状况：0=营养不良1=不能确定2=营养良好16)与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况?0.0=不太好0.5=不知道1.0=好2.0=较好17)中臂围(cm)：0.0=小于2105=21221.0=大于等于2218)腓肠肌围(cm)：0=小于311=大于等于31评价总分(16)：筛选总分：总分(30)：1723.5：有营养不良危险17：营养不良MNA分级标准：总分24表示营养状况良好;总分1724为存在营养不良的危险，总分10mm10mm 20%20%50%50% 30% 30%39% 39% 30% 13mm13mm上臂中部肌周长上臂中部肌周长男男20.2cm 20.2cm 40%40%50%50% 30% 30%39%39% 30% 18.6cm18.6cm肌酐肌酐/ /身高指数身高指数11 60% 60%80% 40%80% 40%59% 40%59% 40%白蛋白白蛋白 35g/L35g/L 28 2834g/L34g/L 21 2127g/L27g/L 21g/L 21g/L转铁蛋白转铁蛋白2.52.52.0g/L 1.82.0g/L 1.82.0g/L 1.62.0g/L 1.61.8g/L1.8g/L 1.6g/L 2,0002,000 1200 120020002000 900 90012001200 900 -15g -15g营营 养养 指指 标标五、营养不良的分类和特征1成人消瘦型营养不良(adultmarasmus)：为能量缺乏型。表现为人体测量指标值下降，但血清蛋白水平可基本正常。2低蛋白血症型营养不良(hypoproteinmalnutrition)，又称水肿型或恶性营养不良(Kwashiorkor)：为蛋白质缺乏型。主要表现为血清蛋白水平降低和组织水肿、细胞免疫功能下降，但人体测量指标值基本正常。3混合型营养不良(mixedmalnutrition)：兼有上述两种类型的特征，属蛋白质-能量缺乏型。係一种重的营养不良，可伴有脏器功能障碍，预后较差。六、实施要点1营养评价指标的选择和应用力度应与疾病的严重程度相一致。2病史应重视体重、饮食习惯和胃肠道功能的改变，基础疾病的性质、种类和严重程度，特殊的饮食习惯或限制。3体格检查除与疾病相关的临床检查外，应注意有无牙齿松动或脱落、口腔炎、舌炎、水肿、腹水、恶病质、皮肤粘膜和毛发的改变、伤口愈合的表现等。4将临床表现与生化指标相结合，综合分析和评价病人的营养状况。5书面总结：包括所收集的评价营养状况的主、客观数据，明确发生营养不良的危险程度，设定营养支持计划或特殊建议(热氮量和微营养素的需求、营养支持途径、营养治疗的短期和长期目标及监测指标)。第五章肠内营养一、肠内营养适应症及其优点一、肠内营养适应症及其优点v口服摄入不足，但胃肠道有消化吸收功能的病人，可以应用肠内营养支持。v要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。v营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。v长期持续应用全肠外营养会使小肠粘膜细胞和营养酶系的活性退化，而肠内营养可以改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，有防止肠道细菌移位的作用。v肠外营养导致内脏血流与心搏出量增加，使代谢营养物质消耗的能量增加。v在同样热卡与氮量的条件下，应用肠内营养的病人的体重增长、氮潴留均优于全肠外营养，而且人体组成的改善也较明显。v肠内营养较廉价，对技术和设备的要求较低，使用简单，易于临床管理。二、肠内营养配方的选择二、肠内营养配方的选择v可供临床选用的肠内营养配方很多，成分与营养价值差别很大，选择配方是主要考虑其蛋白质、碳水化合物与脂肪的来源及比例，各配方的膳食纤维、维生素和矿物质含量也可能不同。肠内营养制剂发展迅速，配方常有改变，因此要注意所用产品的具体配方。v根据病人的营养状态及代谢状况确定营养需要量，高代谢病人应选择高热卡配方，需要选择水分摄入的病人应选择浓度较高的配方（如能量密度为1.5kcal/ml），免疫功能异常的病人应选择具有免疫调剂作用的配方。v肠内营养支持提供的非蛋白热量一般取决于病人的静息能量消耗及其活动情况，一般对于无严重感染或烧伤的病人，提供3035kcal/(kg.d)的非蛋白热量较为理想，其中15%40%的非蛋白热量可由脂肪乳剂提供，热氮比一般为100150：1。v目前常用肠内营养制剂中糖含量一般均较高，容易导致病人体内脂肪堆积而蛋白质合成不足，体细胞群改善不明显。可以考虑督促病人加强功能锻炼，同时添加蛋白质组件以弥补蛋白质的不足，减少糖的摄入。或考虑使用以缓解淀粉为碳水化合物的肠内营养制剂以减少单位时间内的糖摄入。v根据病人的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。消化功能受损（如胰腺炎、腹部大手术后早期、胆道梗阻）或吸收功能障碍（广泛肠切除、炎症性肠病、放射性肠炎）者，需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸、单糖、低脂等）；如消化到功能完好，则可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的天然食物制成的肠道营养制剂；如结肠功能障碍，可选择含有高浓度膳食纤维的配方。v根据输注途径选择肠内营养配方，直接输入小城的营养也应经可能你选用等渗配方。由于胃具有缓冲作用，因此通过鼻胃管输注的营养液对配方浓度的要求不高（与经小肠输注的营养液相比）。v若病人对某些营养成分有过敏或不能耐受，出现恶心、呕吐、肠痉挛、腹胀或腹痛等症状，轻者可调整速度及浓度，重者则可改用肠外营养。三、肠内营养的输入途径三、肠内营养的输入途径v肠内营养的输入途径主要取决与病人肠胃道解剖的连续性、功能的完整性、肠内营养实施的预计时间、有无误吸可能等因素。常用的途径有口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口、空肠造口等多种，临床上应用最多的是鼻胃管和空肠造口。v口服与管饲的区别在于管饲可以保证营养液的均匀输注，充分发挥胃肠道的消化吸收功能。口服对胃肠道功能的要求较高，只适合于能口服摄食、但摄入量不足者。v最常用的管饲途径是鼻饲管，管端可置于胃、十二指肠或空肠等处。主要用于短期病人（一般短于4周）。优点是并发症少，价格低廉，容易放置。此法也可作为长期病人的临时措施。对于营养支持时间需超过30田或胃十二指肠远端有梗阻而无法置管者，则采用空肠造口术。v鼻胃管喂养的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于胃肠道连续性完整的病人。缺点是有反流与误吸的危险。而且经鼻放置导管可导致鼻咽部溃疡、鼻中隔坏死、鼻窦炎、耳炎、声嘶以及声带麻痹等并发症。聚氨酯或硅胶树脂制成的细芯导管（型号从5F到12F）比较光滑、柔软、富有弹性，可以增加病人舒适度、减少组织压迫坏死的风险，能保证鼻饲管的长期应用，尤其适于家庭肠内营养病人。从鼻尖到耳垂再到剑突的距离即为喂养管到达胃部的长度，一般为55cm，在进30cm则表示可能已进入十二指肠（但需予证实）。v鼻十二指肠管或鼻空肠管是指导管尖端位于十二指肠或空肠，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整（胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等）和胃或十二指肠动力障碍的病人。此法可基本避免营养液的返流或误吸。v置管操作可以在病人床旁进行，也可在内镜或X先辅助下进行。床旁放置肠内营养管可以先放鼻胃管，然后让其自动蠕动进入小肠。置管请给与胃动力药有一定帮助。导管位置可通过注射空气后听诊、抽取胃液或肠液、X先透视等方式加以确认。内镜或线辅助下放置鼻肠管的成功率可达85%95%。v经胃造口管喂饲肠内营养避免了鼻腔刺激，而且可用于胃肠减压、PH监测、给药等。胃造口可采取手术（剖腹探查术或腹腔镜手术）或非手术方式。经皮胃镜下胃造口术-PEG无需全麻，创伤小，术后可立即灌食，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。v空行造口可以在剖腹手术时实施，包括空肠穿刺插管造口或空肠切开插管造口，也可以直接在内镜下进行。优点在于可避免反流与误吸，并可以同时实行胃肠减压，因此尤其适用于十二指肠或胰腺疾病者，以及需要长期营养支持的病人。为充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位依据屈氏韧带1520cm为宜。胃肠道切开置管因可引起各种并发症，如穿孔、出血、局部感染、肠梗阻、肠壁坏死及肠瘘等，现已不推荐使用四、肠内营养的投给方式四、肠内营养的投给方式v应从低浓度、低容量开始，滴注速率与总用量应逐日增加，不足的热量与氮量有静脉补充。通常，肠内营养的起始浓度为8%10%，容量为500ml/d，维持浓度为20%25%，容量为20002500ml/d，最大浓度为25%，容量为3000ml/d，若能在35天内达到维持剂量，即说明胃肠道能完全耐受这种肠内营养。v目前多主张通过中立地主或蠕动泵连续1224小时输注肠内营养液，特别是危重病患者及空肠造口病人。v为保证营养物质的充分消化吸收，可将病人丢失的消化液加以收集回输，尤其是消化道外瘘的病人。v评价肠内营养支持安全性及有效性的一个重要指标是胃肠道有无潴留。放置鼻胃管的危重病者胃底或胃体的允许潴留量应200ml，而胃肠造口管的允许潴留量应100ml。v所有肠内营养管均可能堵管，含膳食纤维的混悬液制剂胶乳剂型制剂更易发生堵管。因此在持续输注过程中，应每隔4小时即用2030ml，温水冲洗导管，在输注营养液的前后也应与给予冲洗。营养液中的酸性物质可以引发蛋白质沉淀而导致堵管，若温水冲洗无效，则可采用活化的胰酶制剂、碳酸氢钠冲洗，也可采用特制的导丝通管。第六章、肠外营养第六章、肠外营养一、场外营养的适应症一、场外营养的适应症v肠外营养是经静脉途径供应病人所需的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必须和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状态，体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。（一）肠外营养疗效显著的强适应证（一）肠外营养疗效显著的强适应证v胃肠道梗阻v胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除70%80%；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎；严重腹泻、顽固性呕吐7天v重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应症。v高分解代谢状态:大面积烧伤、严重复合伤感染等。v严重营养不良:蛋白质-热量缺乏性营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。外科病人能量和蛋白质需要见表病人条件 能量kal/(kg.d) 蛋白质g/(kg.d) NPC:N正常-重度营养不良（低度应激） 2025 0.61.0 150:1中度应激 2530 1.01.5 120:1高代谢、应激 3035 1.52.0 90120:1烧伤 3540 2.02.5 90120:1（二）肠外营养支持有效的适应证（二）肠外营养支持有效的适应证1、大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能是感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需要在术前进行营养支持710天；预计大手术后57天胃肠功能不能恢复者，应于术后48小时内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。2、肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。3、炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使胃肠道休息，利于肠粘膜修复。4、严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失10%（平时体重）的病人，应于术前710天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。5、重要脏器功能不全：1）肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足之营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持。2）肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。3）心肺功能不全：常合并蛋白质-能量混合性营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病(COPD)临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。COPD病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少1g/kg.d）；对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。4）炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持46周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。二、肠外营养的禁忌症二、肠外营养的禁忌症胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。需急诊手术、术前不可能实施营养支持的。心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。三、肠外营养输注途径三、肠外营养输注途径v选择最合适的肠外营养输注途径取决与病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或置入皮下的输液盒最为常用。（一）经外周静脉的肠外营养途径v适应症：1）短期肠外营养（200ml者、以及神志模糊或昏迷的病人，易发生误吸。10、胃肠道并发症(1)腹泻：是EN常见的并发症，发生率约1020，严重腹泻能导致严重的水、电解质紊乱。其主要原因是EN的营养液渗透压过高、输注速度太快、脂肪吸收不良和营养液温度过低等。低蛋白血症也是常见的原因之一。其他还有营养液受污染、抗生素所致的肠道菌群失调和结肠炎等。(2)腹胀、呕吐：可能与术后胃肠功能尚未完全恢复、输注速度过快、营养液中脂肪含量过多有关。11、过度喂养的并发症：过度喂养可致高糖血症、高脂血症及高氮血症，加重心、肺、肝、肾等器官的负担，从而引起严重的代谢紊乱。故应避免过度喂养，减少总热量摄入。病人处于严重的应激高代谢状态时更应如此，应遵循代谢支持的原则。二、并发症的监测二、并发症的监测1长期处于半饥饿状态的慢性消耗性疾病的病人接受EN、PN时应密切监测血清磷、镁、钾和血糖水平。2糖尿病病人或糖耐量异常者，糖的输入速度应减慢且必须严密监测尿糖、血糖。3在营养支持实施的前三天，或胰岛素剂量有任何变化时，应每天监测血糖直至指标稳定。4血清电解质(钠、钾、氯、钙、镁和磷)必须在营养支持的前三天每天监测一次，指标稳定后每周仍应随访一次。5静脉输入脂肪乳剂的病人应监测其脂肪廓清情况，通常采用血浊度目测法，必要时可查血甘油三酯水平。6PN病人应每周监测肝肾功能，定期行肝、胆囊超声检查。7长期PN的病人应定期测骨密度。8具有误吸高危因素的病人，在接受EN时，应考虑予幽门后喂养，即经鼻空肠管或空肠造口管缓慢均匀输注。9体温及血常规：以便及时了解感染性并发症。1024小时出入水量：有助于了解体液的平衡情况。11血浆渗透压测定：仅用于疑有高惨性酮性昏迷者。12血氨、血气分析：肝硬化病人及疑有酸碱失衡时需特别注意。13腹部情况的监测：有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等。第八章药物与营养素的作用一、相关背景知识一、相关背景知识1值得注意的是药物与营养素相互作用的问题，它可以一开始即表现为急性反应，也可能经过多年的发展才表现出临床可以察觉的结果。目前国外已有可供参考的药物与营养素之间相互作用的资料，有助于临床医生提早预防代谢性营养并发症的发生，从而达到预期的疗效。但很遗憾目前我国尚无营养领域药物配伍禁忌的资料可供参考。2相互作用包括药物和营养素的药动学与药效学的改变，以及药物的副作用或两者的相互作用引起的营养状况的下降。药物或营养素的吸收、代谢、分布、排泄以及它们的临床、生理结果都会因相互作用而发生改变。3在体外，营养素与药物的相互作用主要发生在两者的直接物理接触过程中，例如在营养液的配制过程中、输液袋中以及液体的输注系统中。4相互作用的表现形式主要有：水解过程，如肠内营养制剂与某些口服液体药物混合时。物理不相容性，如静脉给药与静脉营养掺合剂之间。静脉输注脂肪乳剂中加入药物引起脂肪乳剂的分解等。5药物有多种剂型，合理的剂型能够保持药物的完整性及生物可利用性。对于片剂、胶囊、水剂的任何处理都将影响药物的生物利用性。在管饲输入该药物的过程中应充分考虑到这个因素。6肠外营养中加入其他药物的做法虽可减少液体的输入量，减少因操作引起的导管感染，以及缩短给药工作量。然而，肠外营养理化性质的复杂性决定了它与静脉用药之间在相容性方面有着复杂的相互作用。影响肠外营养制剂与药物相容性的最常见因素包括药物的pH值、溶解度、浓度、光敏感性和特殊营养制剂等。为此，通常足禁忌向肠外营养液内加入任何药物的。二、证据二、证据1有研究发现：接受肠外营养同时也接受药物治疗的病人有超过75的药物会干扰营养支持的进行。药物与营养素间的相互作用致使体液电解质失衡，维生素水平改变以及酸碱平衡紊乱。钠平衡改变是常见的由药物引起的电解质紊乱。研究还发现，住院期间发生的高钠血症大约有20与肠内外营养有关。静脉输注以钠盐形式存在的药物，或需要溶解在生理盐水中的药物的输入，都将导致高钠血症的发生。2接受营养支持的病人中2040会发生低磷血症。某些药物，例如一些抗酸剂或硫糖铝可使磷在胃肠道形成沉淀，从而降低血磷浓度。皮质类固醇和噻嗪类利尿剂可使尿中磷酸盐的排泄增加，胰岛素可以引起磷酸盐进入细胞内。3高糖血症是营养支持过程中一种常见的代谢并发症。由于某些药物可以干扰胰腺功能或刺激糖异生增加，以致使采用胰岛素或控制饮食的方法不容易降低血糖。4喂养管堵塞是肠内营养常见的并发症。糖浆、低pH值药物、油状药物都能破坏肠内营养制剂的稳定性，从而导致肠内喂养管的堵塞。管饲病人应尽量选取水性药物。高渗透压药物(如含有山梨糖醇或聚乙烯二醇等其他成分)常引起胃肠不耐受。然而，要限制这些成分的摄入会很困难，因为在药物说明书上常并不标出该成分。5在肠内管饲时给予其他药物时，应该关注药物的生物利用度。肠内营养制剂或其某一成分可能会不利于药物的吸收、代谢或排泄，从而影响药物的生物利用度。为此，在从胃、十二指肠或空肠导管给予药物的前后，都应该用洁净水冲洗导管。这种做法可以提高药物的生物利用度。6腹泻是肠内营养过程中常见的并发症。接受抗生素治疗的病人这种并发症的发生率会更高。有报道接受抗生素治疗的肠内营养病人的腹泻发生率可高达41，而未接受抗生素组仅为3。7肠外营养液的物理不相容性可能会导致病人死广。钙磷沉淀物在肺部沉积可引起病人死亡的病例已有报道。静脉内给予大分子物质可导致不相容的发牛，有潜在的生命危险。沉淀物一旦形成，很难重新溶解，特别是钙磷沉淀物。另外，在病人所处的周围环境中可能存在药源性因素促使不相容性的发生。例如过多的光热可以启动不相容的发生。病人的体温及pH值较肠外营养液高时，不相容性发生的机率也会增加。8有报道提及，对采取“Y”形管输注的二合一(含糖及氨基酸)肠外营养液中的102种药物的评估显示，其中有20种药物与营养液不相容，其中包括两性霉素B、碳酸氢钠等，结果产生了沉淀、变色和混浊等。另一实验对以“Y”形管输注的三合一(含糖、氨基酸及脂肪乳剂)肠外营养液中的106种药物进行了评估，发现其中有23种药物与营养液不相容，可出现沉淀，或油水分离伴脂粒凝聚。研究还发现，药物与三合一营养液的相容性与二合一是不同的，表明在一个营养液中相容的药物并不表示其在另一个营养液中也能相容。值得强调的是，上述相互作用及不相容性的表现需要仔细观察才能发现，可表现为沉淀、变色、混浊或脂粒凝聚等。三、特殊考虑三、特殊考虑v关于接受营养支持的病人发生药物与营养素相互作用的研究，至今也有不少临床报道称并没有发现由此而产生的不良后果。因此，要制定一个全面的临床指南，目前在证据方面还显得不足。由于各单位对肠外营养液的混合方法(包括混合顺序)有所不同，且与已发表的相性实验所采用的方法也不同，因此其结论往往不一致。药物的浓度高时，不相容性的发生机会则更多。国外已经有混合指南及操作规范，以保证操作过程的一致性。四、操作指南四、操作指南1全合一营养液(TNA)的稳定性是临床上最为关注的问题，多种营养药剂混合后是否会发生理化性质的改变以致影响其临床应用的安全性和疗效，关键就在于此。多年来大量实验和临床研究证明，如按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全、有效地被长期、持续应用。现已发现，pH值、葡萄糖液、电解质及氨基酸液等会影响TNA的稳定性。当TNA液的pH值下降时，脂肪颗粒面磷脂分子的亲水端发生电离改变、负电位下降，以致脂粒之间排斥力减弱。当pH降至5.0以下时，脂肪乳剂即丧失其稳定性。葡萄糖液为酸性液体，其pH值约3.55.5，故不能直接与脂肪乳剂混合，否则会因pH值的急速下降而破坏脂肪乳剂的稳定性。氨基酸分子因其结构特点能接受或释放H+，形成正或负分子，因而具缓冲和调节pH的作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强，故TNA液中应有较高浓度的氨基酸，通常其容量不要少于葡萄糖液量。TNA液中电解质的阳离子达一定浓度时，即可中和脂粒表面的负电荷，减除其相互间的排斥力，促致脂粒凝聚。阳离子的离子价越高，中和负电荷的能力越强，越易促使脂粒凝聚。因此，为保持TNA液的稳定性，其配方中电解质的含量应有限制。TNA液的配制顺序为：将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内；将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内；将葡萄糖液与氨基酸液混入3L营养袋内；最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内。2磷制剂和钙制剂的配伍：为供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与Ca2+结合，形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，从而可阻塞导管或终端过滤器的滤膜，同时也降低了供给机体的钙、磷量。因此，磷制剂和钙制剂需先经充分稀释之后才能混合。3胰岛素在混合营养液中性质稳定，可与各种静脉营养制剂配伍混合。4抗生素在营养液中的稳定性和抗感染力尚未获得广泛研究和充分证实。为确保输入混合营养液的安全性和有效性，目前主张不在混合营养液中添加其他药物，也不宜在经静脉输注营养液的线路中投给其他药物。如必需经营养液输注线路输入其他药物时，则应先停输营养液，并在输入其他药物的前后，均用09灭菌盐水冲洗输液管道。5经肠内喂养管输入药物时，在用药的前后要用洁净水冲洗管道。6经肠内喂养管给药时尽量采用水性药剂。7接受肠内营养的病人发生的腹泻须排除抗生素相关原因。8严禁已知与肠外营养制剂不相容的药物与肠外营养液同时或混和使用。9当某种特定药物与营养制剂之间的相容性尚不了解时，应将该药与营养制剂分开使用。10每种肠外营养制剂混合时都应严密观察有无迹象显示污染、变色、粒子形成以及在混合及输注前有无油水相的分离。第九章第九章 对危重病人进行营养支持时对危重病人进行营养支持时如何降低危重病人的分解代谢如何降低危重病人的分解代谢v改变人体对应激的反应改变人体对应激的反应 v提供特殊营养素提供特殊营养素v生长因子的使用生长因子的使用v改变人体对应激的反应改变人体对应激的反应v提供特殊营养素：谷氨酸、精氨酸、支链氨基酸。v在健康人体中，谷氨酸是一种含量非常丰富的氨基酸。v在危重病人的分解代谢中，人体内对谷氨酸的需要量大大超过正常人体健康时所需量，v在进食减少或病情危重应激时则骨骼肌的细胞内氨基酸池的谷氨酸浓度很快下降。v在分解代谢的病人中，谷氨酸主要从骨骼中排出。v肾脏：谷氨酸可以提供胺，协助排出Hv胃肠：作为小肠和结肠的能氧化的燃料。v支持快速增生的组织像纤维细胞的形成等。v可以改善氮平衡和增强多聚核糖体的合成。v精氨酸能增强淋巴细胞和T一细胞的功能，是生长激素、催乳素、胰岛素、致高血糖素等强有力的促分泌剂。加速伤口愈合，改善免疫反应等现象。v支链氨基酸可刺激胰岛素的分泌，为骨骼肌的能源，支链氨基酸在肝病昏迷中有治疗作用肠外营养对胃肠道粘膜形态的改变影响如何肠外营养对胃肠道粘膜形态的改变影响如何？v长期禁食或人工胃肠支持可导致小肠粘膜明显萎缩及肠功能减退。v经肠营养能维持部分小肠切除后的动物剩余肠管的代偿性增生反应，而静脉营养组剩余肠管却发生明显的粘膜萎缩。v静脉营养组与经肠营养组比较，但静脉营养组剩余肠管重量（每单位长度）、肠粘膜重量、蛋白质含量、绒毛高度及小肠腺厚度（反映细胞分化活度）、DNA含量（反映细胞体积）、双糖酶活性等均显著降低。v肠外营养期间，由于消除了胃肠道内食物对胃肠道粘膜的直接营养作用，明显减少了胃肠道激素的分泌及消化液的分泌，这些改变均与人工胃肠支持期间，胃肠粘膜萎缩的发生有密切关系。v肠外营养对消化道形态和功能的抑制作用多是可逆的，经肠营养成自然饮食能明显地促进消化道形态与功能的恢复v当恢复普通饮食前，先进食高热量、高蛋白质的流质饮食，有助于加快胃肠功能与形态的恢复。营养不良的筛选营养不良的筛选vPG-SGA是为患者提供的主观整体营养评量表(scored patient-generate subjective global assessment ,PG-SGA),它是由主观整体营养评量表( subjective global assessment ,SGA)评分法修改而成v包括7项:体重变化,不适症状,食欲,体力状况及与营养相关的疾病状态,代谢状态,体格检查v前4 项主要由患者完成,后3 项由医护人员完成。v根据评分,分为营养正常(03 分) 、中度营养不良(48分) 及严重营养不良( 8 分) ,据此决定是否需要进行营养支持。营养风险因素的测定方法营养风险因素的测定方法(NRS 2002)(NRS 2002)简易营养评价法简易营养评价法(mini nutritional assessment）vMNA是一种简单、快速，适用于评价病人(特别是老年人)营养状况的方法v由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出v内容包括人体测量，整体评价、膳食问卷及主观评价等v各项评分相加即得MNA总分vMNA分级标准：总分24表示营养状况良好;总分1724为存在营养不良的危险，总分17明确为营养不良。营养不良的评定标准营养不良的评定标准v成年人体重在3个月内下降原有体重(除去人为因素) 10%,v血红蛋白 8 g/Lv血清清蛋白(白蛋白)在35 g/L 以下,也有作者将标准下降至32 g/L围手术期营养支持的分类围手术期营养支持的分类v术前即需营养支持v术前需营养支持并延续至术后v术前营养状况良好,术后发生了并发症、或者是手术创伤大、术后不能经口进食的时间较长,或者摄入的营养量不足而需营养支持贲门癌侵及食道下端术前需营养支持并延续至术后xxx，男，76岁,30年前因十二指肠溃疡穿孔行胃大部切除术;有高血压病史10余年;前列腺增生，排尿无力4年v结肠脾曲癌v拟行左半结肠癌根治性切除v术前营养支持计划术前即需营养支持,术后发生了并发症术后出现残胃瘫,胃镜下经胃空肠吻合口向输出袢放鼻肠管营养支持途径的选择的原则营养支持途径的选择的原则病人的胃肠道功能病人的食欲营养支持期限的要求 当病人的胃肠道功能正常时,首选是胃肠道 ,可经口服或管饲饮食 肠外营养也具有其优点,非常有利于胃肠道功能有明显障碍的病人,较肠内营养更容易纠正水、电解质和酸碱失衡 肠外营养支持的原则肠外营养支持的原则v热量供给提倡“低热量供给”推荐用量为20-25Kcal/kg/dv采用混合能源，糖脂之比为1-2：1，减少葡萄糖的用量,可减少二氧化碳的产生,降低肺负荷,同时也减少了高血糖的发生v采用全营养混合液（Allinone),避免脂肪乳剂的单瓶输入计算公式计算公式v葡萄糖1克=4kcal，1kcal=4.18KJv脂肪1克=9kcal, 20%脂肪乳剂250ml=500kcalv1克氮= 6.25g蛋白质or氨基酸, N:NPC是表示氮和非蛋白热卡的比值 5%的氨基酸1000ml=50克氨基酸=8克氮目前，在目前，在301医院进行的代谢支持医院进行的代谢支持v供给的非蛋白热卡20-25 kcal/kg/dv糖与脂肪的供热比为从4:6到7：3,根据肺功能的情况决定糖脂比v氮量0.18g/kg/d左右, N:NPC为1:180左右v摘自吴肇汉（上海中山医院）：营养支持的现状与未来，第9届全国营养支持学术会议报告，2004，3，青岛肠内营养的能量效益=1.2倍的肠外营养肠内营养只要提供20%的非蛋白热卡(NPC)就可起到口服饮食的肠粘膜保护作用在临床上,多是PN+EN的混合模式 第十章第十章 各种疾病的营养支持各种疾病的营养支持第一节第一节 肝硬化肝硬化一、疾病及其营养代谢的特点1肝硬化是由于慢性肝损害发展致不可逆性肝纤维化的一种进展性肝疾病，常见病因包括病毒性、酒精性、中毒性和自身免疫性等。2临床表现为厌食、腹胀、恶心呕吐、呕血、黑便等，相当一部分肝硬化病人存在营养不良，营养不良与疾病的严重程度密切相关。一、疾病及其营养代谢的特点3高代谢状态并非是秆硬化病人的一贯表现，还有一部分处于正常代谢状态甚至低代谢状态，与病人血液动力学有关。4糖原合成及储存减少，糖异生增加，机体对葡萄糖的耐受性降低并伴有胰岛素抵抗。一、疾病及其营养代谢的特点5脂肪分解增强，肝内的甘油三酯合成与分泌之间的平衡被打破，血浆游离脂肪酸及甘油三酯增高，酮体生成也增加。6营养不良主要表现为低蛋白血症、腹水、水电解质及酸碱平衡失常、血浆氨基酸发生紊乱，血氨升高，严重者合并肝性脑病及肝肾综合征，伴有微量元素缺乏。一、疾病及其营养代谢的特点7餐后内脏糖吸收正常，运动后常出现低血糖，主要因为肝糖原储备减少及有限的糖异生。8，氨基酸代谢异常，主要表现为血浆芳香族氨基酸水平升高。9形成尿素的能力明显下降。10能量代谢的异常主要表现为以葡萄糖为主转变为以脂肪为主。二、营养支持原则二、营养支持原则1肝硬化病人存在营养不良危险，因此应接受营养监测并形成一套营养监控计划。2营养评价应包括微量元素成分是否缺乏，包维生素A、D、E、K、锌。3应把每天热量摄入分配到46顿餐中，包括一顿较晚的夜餐。二、营养支持原则4明显肝性脑病病人应限制蛋白质摄入量。5般慢性肝性脑病病人不应限限制蛋白质的摄入量6慢性肝性脑病病人药物治疗不敏感时，应提倡应用富含支链氨基酸的营养饮食7围手术期肠外营养支持时应首选中一长链脂肪乳剂。三、营养支持实施要点三、营养支持实施要点1肝硬化病人的能量评估很难精确，与应用间接热量测量法相比，常低15一18。2一般推荐每天供应蛋白质11.5gkg和热量25-40kcalkg，如果口服营养不能满足需要，建议应用鼻饲或经造口管喂养。3葡萄糖输注量应小于150-180gd，其余由脂肪乳刑供给。三、营养支持实施要点4脂肪应用应控制在Igkgd范围内MCTLCT乳剂对肝硬化病人更为理想，并且要求均匀输入，过多会导致脂肪肝。5肝功能受损情况下加入谷氨酰胺可使肝脏谷胱甘肽(GSA)明显升高。6S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝脏淤胆方面有积极作用，常用量为800mgd静脉注射。三、营养支持实施要点7肝硬化病人应子富含支链氨基酸(BCAA)的营养但只能短期应用，长期应用仍需补充平衡氨基酸。8围手术期应补充磷制剂。9酒精性肝硬化病人一般仍应给予平衡型的食物，或标准型的氨基酸混合食物，同时注意补充钾、磷、镁和B族维生索等。三、营养支持实施要点10对急慢性肝性脑病病人，控制蛋白质的摄入量是关键，乳果糖和锌的补充至关重要。11当肝硬化病人难以耐受足量的营养支持时，可采取“减量使用”的策略，即提供正常需要量的50。第二节第二节 胃肠功能障碍胃肠功能障碍一、疾病及其营养代谢的特点一、疾病及其营养代谢的特点1胃肠道的功能繁多，不仅有消化，吸收，蠕动的功能，还有免疫调节、激素分泌和粘膜屏障等功能2胃肠功能障碍或衰竭，可引起一系列复杂的病理生理改变除可导致营养不良之外，由于肠粘膜屏障功能受损，肠道细茵易位和细胸因子的产生，还可引发全身炎症反应综合征(SIRS)、肠源性感染、甚至导多器官功能障碍综合征(MODS)。一、疾病及其营养代谢的特点3胃肠功能障碍的主要临床表现包括吸收不良、胃肠动力失常和屏障功能障碍等方面应激性溃疡所致的胃肠道出血也是胃肠功能障碍的一种特殊类型4胃功能障碍有轻重之分严重者可发展为胃肠功能衰竭。通常所谓的“肠衰竭是指病人丧失了小肠这一器官或小肠的功能，不能通过消化吸收来维持机体基本的营养需要量和水、电解质的平衡。在临床实际中，病人能否耐受肠道饮食是判断肠功能的一个实用标准。一、疾病及其营养代谢的特点5临床上根掘原发疾病可将肠功能障碍分为两大类：继发于肠道疾病的肠功能障碍，包括炎性肠道疾病、肠外瘘、术后肠梗阻、短肠综合征、放射性肠炎、出血坏死性小肠炎等，继发于肠道外疾病的肠功能障碍，包括急性重症胰腺炎、腹腔感染、创伤、烧伤等。一、疾病及其营养代谢的特点6胃肠功能障碍时，其营养代谢特点包括：摄人不足：由于腹痛、腹泻、肠梗阻等症状的存在，病人存在不同程度的厌食和进食恐惧感，限制了食物的摄取；在某些疾病(如肠外瘘重症胰腺爽等)的治疗过程中，病人可能需要完全禁食。吸收不良：溃疡性结肠炎、克罗恩(Crohn)病、放射性肠炎时肠粘膜炎症和腹泻使食物在肠道内停留时间过短，吸收不够充分：短肠综合征病人的肠吸收面积显著减少，吸收功能明显下降。一、疾病及其营养代谢的特点丢失增加：肠粘膜炎症、溃病、出血、渗出等导致营养物质从肠道丢失，胃肠道外瘘时大量营养物质和消化液直接经瘘口流失。消耗增加：胃肠功能障碍病人处于高分解代谢状态，出现负氮平衡。医源性影响：临床上应用的某些药物对机体的营养有明显的负面影响，如糖皮质激素可促进蛋白质分解。长时间的禁食而又未合理供给足够的营养物质则导致营养不良。二、营养支持原则1胃肠功能障碍的发病原因虽可不同，但几乎所有病人均会出现不同程度的营养不良营养支持在其治疗中具有重要意义在某些情况下甚至起着决定性作用。2营养支持的首要目的是改善营养状况但在实施时供给的营养素不宜过多。非蛋白质热量2530kcal(kgd)和氮量0.150.25g(kgd)已能满足于大多数病人的代谢需要但在营养支持的同时应注意保护器官功能和防治相关的并发症。二、营养支持原则3在胃肠功能障碍的早期，肠外营养发挥着重要作用。近年来，对胃肠道功能的维护和利用日益受到重视，“当肠道有功能时，就应利用它”这一观念逐渐得到推广。4待肠道功能部分恢复或有部分肠道可以被利用之后应想方设法逐渐开始肠内营养，不足部分继续由肠外途径补充，最后过渡到全肠内营养或自由进食。二、营养支持原则5通过肠道休息，减少胃肠道分泌，可以缓解临床症状。但肠道休息并不是完全禁食，恰当的肠内营养同样可使肠道得到休息，且有利于促进功能的恢复。6对于短肠综合征，采用“肠康复治疗”可能促进残留小肠的代偿。 三、营养支持的实施要点三、营养支持的实施要点1疾病初期以肠外营养支持为主。供给非蛋白质热量2530kcal(kgd)，氮量0.150.25g(kgd)。采用双能源系统提供热量，糖脂比例为12：1。三、营养支持的实施要点2常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽的常规用量为20一25gd(含谷氨酰胺10一15g)。建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注。三、营养支持的实施要点3当胃肠道功能部分恢复后或有部分肠道可以被利用之后，应逐渐开始肠内营养。肠内营养的速度、浓度和供给量从低到高逐渐调整，不足部分(包括营养物质、水和电解质等)继续由肠外途径补充。肠内营养的早期，建议经喂养管采用恒速泵连续均匀1224小时输注三、营养支持的实施要点4肠内营养制剂的选择应根据胃肠功能状况慎重选用整蛋白质EH制剂对肠粘腰的更新和修复有刺激作用，较肽类或纯氨基酸配方为强，但这类EN制剂要求肠道具备较正常的消化吸收能力。对于肠功能障碍者，特别是危重病人则多采用肽类配方的EN制剂三、营养支持的实施要点5某些营养物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞，增强免疫应答功能，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等。目前巳应用于临床的具有免疫药理作用的蕾井营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。三、营养支持的实施要点6免疫增强型肠内营养也较适合于胃肠功能障碍病人。近年来提出的生态免疫营养(ecoimmmunenutrition)即在肠内营养配方中，除增加前述营养素外，又增加乳酸杆菌、双歧杆菌等初步研究表明，可以改变肠道菌群，减少病原茵的生长，减少肠道细菌易位。对胃肠功能障碍伴发肠道菌群失调和SIRS的病人，生态免疫营养剂可能有益。7胃肠功能障碍的原发病因较多，程度有轻有重，在进行营养支持时应因人而异。第三节第三节 胰腺炎胰腺炎一、疾病及其营养代谢变化的特点一、疾病及其营养代谢变化的特点1胰腺爽是临床常见病，发生率有增高的趋势。急性胰腺炎(AP)的病因中，胆道结石性梗阻约占45，酒精引起者约占35，其余为特发和多因素性。AP的炎症反应可导致胰腺从水肿到坏死一系列不同程度的损伤，严重缺血易引起胰腺出血和坏死，并继发感染。疾病的严重程度决定了病人的预后和治疗策略。一、疾病及其营养代谢变化的特点2慢性胰腺炎(CP)可引起胰腺的纤维化和功能低下。长期酗酒是CP最常见的病因，其它原因有营养性和遗传性。病人可表现为腹痛、消化不良和糖尿病。CP的诊断建立在影像学和功能试验的基础之上，血液中胰酶水平一般仍正常。一、疾病及其营养代谢变化的特点3多数AP程度较轻，呈自限性过程，病情可在支持治疗数天后缓解。因此，此类病人一般不存在营养不良。但如有营养支持介入，可能会使病程缩短。反复发作的CP可引起营养不良。胰腺炎可导致低钙和低镁血症、肝功能损害和其它代谢指标的异常。一、疾病及其营养代谢变化的特点4约515的AP病人发展为坏死性胰腺炎，井出现并发症，死亡率达5-20。重症胰腺灸的代谢改变可引起体重迅速下降，死亡率增高。根据Ranson等提出的多项临床、实验室指标，以及APACHE评分标准，重症胰腺炎均达到Ranson指标的三项以上，或APACHEII评分8分以上。正确评估胰腺炎的严重程度对决定是否实施营养支持十分重要，重症胰棘炎的静息能量消耗比通过校正Harris-Benedict公式的计算值高出50。最准确的热量需求测定方法是使用间接能量测定仪。一、疾病及其营养代谢变化的特点5CP可导致营养不良。体重偏低的CP病人热量需求比H-B公式计算值高出约15-30，原因不明。通常建议在有脂肪泻时给予限制脂肪含量的膳食，并补充胰酶。AP和CP病人均应戒酒。目前巳证实CP时常伴有VitA和VitC缺乏。酒精性CP时尚有VitBl、VitB2和烟酸缺乏。脂肪泻可导致体内钙、镁和锌的不足。VitBl2吸收障碍也很常见，但一般不会造成缺乏。以上营养素的缺乏往往难以诊断，常根据病情与病程，必要时予额外补充。并发糖尿病者应良好控制血糖。镇痛有助于改善食欲。二、营养支持原则二、营养支持原则1营养支持并不能有效控制胰腺灸病情的发展，因而不是针对病因的治疗措施。对重症胰腺炎病人实施营养支持可使其在摄入不足的情况下避免营养缺乏，从而保留机体瘦肉体和重要脏器功能。胰腺炎病人使用营养，支持的原则和标准与其它疾病相似，在热量消耗增加时可预防和纠正营养不良。二、营养支持原则2治疗胰腺炎时十分强调抑制胰腺的分泌，其中使肠道保持休息状态是基本治疗原则之一。肠道休息虽然有助于减轻病人的腹痛，但尚没有临床试验证明可降低病死率。“胰腺休息对病情有利”的观点使PN一度成为急性胰腺炎最常用的治疗方法。但目前认为，尽管PN不会刺激胰腺分泌，但也不应将其一概作为急性胰腺炎治疗的主要措施。实际上轻症病人在7天内可恢复进食，无需进行PN支持。二、营养支持原则而对于重症病人的营养支持，应该认识到EN是一种更为合理的营养支持方式。不仅价廉，主要还在于其能维护肠道结构和肠粘膜屏障的完整性，从而降低感染性并发症的发生率。如果病人胃肠道功能尚正常，EN可良好耐受。EN对胰腺分泌的刺激强度取决于喂养管的位置和营养制剂的组成。EN制剂输入处越远离十二指肠，对胰腺分泌的刺激作用越小。EN对轻到中度胰腺炎病人是安全、有效并且价靡的营养支持治疗措施二、营养支持原则3对于重症胰腺炎病人，通过鼻空肠管接受要素饮食者的感染率和并发症发生率均显著降低。低甘油三酯的半要素饮食也十分安全。4胰腺假性囊肿、肠瘘、胰瘘、胰腺脓肿、胰性腹水是重症胰腺炎的常见并发症，发生率达25。这类并发症妨碍了EN的进行，则需选用PN。此时要警惕各种并发症，如导管相关性感染等的发生。二、营养支持原则5不能耐受经口摄食或预计有摄入不足时，应考虑给予特殊的营养支持。可先试用肠内喂养，若喂养后出现腹痛加重、腹水和瘘出量增加，应予终止。多数情况下，EN可安全地满足AP病人的营养需求置入鼻空肠管或空肠造口是安全有效的EN途径，以低脂饮食的耐受最好。PN仅用于不能耐受EN的病人。二、营养支持原则6大多数病人对葡萄糖脂肪乳剂耐受良好。一般认为，血清甘油三酯低于11.3mmolL(1000mgdL)时并不会诱发胰腺炎，因此在输入脂肪乳剂时应注意控制血清甘油三酯在4.5mmolL(400mgdL)以下。不含脂肪乳剂的PN不应超过两周，否则可能造成必需脂肪酸的缺乏。三、营养支持的实施要点三、营养支持的实施要点1轻度AP病人无需常规进行营养支持。2当AP或CP病人预计在57天内经口摄人热量不足时，应实施营养支持以预防和纠正营养不良。3EN是胰腺炎病人营养支持的首选途径，应采用以十二指肠远端的空肠喂养为宜。4不能耐受EN时应进行PN支持。5静脉使用脂肪乳剂时，血清甘油三酯浓度应维持在400mgdL以下。第四节第四节 癌症癌症一、癌症及其营养代谢变化的特点一、癌症及其营养代谢变化的特点1近50%的癌症病人伴有癌性恶液质综合征。其原因包括厌食与肿瘤相关的胃肠道机械性因素。手术、化疗和或放疗的副作用、能量代谢改变、宿主细胞因子和激素的改变等。2癌性恶液质是一种以进行性、非自主性体重下降为特征的综合征，可导致威胁生命的营养不良。一、癌症及其营养代谢变化的特点3癌性恶液质常见于进展期恶性肿瘤病人，但也可见于部分早期恶性肿瘤病人。4癌症病人的体重下降对预后有重要意义。无论哪种类型的肿瘤，在治疗前已有体重下降者生存时间较短。一、癌症及其营养代谢变化的特点5肿瘤病人的营养评价可通过主现全面评价或改良方法，包括营养病史和完整的体格检查。尤其还需了解相关诊断、肿瘤分期、体重下降史、饮食改变和血清白蛋白水平。6药物干预对癌性恶液质综合征相关的厌食和代谢紊乱仅起有限作用。为克服此类厌食，现巳开始关注绕过经口摄入途径，转而选用特殊的营养支持，包括经管饲或肠外途径。营养剂内添加免疫增强的营养素等。一、癌症及其营养代谢变化的特点7理论上，营养素的供给可能刺激肿瘤生长和转移，至今虽尚缺少相关的临床研究，但营养支持在癌症病人中的应用仍应有所限制。二、营养支持原则二、营养支持原则1无营养不良者不需行营养支持，营养支持也不应作为癌症病人的姑息性治疗措施。2正在接受积极有效的抗肿瘤治疗(例如手术或放化疗)而又长期不能摄入并吸收足够养素的癌症病人有指征接受营养支持治疗。3中度或重度营养不良的癌症病人，接受714天的围手术期营养支持治疗将获益。4营养支持不应常规用于接受化疗和或放疗的癌症病人。二、营养支持原则5对预计生存期超过40-60天的癌症病人，家庭PNEN有望延长其生存时间和改善生活质量。但对预期生存期40天者，意义不大。6总热量为2530kcal(kgd)，氮量为0.12-0.15g(kgd)。糖脂比以1-2：1为宜。可选用高脂低碳水化合物的配方产品成肿瘤专用型配方产品。7优先选择肠内营养支持。三、营养支持的实施要点三、营养支持的实施要点1癌症病人具有营养不良的危险性。有必要进行营养评价，识别需予营养支持的病人。2早期营养干预可防止癌性恶液质综合征的加重。3围手术期应用营养支持时，应综合权衡营养支持以及因此而使手术延期的利弊问题。三、营养支持的实施要点4实施食管、贲门、胃等部位的肿瘤手术时，应预计恢复正常饮食所需的天数及胃肠道的可利用性。若预计术后7-14天以上才能恢复正常饮食者，应考虑于手术前或手术时放置肠内营养喂养管或营养用胃、空肠造口管。5腹部或盆腔放疗者可能产生放射性肠炎，若有症状并影响摄入、消化及吸收时可考虑采用PN方式。三、营养支持的实施要点6含有精氨酸、核苷酸和3脂肪酸的“免疫增强”配方的肠内营养可能有益于病人免疫状态和氮平衡的改善，但对临床结局的影响尚不确定。7严重低蛋白血症者，在应用肠内营养支持的同时注意补充人体白蛋白以提高血浆渗透压，可减少与肠粘膜水肿相关的腹泻。8含谷氨酰胺的PN配方可能有助于减轻或防治骨髓移植病人的口腔粘膜炎。术后出现残胃瘫,胃镜下经胃空肠吻合口向输出袢放鼻肠管肠内营养的途径肠内营养的途径v鼻胃管,胃造口, PEG 返流、误吸v鼻肠管 术中放置,术后透视下放置,术后胃镜放置v空肠造口v对肠瘘的病人,自瘘口放入营养管鼻肠管术中空肠置管