解读解读20152015年心肺复苏指南年心肺复苏指南概概 述述2015 年 10 月 15 日，新版美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南隆重登场 1. 1. 快速反应，团队协作快速反应，团队协作施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回病设置好除颤器同时进行）。2. 2. 生存链（一分为二）生存链（一分为二）一链为院外急救体系充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用2. 2. 生存链（一分为二）生存链（一分为二）另一条链为院内急救体系院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。3. 3. 先电击先电击 or or 先按压先按压10 年的指南：在 AED 就绪时，应先进行 1.5 - 3 分钟的 CPR, 然后再除颤。15年的指南：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。4. 4. 别再使劲按了！别再使劲按了！10 年的指南规定胸外按压的下限：频率 100 次 / 分、深度 5 厘米。临床上普遍存在按压过度的问题，如胸骨和肋骨骨折，同时，施救者也会消耗大量体力，无法保证接下去的按压质量。15年的指南提出高质量的心肺复苏，应该有足够的速率和按压幅度：按压速率为 100 - 120 次 / 分钟；幅度至少是 5 厘米，不超过 6 厘米。5. 5. 瘾君子的福音瘾君子的福音若患者有疑似生命危险、或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。6. 6. 胸外按压需有效胸外按压需有效每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上；为了提高按压效率，减少按压中断十分必要，2015年的指南提出胸外按压在整体心肺复苏中的目标比例至少为 60%。7. 7. 加压素被除名加压素被除名10 年版指南认为一剂静脉 / 骨内推注的 40 单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。15年版指南指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。C-A-B C-A-B 顺序仍需坚持顺序仍需坚持对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C - A - B），减少首次按压的延时；30 次胸外按压后做 2 次人工呼吸。概概 述述中度昏迷期中度昏迷期深昏迷期深昏迷期浅昏迷期浅昏迷期 对强烈刺激有反应, 表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。 对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。概概 述述 格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评估，最高分15分、最低3分。 但目前临床最简便、最易行的是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。概概 述述深昏迷深昏迷：88分分中度昏迷中度昏迷：9-119-11分分浅昏迷：浅昏迷：1 12-142-14分分 正常：正常：1515分分 4-74-7分分预后极差，3 3分分生存者罕见昏迷的病因昏迷的病因 昏迷的病因较为复杂，可涉及多个学科的一系列疾病，目前病因分类方法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅内疾病颅外疾病颅外疾病昏迷的病因昏迷的病因颅内疾病：颅内疾病：1 1、脑血管病：、脑血管病： 缺血性缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等) 出血性出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、膜下出血）2 2、颅内占位：、颅内占位：各种脑肿瘤、脑囊肿等昏迷的病因昏迷的病因颅内疾病：颅内疾病：3 3、颅内感染：、颅内感染： 乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其它寄生虫所致的脑系感染等4 4、颅脑外伤：、颅脑外伤： 颅内血肿，硬膜外、下血肿，脑挫裂伤5 5、癫痫：、癫痫：全身性强直-阵挛性发作昏迷的病因昏迷的病因颅外疾病：颅外疾病：1 1、系统性疾病：、系统性疾病： 肝性脑病、肺性脑病肝性脑病、肺性脑病 肾性脑病：肾性脑病：尿毒症、透析性脑病 心性脑病：心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重 心律紊乱 糖尿病低血糖昏迷糖尿病低血糖昏迷 内分泌疾病：内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏 迷、肾上腺危象昏迷的病因昏迷的病因颅外疾病：颅外疾病：1 1、系统性疾病：、系统性疾病： 物理性缺氧性损害：物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、 淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调电解质紊乱、水酸碱平衡失调2 2、中毒性脑损害中毒性脑损害 感染中毒：感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤 寒、败血症、Reye综合征等 药物中毒：药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒农药中毒昏迷的病因昏迷的病因颅外疾病：颅外疾病： 有害气体中毒：有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等昏迷的诊断昏迷的诊断 病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，了解基本情况后，再进行其它检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷的是否昏迷、昏迷的程度及昏迷的病因。程度及昏迷的病因。病病 史史体体 检检实验室检查实验室检查昏迷的诊断昏迷的诊断病史：病史： 是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的依据。通过病史采集要达到：1 1、昏迷发生的原因、诱因2 2、确定昏迷前患者的状态 3 3、划定昏迷的原发疾病范围4 4、排除功能性疾病昏迷的诊断昏迷的诊断现病史：现病史： 了解昏迷的地点、时间、状态、原因1 1、发病形式：、发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、 亚急性(1-2d)、慢性2 2、病前状态：病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、 静态、生活及工作环境3 3、症状变化过程：、症状变化过程：先剧烈头痛，先发高 热，先有心前区疼痛昏迷的诊断昏迷的诊断过去史：过去史： 外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病病史，有无冠心病史等个人史：个人史： 生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史家族史：家族史： 先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者昏迷的诊断昏迷的诊断体格检查体格检查血压呼吸循环（心脏、末梢）头部情况瞳孔眼球位置皮肤、粘膜躯体运动功能有否病理神经反射、脑膜刺激症等昏迷的诊断昏迷的诊断实验室检查实验室检查1 1、药毒物筛查药毒物筛查2 2、动脉血气（怀疑缺氧）动脉血气（怀疑缺氧）3 3、一氧化碳定性检查一氧化碳定性检查4 4、快速血糖、快速血糖5 5、血生化检查、血生化检查6 6、腰穿腰穿( (压力、常规、生化压力、常规、生化) ) 7 7、EEGEEG8 8、血、血、尿尿、便常规便常规与其它疾病鉴别植物状态植物状态：1、认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令2、保持自主呼吸和血压3、有睡眠-觉醒周期4、不能理解和表达语言5、能自动睁眼或在刺激下睁眼6、可有无目的性眼球跟踪运动7、丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射) 与其它疾病鉴别木僵状态木僵状态： 重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可导致。表现长时间不言不动、表情呆板、肌肉紧张、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。与其它疾病鉴别心因性昏迷心因性昏迷: : 也称假昏迷，是强烈的精神创伤导致反应性精神病。这些患者即使在昏迷的状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小但是对光反射正常，用手捏病人的鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。与其它疾病鉴别脑死亡脑死亡：全脑所有功能不可逆转地停止。全脑所有功能不可逆转地停止。临床表现：临床表现：1.1.无反应状态无反应状态 2.2.自主呼吸停止自主呼吸停止 3.3.脑干反射消失脑干反射消失主要表现：瞳孔散大、固定、角膜主要表现：瞳孔散大、固定、角膜、咽、咽反射消失、眼反射消失、眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。消失。昏迷的治疗原则昏迷的治疗原则 治疗原则：尽力维持生命体征；进行周密的检查，确定意识障碍的病因；须避免各内脏尤其脑部进一步损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。紧急处理紧急处理对症治疗对症治疗病因治疗病因治疗昏迷的治疗昏迷的治疗急救原则：急救原则：先救命先救命、后辨病后辨病紧急处理紧急处理 1 1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克紧紧急处理急处理 2 2癫痫癫痫消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理昏迷的治疗昏迷的治疗对症治疗对症治疗颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿等，必要时 进行侧脑室穿刺引流等抗感染及控制过高体温控制高血压纠正休克：升压药物和中枢兴奋药处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血用安定、鲁米那等止抽搐昏迷的治疗昏迷的治疗病因治疗病因治疗 对于一旦病因得以明确，尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液。对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。