地方病：大骨节病地方病：大骨节病定义：定义：大骨节病的概念曾有多种提法，例如：大骨节病的概念曾有多种提法，例如：地方性变形性骨关节病、地方性畸型性地方性变形性骨关节病、地方性畸型性骨关节炎、骨软骨营养不良、变形性骨骨关节炎、骨软骨营养不良、变形性骨关节病关节病等。中国医学百科全书对大骨节等。中国医学百科全书对大骨节病有明确的定义：病有明确的定义：“大骨节病是一种原因大骨节病是一种原因未明的、地方性、慢性、多发性、变形未明的、地方性、慢性、多发性、变形性骨关节病，基本病变是软骨内成骨的性骨关节病，基本病变是软骨内成骨的软骨变性与坏死软骨变性与坏死，本病主要发生在儿童、，本病主要发生在儿童、少年。成人中新发病例甚少少年。成人中新发病例甚少”。20105410217 马文芳马文芳认为本病系由于病区饮水被认为本病系由于病区饮水被腐殖质腐殖质污染所致。在中国许污染所致。在中国许多病区，民间早就把本病起多病区，民间早就把本病起因归之于水质不良。因归之于水质不良。日本日本学者泷泽等人研究饮水学者泷泽等人研究饮水中植物性有机物与大骨节病中植物性有机物与大骨节病的关系，认为的关系，认为有机物有机物中中阿魏阿魏酸酸对羟基桂皮酸可能为致病对羟基桂皮酸可能为致病因素。因素。 有机物中毒学说有机物中毒学说20105410217 马文芳马文芳中国在中国在中国在中国在1979-19821979-1982年的年的年的年的永寿县永寿县永寿县永寿县大骨节病科学大骨节病科学大骨节病科学大骨节病科学考察中，测得水中考察中，测得水中考察中，测得水中考察中，测得水中腐殖酸腐殖酸腐殖酸腐殖酸总量和羟基腐殖酸含总量和羟基腐殖酸含总量和羟基腐殖酸含总量和羟基腐殖酸含量与大骨节病患病变率呈正相关，与硒含量呈量与大骨节病患病变率呈正相关，与硒含量呈量与大骨节病患病变率呈正相关，与硒含量呈量与大骨节病患病变率呈正相关，与硒含量呈负相关负相关负相关负相关 近年来对病区饮水中有机物的分离鉴定表明，近年来对病区饮水中有机物的分离鉴定表明，近年来对病区饮水中有机物的分离鉴定表明，近年来对病区饮水中有机物的分离鉴定表明，病区与非病区腐殖酸结构的核心部分无明显差病区与非病区腐殖酸结构的核心部分无明显差病区与非病区腐殖酸结构的核心部分无明显差病区与非病区腐殖酸结构的核心部分无明显差异，小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并异，小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并异，小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并异，小分子有机物如酚醌类、含硫和氮的苯并噻唑类化合物在病区饮水中较多出现噻唑类化合物在病区饮水中较多出现噻唑类化合物在病区饮水中较多出现噻唑类化合物在病区饮水中较多出现 20105410217 马文芳马文芳面临的问题：面临的问题：这一观点所面临的主要问题是，自由基这一观点所面临的主要问题是，自由基和过氧化损伤为何只选择性作用于软骨和过氧化损伤为何只选择性作用于软骨细胞，而对其他组织不带来明显损害。细胞，而对其他组织不带来明显损害。 然后就有些学者认为然后就有些学者认为低硒、真菌毒素低硒、真菌毒素和饮水和饮水中有机物中有机物3者在本病可能有其内者在本病可能有其内在联系。在联系。 20105410217 马文芳马文芳临床表现：临床表现：本病常在不知不觉中起病，病人初期可能本病常在不知不觉中起病，病人初期可能自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常自觉缺乏，四肢无力，皮肤感觉异常（如（如有蚁走感、麻木感等），有蚁走感、麻木感等），肌肉酸麻、疼痛肌肉酸麻、疼痛等。这些症状常常不衡定，不明显。其等。这些症状常常不衡定，不明显。其主主要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和要的、典型的临床表现都与骨软骨损害和关节功能状态密切相关关节功能状态密切相关。 20105410217 马文芳马文芳早期早期发病初期多数病人无明显自觉症状，发病初期多数病人无明显自觉症状，发病初期多数病人无明显自觉症状，发病初期多数病人无明显自觉症状，部分病人自觉易疲乏，四肢关节发部分病人自觉易疲乏，四肢关节发部分病人自觉易疲乏，四肢关节发部分病人自觉易疲乏，四肢关节发紧运动不灵活、有关节磨擦音或轻紧运动不灵活、有关节磨擦音或轻紧运动不灵活、有关节磨擦音或轻紧运动不灵活、有关节磨擦音或轻微疼痛、胀痛、酸痛或微疼痛、胀痛、酸痛或微疼痛、胀痛、酸痛或微疼痛、胀痛、酸痛或“ “骨缝痛骨缝痛骨缝痛骨缝痛” ”，有时有蚁走感和麻木感。有时有蚁走感和麻木感。有时有蚁走感和麻木感。有时有蚁走感和麻木感。 指端末节呈鹅头状下垂，即第指端末节呈鹅头状下垂，即第指端末节呈鹅头状下垂，即第指端末节呈鹅头状下垂，即第2 2、3 3、4 4指的末节向掌心方向弯曲呈弓状，指的末节向掌心方向弯曲呈弓状，指的末节向掌心方向弯曲呈弓状，指的末节向掌心方向弯曲呈弓状，常大于常大于常大于常大于1515，这是本病出现最早的体，这是本病出现最早的体，这是本病出现最早的体，这是本病出现最早的体征，在病区对早期诊断具有一定意征，在病区对早期诊断具有一定意征，在病区对早期诊断具有一定意征，在病区对早期诊断具有一定意义。义。义。义。 20105410217 马文芳马文芳进展期进展期关节增粗变形多见于手（指）、足（趾）关节增粗变形多见于手（指）、足（趾）关节增粗变形多见于手（指）、足（趾）关节增粗变形多见于手（指）、足（趾）间关节、掌指关节，逐渐发展到腕、肘、间关节、掌指关节，逐渐发展到腕、肘、间关节、掌指关节，逐渐发展到腕、肘、间关节、掌指关节，逐渐发展到腕、肘、膝关节，晚期重症病人肩关节和髋关节受膝关节，晚期重症病人肩关节和髋关节受膝关节，晚期重症病人肩关节和髋关节受膝关节，晚期重症病人肩关节和髋关节受累累累累 常先出现在第常先出现在第常先出现在第常先出现在第2 2、3 3、4 4指的第指的第指的第指的第1 1指间关节，指间关节，指间关节，指间关节，以近位指间关节最为明显，由于指骨关节以近位指间关节最为明显，由于指骨关节以近位指间关节最为明显，由于指骨关节以近位指间关节最为明显，由于指骨关节端变扁平和向外膨大，而致关节隆起。端变扁平和向外膨大，而致关节隆起。端变扁平和向外膨大，而致关节隆起。端变扁平和向外膨大，而致关节隆起。踝关节增粗、变性，在早期检出率相当高，踝关节增粗、变性，在早期检出率相当高，踝关节增粗、变性，在早期检出率相当高，踝关节增粗、变性，在早期检出率相当高，仅低于指关节，踝关节增粗常伴有足跟外仅低于指关节，踝关节增粗常伴有足跟外仅低于指关节，踝关节增粗常伴有足跟外仅低于指关节，踝关节增粗常伴有足跟外形臃肿、足弓扁平畸形。形臃肿、足弓扁平畸形。形臃肿、足弓扁平畸形。形臃肿、足弓扁平畸形。 20105410217 马文芳马文芳影像学表现影像学表现干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状以干骺端边缘模糊或凹凸不平，呈波浪状以至锯齿状至锯齿状 以骨骺与骨干开始融合为特征以骨骺与骨干开始融合为特征 干骺完全融合，骨的纵向发育停止，病骨干骺完全融合，骨的纵向发育停止，病骨变短变粗变短变粗 如干骺端愈合以后的青年发病，临床症状如干骺端愈合以后的青年发病，临床症状多见且严重多见且严重 大骨节病所见的系列征象都是软骨坏死后大骨节病所见的系列征象都是软骨坏死后的修复和继发变化的修复和继发变化 20105410217 马文芳马文芳20105410217 马文芳马文芳病理病理本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是本病主要累及软骨内成骨的骨骼，特别是四肢四肢四肢四肢骨，表现为骨，表现为骨，表现为骨，表现为透明软骨透明软骨透明软骨透明软骨的的的的变性变性变性变性坏死及伴随的吸收、坏死及伴随的吸收、坏死及伴随的吸收、坏死及伴随的吸收、修复性变化。软骨细胞常见修复性变化。软骨细胞常见修复性变化。软骨细胞常见修复性变化。软骨细胞常见凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死凝固性坏死，细胞细胞细胞细胞核核核核固缩、碎裂、溶解消失后，残留红染的细胞固缩、碎裂、溶解消失后，残留红染的细胞固缩、碎裂、溶解消失后，残留红染的细胞固缩、碎裂、溶解消失后，残留红染的细胞影子。进而残影消失，基质红染，成为灶状、影子。进而残影消失，基质红染，成为灶状、影子。进而残影消失，基质红染，成为灶状、影子。进而残影消失，基质红染，成为灶状、带状的无细胞区。坏死区还可进一步崩解、液带状的无细胞区。坏死区还可进一步崩解、液带状的无细胞区。坏死区还可进一步崩解、液带状的无细胞区。坏死区还可进一步崩解、液化。坏死灶周围存在的软骨细胞常有反应性增化。坏死灶周围存在的软骨细胞常有反应性增化。坏死灶周围存在的软骨细胞常有反应性增化。坏死灶周围存在的软骨细胞常有反应性增生，形成大小不等的软骨细胞团。在邻近骨组生，形成大小不等的软骨细胞团。在邻近骨组生，形成大小不等的软骨细胞团。在邻近骨组生，形成大小不等的软骨细胞团。在邻近骨组织处，坏死部倍可发生病理性钙化；初级骨髓织处，坏死部倍可发生病理性钙化；初级骨髓织处，坏死部倍可发生病理性钙化；初级骨髓织处，坏死部倍可发生病理性钙化；初级骨髓的的的的血管血管血管血管和和和和结缔组织结缔组织结缔组织结缔组织侵入坏死灶丙，出现机化、侵入坏死灶丙，出现机化、侵入坏死灶丙，出现机化、侵入坏死灶丙，出现机化、骨化，最终为骨组织所代替。骨化，最终为骨组织所代替。骨化，最终为骨组织所代替。骨化，最终为骨组织所代替。 软骨坏死以累软骨坏死以累软骨坏死以累软骨坏死以累及成熟中的软骨细胞（肥大软骨细胞）为主，及成熟中的软骨细胞（肥大软骨细胞）为主，及成熟中的软骨细胞（肥大软骨细胞）为主，及成熟中的软骨细胞（肥大软骨细胞）为主，呈现近骨性分布。坏死扩大时，也会波及其他呈现近骨性分布。坏死扩大时，也会波及其他呈现近骨性分布。坏死扩大时，也会波及其他呈现近骨性分布。坏死扩大时，也会波及其他层次的软骨细胞。层次的软骨细胞。层次的软骨细胞。层次的软骨细胞。坏死灶常为多发性，大小不坏死灶常为多发性，大小不坏死灶常为多发性，大小不坏死灶常为多发性，大小不一，呈点状、片状或带状。一，呈点状、片状或带状。一，呈点状、片状或带状。一，呈点状、片状或带状。 20105410217 马文芳马文芳辅助检查辅助检查血浆血浆碱性磷酸酶碱性磷酸酶（ALP）活性升高，特别）活性升高，特别是是X线有典型改变的大骨节病儿童较病区线有典型改变的大骨节病儿童较病区健康对照和非病区健康对照均有显著增高健康对照和非病区健康对照均有显著增高 尿中尿中羟赖氨酸羟赖氨酸明显增高，且随明显增高，且随X线所反映线所反映的病情加重而上升的病情加重而上升 尿中硫酸软骨素（尿中硫酸软骨素（Chs）的排泄量升高，）的排泄量升高，反映软骨基质的分解增多反映软骨基质的分解增多 20105410217 马文芳马文芳诊断诊断大骨节病大骨节病X线征象的发生、发展与发病年线征象的发生、发展与发病年龄、部位有特定关系。故鉴别诊断应依不龄、部位有特定关系。故鉴别诊断应依不同情况与软骨发育不良、同情况与软骨发育不良、类风湿性关节炎类风湿性关节炎、外伤性或外伤性或退行性关节炎退行性关节炎等疾病鉴别。结合等疾病鉴别。结合流行病学、临床表现，本病诊断不难流行病学、临床表现，本病诊断不难临床上需要与大骨节病鉴别的疾病主要有临床上需要与大骨节病鉴别的疾病主要有2类：类：是引起关节粗大、疼痛的疾病；是引起关节粗大、疼痛的疾病；是引起软骨内成骨障碍、短肢畸形、身是引起软骨内成骨障碍、短肢畸形、身材矮小的疾病材矮小的疾病20105410217 马文芳马文芳治疗治疗针对可能的病因与发病机制的药物针对可能的病因与发病机制的药物针对关节疼痛、活动障碍的药物针对关节疼痛、活动障碍的药物针炙、理疗针炙、理疗手术治疗手术治疗补硒预防大骨节病补硒预防大骨节病 20105410217 马文芳马文芳这类药物适用于这类药物适用于早期病人早期病人，旨在，旨在阻断阻断病情发展，促进病变修复病情发展，促进病变修复亚硒酸钠亚硒酸钠和维生素和维生素E：针对病人体内有低：针对病人体内有低硒的改变和膜损伤的表现而采用硒的改变和膜损伤的表现而采用 硫酸软骨素片剂（硫酸软骨素片剂（康得灵康得灵）：针对病人）：针对病人有硫酸软骨素有硫酸软骨素代谢障碍代谢障碍而采用而采用 硫酸盐：也是针对硫代谢障碍硫酸盐：也是针对硫代谢障碍 针对可能的病因与发病针对可能的病因与发病机制的药物机制的药物20105410217 马文芳马文芳这类对症治疗药物甚多，可用于这类对症治疗药物甚多，可用于各个各个时期的病人时期的病人 水杨酸类：可用肠溶型水杨酸类：可用肠溶型阿司匹林片阿司匹林片或其或其他水杨酸制剂。据报道不仅有止痛作用，他水杨酸制剂。据报道不仅有止痛作用，还能抑制蛋白质水解酶，促进软骨病变还能抑制蛋白质水解酶，促进软骨病变修复。但长期服用应注意其副作用修复。但长期服用应注意其副作用 中药类：常用的有又乌丸（川乌、草乌中药类：常用的有又乌丸（川乌、草乌等组成）、马钱子丸、上痛活血散、小等组成）、马钱子丸、上痛活血散、小活络丹等活络丹等 针对关节疼痛、活动针对关节疼痛、活动障碍的药物障碍的药物20105410217 马文芳马文芳针炙、理疗针炙、理疗针炙、理疗也是针炙、理疗也是止痛、解痉和改善关节止痛、解痉和改善关节功能的对症疗法功能的对症疗法。除传统的针炙、拔火。除传统的针炙、拔火罐、按摩之外，还可因地制宜采用泥疗、罐、按摩之外，还可因地制宜采用泥疗、蜡疗、矿泉浴等疗法，也可使用热电刺蜡疗、矿泉浴等疗法，也可使用热电刺激疗法、离子导入疗法等。离子导入的激疗法、离子导入疗法等。离子导入的溶液可用溶液可用5%硫代硫酸钠。硫代硫酸钠。 20105410217 马文芳马文芳对严重对严重关节畸形关节畸形、关节挛缩或时有关节、关节挛缩或时有关节交锁的交锁的、度病人可施行矫形外科手度病人可施行矫形外科手术，剔除关节游离体，清理关节内部，术，剔除关节游离体，清理关节内部，矫正畸形。常能收到良好效果。矫正畸形。常能收到良好效果。 手术治疗手术治疗20105410217 马文芳马文芳缺硒是克山病、大骨节病、两种缺硒是克山病、大骨节病、两种地方性疾病的主要病因地方性疾病的主要病因，补硒能，补硒能防止骨髓端病变，促进修复，而防止骨髓端病变，促进修复，而在蛋白质合成中促进二硫键对抗在蛋白质合成中促进二硫键对抗金属元素解毒。对这两种地方性金属元素解毒。对这两种地方性疾病和关节炎患者都有很好的预疾病和关节炎患者都有很好的预防和治疗作用。防和治疗作用。 日常补硒主要采用日常补硒主要采用食盐加硒食盐加硒的方的方法。食用一些含硒高的食物，如法。食用一些含硒高的食物，如蘑菇、海鱼、海虾等。蘑菇、海鱼、海虾等。 图为通过服用法尔诺德图为通过服用法尔诺德图为通过服用法尔诺德图为通过服用法尔诺德硒片而康复的儿童硒片而康复的儿童硒片而康复的儿童硒片而康复的儿童 补硒预防大骨节病补硒预防大骨节病 20105410217 马文芳马文芳20105410217 马文芳马文芳