痛风的影像学表现及进展痛风的影像学表现及进展马鞍山市人民医院影像科何永胜痛风的影像学表现与病理过程痛风的影像学表现与病理过程一、软组织异常一、软组织异常二、骨侵蚀二、骨侵蚀三、周边骨质结构三、周边骨质结构异常异常四、骨膜下骨性对四、骨膜下骨性对合和增生性改变合和增生性改变五、关节间隙异常五、关节间隙异常一、软组织异常一、软组织异常 软组织软组织偏心性结节样突出伴有软组织的伴有软组织的尿酸盐沉积。病灶在达到尿酸盐沉积。病灶在达到5-10mm5-10mm直径之后才能在直径之后才能在放射学上见到，其常位于足、手、踝、肘和膝关节。放射学上见到，其常位于足、手、踝、肘和膝关节。双侧鹰嘴区域肿胀（双侧鹰嘴区域肿胀（WrightlWrightl将其称之为将其称之为“ “旭日旭日” ”征）、足背和跟部周围的软组织突起最具有特征性。征）、足背和跟部周围的软组织突起最具有特征性。痛风石痛风石钙化并不常见，通常反映了同时合并有钙钙化并不常见，通常反映了同时合并有钙的代谢异常。钙化沉积好发于软组织肿块周围，表的代谢异常。钙化沉积好发于软组织肿块周围，表现为不规则或云雾状高密度区。现为不规则或云雾状高密度区。6363岁，男性，慢性岁，男性，慢性岁，男性，慢性岁，男性，慢性痛风。手指的正位痛风。手指的正位痛风。手指的正位痛风。手指的正位X X线片显示：远侧线片显示：远侧线片显示：远侧线片显示：远侧指间关节偏心骨侵指间关节偏心骨侵指间关节偏心骨侵指间关节偏心骨侵蚀与悬垂样边缘蚀与悬垂样边缘蚀与悬垂样边缘蚀与悬垂样边缘（箭头），伴有结（箭头），伴有结（箭头），伴有结（箭头），伴有结节状非钙化的软组节状非钙化的软组节状非钙化的软组节状非钙化的软组织肿块、关节间隙织肿块、关节间隙织肿块、关节间隙织肿块、关节间隙变宽。变宽。变宽。变宽。前掌斜位摄片：第一跖趾前掌斜位摄片：第一跖趾关节偏心软组织影内可见关节偏心软组织影内可见大量痛风石（箭头）。大量痛风石（箭头）。长轴长轴T1T1加权、短轴加权、短轴T2T2加权、和对比增强脂肪饱和的加权、和对比增强脂肪饱和的T1T1加权加权MRMR图像显图像显示第二跖趾关节周围痛风结节平扫低信号和增强强化改变。第一跖趾示第二跖趾关节周围痛风结节平扫低信号和增强强化改变。第一跖趾关节周围也出现异常强化的痛风结节。关节周围也出现异常强化的痛风结节。二、骨侵蚀二、骨侵蚀 痛风的骨侵蚀很常见，通常为圆形或卵圆形，其方向与骨痛风的骨侵蚀很常见，通常为圆形或卵圆形，其方向与骨的长轴一致。骨侵蚀区周围可有硬化带包绕，形成冲孔样的长轴一致。骨侵蚀区周围可有硬化带包绕，形成冲孔样外观。痛风的骨侵蚀大小不一，多大于外观。痛风的骨侵蚀大小不一，多大于5mm5mm。如同类风湿。如同类风湿性关节炎。性关节炎。患者，男，患者，男，5858岁，岁，1 1年年前无明显诱因发现双足前无明显诱因发现双足肿物，行肿物，行X X片检查。患片检查。患者近几年来自感全身关者近几年来自感全身关节不适。双足平片：可节不适。双足平片：可见第一跖趾关节处膨胀见第一跖趾关节处膨胀性骨质破坏区，成多巢性骨质破坏区，成多巢状，骨皮质明显变薄，状，骨皮质明显变薄，软组织明显肿胀，软组软组织明显肿胀，软组织内可见钙化的结节影。织内可见钙化的结节影。第一跖趾关节是痛风病第一跖趾关节是痛风病患者最多见的受侵关节，患者最多见的受侵关节，怀疑痛风性关节炎。后怀疑痛风性关节炎。后加照双手正位片并嘱患加照双手正位片并嘱患者做血液生化检查，结者做血液生化检查，结果显示血尿酸增高为果显示血尿酸增高为770umol/L.770umol/L.结合结合X X线平线平片征象，确诊为痛风。片征象，确诊为痛风。1 1、膝关节前后位、膝关节前后位X X线片肿胀关线片肿胀关节周围有多个钙化密度显示。节周围有多个钙化密度显示。 2 2、CTCT：膝关节软组织肿块内及：膝关节软组织肿块内及周围斑点状钙化。周围斑点状钙化。 3 3、MR:MR:显示软组织肿块（显示软组织肿块（T1WIT1WI呈低信号，呈低信号，T2WIT2WI呈高信号及相呈高信号及相关的骨侵蚀（箭头），钆造影剂关的骨侵蚀（箭头），钆造影剂显示给药后获得的矢状显示给药后获得的矢状T1T1加权磁加权磁共振成像显着增强，病灶周围更共振成像显着增强，病灶周围更加明显。加明显。大约大约4040的骨侵蚀痛风病例可见到隆起的骨的骨侵蚀痛风病例可见到隆起的骨性边缘，或骨唇向外延伸到软组织，覆盖于性边缘，或骨唇向外延伸到软组织，覆盖于痛风石结节上。这种痛风石结节上。这种悬垂样管性边缘，所悬垂样管性边缘，所形成的外观与类风湿性关节炎的凹陷性形成的外观与类风湿性关节炎的凹陷性骨侵蚀完全不同。骨侵蚀完全不同。悬垂样边缘可能与逐渐悬垂样边缘可能与逐渐增大的痛风石下方骨吸收以及受累皮质外侧增大的痛风石下方骨吸收以及受累皮质外侧面的骨膜骨性对合有关。虽然这种表现并不面的骨膜骨性对合有关。虽然这种表现并不具有特异性诊断意义，但常提示痛风性关节具有特异性诊断意义，但常提示痛风性关节炎。炎。悬垂样边缘悬垂样边缘第一趾骨矢状第一趾骨矢状T1T1加权加权MRMR图像显示关节周围的中等信号强度痛风石（图像显示关节周围的中等信号强度痛风石（* *）与骨侵蚀的外伸边缘保留关节空间（箭头）。与骨侵蚀的外伸边缘保留关节空间（箭头）。 矢状矢状STIR MR T2WISTIR MR T2WI图像图像显示痛风石（显示痛风石（* *）的低信号强度。）的低信号强度。类类风风湿湿性性关关节节炎炎三、周边骨质结构异常三、周边骨质结构异常 1 1、软管下骨的区域性可发展为囊性变。痛风中软骨下骨的囊样病灶、软管下骨的区域性可发展为囊性变。痛风中软骨下骨的囊样病灶可与关节腔相通，或表现为与关节腔无关的孤立性囊样透亮区。有时可与关节腔相通，或表现为与关节腔无关的孤立性囊样透亮区。有时可见通过痛风骨侵蚀区的病理性骨折。可见通过痛风骨侵蚀区的病理性骨折。 2 2、骨质疏松改变：骨质疏松并非本病的特征并且骨质疏松较轻，即、骨质疏松改变：骨质疏松并非本病的特征并且骨质疏松较轻，即使在关节广泛破坏时也如此。骨质疏松可见于长期的痛风性关节炎，使在关节广泛破坏时也如此。骨质疏松可见于长期的痛风性关节炎，可能继发于骨的废用。可能继发于骨的废用。 3 3、骨内钙化沉积：出现痛风石和明显放射学异常的慢性痛风性关节、骨内钙化沉积：出现痛风石和明显放射学异常的慢性痛风性关节炎患者中，约炎患者中，约6 6可出现骨内钙化沉积。病理检查证实，钙化发生在可出现骨内钙化沉积。病理检查证实，钙化发生在骨内尿酸盐沉积区，在大多数病例中，起自邻近关节，穿透软骨表面骨内尿酸盐沉积区，在大多数病例中，起自邻近关节，穿透软骨表面后延伸进入邻近的松质骨，这些尿酸盐沉积灶的钙化可因与慢性肾病后延伸进入邻近的松质骨，这些尿酸盐沉积灶的钙化可因与慢性肾病（部分）相关的钙代谢异常而加重。（部分）相关的钙代谢异常而加重。 痛风的骨内钙化最常见于手和足。放射学表现包括：局灶性或弥漫性痛风的骨内钙化最常见于手和足。放射学表现包括：局灶性或弥漫性钙化聚集，一般累及软骨下或韧带下骨性区域；伴有相邻关节病变时钙化聚集，一般累及软骨下或韧带下骨性区域；伴有相邻关节病变时的骨破坏；并可累及关节周围软组织。其放射学改变与内生软骨瘤或的骨破坏；并可累及关节周围软组织。其放射学改变与内生软骨瘤或骨梗死相似这种相似性可用来解释有终报道所述的痛风性关节炎与缺骨梗死相似这种相似性可用来解释有终报道所述的痛风性关节炎与缺血性骨坏死共存的病例。血性骨坏死共存的病例。7373岁女性患者岁女性患者,15,15年的痛年的痛风史伴有痛风石和慢性肾风史伴有痛风石和慢性肾病病, ,可见手和足广泛的骨可见手和足广泛的骨内钙化。内钙化。A:A:在近节趾骨和在近节趾骨和跖骨以及楔骨上可见斑点跖骨以及楔骨上可见斑点状和环形钙化区。在被破状和环形钙化区。在被破坏的第一跖趾关节周围可坏的第一跖趾关节周围可见软组织明显肿胀和钙化。见软组织明显肿胀和钙化。B B：钙化见于：腕骨、第：钙化见于：腕骨、第一、四和五掌骨，第三指一、四和五掌骨，第三指的中节指骨以及拇指的近的中节指骨以及拇指的近节指骨。邻近关节表现出节指骨。邻近关节表现出痛风性关节炎的典型异常。痛风性关节炎的典型异常。痛风有时可见骨质增生。受累骨的骨端和骨干增大可痛风有时可见骨质增生。受累骨的骨端和骨干增大可形成。杵状掌骨、跖骨和指骨头（称之为蘑菇样变），形成。杵状掌骨、跖骨和指骨头（称之为蘑菇样变），以及尺骨茎突增大，和骨干肥厚。个别情况下，骨膜以及尺骨茎突增大，和骨干肥厚。个别情况下，骨膜骨性对合可发生于影像学正常的关节周围。在肌肉和骨性对合可发生于影像学正常的关节周围。在肌肉和肌腱附若点处可见不规则骨针，如跟骨、鹰嘴和髌骨，肌腱附若点处可见不规则骨针，如跟骨、鹰嘴和髌骨，不过其发生率并不高于正常人群。也可见肌肥附着点不过其发生率并不高于正常人群。也可见肌肥附着点附近的肌腱钙化。继发性骨关节炎病变在痛风关节中附近的肌腱钙化。继发性骨关节炎病变在痛风关节中常见，其表现包括软骨下骨硬化和骨赘病。这些表现常见，其表现包括软骨下骨硬化和骨赘病。这些表现特别常见于第一跖趾关节、跖骨间区和膝关节，往往特别常见于第一跖趾关节、跖骨间区和膝关节，往往与痛风的其他表现相混淆。有时可见关节对位不齐和与痛风的其他表现相混淆。有时可见关节对位不齐和半脱位。痛风患者也可见椎间盘退行性病变，但这种半脱位。痛风患者也可见椎间盘退行性病变，但这种相关性并不重要。相关性并不重要。四、骨膜下骨性对合和增生性改变四、骨膜下骨性对合和增生性改变在关节病变发展到晚期前，痛风患者的关节间隙可保持正常。在关节病变发展到晚期前，痛风患者的关节间隙可保持正常。实际上，伴有实际上，伴有明显侵蚀的关节若骨性间隙相对正常，明显侵蚀的关节若骨性间隙相对正常，明显侵蚀的关节若骨性间隙相对正常，明显侵蚀的关节若骨性间隙相对正常，则是痛风性关节炎的重要放射学特征。则是痛风性关节炎的重要放射学特征。则是痛风性关节炎的重要放射学特征。则是痛风性关节炎的重要放射学特征。这种独有的特这种独有的特征与严重软骨性和骨性破坏区周围存在相对完整的软骨结构征与严重软骨性和骨性破坏区周围存在相对完整的软骨结构有关。到了病变晚期，关节间隙狭窄很常见，且为均匀性狭有关。到了病变晚期，关节间隙狭窄很常见，且为均匀性狭窄，与类风湿性关节炎相似，这种关节间隙狭窄可见于手、窄，与类风湿性关节炎相似，这种关节间隙狭窄可见于手、腕、足和膝关节。痛风中也可发生骨性强直伴关节间隙消失，腕、足和膝关节。痛风中也可发生骨性强直伴关节间隙消失，但除了趾但除了趾指）间关节，这种现象很少见。指）间关节，这种现象很少见。五、关节间隙异常五、关节间隙异常关节受累的特点关节受累的特点（1 1）不对称性多关节病变。偶尔可见对称性）不对称性多关节病变。偶尔可见对称性受累，而且在一侧肢体偏瘫时可出现对侧肢受累，而且在一侧肢体偏瘫时可出现对侧肢体的广泛受累。曾有文献报道过一例痛风和体的广泛受累。曾有文献报道过一例痛风和冻结肩并存的患者，活动受限的一侧肢体出冻结肩并存的患者，活动受限的一侧肢体出现了广泛的关节异常改变。现了广泛的关节异常改变。（2 2）主要为下肢异常。在其他部位无明显异）主要为下肢异常。在其他部位无明显异常的情况下下肢可出现严重病变。常的情况下下肢可出现严重病变。（3 3）常累及足、手、腕、肘和膝。脊柱、髓、）常累及足、手、腕、肘和膝。脊柱、髓、骶髂关节、胸锁关节、盂肱关节和肩锁关节骶髂关节、胸锁关节、盂肱关节和肩锁关节较少受累。较少受累。痛风的影像学检查进展痛风的影像学检查进展能谱能谱CT检查检查传统影像学诊断及鉴别诊断依靠病变的解剖学及病理学改变，但是MR、PET-CT、PET-MR等检查手段已经迈向了分子学领域。能谱CT的出现也使CT检查成为分子影像学检查的重要组成。射线基础知识射线基础知识 X线本质线本质X X射线和微波、红外线、可见光、紫外线及无线电波一样，也是一种射线和微波、红外线、可见光、紫外线及无线电波一样，也是一种电磁波电磁波电磁波电磁波。诊断诊断诊断诊断X X射线射线射线射线的波长约在，的波长约在，对应的能量对应的能量12.4keV12.4keV和和124keV124keV。尽管波长更短的。尽管波长更短的X X射线穿透性射线穿透性更高，但几乎不能提供低对比度信息，所以医学影像对它几乎不感兴趣。更高，但几乎不能提供低对比度信息，所以医学影像对它几乎不感兴趣。X X射线的能量通常用单位射线的能量通常用单位keVkeV来表示。代表的意义是一个电子经过来表示。代表的意义是一个电子经过1V1V电势加速后具有的电势加速后具有的动能（实际能量等于电荷与电压的乘积）。动能（实际能量等于电荷与电压的乘积）。通常说的通常说的120KVp120KVp指的是峰值在指的是峰值在120120千伏的混合能量。千伏的混合能量。传统传统CT成像成像Kvp（混合能量）（混合能量） HDCT GSIKev（单能量）（单能量）什么是什么是CT能谱能谱成像成像CTCT能谱成像就是将传统的能谱成像就是将传统的X X线线(KV)(KV)分解为纯净的单分解为纯净的单能量能量(KeV)X(KeV)X线能量谱，将线能量谱，将传统的一副传统的一副CTCT图片分解成图片分解成若干个单能量的若干个单能量的CTCT影像。影像。就像生活中的分光镜将就像生活中的分光镜将太阳光分解成为光谱。太阳光分解成为光谱。CT能谱成像对于物质的鉴别功能能谱成像对于物质的鉴别功能生活中的糖水和盐水生活中的糖水和盐水生活中的糖水和盐水生活中的糖水和盐水肉眼肉眼肉眼肉眼是无法区别的是无法区别的是无法区别的是无法区别的在普通的在普通的在普通的在普通的CTCT下糖下糖下糖下糖水和盐水拥有相同水和盐水拥有相同水和盐水拥有相同水和盐水拥有相同对对对对CTCT值，也值，也值，也值，也无法区别无法区别无法区别无法区别通过能谱通过能谱通过能谱通过能谱CTCT扫扫扫扫描，糖水和盐水描，糖水和盐水描，糖水和盐水描，糖水和盐水有着不同的能量有着不同的能量有着不同的能量有着不同的能量曲线，可以鉴别曲线，可以鉴别曲线，可以鉴别曲线，可以鉴别开来开来开来开来能谱成像1 Photon Counting-GE1 Photon Counting-GEIncident X-ray PhotonIncident X-ray PhotonCharge to DASCharge to DASbiasbiascharge pairscharge pairsSingle kVpSingle kVpbin2bin2bin1 bin1 spectrumspectrumEnergyEnergy光子计数系统光子计数系统Best (future)Best (future)x-ray x-ray photonsphotonslight light photonsphotonsphotodiodesphotodiodesreflective reflective materialmaterialSolid-stateSolid-stateDual kVpDual kVp140 140 kVpkVp80 80 EnergyEnergyspectrumspectrum2 Current Integration - GE2 Current Integration - GE闪烁体电流积分闪烁体电流积分scintillating scintillating materialmaterialGood (present)Good (present)Single kVpSingle kVphighhighlow low EnergyEnergyspectrumspectrumLast (present)Last (present)3 Dual Layer Current Integration3 Dual Layer Current Integration-Other Vendors-Other Vendors双层闪烁体电流积分双层闪烁体电流积分骨肌系统应用 双能量在骨肌系统的最大的价值是区分双能量在骨肌系统的最大的价值是区分关节腔内的尿酸盐结晶和钙化结晶诊断痛风关节腔内的尿酸盐结晶和钙化结晶诊断痛风和假性痛风。和假性痛风。PachePache等报道应用等报道应用DECTDECT可分离钙化和骨质。可分离钙化和骨质。他们尝试评价骨髓，并且发现该技术对于显他们尝试评价骨髓，并且发现该技术对于显示膝关节骨挫伤非常有用。示膝关节骨挫伤非常有用。体征：软组织肿胀和食指近端指间体征：软组织肿胀和食指近端指间关节畸形。关节畸形。 X X线片及线片及CTCT显示食指近端指间关节显示食指近端指间关节痛风石和关节周围痛风石和关节周围“ “鼠咬鼠咬” ”骨侵蚀骨侵蚀改变（圆）改变（圆）双能双能CTCT显示尿酸沉积（绿色区域）显示尿酸沉积（绿色区域）8787岁男性，痛风史。岁男性，痛风史。 侧位平片显示了髌骨上极溶骨性病变（箭头）。侧位平片显示了髌骨上极溶骨性病变（箭头）。 质子密度加权磁共振（质子密度加权磁共振（ MRMR）图像显示非特异性中）图像显示非特异性中等信号的软组织伴髌骨上极的骨侵蚀，这一发现并不排除恶性肿瘤。颜色编码的双能等信号的软组织伴髌骨上极的骨侵蚀，这一发现并不排除恶性肿瘤。颜色编码的双能CTCT图像显示沿股四头肌腱分布尿酸图像显示沿股四头肌腱分布尿酸盐沉积（绿色区域）。盐沉积（绿色区域）。6565岁男性，血尿酸水平正常岁男性，血尿酸水平正常4646岁男性，正常血清尿酸水平。后前位岁男性，正常血清尿酸水平。后前位X X线片显示第一跖趾关节和第二近节趾间关线片显示第一跖趾关节和第二近节趾间关节周围模糊。颜色编码的双能节周围模糊。颜色编码的双能CTCT图像显示绿色的尿酸盐结晶。图像显示绿色的尿酸盐结晶。食指屈肌腱增厚，内含矿化，并由炎性改变包围，双能食指屈肌腱增厚，内含矿化，并由炎性改变包围，双能CTCT图像显示绿色的尿酸盐结图像显示绿色的尿酸盐结晶沿屈肌腱分布。晶沿屈肌腱分布。6262岁男性，正常血清尿酸水平。岁男性，正常血清尿酸水平。1 1、踝侧位平片显示在跟距关节明显骨侵蚀伴囊性变，以及退行性变化。、踝侧位平片显示在跟距关节明显骨侵蚀伴囊性变，以及退行性变化。2 2、矢状面、矢状面CTCT图像更好的显示图像更好的显示X X线侵蚀性改变。线侵蚀性改变。3 3、彩色编码双能、彩色编码双能CTCT图像显示尿酸盐结晶沉积，跟距关节（箭头）内只有一个图像显示尿酸盐结晶沉积，跟距关节（箭头）内只有一个小的沉积。小的沉积。无症状颞下颌关节痛风无症状颞下颌关节痛风无症状颞下颌关节痛风无症状颞下颌关节痛风6363岁女性，有痛风家族史岁女性，有痛风家族史 。双能双能CTCT图像显示不对称尿酸盐结晶图像显示不对称尿酸盐结晶在右颞下颌关节（箭头）。在右颞下颌关节（箭头）。6464岁男性，有痛风病史，右侧第二脚趾肿胀和疼痛，怀疑痛风急性发作。岁男性，有痛风病史，右侧第二脚趾肿胀和疼痛，怀疑痛风急性发作。X X线片线片线片线片 ：软组织肿胀，涉及的第二趾，无骨性异常。软组织肿胀，涉及的第二趾，无骨性异常。 双能双能双能双能CTCT图像显示图像显示图像显示图像显示：无尿酸盐：无尿酸盐 结晶沉积，这一发现排除痛风。结晶沉积，这一发现排除痛风。MRMR图像显示：图像显示：图像显示：图像显示：提示骨髓炎提示骨髓炎7070岁，男性，高尿酸血症。矢状面岁，男性，高尿酸血症。矢状面CTCT图像显示的异常增厚跟腱（箭头），图像显示的异常增厚跟腱（箭头），距舟关节背侧（圈）。距舟关节背侧（圈）。 （二）矢状颜色编码的双能（二）矢状颜色编码的双能CTCT图像显示远端跟腱无图像显示远端跟腱无尿酸盐结晶，实际上是含钙跟骨骨刺的一部分。距舟关节背侧有尿酸盐结尿酸盐结晶，实际上是含钙跟骨骨刺的一部分。距舟关节背侧有尿酸盐结晶沉积。晶沉积。5252岁，男性，高尿酸血症。岁，男性，高尿酸血症。X X线片及线片及CTCT图像显示第一跖趾的内侧面软组织肿胀图像显示第一跖趾的内侧面软组织肿胀 （椭圆形），有轻度关节间隙狭窄（箭头）和早期骨赘形成。（椭圆形），有轻度关节间隙狭窄（箭头）和早期骨赘形成。 颜色编码的双能颜色编码的双能CTCT图像显示无尿酸盐结晶沉积，这一发现排除痛风。这些发现与骨关节炎最一图像显示无尿酸盐结晶沉积，这一发现排除痛风。这些发现与骨关节炎最一致的。致的。男性，男性，6363岁，血清尿酸水平正常，岁，血清尿酸水平正常，MRMR显示广泛软组织显示广泛软组织肿胀，提示软组织蜂窝织炎。双能肿胀，提示软组织蜂窝织炎。双能CT CT ，矿化灶被发现，矿化灶被发现含有尿酸盐结晶。含有尿酸盐结晶。双能双能CTCT图像与容量分析：图像与容量分析：10.78cm10.78cm3 3（a a）和）和9.95cm9.95cm3 3（b b），下降），下降8.38.3，对应血清尿酸水平从，对应血清尿酸水平从624.6mmol/L(10.5mg/dL)624.6mmol/L(10.5mg/dL)下降至下降至 493.7mmol/L ( 8.3 mg/dL).493.7mmol/L ( 8.3 mg/dL).谢谢 谢！谢！