第第10章章 血液系统疾病病人护理血液系统疾病病人护理 贫血贫血病人的护理病人的护理v缺铁性贫血缺铁性贫血v再生障碍性贫血再生障碍性贫血v巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血v溶血性贫血溶血性贫血教学目标v掌握缺铁性贫血掌握缺铁性贫血、再障的、再障的定义定义、临床表现临床表现、护理护理v掌握掌握贫血的临床表现贫血的临床表现v熟悉缺铁性贫血熟悉缺铁性贫血、再障、再障的病因的病因、治疗治疗要点要点v了解缺铁性贫血了解缺铁性贫血、再障、再障的发生机制及实验室的发生机制及实验室检查检查概概 述述v贫血贫血是指外周血液在单位容积内的血红蛋白是指外周血液在单位容积内的血红蛋白浓度（浓度（HbHb）、红细胞计数（）、红细胞计数（RRCRRC）和（或）红）和（或）红细胞比容（细胞比容（HCTHCT）低于）低于同年龄、同性别、同地同年龄、同性别、同地区区正常最低值的一种正常最低值的一种临床症状临床症状。其中以血红其中以血红蛋白浓度降低最为重要。蛋白浓度降低最为重要。国内国内海平面地区海平面地区诊断贫血的标准为诊断贫血的标准为成年男性：成年男性：Hb120g/LHb120g/L成年女性：成年女性：Hb110g/LHb110g/L妊娠女性：妊娠女性：Hb100g/LHb 90 g/L 90 g/L症状轻微症状轻微中度中度606090 g/L90 g/L活动后气促、活动后气促、心悸心悸重度重度303059 g/L59 g/L休息时仍气促、休息时仍气促、心悸心悸极重度极重度 30 g/L 30 g/L常并发贫血性常并发贫血性心脏病心脏病3、按病因和发病机制分类按病因和发病机制分类：1.1.红细胞生成减少性贫血红细胞生成减少性贫血造血干细胞异常：再障、白血病造血干细胞异常：再障、白血病造血造血调节异常调节异常 ：淋巴瘤、：淋巴瘤、骨纤维化骨纤维化 造血原料不足或利用障碍：巨幼细胞性贫血，造血原料不足或利用障碍：巨幼细胞性贫血， 缺铁性贫血缺铁性贫血2.2.红细胞破坏过多性贫血：红细胞破坏过多性贫血：各种溶血各种溶血：红细胞自身红细胞自身红细胞自身红细胞自身异常。异常。异常。异常。红细胞外部异常红细胞外部异常红细胞外部异常红细胞外部异常 3.3.失血性贫血失血性贫血急性失血：大血管破坏等急性失血：大血管破坏等慢性失血：月经过多、痔疮出血等慢性失血：月经过多、痔疮出血等一一. . 临床表现临床表现 1.1.神经肌肉系统神经肌肉系统：疲乏无力、头痛头疲乏无力、头痛头晕、失眠、畏寒、记忆力减退、注晕、失眠、畏寒、记忆力减退、注意力不集中，意力不集中，是贫血常见的症状。是贫血常见的症状。2.2.皮肤黏膜：皮肤黏膜：皮肤粘膜苍白皮肤粘膜苍白是是贫血共贫血共同和最突出的体征同和最突出的体征。3.3.呼吸循环系统：呼吸循环系统： 轻度贫血轻度贫血-心肺功能影响不明显心肺功能影响不明显 中度贫血中度贫血-活动后可出现心悸、气活动后可出现心悸、气短；短；严重贫血严重贫血-轻微活动或休息状态均可轻微活动或休息状态均可发生呼吸困难。发生呼吸困难。v5.5.泌尿生殖系统表现：泌尿生殖系统表现：可出现多尿、尿比重可出现多尿、尿比重低、肾功能障碍等。低、肾功能障碍等。v4.4.消化系统的表现：消化系统的表现：食欲减低、厌食、胃肠食欲减低、厌食、胃肠胀气、腹泻或便秘、舌炎和口腔炎等胀气、腹泻或便秘、舌炎和口腔炎等二、辅助检查v1.1.血常规检查血常规检查 可确定有无贫血及贫血严重可确定有无贫血及贫血严重程度程度v2.2.骨髓检查骨髓检查 造血功能高低及造血组织有无造血功能高低及造血组织有无坏死坏死v3.3.贫血的发病机制检查贫血的发病机制检查 如造血原料缺乏的原如造血原料缺乏的原发病检查、失血性贫血的原发病检查发病检查、失血性贫血的原发病检查三三、治疗、治疗要点要点 对症和支持治疗。对症和支持治疗。 药物治疗。药物治疗。 病因治疗病因治疗-治疗贫血的重要环节治疗贫血的重要环节 输血输血-治疗贫血的有效方法治疗贫血的有效方法二二 缺铁性贫血缺铁性贫血病人的护理病人的护理 案例案例6 61 1 男性，男性，3636岁。岁。头晕、乏力头晕、乏力多年，伴有多年，伴有痔疮痔疮。 检查：检查：T.36T.36，P.80P.80次次/ /分，分，R.18R.18次次/ /分，分，Bp.100/70mmHgBp.100/70mmHg，皮肤黏膜苍白，毛发稀疏无光泽，指甲脆裂呈匙状。皮肤黏膜苍白，毛发稀疏无光泽，指甲脆裂呈匙状。实验室实验室检查：检查：Hb50g/LHb50g/L，RBC2.5RBC2.510101212/L/L，WBC9.8WBC9.810109 9/L/L，血清铁，血清铁6.5mol/L6.5mol/L，骨髓检查：红系增生活跃，骨髓铁染色阴性。，骨髓检查：红系增生活跃，骨髓铁染色阴性。诊断为缺铁性贫血。诊断为缺铁性贫血。问题：问题：主要护理问题？主要护理问题？ 口服铁剂的护理措施？口服铁剂的护理措施？ 健康指导内容？健康指导内容？概概 述述v缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的缺铁性贫血是体内用来合成血红蛋白的贮存贮存铁铁缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一种种小细胞低色素性贫血。小细胞低色素性贫血。是最常见的贫血。是最常见的贫血。思考：什么是思考：什么是贮存铁贮存铁？为什么会缺乏？为什么会缺乏？1.1.铁的铁的分布分布 体内铁体内铁（男性（男性505055mg/kg55mg/kg， 女性女性353540mg/kg40mg/kg）功能状态铁功能状态铁（67%67%为血红为血红蛋白铁，其他为肌红蛋蛋白铁，其他为肌红蛋白铁、转铁蛋白铁及乳白铁、转铁蛋白铁及乳铁蛋白、酶和辅因子结铁蛋白、酶和辅因子结合的铁）合的铁）贮存铁贮存铁（包括铁蛋白和（包括铁蛋白和含铁血黄素，含铁血黄素，男性为男性为1000mg1000mg，女性为，女性为300300400mg400mg）2.2.铁的铁的来源来源（每天需铁（每天需铁202025mg25mg） 衰老破坏的红细胞释放的铁衰老破坏的红细胞释放的铁+ +从食物中摄铁从食物中摄铁1 11.5mg/d1.5mg/d（孕妇和哺乳期妇女（孕妇和哺乳期妇女2 24mg/d4mg/d）3.3.铁的铁的吸收吸收 吸收吸收部位部位在十二指肠及空肠上段在十二指肠及空肠上段 动物食品铁吸收率高、植物食品铁吸收率低动物食品铁吸收率高、植物食品铁吸收率低 二价亚铁易吸收、三价铁不易吸收二价亚铁易吸收、三价铁不易吸收 胃酸分泌不足可影响铁的吸收胃酸分泌不足可影响铁的吸收 维生素维生素C C能使高铁还原成亚铁利于吸收能使高铁还原成亚铁利于吸收 小肠上皮细胞能调节铁的吸收小肠上皮细胞能调节铁的吸收4 4 4 4. . . .铁的转运和利用铁的转运和利用铁的转运和利用铁的转运和利用血浆中的血浆中的血浆中的血浆中的 铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化铜蓝蛋白氧化 与转铁蛋白结合转运与转铁蛋白结合转运与转铁蛋白结合转运与转铁蛋白结合转运 组织组织组织组织二价亚铁二价亚铁二价亚铁二价亚铁 三价高铁三价高铁三价高铁三价高铁（Fe3Fe3Fe3Fe3+ + + +） （Fe2Fe2+ +） 与转铁蛋白分离与转铁蛋白分离与转铁蛋白分离与转铁蛋白分离 高铁还原为亚铁高铁还原为亚铁高铁还原为亚铁高铁还原为亚铁 血红蛋白血红蛋白 二价亚铁二价亚铁二价亚铁二价亚铁5 5. .铁的贮存和排泄铁的贮存和排泄 贮存贮存以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、脾、骨髓等器官的单核巨噬细胞系统。肝、脾、骨髓等器官的单核巨噬细胞系统。 排泄排泄每天铁的排泄量不超过每天铁的排泄量不超过1mg1mg，主要，主要从粪便中排出从粪便中排出，少数由尿、汗液排出，哺少数由尿、汗液排出，哺乳期妇女每天从乳汁中排出铁约乳期妇女每天从乳汁中排出铁约1mg1mg。病因病因1.1.铁丢失过多铁丢失过多：慢性失血是成人慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的缺铁性贫血最常见和最重要的病因。痔出血，月经过多等。病因。痔出血，月经过多等。 2.2.铁需要量增加，但摄入不铁需要量增加，但摄入不足：足：是妇女儿童缺铁性贫是妇女儿童缺铁性贫血的主要原因。血的主要原因。 3.3.铁的吸收不良：铁的吸收不良：胃、十二胃、十二指肠切除术，萎缩性胃炎。指肠切除术，萎缩性胃炎。二二. . 临床表现临床表现 v1.引起缺铁原发病的表现引起缺铁原发病的表现如：如：消化性溃疡致黑便、妇女月经消化性溃疡致黑便、妇女月经过多、肿瘤疾病的消瘦等过多、肿瘤疾病的消瘦等v2.贫血共有的表现贫血共有的表现：面色苍白、：面色苍白、头晕、乏力、心悸、气急等头晕、乏力、心悸、气急等v3.缺铁性贫血的特殊表现缺铁性贫血的特殊表现v组织缺铁表现：如舌炎、毛组织缺铁表现：如舌炎、毛发干枯、指甲条纹隆起，严重发干枯、指甲条纹隆起，严重呈呈 “匙状甲匙状甲”。 v精神行为表现：如易激动、精神行为表现：如易激动、注意力不集中，注意力不集中，发育迟缓，发育迟缓，异异食癖等。食癖等。三、辅助三、辅助检查检查1 1. .血象：血象：血红蛋白降低，红细胞体积小，中央血红蛋白降低，红细胞体积小，中央淡染区扩大，淡染区扩大，典型血象典型血象为小细胞低色素性贫血。为小细胞低色素性贫血。 2.2.骨髓象骨髓象：骨髓增生活跃，特别是晚幼红细胞骨髓增生活跃，特别是晚幼红细胞增生活跃，细胞体积偏小。骨髓铁染色阴性。增生活跃，细胞体积偏小。骨髓铁染色阴性。3.3.铁代谢检查铁代谢检查：血清铁、血清铁蛋白降低。血清铁、血清铁蛋白降低。血血清铁蛋白是反映贮存铁的敏感指标清铁蛋白是反映贮存铁的敏感指标，可用于早，可用于早期诊断期诊断 。四、治疗要点四、治疗要点 （一）病因治疗（一）病因治疗 v 是根治缺铁性贫血的关键是根治缺铁性贫血的关键。包括纠正不。包括纠正不良饮食习惯、消化道疾病治疗、肿瘤治疗、良饮食习惯、消化道疾病治疗、肿瘤治疗、痔疮治疗等痔疮治疗等. .v（二）补充铁剂（二）补充铁剂1.1.提供含铁丰富的食物：提供含铁丰富的食物：见饮食护理。见饮食护理。2.2.口服铁剂：口服铁剂：是首选方法是首选方法。从小剂量开始，逐渐增从小剂量开始，逐渐增量。常用口服铁剂有硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、维量。常用口服铁剂有硫酸亚铁、琥珀酸亚铁、维铁控释片、富马酸亚铁等。铁控释片、富马酸亚铁等。网织红细胞上升网织红细胞上升为为铁铁剂治疗有效指标。剂治疗有效指标。3.3.肌肉注射铁剂：肌肉注射铁剂：用于不能耐受口服铁剂、急于纠用于不能耐受口服铁剂、急于纠正贫血等。注射铁剂前应计算补充铁剂总量。常正贫血等。注射铁剂前应计算补充铁剂总量。常用右旋糖酐铁。用右旋糖酐铁。五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施 （一）护理诊断（一）护理诊断1 1活动无耐力活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。与贫血引起全身组织缺氧有关。2 2营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足有关。与铁摄入不足有关。3 3知识缺乏：缺乏有关防治知识知识缺乏：缺乏有关防治知识 与缺乏指导有关。与缺乏指导有关。4.4.焦虑：与贫血导致记忆力减退，影响学习、生活有焦虑：与贫血导致记忆力减退，影响学习、生活有关。关。5.5.有感染的危险：与贫血引起的机体抵抗力下降有关有感染的危险：与贫血引起的机体抵抗力下降有关. .（二）护理措施（二）护理措施1 1加强病情监测加强病情监测：判断病人贫血程度及治疗效果。判断病人贫血程度及治疗效果。2 2饮食护理饮食护理 纠正不良饮食习惯。纠正不良饮食习惯。 给予丰富含铁食物：给予丰富含铁食物：如瘦肉、血、肝、蛋黄、豆、如瘦肉、血、肝、蛋黄、豆、海带、香菇、木耳。告知病人含铁量最低的食物是海带、香菇、木耳。告知病人含铁量最低的食物是乳类食品等。乳类食品等。 合理饮食搭配：合理饮食搭配：进食含铁丰富、高蛋白、高热量、进食含铁丰富、高蛋白、高热量、富含维生素富含维生素C C的食物是防治缺铁性贫血的重要辅助措的食物是防治缺铁性贫血的重要辅助措施。施。口腔炎或舌炎护理：口腔炎或舌炎护理：给予口腔护理。给予口腔护理。用药护理：用药护理：（1 1）口服铁剂）口服铁剂：避免空腹服用，饭后避免空腹服用，饭后或餐中服药可减少胃肠道不良反应，从小剂量开或餐中服药可减少胃肠道不良反应，从小剂量开始。始。同时服用维生素同时服用维生素C C，增加铁的吸收。，增加铁的吸收。避免和避免和谷类、乳类、浓茶、咖啡等同服，以免影响铁的谷类、乳类、浓茶、咖啡等同服，以免影响铁的吸收吸收液体铁剂应使用吸管或滴管将药液送至舌液体铁剂应使用吸管或滴管将药液送至舌根部咽下，再饮温开水并漱口。根部咽下，再饮温开水并漱口。口服铁剂期间口服铁剂期间大便可呈黑色或柏油样。大便可呈黑色或柏油样。铁剂治疗铁剂治疗1 1周后网织红周后网织红细胞开始上升，可作为治疗有效的指标；血红蛋细胞开始上升，可作为治疗有效的指标；血红蛋白约在治疗白约在治疗2 2周左右开始升高、约周左右开始升高、约8 81010周恢复正周恢复正常，此时仍需继续服用铁剂常，此时仍需继续服用铁剂3 36 6个月，补足体内个月，补足体内贮存铁，或在血清铁蛋白贮存铁，或在血清铁蛋白50g/L50g/L后停药。后停药。2 2）注射铁剂）注射铁剂: :注射前应做过敏实验。注射前应做过敏实验。避开皮肤暴露部位，采用避开皮肤暴露部位，采用“Z Z”字形字形注射或留空气注射法。注射或留空气注射法。抽取药液后，抽取药液后，要更换注射器针头后再注射。要更换注射器针头后再注射。经常经常更换注射部位。更换注射部位。注意不良反应注意不良反应（3 3）预防铁中毒）预防铁中毒注射铁剂护理注射铁剂护理 防止过敏反应：防止过敏反应：过敏反应表现为过敏反应表现为：面潮红、头痛、面潮红、头痛、肌肉关节疼痛、荨麻疹等。首次注射不超过肌肉关节疼痛、荨麻疹等。首次注射不超过50mg50mg，若无异常，次日注射，若无异常，次日注射100mg100mg。防止硬结形成：防止硬结形成：注射处肌肉丰厚，用注射处肌肉丰厚，用8 89 9号针头号针头深部注射，经常更换注射部位。注射速度要慢。深部注射，经常更换注射部位。注射速度要慢。必要时局部干热敷。必要时局部干热敷。避免皮肤染色：避免皮肤染色：注射宜深，注射宜深，不在皮肤暴露部位注不在皮肤暴露部位注射，抽取药液后更换针头，采用射，抽取药液后更换针头，采用“Z”“Z”形注射法。形注射法。5 5输血护理输血护理：必要时遵医嘱输血或输浓缩红必要时遵医嘱输血或输浓缩红细胞，严格控制输液速度，防止输血过多细胞，严格控制输液速度，防止输血过多过快诱发心力衰竭。过快诱发心力衰竭。6 6给氧：给氧：严重贫血病人应给予氧气吸入，以严重贫血病人应给予氧气吸入，以改善缺氧症状。改善缺氧症状。7 7日常护理日常护理：同贫血的护理。同贫血的护理。8 8健康指导健康指导请根据病因、治疗、护理措施制定健康指请根据病因、治疗、护理措施制定健康指导内容。导内容。课堂小结课堂小结v缺铁性贫血主要是贮存铁缺乏，以小细胞缺铁性贫血主要是贮存铁缺乏，以小细胞低色素性贫血为特点。是贫血中最常见的低色素性贫血为特点。是贫血中最常见的一种。慢性失血是成人缺铁性贫血最常见一种。慢性失血是成人缺铁性贫血最常见和最重要的病因。和最重要的病因。v临床表现有贫血的共有表现、本病特征性临床表现有贫血的共有表现、本病特征性表现、精神行为表现等。骨髓铁染色阴性，表现、精神行为表现等。骨髓铁染色阴性，铁代谢生化检查异常。铁代谢生化检查异常。v病因治疗是根治缺铁性贫血的关键。补充病因治疗是根治缺铁性贫血的关键。补充铁剂主要通过饮食、口服铁剂、注射铁剂铁剂主要通过饮食、口服铁剂、注射铁剂进行。护理特色是饮食护理、用药护理。进行。护理特色是饮食护理、用药护理。 v1. 我国最常见的贫血是（我国最常见的贫血是（ ）v A. 再生障碍性贫血再生障碍性贫血 B. 溶血性贫血溶血性贫血 C. 缺铁缺铁性贫血性贫血v D. 营养性巨幼细胞贫血营养性巨幼细胞贫血 E. 恶性贫血恶性贫血v2. 铁的吸收主要在（铁的吸收主要在（ ）v A. 胃胃 B. 十二指肠球部十二指肠球部 C. 十二指肠及空肠上段十二指肠及空肠上段 D. 空肠下段空肠下段 E. 回盲部回盲部v3. 关于铁的代谢，下列叙述错误的是（关于铁的代谢，下列叙述错误的是（ ）v A. 人体内的铁主要来源于普通食物人体内的铁主要来源于普通食物 B. 人体能吸收人体能吸收的铁为三价铁的铁为三价铁v C. 血浆转铁蛋白能结合的铁为三价铁血浆转铁蛋白能结合的铁为三价铁v D. 正常女性铁的丢失形式主要是月经、妊娠、哺乳等正常女性铁的丢失形式主要是月经、妊娠、哺乳等v E. 正常男性铁的丢失形式主要是经皮肤、胆汁和粪便等排正常男性铁的丢失形式主要是经皮肤、胆汁和粪便等排出出4. 下列哪一项是缺铁性贫血的特征性表现（ ） A. 皮肤、粘膜苍白 B. 头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、注意力不集中、嗜睡 C. 体力活动后心跳、气短 D. 皮肤干燥、皱缩，毛发干枯、易脱落，反甲，指甲薄脆易裂 E. 食欲不振、恶心、腹胀5.下列哪一项不支持缺铁性贫血的诊断（ ） A. 血红蛋白降低，红细胞呈小细胞低色素性 B. 红细胞压积减小 C. 骨髓细胞铁染色强阳性 D. 血清铁降低 E. 铁蛋白降低6.下列哪一项可以准确反应体内储存铁的情况（ ） A. 血清铁 B. 血清铁蛋白 C. 血红蛋白 D. 红细胞计数 E. 肌红蛋白v7.服用铁剂后可排出黑便的原因是（ ）v A. 引起肠粘膜破溃出血 B. 引起消化道出血 C. 腐蚀肠壁血管引起出血v D. 在肠道细菌的作用下生成硫化铁所致 E. 铁剂颜色本身就黑