老年重症肺炎 的护理 病史：既往史：患者老年痴呆，因“慢性咳嗽、咳痰20余年，肢体活动障碍6年余”入院，既往有慢性支气管炎、支气管扩张、帕金森病史，在我科住院快十年，住院期间患者反复肺部感染、泌尿系感染，经积极抗炎、止咳、祛痰等治疗，感染均得到有效控制。现病史：8月16日办理周转，患者白天情况良好，晚间出现发热，随后体温进行性升高至39.5，咳嗽、咳痰增多伴气喘明显，急查血象及降钙素原增高，考虑院内获得性肺部感染，给予心电监护，8月17日3时30分患者出现血压下降，考虑感染性休克、呼衰并心衰，报病重，持续静脉泵入“去甲肾上腺素组液”维持血压，经积极抗炎、平喘、强心、利尿、升压等治疗，患者生命体征逐渐趋于稳定。查体：患者呈浅昏迷，T 39、P 120次/分，R 24次/分，BP104/56mmHg，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸运动对称，听诊呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，活动后可闻及喘鸣音，心律齐，腹软无压痛，四肢肌张力增高，双下肢略水肿；辅助检查：血常规（8-17）白细胞26.12 109/L、中性粒细胞#18.83 109/L、中性粒细胞%72.1%、血红蛋白121、血小板计数374 109/L、降钙素原0.44ng/ml、动脉血气（2017-08-17）pH值7.36、氧分压9.6kPa、二氧化碳分压6.6kPa、血氧饱和度93.4%。问题：属于何种肺炎？老年重症肺炎定定 义义n老年肺炎：指老年人肺实质炎老年肺炎：指老年人肺实质炎症。可由多种病原体引起，如症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。细菌、病毒、真菌、寄生虫等。其他如放射线、化学、过敏因其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。是老年人素等亦能引起肺炎。是老年人的常见疾病，占全部肺炎的的常见疾病，占全部肺炎的50%以上。是老年人死亡的主以上。是老年人死亡的主要原因（病死率：要原因（病死率：CAP2030% HAP30% VAP3050%）老年肺炎临床特点老年肺炎临床特点n缺乏肺炎的典型症状： 隐匿，无寒战、高热、胸痛，甚至无咳嗽、咳痰n非呼吸道症状突出： 消化道症状（腹痛、腹泻、恶心、呕吐等） 心血管症状（心悸、气促等） 神经精神症状（表情淡漠、嗜睡、精神恍惚、烦躁不安、昏迷等） 原有疾病恶化n并发症多而重： 水电解质及酸碱紊乱 呼吸衰竭 心血管并发症（休克、心律失常） 低蛋白血症n基础疾病多互为因果重症肺炎：重症肺炎：除肺炎常见呼吸系统症状，除肺炎常见呼吸系统症状，尚有呼吸衰竭及其他系统受累表现尚有呼吸衰竭及其他系统受累表现 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型, ,病死病死病死病死率高。率高。率高。率高。 重症肺炎是发生重症肺炎是发生重症肺炎是发生重症肺炎是发生ARDSARDS的危险因素，其的危险因素，其的危险因素，其的危险因素，其ARDSARDS的发生率约的发生率约的发生率约的发生率约1212。 与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。 诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。重症肺炎重症肺炎类型类型n社区获得性社区获得性(CAP)(CAP)n医院获得性医院获得性(HAP)(HAP)呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（HCAPHCAP）免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎其它：重危患者肺炎其它：重危患者肺炎ATSATS重症重症CAPCAP诊断标准诊断标准(HAP(HAP类似类似) ) 主要标准主要标准1. .需要机械通气需要机械通气2.48h内肺部浸润内肺部浸润增大增大 50%3. 脓毒性休克脓毒性休克4. 急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准1. .呼吸呼吸 30/min2.PaO2/FiO2250mmHg3. 双肺或多叶受累双肺或多叶受累4. 收缩压收缩压90mmHg5. 舒张压舒张压5555天、机械通气天、机械通气天、机械通气天、机械通气4444天）天）天）天） 存在高危因素者存在高危因素者存在高危因素者存在高危因素者重症重症CAP临床表现临床表现当患者确诊肺炎后，出现下列症状可考虑诊断为重症肺炎：当患者确诊肺炎后，出现下列症状可考虑诊断为重症肺炎：1.意识障碍意识障碍2. 呼吸频率呼吸频率30次次/分分3. PaO260mmHg. PaO2/FiO2300 ,需行机械通气需行机械通气4. 血压血压90/60mmHg5. 胸片示双侧或多肺叶受累或入院胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大内病变扩大50%6. 少尿：尿量少尿：尿量20ml/h，或，或65岁n基础疾病基础疾病：COPD、充血性心衰、癌症等-最重要最重要n咽喉部寄植菌增加n可见或隐性吸入n宿主防御功能减退、健康状态较差n营养不良、吸烟n集体居住、近期住院n气管插管或留置胃管重症VAP诊断标准主要标准主要标准次要标准次要标准1.意识障碍意识障碍2.感染性休克感染性休克3.肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量50%1.高热高热(39) 或体温不升或体温不升(36 )2.周围血白细胞周围血白细胞11109/l或带状核粒或带状核粒细胞细胞0.5109/l3.X线上肺部浸润累及多叶或双侧线上肺部浸润累及多叶或双侧4.收缩压收缩压90mmHg5.舒张压舒张压36护理措施：护理措施：1、抗生素用药护理：抗生素用药护理： 现配现用现配现用 不混合滴入不混合滴入 滴入时间：一个小时滴入时间：一个小时 碳氢霉烯类大于碳氢霉烯类大于1h 不良反应：肾脏、肝脏毒性、中枢神经系统不良反应：肾脏、肝脏毒性、中枢神经系统症状、胃肠道反应（恶心、食欲不振、腹泻）等症状、胃肠道反应（恶心、食欲不振、腹泻）等 2、保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅：重症肺炎患者由于肺组织充血、水肿及渗出，呼吸道分泌物增多，导致部分细支气管受阻，减少了肺泡进行有效交换的面积而造成呼吸困难。患者可取半卧位，氧气雾化吸入，拍背以促进痰液排出，机械吸痰等。3、纠正缺氧症状：、纠正缺氧症状： 调高氧流量 鼻导管深部给氧 面罩给氧 必要时气管插管接呼吸机4、病情的观察： 密切观察患者的生命体征、神志变化（警惕肺性脑病：表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷） 关注、准确记录出入量 观察痰液量、颜色、性状变化。 密切观察药物疗效及患者反应。5、发热的护理6、环境7、饮食8、皮肤护理1、预防压疮：保持皮肤干燥、翻身、使用压疮贴保护保持皮肤干燥、翻身、使用压疮贴保护2、失禁性皮炎（抗生素使用导致肠道菌群失调） 预防：让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保让刺激性的尿液和粪便远离皮肤，同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的防治，通常都是采取清洗、润的防治，通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步骤来实现的。肤和保护这三个步骤来实现的。 清洗：湿毛巾、轻沾肛周皮肤（不使用湿纸巾湿毛巾、轻沾肛周皮肤（不使用湿纸巾） 润肤：润肤（赛肤润、麻油）润肤（赛肤润、麻油） 保护：使尿、便与皮肤隔离使尿、便与皮肤隔离 治疗：联合应用皮肤保护粉和创口保护膜（清洗联合应用皮肤保护粉和创口保护膜（清洗-抹干抹干-涂粉涂粉-喷喷膜膜-30秒后再涂粉秒后再涂粉-喷膜）涂抹次数视失禁及皮肤情况定，但每次便后喷膜）涂抹次数视失禁及皮肤情况定，但每次便后均应用均应用NS棉球进行清洗。危重病人大便失禁，特别合并骶尾部压疮的棉球进行清洗。危重病人大便失禁，特别合并骶尾部压疮的病人使用肛袋。病人使用肛袋。潜在并发症：感染性休克n病情监测：n生命体征：心率加快、脉脉细速、血压下降n神志:烦躁、淡漠n皮肤粘膜：发绀、肢端湿冷n尿量减少n实验室检查抢救配合：发现异常，通知医生，备好物品，配合抢救1、体位：中凹卧位2、吸氧：高浓度给氧，维持PaO2 60mmHg3、补充血容量：两条通道,快速补液。口唇红润、肢端温暖、收缩压大于90，尿量大于30ml/h以上，说明补足。血容量补足，尿量小于400/d,比重小于1.018，注意有无肾衰。4、用药护理：血管活性药物 1.首选中心静脉给药首选中心静脉给药 2.避免经同一通道推注其它药物避免经同一通道推注其它药物 3.低浓度、低速度开始，用药期间密切监测生命体征低浓度、低速度开始，用药期间密切监测生命体征 4.换管及使用中及时快速更换药物换管及使用中及时快速更换药物