脑卒中紧急诊治规范脑卒中紧急诊治规范中山大学附属一院脑血管科中山大学附属一院脑血管科 苏镇培苏镇培 脑卒中的紧急诊断脑卒中的紧急诊断 分类、分型、分期诊断：分类、分型、分期诊断： 分类分类确定是出血或缺血性卒中确定是出血或缺血性卒中分型分型临床提示的病变在脑的位置、临床提示的病变在脑的位置、 大小。大小。分期分期病变时程。病变时程。 常规常规CT24小时内难以识别脑梗塞。需小时内难以识别脑梗塞。需要更多、更可靠、更及时的要更多、更可靠、更及时的信息信息。诊断关键：综合临床信息诊断关键：综合临床信息时间窗内准确确定时间窗内准确确定脑梗塞的大小和部位。脑梗塞的大小和部位。1.临床检查：临床检查： OCSP分型法分型法(重点重点TACI和和POCI)。与评分。与评分法结合。法结合。2.CT：判断出血、缺血、大小、部位的判断出血、缺血、大小、部位的金金标准标准(梗塞梗塞24小时内不肯定小时内不肯定)。判断侧枝循。判断侧枝循环、脑水肿颅高压状态。环、脑水肿颅高压状态。3.TCD 判断判断MCA、BA血流状态。血流状态。诊断方法的集成、整合诊断方法的集成、整合临床实用诊断系统临床实用诊断系统临床表现为主（临床表现为主（OCSP分型）。分型）。集成整合快速、简便、经济的辅集成整合快速、简便、经济的辅助检查方法（助检查方法（CT、TCD、监护）。监护）。时间：选择合适检查时间，注意时间：选择合适检查时间，注意动态、时效性。动态、时效性。其实是信息的综合集成。其实是信息的综合集成。大、中、小脑梗塞大、中、小脑梗塞临床临床OCSP分型法分型法（采用（采用Bamford等提出的）等提出的） 1.全前循环梗塞全前循环梗塞 (TACI) 2.部分前循环梗塞部分前循环梗塞 (PACI) 3.腔隙性梗塞腔隙性梗塞 (LACI) 4.后循环梗塞后循环梗塞 (POCI) 传统传统OCSPOCSP分型标准分型标准 全前循环梗塞全前循环梗塞(TACI)：表现为三联征表现为三联征,即完全大即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。或感觉障碍。 部分前循环梗塞部分前循环梗塞(PACI)：有以上三联征的两个，有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。局限。 后循环梗塞后循环梗塞(POCI)： 表现为各种程度的椎基表现为各种程度的椎基动脉综合征动脉综合征,可有椎基动脉及分支闭塞引起的大可有椎基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗塞小不等的脑干、小脑梗塞 腔隙性梗塞腔隙性梗塞(LACI)：表现为腔隙综合征。表现为腔隙综合征。1a意意识识水平：水平：0=清醒，反清醒，反应应敏敏锐锐1=嗜睡嗜睡2=昏睡昏睡3=昏迷昏迷5上肢运上肢运动动：5a 左上肢左上肢5b 右上肢右上肢上肢伸展：坐位上肢伸展：坐位90，位卧，位卧45。坚坚持持10秒秒0=无晃无晃动动 1=能抬起，有晃能抬起，有晃动动2=不能不能对对抗重力抗重力3=不能抬起不能抬起4=不能移不能移动动1b意意识识水平提水平提问问：0=都正确都正确1=正确回答一个正确回答一个2=两个都不正确两个都不正确6下肢运下肢运动动6a 左下肢左下肢6b 右下肢右下肢下肢卧位抬高下肢卧位抬高30，坚坚持持5秒；秒；0=无晃无晃动动 1=能抬起，有晃能抬起，有晃动动2=不能不能对对抗重力抗重力3=不能抬起不能抬起4=不能移不能移动动1c意意识识水平两水平两项项指令：指令：0=都正确都正确1=正确完成一个正确完成一个2=都不正确都不正确7. 共共济济失失调调：0=没有共没有共济济失失调调1=一一侧侧肢体有肢体有2=两两侧侧肢体均有肢体均有2凝凝视视：只：只测试测试水平眼球运水平眼球运动动。0=正常正常1=部分凝部分凝视视麻痹麻痹2= 完全凝完全凝视视麻痹麻痹8. 感感觉觉：昏迷或失：昏迷或失语语者可者可记记1或或0分。分。脑脑干卒中双干卒中双侧侧感感觉觉缺失缺失记记2分。分。0=正常正常1=部分缺失部分缺失2=严严重缺失重缺失3视视野野0=无无视视野缺失野缺失1=部分偏盲部分偏盲2=完全偏盲完全偏盲 3=双双侧侧偏盲偏盲9.失失语语昏迷病人（昏迷病人（1a=3），），3分分0=无失无失语语1=轻轻到中度到中度2=严严重失重失语语3=哑哑或完全失或完全失语语4面面瘫瘫：0=无无1=轻轻微微2=部分部分3=完全完全10.构音障碍：构音障碍：0=正常正常1=轻轻到中度到中度2=严严重重11忽忽视视症：症：0=没有没有1=视视、触、听、空、触、听、空间觉间觉或个人的忽或个人的忽视视2=严严重的偏身忽重的偏身忽视视；NIH卒卒中评分中评分改良改良改良改良NIHNIH评分评分评分评分OCSPOCSP分型表（王新、苏镇培）分型表（王新、苏镇培）分型表（王新、苏镇培）分型表（王新、苏镇培）A A（皮层症状）（皮层症状）（皮层症状）（皮层症状）B B（长束症状）（长束症状）（长束症状）（长束症状）1 1意识水平意识水平意识水平意识水平0=0=清醒，反应敏锐清醒，反应敏锐清醒，反应敏锐清醒，反应敏锐1=1=意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍5 5 面瘫（左，右）面瘫（左，右）面瘫（左，右）面瘫（左，右） 0=0=无无无无1=1=有有有有6 6 舌瘫（左，右）舌瘫（左，右）舌瘫（左，右）舌瘫（左，右）0=0=无无无无1=1=有有有有2 2注视不能（凝视）注视不能（凝视）注视不能（凝视）注视不能（凝视） （左，右）（左，右）（左，右）（左，右）0=0=正常正常正常正常1=1=有有有有7 7上肢瘫上肢瘫上肢瘫上肢瘫（左，右）（左，右）（左，右）（左，右） 0=0=无无无无 1=1=不全瘫不全瘫不全瘫不全瘫2=2=完全瘫完全瘫完全瘫完全瘫 3=3=双侧瘫双侧瘫双侧瘫双侧瘫3 3 视野视野视野视野0=0=无视野缺失无视野缺失无视野缺失无视野缺失1=1=有偏盲有偏盲有偏盲有偏盲8 8下肢瘫下肢瘫下肢瘫下肢瘫（左，右）（左，右）（左，右）（左，右） 0=0=无无无无 1=1=不全瘫不全瘫不全瘫不全瘫2=2=完全瘫完全瘫完全瘫完全瘫 3=3=双侧瘫双侧瘫双侧瘫双侧瘫4 4 失语失语失语失语0=0=无失语无失语无失语无失语1=1=有失语有失语有失语有失语9 9感觉缺失感觉缺失感觉缺失感觉缺失 （左，右）（左，右）（左，右）（左，右）0=0=正常正常正常正常1=1=轻偏侧轻偏侧轻偏侧轻偏侧2=2=完全偏侧完全偏侧完全偏侧完全偏侧3=3=双侧双侧双侧双侧合计合计合计合计合计合计合计合计评估：评估：评估：评估：TACITACI A A1+B1+B6 6 左右同侧左右同侧左右同侧左右同侧PACI APACI A1+B61+B6 或或或或 A=0+BA=0+B66 左右同侧左右同侧左右同侧左右同侧LACI A=0+BLACI A=0+B6 6 左右同侧左右同侧左右同侧左右同侧POCI POCI 左右分开，或有眩晕、周围性核性麻痹、突发意识障碍、共济失调、后组颅神经症状等左右分开，或有眩晕、周围性核性麻痹、突发意识障碍、共济失调、后组颅神经症状等左右分开，或有眩晕、周围性核性麻痹、突发意识障碍、共济失调、后组颅神经症状等左右分开，或有眩晕、周围性核性麻痹、突发意识障碍、共济失调、后组颅神经症状等注解注解注解注解： 第第第第3 3项：能确切查到视野缺损为项：能确切查到视野缺损为项：能确切查到视野缺损为项：能确切查到视野缺损为1 1，不能查者为，不能查者为，不能查者为，不能查者为0 0；第第第第7 7、8 8项：肌力项：肌力项：肌力项：肌力0-20-2级为完全瘫，级为完全瘫，级为完全瘫，级为完全瘫，3-43-4级为不全瘫；级为不全瘫；级为不全瘫；级为不全瘫；B B组中因昏迷不能查者，组中因昏迷不能查者，组中因昏迷不能查者，组中因昏迷不能查者，5 5、6 6项记项记项记项记1 1分，分，分，分，7 7、8 8、9 9项记项记项记项记2 2分分分分卒中快速卒中快速OCSPOCSP分型法分型法皮层症状长束症状皮层症状长束症状皮层症状长束症状皮层症状长束症状 TACSTACSTACSTACS（1111项）（项）（项）（项）（3 3 3 3部位）部位）部位）部位） PACSPACSPACSPACS（1111项）（项）（项）（项）（2 2 2 2或或或或1 1 1 1部位）部位）部位）部位） LACSLACSLACSLACS（0 0 0 0）（纯）（纯）（纯）（纯3 3 3 3或或或或2 2 2 2部位）部位）部位）部位） POCSPOCSPOCSPOCS（0 0 0 0或或或或1111项）（交叉体征）项）（交叉体征）项）（交叉体征）项）（交叉体征）确定为脑卒中病人确定为脑卒中病人确定发病时间确定发病时间生命体征评估生命体征评估OCSP分型分型维持生命体征稳定维持生命体征稳定确定分型与时间窗确定分型与时间窗紧急头颅紧急头颅CT TCDTACI，POCI补液，血化验补液，血化验脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血PACI，LACI溶栓治疗溶栓治疗扩容升压扩容升压对症治疗对症治疗脱水降颅压脱水降颅压手术治疗手术治疗脑卒中急诊流程（临床路径）简图脑卒中急诊流程（临床路径）简图脑卒中急诊流程（临床路径）简图脑卒中急诊流程（临床路径）简图SCU（卒中监护病房）（卒中监护病房）神外神外脑卒中临床分型分期评估实施方案脑卒中临床分型分期评估实施方案 一、时间窗期（前循环小时，后循环一、时间窗期（前循环小时，后循环12小时）小时）信息（评估项目）信息（评估项目） 呼吸呼吸 心脏心脏 1生命体征生命体征 血压血压 意识意识 意识障碍意识障碍 清醒清醒 TACI 2OCSP分型分型 PACI LACI POCI 评估：有意识障碍或分型者，为急重型卒中。评估：有意识障碍或分型者，为急重型卒中。紧急处理：紧急处理： 1 补液，查血常规（补液，查血常规（HCT）、血糖、血生化、凝血三项。）、血糖、血生化、凝血三项。 . 维持通气和循环指标稳定。维持通气和循环指标稳定。 3 .急查急查CT: 1) 脑梗塞脑梗塞 : MCA高密度征；早期缺血征高密度征；早期缺血征 (1) TCD TACI者：者：MCA无血流或微小血流或无血流或微小血流或VS30；LACI血流正常。血流正常。(2) 意识和全身状况好，脑梗塞分型为意识和全身状况好，脑梗塞分型为A或或B，无禁忌症者，溶栓或扩容治疗。，无禁忌症者，溶栓或扩容治疗。 2)脑出血或蛛网膜下出血处理见另表。脑出血或蛛网膜下出血处理见另表。 二、超出时间窗期者二、超出时间窗期者二、超出时间窗期者二、超出时间窗期者信息（评估项目）信息（评估项目） 呼吸呼吸 心率心率 全身情况全身情况 血压血压 体温体温 意识意识 意识障碍意识障碍 清醒清醒 2 . OCSP分型分型 治疗决策治疗决策 分型为者：分型为者： 小时后；小时后； 维持血压稳定；维持血压稳定； 不用特异治疗。不用特异治疗。分型为，者：补液，查血常规（分型为，者：补液，查血常规（HCT） 、血糖、血生化、凝血三项。、血糖、血生化、凝血三项。急查急查 重症监护和脱水降颅压治疗。重症监护和脱水降颅压治疗。 维持生命体征稳定。维持生命体征稳定。注注注注：呼吸呼吸呼吸呼吸：A A呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症（呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症（呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症（呼吸困难、严重低氧血症或高碳酸血症（pOpO2 2 60mm Hg 60mm Hg 或或或或 PCOPCO2 2 50 mm Hg50 mm Hg）、或较高误）、或较高误）、或较高误）、或较高误吸危险的昏迷病人。吸危险的昏迷病人。吸危险的昏迷病人。吸危险的昏迷病人。B BSOSO2 290200mmHg200mmHg、舒张压、舒张压、舒张压、舒张压110mmHg110mmHg或或或或 MAP130mmHgMAP130mmHg；收缩压低于；收缩压低于；收缩压低于；收缩压低于90mmHg90mmHg。B B低于低于低于低于A A，但高于，但高于，但高于，但高于180/95mmHg180/95mmHg。体温体温体温体温： A A38.5C;38.5C; B B37.537.538.5C38.5C紧急处理紧急处理急重型急重型1. 1. 保证气道通畅不缺氧保证气道通畅不缺氧2. 2. 血压、血容量稳定血压、血容量稳定( (输液，同时查输液，同时查血常规，生化血常规，生化) )。3. 3. 处理急性颅高压处理急性颅高压4. 4. 送检查送检查CT(CT(疑疑SAHSAH需抬送需抬送) )轻型轻型 2424小时后小时后CTCT；观察、对症观察、对症影像诊断检查影像诊断检查CT 是最重要、最有用的首项检查。是最重要、最有用的首项检查。 尽可能早做以排除出血性卒中。尽可能早做以排除出血性卒中。 CT对颅内出血的敏感度高达对颅内出血的敏感度高达100%，对蛛网，对蛛网膜下腔出血可达膜下腔出血可达95%。 影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾影像学的结果一定要能被神经系统症状和疾病的可能原因所解释（除外陈旧病灶）。病的可能原因所解释（除外陈旧病灶）。 急性梗塞病灶通常在急性梗塞病灶通常在24小时后才显示出来。小时后才显示出来。 脑水肿、颅高压严重程度评估脑水肿、颅高压严重程度评估 意识障碍程度意识障碍程度 CT：脑脑水水肿肿表表现现；脑脑室室受受压压、中中线线移移位位程程度度；有无脑疝。有无脑疝。 TCD：动动态态监监测测血血流流速速度度与与搏搏动动指指数数可可定定性性反映颅内压。反映颅内压。 脱水降颅压试验治疗脱水降颅压试验治疗CTCT后处理（多科会诊）后处理（多科会诊）是否送是否送SCUSCU，紧急溶栓？紧急溶栓？是否请脑外科处理？是否请脑外科处理？必要的化验检查必要的化验检查维持生命体征稳定维持生命体征稳定脱水和降压治疗要慎重。脱水和降压治疗要慎重。静脉溶栓规范静脉溶栓规范适应证适应证： 年龄：年龄：75岁，一般情况可。岁，一般情况可。无昏睡、昏迷等明显意识障碍。无昏睡、昏迷等明显意识障碍。 时间窗内（前循环时间窗内（前循环6小时，后循环小时，后循环12小时）小时） OCSP分型属分型属TACI、PACI和和POCI。 CT除外有明显新鲜低密度灶。除外有明显新鲜低密度灶。 家属知情同意。家属知情同意。禁忌证禁忌证有出血病史；有出血病史；近近6个月脑梗塞史。个月脑梗塞史。未控制的高血压未控制的高血压180/100或收缩压或收缩压100mmHg。有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。有其他全身疾病及溶栓禁忌症者。方法方法 尿激酶（尿激酶（UK）150万万U（体重较轻者可用（体重较轻者可用100万万U），溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴），溶于生理盐水静脉滴注，半小时内滴完。（先查或同时查血常规、凝血三项）。完。（先查或同时查血常规、凝血三项）。 溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。溶栓后要用洛赛克等药预防上消化道出血。 一般不合用抗凝、降纤、抗血小板药。一般不合用抗凝、降纤、抗血小板药。 可用可用TCD评估血管闭塞大小和溶通状况。评估血管闭塞大小和溶通状况。扩容稳压治疗规范扩容稳压治疗规范适应证适用型、期适应证适用型、期 1急重型时间窗期，准备溶栓或未能急重型时间窗期，准备溶栓或未能溶栓，有低或等容、低或正常血压者。溶栓，有低或等容、低或正常血压者。 612小时内，仍未见脑水肿者，也可小时内，仍未见脑水肿者，也可考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。考虑，尤其后循环或分水岭梗塞。 2小梗塞、腔梗急性期。小梗塞、腔梗急性期。实施方法实施方法 所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快所有卒中患者来诊即开通静脉输液通道，稍快输入等渗盐水输入等渗盐水500ml； 时间窗分型、分期，判断是否适应证；时间窗分型、分期，判断是否适应证； 扩容药物：扩容药物：等渗盐水等渗盐水胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。胶体液：低右或代血浆、血浆、白蛋白等。6%贺斯（羟乙基淀粉贺斯（羟乙基淀粉)或或4%琥珀酰琥珀酰明胶（佳乐施）明胶（佳乐施）500ml, 30-40min内输完。内输完。如果血容量仍不足，应当考虑继续补充液体。如果血容量仍不足，应当考虑继续补充液体。观察指标观察指标 血压血压(维持维持150-170mmHg，或较原血压升高，或较原血压升高10%)； HCT（维持在（维持在3040%） 平均每小时尿量，皮肤温度与静脉充盁度。平均每小时尿量，皮肤温度与静脉充盁度。 CVP（维持于（维持于812cmH2o）。）。 TCD动态测动态测MCA血流变化可视为血流量改变。血流变化可视为血流量改变。 潜在危险潜在危险： 过分扩容，潜在诱发梗塞性出血、加剧过分扩容，潜在诱发梗塞性出血、加剧脑水肿、心衰等危险，应严格监测。脑水肿、心衰等危险，应严格监测。脱水降颅压治疗规范脱水降颅压治疗规范适应证和禁忌证适应证和禁忌证有明显头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压有明显头痛、呕吐、视乳头水肿等颅高压征或前循环病变有明显意识障碍者。征或前循环病变有明显意识障碍者。CT证实有较大病灶并有水肿或占位效证实有较大病灶并有水肿或占位效应者。应者。伴有低血压、低血容量和高血糖者要先矫伴有低血压、低血容量和高血糖者要先矫正。正。严重肾功能不全，血高渗透压者禁用。严重肾功能不全，血高渗透压者禁用。实施方法实施方法(视严重程度选用视严重程度选用) （1 1）20%20%甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇125ml 250ml q6h24h 125ml 250ml q6h24h 快速滴入；快速滴入；快速滴入；快速滴入；（2 2）速尿）速尿）速尿）速尿40mg q6hq24h 40mg q6hq24h 静注。可交替使用。静注。可交替使用。静注。可交替使用。静注。可交替使用。 对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治对存在明显脑水肿、颅内高压的患者，在开始脱水治疗的头疗的头疗的头疗的头1212天，应适当控制补液量，一般要求天，应适当控制补液量，一般要求天，应适当控制补液量，一般要求天，应适当控制补液量，一般要求2424小时小时小时小时的入量应少于液体总排出量的的入量应少于液体总排出量的的入量应少于液体总排出量的的入量应少于液体总排出量的5001000ml5001000ml左右，处于左右，处于左右，处于左右，处于轻度脱水状态；第轻度脱水状态；第轻度脱水状态；第轻度脱水状态；第3434天后，若颅内高压基本缓解，则天后，若颅内高压基本缓解，则天后，若颅内高压基本缓解，则天后，若颅内高压基本缓解，则应尽可能使应尽可能使应尽可能使应尽可能使2424小时液体总出入量维持平衡状态。对仅小时液体总出入量维持平衡状态。对仅小时液体总出入量维持平衡状态。对仅小时液体总出入量维持平衡状态。对仅需轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适需轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适需轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适需轻度脱水的患者，一开始即保持出入量的平衡是适宜的。宜的。宜的。宜的。 粗略的计算方法为：每日总入量粗略的计算方法为：每日总入量粗略的计算方法为：每日总入量粗略的计算方法为：每日总入量= =生理维持量生理维持量生理维持量生理维持量= =总一天总一天总一天总一天尿量尿量尿量尿量+500ml+500ml。注意事项注意事项 总原则应是避免补液过多过快，同时要考虑总原则应是避免补液过多过快，同时要考虑保持有效的循环血容量，避免引起高渗透压保持有效的循环血容量，避免引起高渗透压和损害心、肾功能。和损害心、肾功能。 属对证治疗，每次用药后均要密切观察病情属对证治疗，每次用药后均要密切观察病情再决定增减，用量、间隔、疗程，坚持按实再决定增减，用量、间隔、疗程，坚持按实际病情个体化处理。际病情个体化处理。 观察指标：观察指标：血压、血压、HCT、血渗透压、平均每小时尿量和、血渗透压、平均每小时尿量和24小时尿量，静脉充盁度。小时尿量，静脉充盁度。CVP（维持于（维持于810cmH2o）。）。