优化血糖控制优化血糖控制目录目录优化血糖控制的内含和外延优化血糖控制的策略优化血糖控制的药物优化血糖控制的步骤优化血糖控制的注意点目录目录优化血糖控制的内含和外延优化血糖控制的内含和外延优化血糖控制的策略优化血糖控制的药物优化血糖控制的步骤优化血糖控制的注意点优化血糖控制：血糖安全达标优化血糖控制：血糖安全达标基础血糖餐后血糖血糖漂移糖化蛋白基础血糖餐后血糖血糖漂移糖化蛋白空腹血糖空腹餐后血糖24h血糖谱糖化蛋白量：HbA1c7%质：血糖波动最小低血糖风险最小优化血糖控制优化血糖控制:B:B细胞保护细胞保护不促进B细胞衰竭（基本要求）减轻B细胞负担：休养生息胰岛素：补充不足增敏剂：减少需求双胍：减少需求防止废用性功能减退磺脲（小剂量）列奈（大剂量）促进B细胞修复：（GLP-1相关药物）优化血糖控制：降糖外益处优化血糖控制：降糖外益处心血管保护调脂抗炎抗氧化内皮保护动脉斑块消退超越降糖，全面达标血脂、血压、凝血纤溶、体重精神心理生活质量优化血糖控制：优化血糖控制：安全性和耐受性安全性和耐受性血糖安全血管安全骨骼代谢分子安全体重高胰岛素血症目录目录优化血糖控制的内含和外延优化血糖控制的策略优化血糖控制的策略优化血糖控制的药物优化血糖控制的步骤优化血糖控制的注意点优化血糖控制的目标优化血糖控制的策略优化血糖控制的策略早期干预，终身获益早期干预，终身获益联合用药，取长补短联合用药，取长补短模仿生理，基础餐时模仿生理，基础餐时循序渐进，平稳达标循序渐进，平稳达标安全至上，权衡利弊安全至上，权衡利弊简约经济，方便操作简约经济，方便操作个体优化，量身定做个体优化，量身定做策略：策略：早期干预早期干预细胞血管记忆效应2型糖尿病胰岛素治疗早与晚细细胞早期病胞早期病变变可完全逆可完全逆转转葡萄糖失敏： 细胞对葡萄糖刺激反应下降和迟钝，病变完全可逆细胞疲劳：胰岛素合成正常、储备耗竭，经休息可恢复正常葡萄糖毒性： 细胞功能丧失、结构破坏、凋亡增加，数量减少，病变不可逆血管问题血管问题微血管病变通过控糖获益逆转、阻止、延缓病变大血管病变争论不休：早期强化降糖获益后期强化降糖有害大血管从早期强化降糖中获益大血管从早期强化降糖中获益T2DM诊断前至少10年心血管风险已开始增加随病程延长心血管风险也相应增加强化降糖治疗诊断15年内减少心血管事件发生风险、16-20年无益、20年后有害良好的开端，美好的记忆良好的开端，美好的记忆细胞的记忆：从免疫记忆的记忆细胞的回忆反应联想记忆的过去从代谢记忆到细胞、组织、器官、系统的获益大庆研究大庆研究始于1986在6年生活方式干预结束后至20年时，糖尿病发生率持续下降，心血管和全因死亡率也呈现下降趋势UKPDSUKPDS始于1977年的强化治疗研究1978年HbA1c组间差异消失1997:任何糖尿病相关终点事件和微血管病变分别下降12%和25%2007:上述两项继续下降9%24%;强化组心梗发生率和全因死亡率分别下降15%13%.有努力，必有回报启示和问题启示和问题早期重塑：细胞-细胞；器官-血管逆转损害，恢复正常后期修饰：精心雕琢减轻损害，阻止恶化早为何时？晚为何时？只有相对，没有绝对三级预防，活著不晚策略：策略：联合治疗联合治疗二种联合，至多三种机制互补，作用相加毒性相克，减少风险增加胰岛素水平补充外源胰岛素刺激内源胰岛素增强胰岛素作用提高胰岛素敏感性减少糖的来源和吸收修复胰岛细胞功能和结构联合治疗的核心和基础：内源或外源胰岛素的存在联合的要点：胰岛素联合的要点：胰岛素适时使用胰岛素诊断糖尿病时B细胞功能至多只有50%按照补缺原则，开始即可补充胰岛素适量使用胰岛素胰岛素生理需要量每天50单位基础和餐时各半模拟生理节律基础分泌和餐时分泌联合的要点：促泌剂联合的要点：促泌剂磺脲列奈剂量过大过度刺激B细胞，加重负担缺乏刺激B细胞废用性功能衰退小剂量促泌剂进餐时血糖升高适宜刺激B细胞（时间，强度）GLP-1类似物：刺激胰岛素分泌，促进细胞新生，抑制细胞凋亡，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，增加饱腹感，减轻体重DPP-4抑制剂：增加GLP-1活性胰定素类似物：恢复胰定素调节葡萄糖的作用，延缓胃排空，降低胰高糖素，增加饱腹感GLP-1GLP-1相关药物相关药物减少对胰岛素的需求的药物减少对胰岛素的需求的药物增强胰岛素作用，节省胰岛素列酮类双胍类减少糖的摄入和吸收糖苷酶抑制剂策略：策略：模仿生理模仿生理胰岛素基础分泌餐时分泌：1相、2相血糖基础血糖空腹血糖半空腹血糖餐后血糖策略：策略：循序渐进，平稳达标循序渐进，平稳达标分步达标一般控制满意控制分段达标空腹早餐后中餐后晚餐后循序渐进，平稳达标循序渐进，平稳达标空腹调糖看三点空腹睡前和夜间餐后调糖看两点本餐后及下餐前敏感/较高者小调（1个单位）抵抗/中高者中调（2-4单位）循序渐进，平稳达标循序渐进，平稳达标短效每天调最长三天调长效三天调最长七天调先调空腹糖再调早餐后三调中餐后四调晚餐后策略：策略：安全至上，权衡利弊安全至上，权衡利弊代谢安全：低血糖水肿器官系统安全：心血管：缺血预适应、心衰骨折体重增加分子安全：如致癌-膀胱、乳腺等降低强化降糖的代价降低强化降糖的代价强化降糖比常规血糖控制接近正常时低血糖风险增加降糖面临更大低血糖风险，增加重症患者死亡风险严重低血糖是心血管事件、心血管死亡、全因死亡的危险因素策略：策略：简约经济，方便操作简约经济，方便操作方案简单，符合病情物有所值，优中选优易学易用，防错纠错高度依从，确保执行策略：策略：个体优化，量身定做个体优化，量身定做糖尿病治疗有定则,但无定法具体方案,因人而异控糖过程，分段分步达标速度不同控糖目标，有所不同（一般和满意控制）低血糖标准高于常人适应个体病人，提高生活质量 目录目录优化血糖控制的内含和外延优化血糖控制的策略优化血糖控制的药物优化血糖控制的药物优化血糖控制的步骤优化血糖控制的注意点优化血糖控制的目标药物的使用分类药物的使用分类主要针对基础血糖：主要针对基础血糖：基础胰岛素及类似物基础胰岛素及类似物中长效磺脲类包括缓释和控释剂型中长效磺脲类包括缓释和控释剂型列酮列酮双胍双胍主要针对餐时血糖：主要针对餐时血糖：速效胰岛素及类似物速效胰岛素及类似物短效磺脲短效磺脲列奈列奈糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂GLP-1GLP-1相关药物相关药物目录目录优化血糖控制的内含和外延优化血糖控制的策略优化血糖控制的药物优化血糖控制的步骤优化血糖控制的步骤优化血糖控制的注意点优化血糖控制的目标第一步：监测血糖第一步：监测血糖保持日常生活习惯(饮食活动)监测血糖空腹三餐前三餐后2小时睡前睡前血糖小于6mmol/L，加凌晨2-3点第二步：分析血糖数据第二步：分析血糖数据空腹高血糖餐后高血糖空腹和餐后均高血糖相差5mmol/l波动性高血糖1型糖尿病、晚期T2DM糖尿病危重急诊第三步第三步: :具体情况分别处理具体情况分别处理空腹高血糖空腹高血糖主药：增加胰岛素水平长效促泌剂：中长效磺脲基础胰岛素减少胰岛素需求增敏剂或双胍、糖苷酶抑制剂方案：单药、联合餐后高血糖餐后高血糖主药：增加胰岛素水平GLP-1相关药物列奈类短效胰岛素及其类似物减少胰岛素需求糖苷酶抑制剂或蔬菜方案：单药、联合空腹与餐后高血糖相差小于空腹与餐后高血糖相差小于5 5同空腹高血糖调节控制基础血糖药物剂量长效促泌剂或增敏剂或双胍或联合 小剂量开始逐渐增量：亚大剂量未达标增加基础胰岛素门诊举例门诊举例男50,BMI25,FBG 9,PBG 12方案1:早用西格列汀晚用缓释双胍方案2:早用瑞易宁晚用艾可拓其他方案空腹与餐后高血糖相差大于空腹与餐后高血糖相差大于5 5分两步分两步第一步：降空腹血糖第一步：降空腹血糖第二步：降餐后血糖第二步：降餐后血糖基础与餐后高血糖相差大于基础与餐后高血糖相差大于5 5第一步：长效促泌剂或基础胰岛素根据空腹血糖调整必要时加增敏剂或双胍第二步：餐后选用列奈或短效磺脲或糖苷酶抑制剂或短效胰岛素，小剂量开始，根据餐后血糖调整；饮食结构调整，多食蔬菜门诊实例门诊实例男50,BMI24,FBG 9,PBG 17方案1:短期强化三餐前短效胰岛素晚用长效类似物4周后:三餐前短效胰岛素晚用缓释双胍及艾可拓半年后：三次小剂量列奈，晚用缓释双胍及艾可拓各一片口服药效差者口服药效差者首选首选: :加用胰岛素加用胰岛素不建议两种促泌剂合用磺脲:加基础胰岛素或列酮或双胍双胍：加长效或短效促泌剂或胰岛素及其类似物列酮：加长效或短效促泌剂及其类似物糖苷酶抑制剂：直接加长效或短效促泌剂及其类似物口服药效差者加基础胰岛素口服药效差者加基础胰岛素有适量健存有适量健存B B细胞，血糖未达标者细胞，血糖未达标者继续继续使用口服降糖药物口服降糖药物晚晚1010点使用长效胰岛素点使用长效胰岛素初始剂量为初始剂量为0.10.10.2 units/kg0.2 units/kg监测血糖监测血糖3 3日后根据空腹血糖调整剂量，每次调整日后根据空腹血糖调整剂量，每次调整2units2units空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 mmol/L(4-8 mmol/L(个体化个体化) )空腹血糖下降后空腹血糖下降后, ,口服药效果明显改善，午、晚餐后血口服药效果明显改善，午、晚餐后血糖能下降糖能下降口服药效差者加预混口服药效差者加预混胰岛素或类似物胰岛素或类似物（辩论）（辩论）有适量健存B细胞，血糖未达标者继续使用口服降糖药物某餐前使用预混胰岛素初始剂量为0.1 units/kg监测该餐后和下餐前血糖1-3日后根据血糖调整剂量，每次调整1-2units空腹不佳者睡前加口服药如缓释双胍或列酮最极端者三餐前均使用预混门诊实例门诊实例男50,BMI25,FBG9,PBG16,正在口服二甲双胍每日4,列酮15mg每日1方案1:三餐前预混类似物+原药不变半年后早用预混优泌林原口服药不变波动性高血糖（住院）波动性高血糖（住院）FBG11.1mmol/l开始即强化治疗基础：长效胰岛素或类似物餐时：短效胰岛素或类似物泵治疗4周或更长时间后（健存B细胞）增敏剂或双胍基础或餐时胰岛素长效磺脲/基础胰岛素餐时列奈基础胰岛素增敏剂或双胍短效或中长效促泌剂1 1型糖尿病（住院）型糖尿病（住院）主要:胰岛素多次注射或胰岛素泵餐前注射短效胰岛素或类似物睡前注射基础胰岛素辅助:三餐前或睡前可加用双胍或糖苷酶抑制剂或每日1次列酮DMDM危重急症（住院）危重急症（住院）开始静脉给予速效胰岛素稳定后改多次胰岛素基础：基础胰岛素或类似物餐时：速效胰岛素或类似物3-6个月后改（有健存B细胞者）胰岛素或口服药目录目录优化血糖控制的内含和外延优化血糖控制的策略优化血糖控制的药物优化血糖控制的步骤优化血糖控制的注意点优化血糖控制的注意点合适的对象个体化病的情况人的情况合适剂量（起始量，增量期，减量期）促泌剂：不宜达到最大剂量，避免过度刺激细胞胰岛素：不宜超大剂量，避免高胰岛素血症合适时间：胰岛素早期补充，促泌剂用于残存B细胞30%合适的方案:符合生理节律药人合一药人合一适当的含义适当的含义健存的健存的B B细胞维持正常分泌细胞维持正常分泌代偿代偿B B细胞暂时不分泌得以休养生息细胞暂时不分泌得以休养生息失代偿失代偿B B细胞较长期不分泌得以休养生息细胞较长期不分泌得以休养生息死亡死亡B B细胞不可挽救细胞不可挽救减少糖或其他刺激强度（避免高血糖）减少糖或其他刺激强度（避免高血糖）辅以适当其他刺激（辅以适当其他刺激（SUSU等）等）谢谢谢谢