新医改与社区卫生服务的发展新医改与社区卫生服务的发展2一、关于新医改的进展一、关于新医改的进展20092009年年年年3 3月月月月1717日日日日20092009年年年年3 3月月月月1818日日日日颁布颁布中共中央、国中共中央、国务院关于深化医药卫务院关于深化医药卫生体制改革的意见生体制改革的意见颁布颁布颁布颁布医药卫生体制医药卫生体制医药卫生体制医药卫生体制改革近期重点实施方改革近期重点实施方改革近期重点实施方改革近期重点实施方案（案（案（案（2009-20112009-2011年）年）年）年）保基本保基本保基本保基本强基层强基层强基层强基层建机制建机制建机制建机制1、五项改革实现跨越式发展、五项改革实现跨越式发展 新农合制度：从小到大新农合制度：从小到大 基本药物制度：从无到有基本药物制度：从无到有 基层医疗卫生服务体系建设：从弱到强基层医疗卫生服务体系建设：从弱到强 基本公共卫生服务均等化：从一般性方针变基本公共卫生服务均等化：从一般性方针变成了具体的实践成了具体的实践 公立医院改革：从遥不可及到触手可及公立医院改革：从遥不可及到触手可及4三年医改成效明显三年医改成效明显2、实际成效明显、实际成效明显创新了社会建设、民生建设的内涵创新了社会建设、民生建设的内涵改善了人民群众的健康水平改善了人民群众的健康水平构建了卫生管理和运行的新体制和新机制构建了卫生管理和运行的新体制和新机制产生了国际影响产生了国际影响5三年医改成效明显三年医改成效明显二、社区卫生服务发展基本情况二、社区卫生服务发展基本情况 19971999 社区卫生社区卫生 服务起步服务起步2000-2006建立政策体系建立政策体系开展试点工作开展试点工作建立技术规范建立技术规范20072011推进体制推进体制机制改革机制改革深化政策深化政策落实落实社区卫生服务发展简要历程（一） 进展情况全国所有地级以上城市、市辖区和全国所有地级以上城市、市辖区和80%80%以上以上的县级市均开展了社区卫生服务。的县级市均开展了社区卫生服务。社区卫生服务中心社区卫生服务中心78617861，站，站2.52.5万个。万个。20112011年，社区卫生服务人员数年，社区卫生服务人员数43.343.3万人。万人。服务数量持续上升，费用得到控制，服务服务数量持续上升，费用得到控制，服务效率提高效率提高社区卫生服务机构数量社区卫生服务机构数量社区卫生服务机构诊疗人次 （亿人次）数据来源：卫生部统计信息中心建档人数：建档人数：9.89.8亿，建档率：亿，建档率：72.9%72.9%电子建档电子建档8.58.5亿：城市亿：城市63.5%63.5%，农村，农村62.6%62.6%6565岁以上老年人体检：岁以上老年人体检：1.11.1亿人亿人孕产妇：孕产妇：16141614万万0-60-6岁儿童：岁儿童：81168116万万高血压管理：高血压管理：65866586万人万人糖尿病管理：糖尿病管理：18581858万人万人重性精神病管理：重性精神病管理：292292万万数据来源：2012年1月卫生部门医改监测数据基本公共卫生服务完成情况基本公共卫生服务完成情况 我们达到了预期我们达到了预期的工作目标了吗？的工作目标了吗？我们解决了制约我们解决了制约社区卫生服务发社区卫生服务发展的核心问题了吗？展的核心问题了吗？社区卫生服务总体社区卫生服务总体社区卫生服务总体社区卫生服务总体供给能力不足供给能力不足供给能力不足供给能力不足（机构、人员）（机构、人员）（机构、人员）（机构、人员）服务数量尚需提高，服务数量尚需提高，服务数量尚需提高，服务数量尚需提高，很多地区小病在社很多地区小病在社很多地区小病在社很多地区小病在社区的形势尚未形成区的形势尚未形成区的形势尚未形成区的形势尚未形成医疗服务质量需改医疗服务质量需改医疗服务质量需改医疗服务质量需改善，居民信任度低善，居民信任度低善，居民信任度低善，居民信任度低基本公共卫生服务基本公共卫生服务基本公共卫生服务基本公共卫生服务效果尚未充分体现效果尚未充分体现效果尚未充分体现效果尚未充分体现多元化举办主体多元化举办主体带来改革的困难带来改革的困难人事分配制度人事分配制度改革不到位改革不到位 补偿机制补偿机制 不落实不落实考核激励考核激励机制不健全机制不健全面临的主面临的主面临的主面临的主要问题要问题要问题要问题发展问题发展问题改革问题改革问题（二）面临的主要问题（二）面临的主要问题我们的问题我们的问题沿用国有医院现有的管理模式来管理沿用国有医院现有的管理模式来管理社区卫生服务机构。社区卫生服务机构。激励机制错位激励机制错位基层机构管理和运行机制落后，效率基层机构管理和运行机制落后，效率较低。较低。容易形成不良的循环容易形成不良的循环社区卫生服务的体制性的问题有待解社区卫生服务的体制性的问题有待解决。举办主体的多元化，导致社区卫决。举办主体的多元化，导致社区卫生服务的深化改革困难生服务的深化改革困难 由于由于体制体制和和运行机制运行机制错错位，政府责任不到位，位，政府责任不到位，致使自筹资金、自负盈致使自筹资金、自负盈亏、追求自身经济效益亏、追求自身经济效益成为目前社区卫生服务成为目前社区卫生服务的基本运行模式。的基本运行模式。 行之有效的预防保健措行之有效的预防保健措施难落实；医疗行为不施难落实；医疗行为不规范；背离社区卫生服规范；背离社区卫生服务的根本宗旨；难以发务的根本宗旨；难以发挥促进卫生改革、提高挥促进卫生改革、提高宏观效率、逐步缓解群宏观效率、逐步缓解群众看病难、看病贵问题众看病难、看病贵问题的基础作用。的基础作用。现状现状 协调性性可及性可及性连续性性综合性合性全科全科医学医学核心核心理念的体理念的体现q 卫生部 2012年社区卫生工作安排重点内容重点内容重点内容重点内容管理体制管理体制管理体制管理体制补偿机制补偿机制补偿机制补偿机制激励机制激励机制激励机制激励机制主要举措主要举措创建示范中心创建示范中心创建示范中心创建示范中心开展人员培训开展人员培训开展人员培训开展人员培训完善服务模式完善服务模式完善服务模式完善服务模式主要措施主要措施开展绩效考核开展绩效考核完善管理制度完善管理制度开展评估与监测开展评估与监测组织经验交流组织经验交流提高补助标准提高补助标准社区卫生服务能力建设社区卫生服务能力建设社区卫生服务能力建设社区卫生服务能力建设推进基本公共卫生服务推进基本公共卫生服务推进基本公共卫生服务推进基本公共卫生服务推进社区卫生综合改革推进社区卫生综合改革推进社区卫生综合改革推进社区卫生综合改革社区卫生服务管理的层次目标：协调目标：协调一致、避免一致、避免层面脱节、层面脱节、滞后梗阻滞后梗阻政府层面政府层面机构层面机构层面CHC 医生层面医生层面GP 体制体制政府、政府、政府、政府、卫卫生及其他部生及其他部生及其他部生及其他部门门治理治理治理治理结结构、管理与运构、管理与运构、管理与运构、管理与运营营决策决策决策决策权权CHCCHCCHCCHC运行机制运行机制运行机制运行机制服服服服务务模式模式模式模式激励机制激励机制激励机制激励机制* * * *社区卫生服务管理的层次社区卫生服务管理的层次* * 最核心的问题！现状现状对病人来说，对病人来说，社区医生也缺乏社区医生也缺乏吸引力和信任度吸引力和信任度对医生而言，现在对医生而言，现在的全科医生岗位没的全科医生岗位没有吸引力有吸引力社区卫生服务体系社区卫生服务体系的作用和价值的作用和价值没有真正体现没有真正体现 全科医生制度尚未建立全科医生制度尚未建立社区卫生服务发展目前的瓶颈社区卫生服务发展目前的瓶颈死循环死循环服务能力不高、群众信不过服务能力不高、群众信不过 全科医生价值不能体现全科医生价值不能体现服务数量不多服务数量不多经济效益不好经济效益不好吸引不到好医师吸引不到好医师医疗技术不高医疗技术不高 原因分析原因分析核心原因核心原因重治疗、轻预防重治疗、轻预防偏向专科医生培养偏向专科医生培养全科医学的价值没有被体现，全科医学的价值没有被体现，全科医生的待遇不足，全科医生的待遇不足，发展前景不明确发展前景不明确未建立在全科医学的认知模式未建立在全科医学的认知模式下的全科医学人才的评价体系、下的全科医学人才的评价体系、培养体系、生涯发展体系培养体系、生涯发展体系 相相关研关研究不究不够新挑战：试点建立全科医生制度 二二二二 一一年七月一日一一年七月一日一一年七月一日一一年七月一日 国务院关于建立全科医生制度的指导意见国务院关于建立全科医生制度的指导意见国务院关于建立全科医生制度的指导意见国务院关于建立全科医生制度的指导意见 国发国发国发国发201120112323号号号号 国务院办公厅关于国务院办公厅关于国务院办公厅关于国务院办公厅关于贯彻落实贯彻落实贯彻落实贯彻落实国务院关于国务院关于国务院关于国务院关于建立全科医生制度的指建立全科医生制度的指建立全科医生制度的指建立全科医生制度的指导意见导意见导意见导意见主要任务分工主要任务分工主要任务分工主要任务分工的通知的通知的通知的通知（国办函（国办函（国办函（国办函【20112011】153153号）号）号）号） 四川省人民政府四川省人民政府四川省人民政府四川省人民政府关于建立全科医生制度关于建立全科医生制度关于建立全科医生制度关于建立全科医生制度的实施意见的实施意见的实施意见的实施意见川府发川府发川府发川府发201226201226号号号号 主要工作任主要工作任务务6+X在全国全科医生执业方式和服务模式改革试点启动会在全国全科医生执业方式和服务模式改革试点启动会议暨第一次工作会议上议暨第一次工作会议上 建立全科医师制度何以如此迫切建立全科医师制度何以如此迫切 是提高基层医疗卫生服务水平的客观要求是提高基层医疗卫生服务水平的客观要求 是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措是促进医疗卫生服务模式转变的重要举措 是实现人人享有基本医疗卫生制度的重要保障是实现人人享有基本医疗卫生制度的重要保障 全科医师制度是一项重大改革和制度创新全科医师制度是一项重大改革和制度创新是一项开创性的制度是一项开创性的制度 意意义国际经验表明，全科国际经验表明，全科医生对改善居民健康医生对改善居民健康水平和控制医疗卫生水平和控制医疗卫生总费用具有重要作用总费用具有重要作用目前全科医生制度已目前全科医生制度已在在5050多个国家和地区实多个国家和地区实施，全科医生占医生施，全科医生占医生总数的总数的30-60%30-60%。 目目标2020年要在我国初步年要在我国初步建立全科医生制度。建立全科医生制度。一是基本形成全科医一是基本形成全科医生培养模式和生培养模式和“首诊首诊在基层在基层”的服务模式；的服务模式；二是每万居民有二是每万居民有2-3名名合格的全科医生；合格的全科医生；三是基本适应群众基三是基本适应群众基本医疗卫生服务需求本医疗卫生服务需求案例在第在第30届伦敦奥届伦敦奥运会开幕式上，运会开幕式上，有有1200位医生和位医生和护士走上运动场，护士走上运动场，摆出摆出NHS的字样的字样和和GOSH医院的医院的名字名字 NHS同工业革同工业革命、莎士比亚命、莎士比亚一样成为国家一样成为国家软实力的象征软实力的象征让英国人引以让英国人引以为豪为豪奥运会展示的，总是一个国家最好的东西。奥运会展示的，总是一个国家最好的东西。NHS即英国的即英国的“国家医疗服务体系国家医疗服务体系”，这，这个体系面向全体人民免费提供医疗卫生服个体系面向全体人民免费提供医疗卫生服务，使得英国成为发达国家中卫生成本最务，使得英国成为发达国家中卫生成本最低、健康绩效最好的国家之一。低、健康绩效最好的国家之一。“人人享人人享有免费医疗有免费医疗”，已经成为英国普遍接受的，已经成为英国普遍接受的社会理念，谁都不能挑战。社会理念，谁都不能挑战。NHS也是英国国家形象的代表，同工业革也是英国国家形象的代表，同工业革命、莎士比亚、哈利波特一样，是英国对命、莎士比亚、哈利波特一样，是英国对全世界的贡献。全世界的贡献。 EUROPEASIAS. AMERICAOCEANIAAFRICAqq NHSNHS世界卫生组织评价：世界卫生组织评价：NHS仍是世界上最仍是世界上最好的医疗体系之一好的医疗体系之一 N. AMERICA居民有大病或需要进一步诊治，则由全科医师替病人预约医院专科医生，由基居民有大病或需要进一步诊治，则由全科医师替病人预约医院专科医生，由基础医疗服务转入医院医疗服务础医疗服务转入医院医疗服务NHS的核心原则的核心原则不论收入多少，人人都可享受不论收入多少，人人都可享受统一标准的医疗服务统一标准的医疗服务75%教学医院：急救和诊疗重大疑难病症教学医院：急救和诊疗重大疑难病症接诊从基层机构转诊来的患者接诊从基层机构转诊来的患者地区医院通常是该地区的医疗中心，地区医院通常是该地区的医疗中心，包括地区医院和教学医院的医疗包括地区医院和教学医院的医疗 医院医疗医院医疗基础医疗和医院医疗两级服务制。基础医疗和医院医疗两级服务制。基础医疗是主体，负责居民的非急基础医疗是主体，负责居民的非急诊类的看病。诊类的看病。社区诊所和大医院分工明确社区诊所和大医院分工明确医院医疗医院医疗75的的NHS资金资金用于基础用于基础医疗医疗 NHS构架构架 英国英国英国英国NHSNHS模式模式模式模式对对我我我我们们医改的启示医改的启示医改的启示医改的启示超过大学教学超过大学教学医院的同级医师医院的同级医师皇家全科医生皇家全科医生皇家全科医生皇家全科医生学院考试学院考试学院考试学院考试5年医学院学习、年医学院学习、1年临床实践、年临床实践、两年医院专科培训、两年医院专科培训、1年全科诊所培训年全科诊所培训.高素质队伍高素质队伍高素质队伍高素质队伍促进预防，促进预防，促进预防，促进预防，节约医疗费用节约医疗费用节约医疗费用节约医疗费用50%来自注册居民人数的来自注册居民人数的人头费收入；人头费收入；20%来自各来自各项工作指标完成情况；项工作指标完成情况；按签约人数按签约人数按签约人数按签约人数患者到患者到GP诊所时诊所时通常能够立刻就诊通常能够立刻就诊 预约服务预约服务预约服务预约服务尊重、平等尊重、平等尊重、平等尊重、平等保护隐私保护隐私保护隐私保护隐私平均年薪约平均年薪约7万万10万英镑万英镑最高可达最高可达25万英镑万英镑.高收入高收入高收入高收入完善的支撑体系完善的支撑体系完善的支撑体系完善的支撑体系NHS国家医疗信息化项目国家医疗信息化项目NHS实行医药分家制度实行医药分家制度 先进的先进的先进的先进的支持系统支持系统支持系统支持系统 关键关键关键关键 健康管理健康管理 费用控制费用控制 双向转诊双向转诊 全科医生的价值全科医生的价值1 13 32 2 2020年基本建立全科年基本建立全科医医生制度生制度GPGP培养模式培养模式基本形成基本形成社区首诊社区首诊制度初步制度初步建立建立核心任核心任务GPGP薪酬体系薪酬体系基本建立基本建立我们能建立这我们能建立这样的医疗服务样的医疗服务体系吗？体系吗？ 理想的理想的理想的理想的GPGPGPGP制度模型制度模型制度模型制度模型人才吸引人才吸引人才吸引人才吸引规范化培训规范化培训规范化培训规范化培训转岗培训转岗培训转岗培训转岗培训规划化继教规划化继教规划化继教规划化继教合格合格合格合格GPGPCHSCHS诊所诊所诊所诊所其它机构其它机构其它机构其它机构组建团队组建团队组建团队组建团队CHSCHS C C C C社区药房社区药房社区药房社区药房检验中心检验中心检验中心检验中心上级医院上级医院上级医院上级医院专业机构专业机构专业机构专业机构支撑系统支撑系统支撑系统支撑系统Social factorsSocial factors培训培训执业执业服务服务模式模式发展发展环境环境绩效评价绩效评价绩效评价绩效评价健康管理健康管理签约服务签约服务首诊首诊转诊转诊定价机制定价机制定价机制定价机制补偿机制补偿机制补偿机制补偿机制薪酬体系薪酬体系薪酬体系薪酬体系资源资源 队伍建设队伍建设服务模式服务模式医学教育医学教育 全科医生全科医生 制度制度Organization一项综合制度的建立谈何容易！一项综合制度的建立谈何容易！ 真正的起点：是对全科医学服务价值的重新评价真正的起点：是对全科医学服务价值的重新评价恢复全科医学恢复全科医学的应有价值的应有价值 途径：途径：改变全科医疗服改变全科医疗服务的定价机制和务的定价机制和补偿机制补偿机制 核心问题核心问题顺畅全科医生顺畅全科医生职业发展职业发展 途径途径：用全科医学自身用全科医学自身的评价标准来评的评价标准来评价全科医生价全科医生 缺乏缺乏缺乏缺乏顶层设计顶层设计卫生生部部门人社人社人社人社部门部门部门部门制度的制度的制度的制度的设计设计? ?发改发改发改发改部门部门部门部门编制编制编制编制部门部门部门部门综综合合合合统统筹筹筹筹上的欠缺上的欠缺上的欠缺上的欠缺? ? 协调协调配合配合配合配合机制机制机制机制? ?欠缺宏观欠缺宏观综合的治理综合的治理 政府举办政府举办OR政府购买？政府购买？政府政府购买购买CHS体系体系如何建立全科医生如何建立全科医生制度？制度？ 两种截然不同的方式下的不同路径两种截然不同的方式下的不同路径政府政府举办举办CHS体系体系规范化规范化5+3模式模式过渡性方式过渡性方式在职培训在职培训 1.建立全科医学培建立全科医学培训中心训中心-华西医华西医院（区域性培训院（区域性培训基地基地)2.建立全科医学社建立全科医学社区实习基地区实习基地3.培养骨干师资队培养骨干师资队伍伍1.开展开展5+1培训试点培训试点2.转岗培训转岗培训工作重点：全科医生的培养工作重点：全科医生的培养1.继续教育继续教育2.能力评估能力评估 多层次、多元化、多模式的培训方式多层次、多元化、多模式的培训方式 工作重点：团队建设工作重点：团队建设工作重点：团队建设工作重点：团队建设（内部构架的重新认识）（内部构架的重新认识）（内部构架的重新认识）（内部构架的重新认识）核心核心核心核心GPGP团队团队团队团队2 20 0%支持团队支持团队支持团队支持团队30%30%6060%核心团队核心团队核心团队核心团队辅助团队辅助团队辅助团队辅助团队 201X201X年建立社区首年建立社区首诊制度的制度的雏形形核心核心核心核心GPGP能力能力能力能力手段手段手段手段社保社保社保社保杠杆作用杠杆作用杠杆作用杠杆作用基础基础基础基础运行体制运行体制运行体制运行体制途径途径途径途径特定人群特定人群特定人群特定人群关键关键关键关键激励机制激励机制激励机制激励机制支持社区首支持社区首支持社区首支持社区首诊诊的的的的报销报销政策政策政策政策费费用控制的用控制的用控制的用控制的要求要求要求要求财政兜底，财政兜底，财政兜底，财政兜底，收支两条线收支两条线收支两条线收支两条线医医医医疗疗救助群体救助群体救助群体救助群体外来外来外来外来务务工群体工群体工群体工群体公公公公务员务员事事事事业业单单位群体位群体位群体位群体医保医保医保医保费费用的用的用的用的支持支持支持支持公共公共公共公共卫卫生生生生费费用用用用的支持的支持的支持的支持特需服特需服特需服特需服务务的收入的收入的收入的收入培培培培训训合格合格合格合格GPGPGPGP对对口帮扶机制口帮扶机制口帮扶机制口帮扶机制远远程教育系程教育系程教育系程教育系统统检验检查检验检查中心中心中心中心部部部部门门充分充分充分充分协协作作作作社区首诊制度社区首诊制度社区首诊制度社区首诊制度 人员配置未达标人员配置未达标1绩效考核制度不完善绩效考核制度不完善2信息化建设滞后信息化建设滞后3人员薪酬制度不适应人员薪酬制度不适应45信息系统信息系统健全的全科健全的全科医生培养制度医生培养制度服务模式服务模式使用使用CHC工作软件工作软件区域信息平台区域信息平台培养培养来源来源Click to add TitleClick to add Title综合性服务综合性服务Text in here协调协调性服务性服务可及性服务可及性服务GP的看的看门人作用门人作用社保制度基础支撑核心支撑有管理的医疗卫生服务体系（有管理的医疗卫生服务体系（CHCCHC层面）层面） 全科医疗服务的定价机制和补偿机制全科医疗服务的定价机制和补偿机制一是为签约居民提供约定服务，一是为签约居民提供约定服务，按年收取服务费；按年收取服务费；二是为非签约居民提供门诊服务，二是为非签约居民提供门诊服务，按项目收取服务费；按项目收取服务费；三是为签约居民提供非约定服务，三是为签约居民提供非约定服务，按规定获得补偿。按规定获得补偿。 新的激励机制新的激励机制新的激励机制新的激励机制谢谢各位！谢谢各位！