病例讨论病例讨论病例讨论病例讨论临床药师学术年会临床药师学术年会2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院一、一、新诊断糖尿病患者血糖控制不新诊断糖尿病患者血糖控制不 佳的胰岛素强化治疗佳的胰岛素强化治疗2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院例例 1 1主诉：主诉：患者，男性，57岁，因“口干多饮多食一月，加重一周”入院。病史：病史：患者一月前无诱因出现口干，多饮、多尿，多食、易饥，未予重视。近一周上述症状加重，烦渴、多饮，每日饮水量达3000ml左右，伴明显乏力；查空腹葡萄糖16.48mmol/L，餐后2小时血糖28.16mmol/l；尿常规：尿糖（-），酮体（-）；糖化血红蛋白9.0。既往既往史史：否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核病史，有“青霉素”过敏史。家族史：家族史：其姐姐有糖尿病。入院查体：入院查体：T：36.2，P：79次/分，R：18次/分，BP：132/83mmHg，身高178cm，体重80kg，BMI 25.2kg/m2，神清，精神可。口中无烂苹果味；无深大呼吸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率79次/分，律齐；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院入院后入院后辅助检查辅助检查：空腹C肽907.3pmol/l，餐后C肽2518.0pmol/l； 空腹胰岛素8.09uIU/ml，餐后胰岛素41.97uIU/ml； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。 肝、肾功能正常； 心电图示窦性心律； 尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。 颈动脉彩超示 右侧颈动脉斑块，双下肢动脉彩超示 动脉内膜增厚。 临床临床诊断：诊断：2型糖尿病。 2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院治疗经过：治疗经过：患者入院后先予胰岛素泵强化降糖，后改为生物合成人胰岛素（诺和灵R）+甘精胰岛素（来得时）降糖，血糖控制平稳，予院外继续使用胰岛素控制血糖。2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院问题问题1 1：请指出请指出病例病例中哪些中哪些信息信息支持支持2 2型糖尿病诊断？型糖尿病诊断？1、患者为中年男性，出现口干多饮多食一月，发病时无酮症发生；2、家族中其姐姐有糖尿病；3、查体：身高178cm，体重80kg，BMI 25.2kg/m2；4、辅助检查： 测空腹血糖7.0mmol/L，餐后血糖11.1mmol/L； 糖化血红蛋白9.0； 空腹C肽907.3pmol/l，餐后C肽2518.0pmol/l； 空腹胰岛素8.09uIU/ml，餐后胰岛素41.97uIU/ml； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院问题问题2 2：初诊断糖尿病患者可以使用胰岛素？：初诊断糖尿病患者可以使用胰岛素？ （1）阶梯式治疗方式的不足：以往对新诊断的2型糖尿病患者常予阶梯式治疗方式，即16个月不等的饮食和运动治疗，如血糖不能控制在理想的范围，使用1种口服降糖药，再到联合用药，最后才考虑给予使用胰岛素治疗。 胰岛B细胞功能的逐渐丧失是2型糖尿病发展的主要驱动因素，高血糖本身也进一步破坏胰岛B细胞功能。近年来，动物和临床研究均显示短期内使血糖获得满意控制可迅速清除葡萄糖毒性对胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗的不利影响1。 1.许雯,翁建平.新诊断2型糖尿病患者与胰岛素强化治疗J.2008,39(7):425.2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院 （2）强化降糖治疗：早在1985年， Garvey等学者的研究就发现，尽早使用胰岛素可减轻葡萄糖毒性，保护胰岛B细胞功能，“挽救”残存的胰岛功能。 2004年，Ryan等对16例新诊断2型糖尿病患者使用23周每日多次胰岛素注射强化治疗，发现7例患者得以维持1年以上的血糖控制。治疗期间胰岛素用量较少而停止胰岛素治疗时血糖控制较好的患者更容易获得病情缓解。 所以，胰岛B细胞在高血糖和各种有害因素的压力下并不是“死亡”，而是“休眠”；尽早使用胰岛素进行强化治疗并将这种强化治疗维持一段时间，是完全有可能“唤醒”被抑制的胰岛B细胞功能。2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院问题问题3 3：使用胰岛素泵治疗，剂量如何确定？：使用胰岛素泵治疗，剂量如何确定？ 中国胰岛素泵治疗指南(2009）2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院问题问题4 4：使用胰岛素泵的监护要点？：使用胰岛素泵的监护要点？1、合理饮食、适当运动，避免饮食和运动等生活方式大 幅度改变；2、多次监测血糖：根据监测结果调整用药剂量；3、患者教育：防治低血糖；4、关注其他疾病、发热、应激状态（如创伤、精神打击、 悲伤、惊吓、劳累过度等）而引起血糖升高；5、女性在月经前后、怀孕期间应该注意剂量的调整。中国胰岛素泵治疗指南(2009）2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院问题问题5 5：患者血糖控制的目标？：患者血糖控制的目标？中国胰岛素泵治疗指南(2009）2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院二、糖尿病患者口服降糖药物的联合治疗二、糖尿病患者口服降糖药物的联合治疗2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院例例 2 2主诉：主诉：患者，女性，59岁，因血糖升高15年入院。病史：病史：患者15年前因反复尿路感染，经久不愈，伴下肢酸痛、乏力，查空腹血糖16.0 mmol/L，诊断为2型糖尿病，先后口服“格列齐特、阿卡波糖”等多种降糖药，起初血糖控制可，5年前患者开始联合口服“瑞易宁5mg qd二甲双胍0.25 tid”控制血糖，血糖仍控制欠佳，且常有波动。目前空腹血糖18mmol/l，餐后2小时血糖20.0mmol/l。既往既往史：史：有高血压病史15年，服用“常药降压片”治疗，血压控制可。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认食物、药物过敏史。家族史：家族史：其母亲有糖尿病病史。入院查体：入院查体：T：36.5，P：70次/分，R：19次/分，BP：134/73mmHg，身高161cm，体重70kg，BMI 27.0kg/m2，神清，精神可，心肺（-），双下肢无浮肿，足背动脉搏动可。2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院入院后入院后辅助检查：辅助检查：随机血糖：18.1mmol/L。 糖化血红蛋白14.1。 尿糖3+，尿酮体阴性； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性； 空腹C肽828.0pmol/L，餐后2h C肽1348.0pmol/L； 尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常； 颈动脉彩超示 双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成； 眼底照相检查示 糖尿病视网膜病变+期。 肝、肾功能正常。l初步诊断：初步诊断：1、 2型糖尿病，2、高血压，3、肥胖病2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院治疗经过：治疗经过：入院后控制饮食，适当运动，予胰岛素泵强化降糖治疗，血糖逐渐下降，后改为口服二甲双胍、格列美脲、阿卡波糖联合控制血糖；缬沙坦、非洛地平控制血压；患者血脂异常，颈动脉有斑块形成，予辛伐他汀调脂、稳定斑块治疗。血糖、血压控制平稳后，予以出院。2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院问题1：针对患者的病情，如何选择口服降糖药物？加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素加用胰岛素2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院口服药物的联合应用口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 （磺酰脲、非磺酰脲类）（磺酰脲、非磺酰脲类） - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院针对本患者：针对本患者：二甲二甲双胍双胍：许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐作为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，有些指南还推荐为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。格列美脲：格列美脲：胰外降糖作用明显，如可迅速激活（提高）脂肪、肌肉组织的GLUT4的活性（数量）。阿卡波糖：阿卡波糖：抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，并通过对餐后糖负荷的改善而改善空腹血糖，适用以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院问题2：患者合并有高血压，如何选择降压药物？ 血压持续超过130/80mmHg的病人都应接受治疗，治疗的目标是使血压降到130/80mmHg以下。 高血压的治疗应包括生活方式干预，着重于运动、减轻体重、限盐及限制饮酒。如初始收缩压在130-139mmHg或舒张压在80-90mmHg，可先予生活方式干预，至多3个月。 如果生活方式干预不能达到理想血压目标或初始血压140/90mmHg，即应开始使用药物，其中血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素血管紧张素IIII受受体拮抗剂体拮抗剂为首选药物 为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。使用受体阻断剂和噻嗪类利尿剂需注意药物对糖代谢的不良影响。中国2型糖尿病防治指南(2007)2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院问题3：服用阿卡波糖(拜唐苹)的注意事项?肠道炎症肠道炎症有明显消化和吸收障碍的慢性肠功能紊乱患者有明显消化和吸收障碍的慢性肠功能紊乱患者慢性肠道疾病伴吸收或消化不良者慢性肠道疾病伴吸收或消化不良者部分肠梗阻倾向者部分肠梗阻倾向者溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎肠胀气可能恶化的疾病（严重疝，肠梗阻及溃疡）肠胀气可能恶化的疾病（严重疝，肠梗阻及溃疡）肾功能损害者，肌酐清除率肾功能损害者，肌酐清除率 25ml/min25ml/min易被忽视易被忽视2010年6月26日南京大学附属鼓楼医院阿卡波糖单用一般不发生低血糖阿卡波糖通常与磺脲类药物或胰岛素联用，可能发生阿卡波糖通常与磺脲类药物或胰岛素联用，可能发生难以处理的低血糖难以处理的低血糖发生低血糖必须口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖！发生低血糖必须口服葡萄糖或静脉注射葡萄糖！2010年6月26日Thank you!Thank you!2010年6月26日