小儿肺炎合并心力衰竭的小儿肺炎合并心力衰竭的护理护理急诊科 【肺炎的定义肺炎的定义】 是是各各种种不不同同病病原原体体或或其其他他因因素素( (如如羊羊水吸入、过敏反应等）水吸入、过敏反应等）所引起的肺部炎症。所引起的肺部炎症。【分【分 类】类】( (一一) )病理分类病理分类 支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎( (二二) )病因分类病因分类 病病毒毒、细细菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、真真菌菌、原原虫虫，及及其其它它非感染因素（如吸入性肺炎、坠积性肺炎）。非感染因素（如吸入性肺炎、坠积性肺炎）。( (三三) )病程分类：病程分类： 急性急性1 1月月、慢性、慢性3 3月月、迁延性、迁延性1 13 3月月( (四四) )病情分类：病情分类： 轻轻症症: : 除除呼呼吸吸系系统统外外，其其他他系系统统仅仅轻轻微微受受累累，无无全全身身中毒症状；中毒症状； 重重症症：除除呼呼吸吸系系统统外外，其其他他系系统统也也受受累累，出出现现其其他他系系统表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命。统表现，全身中毒症状明显，甚至危及生命。支支 气气 管管 肺肺 炎炎为为小小儿儿最最常常见见的的肺肺炎炎，33岁岁以以下下婴婴幼幼儿儿最最多多见见，起起病病急，四季均可发。急，四季均可发。【病因】【病因】1 、内内在在因因素素 婴婴幼幼儿儿中中枢枢神神经经系系统统发发育育尚尚未未健健全全，机机体体免免疫疫机机能能不不健健全全，加加上上呼呼吸吸系系统统解解剖剖特特点点，故故婴婴幼幼儿儿易患肺炎。易患肺炎。2 2、环环境境因因素素 如如居居室室拥拥挤挤、通通风风不不良良、空空气气污污浊浊、阳阳光不足、冷暖失调，为肺炎发生创造条件光不足、冷暖失调，为肺炎发生创造条件3 3、病病原原体体：细细菌菌（肺肺炎炎链链球球菌菌多多见见）、病病毒毒（呼呼吸吸道道合胞病毒最多见）合胞病毒最多见）【临床表现【临床表现 】一、轻症肺炎一、轻症肺炎 除呼吸系统外，其它系统受累轻微除呼吸系统外，其它系统受累轻微 ( (一一) )症状症状 ：发热、咳嗽、气促：发热、咳嗽、气促 ( (二二) )体征体征 呼吸困难的体征：呼吸困难的体征： 重重者者可可有有鼻鼻翼翼扇扇动动、点点头头呼呼吸吸、三三凹凹征征、唇唇周周发绀发绀 肺部体征：早期不明显肺部体征：早期不明显 典典型型病病例例肺肺部部可可听听到到较较固固定定的的中中、细细湿湿罗罗音音，以背部两肺下方脊柱旁较多，吸气末更明显以背部两肺下方脊柱旁较多，吸气末更明显 新生儿、小婴儿不易闻及湿罗音新生儿、小婴儿不易闻及湿罗音WHO特别强调呼吸特别强调呼吸是肺炎的主要表现是肺炎的主要表现 。2m,R602m,R60次分；次分；2 212m,5012m,50次分；次分；1 15y,405y,40次分次分SaOSaO2 28585, ,还原还原HbHb50g50gL L【治疗原则】【治疗原则】控制炎症、改善肺通气功能、控制炎症、改善肺通气功能、 防止并发症防止并发症【治疗】【治疗】一、一般治疗一、一般治疗二、病原治疗二、病原治疗 ( (一一) )抗生素治疗抗生素治疗 治疗原则治疗原则选用敏感、渗入下呼吸道浓度高的药物选用敏感、渗入下呼吸道浓度高的药物早期、联合、足量、足疗程早期、联合、足量、足疗程 , ,重症静脉给药重症静脉给药抗生素的选择抗生素的选择 病因未明：病因未明：PGPG、氨苄、氨苄 肺炎双球菌：肺炎双球菌：PGPG 金葡萄球菌：新青金葡萄球菌：新青、头孢类、万古霉素、头孢类、万古霉素 G-G-杆菌：氨苄、氨基甙类、三代头孢杆菌：氨苄、氨基甙类、三代头孢 支原体肺炎：红霉素支原体肺炎：红霉素用用药药时时间间：体体温温正正常常后后5 57 7天天, ,症症状状、体体征征消消失失后后3 3天天停药。停药。( (二二) )抗病毒治疗抗病毒治疗西药：病毒唑、干扰素西药：病毒唑、干扰素中药：双黄连、穿琥宁（炎琥宁）中药：双黄连、穿琥宁（炎琥宁）三、对症治疗三、对症治疗( (一一) )氧疗氧疗( (二二) )保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 1. 1. 祛痰剂祛痰剂 2. 2. 雾化吸入雾化吸入 3. 3. 支气管解痉剂支气管解痉剂 4. 4. 吸痰吸痰 心力衰竭的定义 是是指指在在静静脉脉回回流流正正常常的的前前提提下下，心心肌肌收收缩缩力力下下降降使使心心排排量量不不能能满满足足机机体体代代谢谢的的需需要要，组组织织器器官官灌灌流流不不足足，同同时时出出现现肺肺循循环环和和或或体体循循环环淤淤血血的的一一种种临临床床综综合合征征。临床上表现为充血心性力衰竭，简称心衰。临床上表现为充血心性力衰竭，简称心衰。小儿各年龄均可发病，小儿各年龄均可发病，1岁以内发病率最高。岁以内发病率最高。病因1 1、心血管因素、心血管因素 以先天性心脏病引起者最多见。心以先天性心脏病引起者最多见。心肌炎、心包炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病、肌炎、心包炎、心内膜弹力纤维增生症、风湿性心脏病、心糖原积累病等亦为重要原因。心糖原积累病等亦为重要原因。2 2、非、非心血管因素心血管因素 婴幼儿时期常见支气管肺炎、毛婴幼儿时期常见支气管肺炎、毛细支气管炎；儿童时期常见于哮喘持续状态；细支气管炎；儿童时期常见于哮喘持续状态；急性肾炎急性肾炎所致的急性期严重循环充血；克山病、重度贫血、甲状所致的急性期严重循环充血；克山病、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素腺功能亢进、维生素B B1 1缺乏、低血糖、电解质紊乱和缺缺乏、低血糖、电解质紊乱和缺氧等均可引起心力衰竭氧等均可引起心力衰竭肺炎合并心衰的表现肺炎合并心衰的表现(1)(1)心率加快心率加快: :婴儿婴儿180180次次/ /分分 幼儿幼儿160160次次/ /分分 (2)(2)呼吸加快呼吸加快: :6060次次/ /分分 (3)(3)突突然然烦烦躁躁不不安安， 面面色色苍苍灰灰或或明明显显发发绀绀，指指（趾趾）甲甲微微血血管再充盈时间延长。管再充盈时间延长。(4)(4)心音低钝，奔马律，心音低钝，奔马律，颈静脉怒张颈静脉怒张(5)(5)肝脏增大达肋下肝脏增大达肋下3cm3cm以上以上，或短时间内迅速增大，或短时间内迅速增大 (6)(6)尿少或无尿，颜面、尿少或无尿，颜面、 眼睑或双下肢水肿眼睑或双下肢水肿 临床有前临床有前4 4项即可诊断项即可诊断前三项不能用发热、前三项不能用发热、哭闹等原因解释哭闹等原因解释辅助检查1 1、X X线检查线检查 心影扩大，搏动减弱，肺纹理增多，心影扩大，搏动减弱，肺纹理增多，肺部淤血。肺部淤血。2 2、超声心动图检查、超声心动图检查 心室和心房腔扩大；心室收心室和心房腔扩大；心室收缩时间延长、射血分数降低。缩时间延长、射血分数降低。3 3、心电图、心电图 不能表明有无心衰，但有助于病因诊不能表明有无心衰，但有助于病因诊断及指导洋地黄的应用。断及指导洋地黄的应用。护理评估1 1、健健康康史史 详详细细询询问问病病人人的的病病史史、发发病病过过程程。有有无无呼呼吸吸困困难难、咳咳嗽嗽、气气喘喘、胸胸闷闷、浮浮肿肿及及青青紫紫史史，发发现现心心脏脏杂杂音音及及其其他他心心脏脏疾疾患患的的具具体体时时间间。收收集集病病人人饮饮食食、生生活活方方式式，活活动动情情况况，尿尿量量多多少少等。等。2 2、症症状状、体体征征 检检查查病病人人精精神神状状态态，测测量量呼呼吸吸、脉脉搏搏及及血血压压，观观察察患患儿儿四四肢肢末末梢梢循循环环情情况况。记记录录心心音音、心心率率及及心心律律的的变变化化，呼呼吸吸形形式式及及节节律律，肝肝脏脏大大小小，有有无无水水肿肿及及腹腹水水。还还应应注注意意评评估估患患儿儿的心功能状态。的心功能状态。心心功功能能评评价价：儿儿童童心心功功能能状状态态评评价价分分为为四四级级。级级：仅仅有有心心脏脏病病体体征征，无无症症状状，活活动动不不受受限限，心心功功能能代代偿偿。级级：活活动动量量加加大大时时出出现现症症状状，活活动动轻轻度度受受限限。级级：活活动动较较多多即即出出现现症症状状，活活动动明显受限。明显受限。级：安静休息即有症状，完全失去劳动能力。级：安静休息即有症状，完全失去劳动能力。护理评估3 3、社会、心理因素、社会、心理因素 评估家长对本病的认识程度、预评估家长对本病的认识程度、预后及护理常识的了解情况。是否有焦虑和恐惧，家庭经济后及护理常识的了解情况。是否有焦虑和恐惧，家庭经济条件如何。条件如何。4 4、实验室检查结果、实验室检查结果 及时了解患儿胸片、心电图及超及时了解患儿胸片、心电图及超声心动图检查结果，判断心功能情况。声心动图检查结果，判断心功能情况。护理诊断1 1、心排出量减少、心排出量减少 与心肌收缩力降低有关。与心肌收缩力降低有关。2 2、体液过多、体液过多 于心排血量下降，静脉回流受阻，体内水于心排血量下降，静脉回流受阻，体内水钠潴留有关。钠潴留有关。3 3、气体交换受损、气体交换受损 与肺循环淤血、肺水肿有关。与肺循环淤血、肺水肿有关。4 4、潜在并发症、潜在并发症 肺水肿；药物副作用：洋地黄中毒、低肺水肿；药物副作用：洋地黄中毒、低钾血症。钾血症。5 5、焦虑、焦虑 与疾病的危险程度及环境改变有关。与疾病的危险程度及环境改变有关。【治疗原则】【治疗原则】去去除除病病因因、改改善善心心功功能能、消消除除水水钠钠储储留留、降降低低氧耗和纠正代谢紊乱氧耗和纠正代谢紊乱肺炎合并心衰的治疗处理肺炎合并心衰的治疗处理 1. 1. 镇镇静静休休息息：尽尽力力避避免免患患儿儿烦烦躁躁、哭哭闹闹，必必要要时时可可适适当当应应用用10%水水合氯醛、苯巴比妥等镇静剂；合氯醛、苯巴比妥等镇静剂； 2. 2. 吸氧吸氧: : 有气急、发绀者及时吸氧。有气急、发绀者及时吸氧。 3. 3. 强强心心：当当有有心心肌肌炎炎存存在在时时，洋洋地地黄黄类类药药物物应应慎慎用用，剂剂量量要要偏偏小小。使用洋地黄类药物时，尚需了解该药的注意事项，以防止洋地黄中毒。使用洋地黄类药物时，尚需了解该药的注意事项，以防止洋地黄中毒。 4. 4. 利利尿尿：当当使使用用洋洋地地黄黄类类药药物物而而心心衰衰仍仍未未完完全全控控制制，或或伴伴有有显显著著水水肿肿者者，宜宜加加用用利利尿尿剂剂。急急性性心心功功能能不不全全或或肺肺水水肿肿者者，应应选选用用速速效效利利尿尿剂剂如呋塞米（速尿）每次如呋塞米（速尿）每次1mg/kg，静脉注射。，静脉注射。 5. 5. 血血管管扩扩张张剂剂：主主要要降降低低小小动动脉脉的的阻阻力力，扩扩张张静静脉脉系系统统，可可减减轻轻心心脏脏前前后后负负荷荷。酚酚妥妥拉拉明明(立立其其丁丁)每每次次0.30.5mg/kg，用用5%10%葡葡萄萄糖溶液稀释后静脉滴注。糖溶液稀释后静脉滴注。护理措施1 1、减轻心脏负担、减轻心脏负担休息：应尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静休息：应尽力避免患儿烦躁、哭闹，必要时可适当应用镇静剂。患儿宜取半坐位或侧卧位，小婴儿取剂。患儿宜取半坐位或侧卧位，小婴儿取15153030斜坡卧位。心斜坡卧位。心衰衰度可起床活动；心衰度可起床活动；心衰度限制活动，延长卧床时间；心衰度限制活动，延长卧床时间；心衰度绝对卧床；尽力避免各种精神刺激，保持大便通畅。度绝对卧床；尽力避免各种精神刺激，保持大便通畅。控制水钠摄入量：低盐饮食，每日液体入量已控制在控制水钠摄入量：低盐饮食，每日液体入量已控制在75ml/kg75ml/kg以下。输入速度宜慢，以每小时以下。输入速度宜慢，以每小时5ml/kg5ml/kg为宜。应给予易消化和为宜。应给予易消化和富有营养的食物，婴儿宜少量多次哺喂。富有营养的食物，婴儿宜少量多次哺喂。利尿药的应用：应掌握用药的时间，尽量在早晨及上午给药，利尿药的应用：应掌握用药的时间，尽量在早晨及上午给药，避免夜间尿量过多而影响休息。观察水肿体征的变化，每日测避免夜间尿量过多而影响休息。观察水肿体征的变化，每日测量体重，记出入量，长期应用者注意心音、心率及电解质变化。量体重，记出入量，长期应用者注意心音、心率及电解质变化。护理措施2、吸氧吸氧 呼吸困难、发绀、低氧血症者给予吸氧。急性肺呼吸困难、发绀、低氧血症者给予吸氧。急性肺水肿的患儿吸氧时，湿化瓶内放入水肿的患儿吸氧时，湿化瓶内放入20%30%20%30%乙醇，间歇吸入，乙醇，间歇吸入，每次每次10201020分钟。分钟。3 3、病情观察、病情观察 密切观察生命体征变化，定时测量呼吸、血密切观察生命体征变化，定时测量呼吸、血压、脉搏，注意心律、心率的变化，必要时进行心电监护，压、脉搏，注意心律、心率的变化，必要时进行心电监护，化验血清钠、钾、氯及检测血气分析。病情变化及时与医化验血清钠、钾、氯及检测血气分析。病情变化及时与医生联系，防止继发感染，处理并发症生联系，防止继发感染，处理并发症。护理措施4 4、应用洋地黄类药物的护理、应用洋地黄类药物的护理用药前了解病人心、肾功能，是否使用利尿剂，有无电解用药前了解病人心、肾功能，是否使用利尿剂，有无电解质紊乱。测量患儿脉搏：新生儿质紊乱。测量患儿脉搏：新生儿120120次次/ /分，婴儿分，婴儿100100次次/ /分，幼儿分，幼儿8080次次/ /分，学龄儿分，学龄儿6060次次/ /分时停药，报告医生。分时停药，报告医生。用药后观察药物毒性反应，小儿洋地黄中毒最常见的表现用药后观察药物毒性反应，小儿洋地黄中毒最常见的表现是心率失常，如房室传导阻滞、期前收缩、阵发性心动过是心率失常，如房室传导阻滞、期前收缩、阵发性心动过速、心动过缓；其次是胃肠道反应，有食欲不振、恶心、速、心动过缓；其次是胃肠道反应，有食欲不振、恶心、呕吐；神经系统症状如嗜睡、头晕、色视等则较少见。呕吐；神经系统症状如嗜睡、头晕、色视等则较少见。钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应避免同时使用。钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应避免同时使用。护理措施5 5、健康教育、健康教育 向患儿和家长介绍心衰的有关知识、诱发因向患儿和家长介绍心衰的有关知识、诱发因素及防治措施，根据不同病情制定适当的休息、饮食及生素及防治措施，根据不同病情制定适当的休息、饮食及生活制度，减少焦虑及恐惧。教会年长儿自我检测脉搏的方活制度，减少焦虑及恐惧。教会年长儿自我检测脉搏的方法。使家长了解所用药物的名称、剂量、给药时间、方法法。使家长了解所用药物的名称、剂量、给药时间、方法及常见副作用。为家长提供急救中心及医院急诊室及常见副作用。为家长提供急救中心及医院急诊室 。激素在肺炎的应用激素在肺炎的应用(一一) 、应用目的、应用目的(二二) 、适应症、适应症1.1.中毒症状明显中毒症状明显2.2.严重喘憋严重喘憋3.3.脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭(三三) 、常用药：、常用药： 地塞米松地塞米松西地兰用法西地兰用法饱和量：饱和量：2 2岁岁 2 2岁岁 给药途径：静推给药途径：静推/ /肌注（静推时用肌注（静推时用1010稀释、速度要慢）稀释、速度要慢）给给药药方方法法：首首剂剂给给饱饱和和量量1/21/2，余余量量分分次次，q4q46h6h一一次次( ( 视病情需要给予视病情需要给予) )维持量：饱和量的维持量：饱和量的1/31/41/31/4，洋地黄化后，洋地黄化后1212小时给予小时给予注意事项：注意事项：22周新生儿、早产儿、钙剂、低血钾周新生儿、早产儿、钙剂、低血钾毒性反应：毒性反应： 心率失常、胃肠道反应、神经系统症状心率失常、胃肠道反应、神经系统症状谢谢！