肾移植术后直肠癌病例病例1：一般资料n患者庞xx，男性，55岁n主诉：肾移植术后7个月，大便伴血4个月。n既往史：2009年6月因双肾慢性肾盂肾炎、肾衰竭行肾移植术n肛门指检（膝胸位）：距肛缘4.0cm可触及癌肿下限，上限距肛门约8.0cm，瘤体质硬、活动度差，占据2/4肠周术前辅助检查n免疫功能测定：细胞免疫功能低下nCA系列：CEA：1.05（-） CA199：33.26（+） CA242：32.65（+） AFP：0.43 CA724：33.60（+）术前辅助检查n结肠镜：距肛门4.0cm9.0cm直肠可见结节样肿物生长，溃烂不平，质脆，钳取易出血。n活检病理报告：直肠腺癌 II级术前辅助检查n直肠腔内超声（ERUS）：直肠壁环周增厚性病变，达浆膜外癌可能n腹部彩超：双侧肾脏萎缩，右髂区移植肾正常。nCT：直肠增厚性病变，癌术前治疗方案n术前临床诊断：cT4NxM0问题1：术前应如何准备？问题2：围手术期注意事项？问题3：按NCCN指南，新辅助治疗？术中注意肾脏灌注 合理使用免疫抑制剂n具体用法：术日：术前4小时口服一次免疫抑制剂静脉补液术日3000ml乌司他丁20万u入NS 100ml静点（术中/术后各一次）术后第一日：口服免疫抑制剂术后第1-5日，静点乌司他丁20万u 外科治疗n全麻下行直肠癌TME腹会阴联合切除术（APR）n出血量：约200mln补液量：3850mln术毕，麻醉清醒时，由于血压较高，予硝酸甘油 iv后，血压降至80/50mmHg，尿量减少术后恢复（按fast-track理念）胃肠功能恢复：术后第一天予莫沙比利2# tid，胃肠蠕动恢复，进流食半流食普食；定时排尿2天拔尿管；骶前引流管36小时后，渗液10ml、拔管；36小时后，下床活动8天出院术后病理诊断p术后病理报告术后病理报告（病理号 20106248）：直肠腺癌II级，部分为黏液腺癌，溃疡型，侵犯全层达浆膜外，肿瘤大小为4.5x6x1.5cm，上下切缘未见癌；肠系膜淋巴结1/6，其中1枚淋巴结被膜外脉管内见癌栓，肠系膜下动脉根部淋巴结0/3。p术后病理诊断：术后病理诊断：pT4N1M0 IIIB期术后治疗方案如何确定？n按照按照NCCN指南，术后应进行为期指南，术后应进行为期6个月的辅助个月的辅助治疗治疗:包括：5-FU LV或FOLFOX （2B）或卡培他滨（2B）的辅助化疗。然后进行同期5-FU/放疗放疗（civ2A或iv+LV2B）或同期卡培他滨/放疗放疗（2B）然后再进行5-FU LV或FOLFOX （2B）或卡培他滨（2B）的辅助化疗化疗方案：化疗方案：只要肾功能正常，根据病理分期：IIIB期，按NCCN指南，应用FOLFOX方案和XELOX方案？虽然肾功能正常，还应考虑病人长期服用免疫抑制剂，免疫功能低下，对化疗的耐受程度可能会降低，所以降低化疗方案的标准，单用Xeloda ?？奥沙利铂奥沙利铂n药代动力学：药代动力学：多达50的药物在给药48小时之内由尿排出(55的药物在6天之后清除)。在肾功能衰竭的病人中，仅有可过滤性铂的清除减少，而并不伴有毒性的增加，因此并不需要调整用药剂量。 n危险人群：危险人群：肾功能不全者 ：目前尚无奥沙利铂用于严重肾功能不全患者的资料。中度肾功能不全者，开始治疗时可给予推荐的剂量。对于轻度肾功能不全者，无需调整剂量。5-FUn无明显的肾毒性无明显的肾毒性希罗达希罗达n清除清除 ：卡培他滨的代谢产物主要由肾脏排除，71%在尿中恢复原形，-氟-丙氨酸为其主要代谢产物（52%）。 n肾功能 ：尚未对肾功能不全者（指血清肌酐升高）进行本品药代动力学研究。n三种药物5-FU ，Oxaplatin和卡培他滨，均无明显肾脏损害情况。n在化疗期间，除注意药物的肾脏损害外，还需注意什么？如消化道的副作用，是否会影响免疫抑制剂的服用与吸收，即是否会影响免疫抑制剂的作用。放疗方案放疗方案n是否采用；如采用，放疗中的注意事项、放疗强度和放疗剂量如何？与非移植病人有何不同?n移植肾在右侧髂窝，放疗是否会对其产生不良影响；如顾及对移植肾的影响，而调整放疗野（缩小），对放疗的疗效是否会打折扣。目前术后治疗方案目前术后治疗方案n化疗：卡培他滨 单药方案n未予放疗n最近复查，病人一般状况良好病例病例2 一般资料一般资料p于于xx， M，68y pID：0710027p诊断：诊断：直肠癌；肾移植术后；I型糖尿病；高血压病p既往史：既往史：1987年患肾病综合症；1993年发展为尿毒症，行肾移植术（右侧）；2002年因肾功能不全再次行肾移植术（左侧）p手术：手术：直肠癌TME前切除术（Dixon）病例病例2 术前检查术前检查p术前检查：术前检查：免疫功能低下pCA系列：系列：CEA：26.20（+） CA199：80.85（+） CA242：147.11（+） AFP：1.32（-） CA724：22.36（+）病例病例2 TNM分期分期p术后病理报告（病理号：术后病理报告（病理号：0716278）：）：直肠管状腺癌，溃疡型，侵全层达浆膜外，上下切缘未见癌；肠系膜淋巴结1/7。p术后病理诊断：术后病理诊断：pT4N1M0 IIIB期病例病例2 辅助治疗与预后辅助治疗与预后p辅助治疗：辅助治疗：患者术后未予任何辅助治疗p预预 后：后：术后2年7个月，死于肝、肺多发转移病例病例3 一般资料一般资料p仝仝xx， M，44ypID：0902653p诊断：诊断：直肠癌；肾移植术后p既往史：既往史：2004年因尿毒症，行肾移植术（右侧）p手术：手术：直肠癌TME前切除术（Dixon）病例病例3 术前检查术前检查p免疫功能：免疫功能：免疫功能低下pCA系列：系列：CEA：0.03（-） CA199：14.85（-） CA242：14.64（+） AFP：6.03（-） CA724：0.19（-）病例病例3 TNM分期分期p术后病理报告（病理号：术后病理报告（病理号：092113）：）：直肠管状腺癌，溃疡型，侵及浆膜下层，肿瘤大小为3.5x5x1.5cm，上下切缘未见癌；肠系膜淋巴结0/10。p术后病理诊断：术后病理诊断：pT3N0M0 IIA期病例病例3 辅助治疗与预后辅助治疗与预后p辅助治疗：辅助治疗：卡培他滨 单药化疗 6个月p预预 后：后：目前术后13个月，最近复查随 访，一般情况良好个案报道个案报道 -器官移植与结直肠癌的预后器官移植与结直肠癌的预后n患者在肾移植患者在肾移植6.5年后，患直肠癌年后，患直肠癌在新辅助放化疗后，行直肠低位前切除术（TME）随后，因孤立性肝转移、孤立性肺转移和胸壁转移行手术切除最终在开始治疗后32个月时，死于癌转移，但直到患者死时，其移植器官的功能一直良好。n 移植病人患恶性肿瘤，只要他们的 全身情况和移植器官的功能正常， 就应该接受标准的肿瘤治疗，包括 新辅助治疗和术后的辅助治疗。Treatment of advanced rectal cancer in a patient after combined pancreas-kidney transplantation. Langenbecks Arch Surg. 2004 Feb;389(1):6-10. Zittel TT, Mehl CF, Reichmann U, Becker HD, Jehle EC.肾移植病人肾移植病人 恶性肿瘤的发病率及预后恶性肿瘤的发病率及预后p1973 2007：肾移植 2535例 恶性肿瘤 193例次（188例病人） 发病率 7.6%p死亡率死亡率（观察期间）：观察期间）：48.9%（92/188）p死亡时间：死亡时间：6个月内：36.9%（n=34） 12个月内：55.4%（n=51） 24个月内：70.6%（n=65） 60个月内：84.7%（n=78） 死因分析死因分析32.6%（n=30）：肿瘤进展30.4%（n=28）：感染（肺炎和败血症）37%（n=34）：心脏疾病、肺栓塞、脑血管疾病、肝硬化、肝衰竭、急性胰腺炎、结核等#Malignancies after Renal Transplantation during 33 Years at a Single Center. Pathology Oncology Research ,13(1): 6369.Gyula VGS, Mria TTH，Mrta HDVGI,et al。器官移植人群器官移植人群 结直肠癌的特征结直肠癌的特征p美国一项研究显示：器官移植人群的结直肠癌发病与总人群无增加。p但发病年龄更年轻，预后更差。Dis Colon Rectum. 2004 Nov;47(11):1898-903. Characteristics and survival patterns of solid organ transplant patients developing de novo colon and rectal cancer. Papaconstantinou HT, Sklow B, Hanaway MJ, et al.器官移植组与总人群组器官移植组与总人群组 的结直肠癌发病及预后对比的结直肠癌发病及预后对比发病年龄58years VS 70years5years OS44% VS 62%Dukes A+B74% VS 90%Dukes C20% VS 66%Dukes D0% VS 9%移植病人患结直肠癌的预后移植病人患结直肠癌的预后p移植病人组各期的5年生存率均低于总人群组p移植病人的癌肿在生物学上表现为更具侵袭性Transplantation. 2009 May 15;87(9):1347-59. De novo cancers arising in organ transplant recipients are associated with adverse outcomes compared with the general population. Miao Y, Everly JJ, Gross TG, et al.移植病人患结直肠癌的预后n免疫抑制和诊断时病期较晚是预后差的主要原因。Colorectal cancer in patients with chronic renal failure: the effect of dialysis or renal transplantation. Colorectal Dis. 2002 ;4(3):193-196. Hanh-Tam Ho , G. Russ , J. Stephens & N. Rieger ，et al.肿瘤与免疫的关系n免疫监视学说：免疫监视学说： 机体的免疫系统可以发挥监视作用，识别并消灭任何表达新抗原的“异己”成分或突变细胞，以保持机体内环境的稳定。当机体免疫功能低下时，无法有效清除异己成分和突变细胞，就可能发生肿瘤。肿瘤与免疫关系n一般来说，肿瘤患者的免疫功能低下n常规肿瘤放疗和化疗可引起免疫功能抑制；免疫功能恢复慢或严重低下者，提示预后较差n手术、放疗和化疗手术、放疗和化疗间歇期患者免疫功能低下，是肿瘤复发转移的危险期。思考 1 治疗方案n只要肾功能正常，全身情况允许，是否按NCCN指南进行？n新辅助治疗？n术后辅助治疗？思考 2n移植病人免疫功能低下，预后差，癌相关死亡仅占1/3n一般而言， II期病人在化疗中的受益率为5%左右， III期病人在化疗中的受益率为10%左右，移植后结直肠癌病人在化疗中的受益率可能更低n是否化疗，化疗方案如何选择?思考 3患者及家属在肾移植时，已花费了大量钱财，对移植肾非常非常珍惜，容不得风吹草动；如果化疗或放疗期间，因其他原因出现肾功能异常或其他身体不适，患者及家属极可能“嫁祸于人”。Thanks for your attention !乌司他丁一种糖蛋白，属蛋白酶抑制剂具有稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶的释放，抑制心肌抑制因子（MDF）产生，清除氧自由基及抑制炎症介质释放的作用。可改善手术刺激引起的免疫功能下降、蛋白代谢异常和肾功能降低，防止手术刺激引起的对内脏器官与细胞的损伤以及改善休克时的循环状态等。