多胎妊娠与巨大胎儿多胎妊娠与巨大胎儿中山大学附属第二医院中山大学附属第二医院 张张 睿睿 1多胎妊娠多胎妊娠（multiple pregnanncy）要点要点 了解了解定义和分类定义和分类了解了解临床表现、诊断、临床表现、诊断、鉴别诊断鉴别诊断了解了解处理原则处理原则2多胎妊娠多胎妊娠 怎么多了一个？怎么多了一个？l定义定义 一次妊娠同时有两个一次妊娠同时有两个或以上胎儿。或以上胎儿。l发生率发生率 1:89n-1(n代表一次妊娠代表一次妊娠的胎儿数的胎儿数)l发生原因：发生原因： 遗传（家族、人种）遗传（家族、人种） 促排卵药物的应用促排卵药物的应用 辅助生育技术辅助生育技术3双胎妊娠类型双胎妊娠类型双卵双胎双卵双胎dizygoticdizygotic twins twins单卵双胎单卵双胎monozygotic twinsmonozygotic twins 构成构成2/32/31/31/3（发生率（发生率3.5）来源来源两个卵子分别受精两个卵子分别受精一个受精卵分裂一个受精卵分裂病因病因遗传、医源等遗传、医源等不明不明基因基因不同不同相同相同胎盘胎盘胎囊胎囊两层羊膜两层羊膜绒毛膜、胎盘独立绒毛膜、胎盘独立或融合或融合按受精卵复制时间的按受精卵复制时间的不同形成不同形成4 4种类型种类型4双卵双胎的胎盘及胎膜双卵双胎的胎盘及胎膜5桑椹期桑椹期（早期囊胚）（早期囊胚）181836%36%受精后第受精后第4 48 8日日（晚期囊胚）（晚期囊胚）66%66%受精后第受精后第9 91313日日（羊膜囊形成后羊膜囊形成后）1%2020 血红蛋白相差血红蛋白相差50g/L50g/L16供血儿供血儿胎盘胎盘 受血儿受血儿体重轻体重轻贫血贫血脱水脱水羊水少羊水少死亡死亡体重增长快体重增长快心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰胎儿水肿胎儿水肿羊水过多羊水过多17(8)(8)死胎、死产及新生儿死亡死胎、死产及新生儿死亡 双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的双胎妊娠时产期死亡率是单胎妊娠时的10倍倍 如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡如将晚期流产、晚期新生儿死亡及婴儿死亡列入，危险性将增加至列入，危险性将增加至20倍倍18多胎妊娠多胎妊娠 鉴别诊断鉴别诊断 巨大胎儿巨大胎儿 单胎合并羊水过多单胎合并羊水过多 子宫肌瘤子宫肌瘤 卵巢肿瘤卵巢肿瘤 主要通过主要通过B B型超声检查确诊。型超声检查确诊。 19多胎妊娠多胎妊娠 处理处理妊娠期妊娠期1.1.尽早确诊尽早确诊，定期产检定期产检： 不定期检查和孕不定期检查和孕2020周后每周后每1-21-2周进行检查；周进行检查； B B超检查（超检查（畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和畸形、发育、宫颈长度、对羊膜和绒毛膜进行评估）。绒毛膜进行评估）。2.2. 加强营养加强营养：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。：蛋白质、维生素、铁、叶酸、钙。3.3. 孕晚期孕晚期避免过劳避免过劳，3030周后多卧床休息。周后多卧床休息。4.4. 联体儿联体儿：2626周前引产，周前引产，2626周后剖宫取胎。周后剖宫取胎。5.5. 双胎输血综合征双胎输血综合征：激光堵塞胎盘吻合支。：激光堵塞胎盘吻合支。206.6. 双胎之一宫内死亡双胎之一宫内死亡 孕早中期：可不处理，孕早中期：可不处理， 孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩孕晚期：测凝血功能，小量肝素，适时分娩 心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死亡、心理调适：应对存活胎儿将来可能出现的死亡、脑功能及肾功能损害等有心理准备。脑功能及肾功能损害等有心理准备。7. 7. 预防早产：预防早产： 宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白宫颈及阴道分泌物中的胎儿纤维连结蛋白 阴性阴性不需干预不需干预 阳性（阳性（3434周前）周前）抑制宫缩抑制宫缩 （受体激动剂、催产素受体拮抗剂）受体激动剂、催产素受体拮抗剂） 动态观察宫颈变化（动态观察宫颈变化（宫颈口环扎术）宫颈口环扎术） 有宫缩或阴道流液有宫缩或阴道流液住院。住院。21多胎妊娠多胎妊娠 处理处理8. 8. 引产指征：引产指征：合并急性羊水过多，有严重压迫症状；合并急性羊水过多，有严重压迫症状； 胎儿畸形；胎儿畸形； 孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不孕妇患严重并发症，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时；允许继续妊娠时； 预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。 22多胎妊娠多胎妊娠 处理处理分娩期分娩期一、一、 阴道分娩阴道分娩 1. 1. 严密观察（产程、胎心、胎位），严密观察（产程、胎心、胎位）， 做好抢救准备（输液、输血、做好抢救准备（输液、输血、 新生儿复苏）。新生儿复苏）。 2. 2. 宫缩乏力可加用缩宫素。宫缩乏力可加用缩宫素。 23多胎妊娠多胎妊娠 处理处理 3. 3. 第一胎儿娩出后第一胎儿娩出后处理理即即夹紧胎胎盘侧脐带阴阴道道检查第第二二胎胎儿儿先先露露，固固定定成成纵产式式并并监听听胎胎心心，注注意意阴阴道道流流血血人人工破膜，静脉滴注工破膜，静脉滴注缩宫素。素。脐脐带脱垂或胎脱垂或胎盘早剥早剥产钳或臀或臀牵引。引。胎胎头高浮高浮内内转胎位及臀胎位及臀牵引引术。第第二二个个胎胎儿儿为肩肩先先露露外外转胎胎位位术联合合转胎胎位位术。24多胎妊娠多胎妊娠 处理处理4. 4. 胎头交锁胎头交锁 预预防防：助助手手以以手手在在腹腹部部上上推推第第二二个个胎胎儿儿的的胎头，防胎头交锁。胎头，防胎头交锁。 处处理理：上上推推第第二二个个胎胎头头，待待两两胎胎头头松松动动时时将将第第一一胎胎儿儿回回转转90900 01801800 0后后再再牵牵引引。第第一一胎胎儿儿已死应行断头术。已死应行断头术。 25多胎妊娠多胎妊娠 处理处理二、剖宫产二、剖宫产 异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先露异常胎先露：第一胎儿为肩先露、臀先露/ /易易发生胎头交锁和碰撞的胎位发生胎头交锁和碰撞的胎位/ /单羊膜囊双胎单羊膜囊双胎/ /联体联体儿儿 脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、脐带脱垂、胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者者 第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈第一胎儿娩出后发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛痉挛 胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者26多胎妊娠多胎妊娠 处理处理 防治产后出血防治产后出血： 临产时备血；临产时备血； 胎儿娩出前建立静脉通路；胎儿娩出前建立静脉通路； 第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。第二胎儿前肩娩出时应用宫缩剂。27巨巨大大胎胎儿儿要要点点： 了了解解 定定义义、病病因因了了解解 诊诊断断方方法法及及治治疗疗原原则则 28巨大胎儿巨大胎儿(fetal macrosomia) 定义：定义：胎儿体重达到或超过胎儿体重达到或超过4000g4000g 发生率：发生率：国内国内7 7，国外，国外15.115.1 男男 女女29巨大胎儿巨大胎儿 病因病因母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少母亲糖尿病、肥胖、营养过剩且活动太少遗传遗传产次多产次多部分过期妊娠部分过期妊娠羊水过多者巨大胎儿发生率高。羊水过多者巨大胎儿发生率高。 30巨大胎儿巨大胎儿 母儿影响母儿影响胎儿胎儿 手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅脑手术助产和产伤：臂丛神经、锁骨、颅脑 死产死产 新生儿窒息、死亡。新生儿窒息、死亡。母体母体 手术产增加；手术产增加； 产道损伤（软产道裂伤、子宫破裂、尾骨产道损伤（软产道裂伤、子宫破裂、尾骨 骨折、尿瘘、粪瘘等）；骨折、尿瘘、粪瘘等）； 感染；感染； 产后出血；产后出血； 子宫脱垂。子宫脱垂。 31巨大胎儿巨大胎儿 诊断诊断 病史：病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史巨大儿分娩史、糖尿病史、过期妊娠史 临临床床表表现现：孕孕妇妇多多肥肥胖胖或或身身材材高高大大、孕孕期期体体重重增增加迅速、压迫症状。加迅速、压迫症状。 腹部检查：腹部检查： 腹部明显膨隆腹部明显膨隆 宫底明显升高，子宫长度宫底明显升高，子宫长度35cm35cm， 子宫长度子宫长度+ +腹围腹围 140cm 140cm 胎体大，先露高浮，胎心位置稍高胎体大，先露高浮，胎心位置稍高 胎头跨耻征阳性胎头跨耻征阳性 32巨大胎儿巨大胎儿 诊断诊断 B B型超声：型超声： 胎头双顶径胎头双顶径 l0 cm l0 cm 股骨长度股骨长度 8.O cm 8.O cm 准确率达准确率达8080以上以上 胎儿腹围胎儿腹围 33 cm 33 cm 肩径及胸径肩径及胸径 头径，肩难产几率增高头径，肩难产几率增高 鉴别：鉴别：双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、双胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、 妊娠合并腹部肿物妊娠合并腹部肿物33巨大胎儿巨大胎儿 处理处理 孕期：孕期： 检查孕妇有无糖尿病检查孕妇有无糖尿病 积积极极治治疗疗糖糖尿尿病病，妊妊娠娠3636周周后后择择期期终终止止妊妊娠娠（胎胎儿儿成成熟熟度度、胎胎盘盘功功能能及及糖糖尿尿病病控控制制情况）。情况）。34巨大胎儿巨大胎儿 处理处理分娩期：分娩期：不宜试产过久不宜试产过久 阴道助产：阴道助产： 双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时 较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。产和新生儿抢救准备。 剖宫产：剖宫产： 正常骨盆，估计胎重正常骨盆，估计胎重4500g4500g（非糖尿病孕非糖尿病孕妇），妇），4000g4000g（糖尿病孕妇）糖尿病孕妇） 产程延长，估计胎儿体重产程延长，估计胎儿体重4000g4000g，胎头停胎头停滞在中骨盆者滞在中骨盆者 35肩难产肩难产定义：定义：凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联凡胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩，称为肩合上方，用常规方法不能娩出胎儿双肩，称为肩难产难产可能发生的因素：可能发生的因素： 巨大胎儿；巨大胎儿； 巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程 1 1小时；小时； 困难的阴道助产或宫口开全后胎头双顶径仍困难的阴道助产或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面；滞留在中骨盆平面； 骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过骨盆狭窄，特别是扁平骨盆、骨盆倾斜度过大、耻骨联合位置过低大、耻骨联合位置过低36 对母儿的影响：对母儿的影响：产道裂伤；尿瘘；粪瘘；产道裂伤；尿瘘；粪瘘；胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、胎儿臂丛神经损伤、锁骨骨折、颅内出血、死产、新生儿窒息、新生儿死亡等死产、新生儿窒息、新生儿死亡等。 诊断：诊断：胎头娩出，胎颈回缩，双肩径位于胎头娩出，胎颈回缩，双肩径位于骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎儿畸骨盆入口上方，胎肩娩出受阻，排除胎儿畸形形。 处理：处理：屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵屈大腿法、压前肩法、旋肩法、牵后臂娩后肩法、断锁骨后臂娩后肩法、断锁骨。37巨大胎儿巨大胎儿 处理处理分娩后：分娩后：检查软产道损伤；检查软产道损伤；预防产后出血；预防产后出血；预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶；预防新生儿低血糖：喂糖水，早开奶；积极治疗高胆红素血症；积极治疗高胆红素血症；预防新生儿低钙血症（预防新生儿低钙血症（1010葡萄糖酸钙）葡萄糖酸钙） 3839