1膀胱癌病人的护理膀胱癌病人的护理 23概概 述述 v膀胱癌膀胱癌多见于多见于50507070岁的男性，绝大多数来自上皮组织，其中岁的男性，绝大多数来自上皮组织，其中90%90%以上为移行上皮肿瘤。按其生长方式分为原位癌、乳头状癌以上为移行上皮肿瘤。按其生长方式分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。和浸润性癌。4v一级一级 分化良好、低度恶化分化良好、低度恶化v二级二级 低分化、中度恶性低分化、中度恶性v三级三级 分化不良、高度恶性分化不良、高度恶性 分分 化化 程程 度度5转转 移移 途途 径径v膀胱癌膀胱癌 淋巴转移常见，血行转移多在晚期。淋巴转移常见，血行转移多在晚期。 6浸浸 润润 深深 度度原位癌原位癌TisTis粘膜粘膜TaTa乳头状、无浸润乳头状、无浸润T T1 1固有层固有层T T2 2浅肌层浅肌层T T3 3深肌层或穿透膀胱壁深肌层或穿透膀胱壁T T4 4前列腺或膀胱邻近组织前列腺或膀胱邻近组织7 护护 理理 评评 估估 v ( (一一) )健康史健康史生活因素生活因素药物因素药物因素遗传因素遗传因素疾病因素疾病因素职业因素职业因素泌尿泌尿系肿瘤系肿瘤8 护理评估护理评估 ( (二二) )身体状况身体状况血尿血尿：是膀胱癌最常见和最是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为早出现的症状。常表现为间间歇性无痛性肉眼血尿歇性无痛性肉眼血尿，可自，可自行减轻或停止，易给患者造行减轻或停止，易给患者造成成“好转好转”或或“治愈治愈”的错的错觉而贻误治疗。出血量多少觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。血尿一般较轻。 9 护理评估护理评估 v ( (二二) )身体状况身体状况排尿异常排尿异常 膀胱刺激征膀胱刺激征 排尿困难排尿困难 尿潴留尿潴留 晚期：膀胱内晚期：膀胱内的肿瘤组织坏的肿瘤组织坏死、溃疡和合死、溃疡和合并感染所致。并感染所致。肿块增大肿块增大堵塞膀胱口堵塞膀胱口10 护理评估护理评估 v ( (二二) )身体状况身体状况肿块及疼痛肿块及疼痛 浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚 硬，排尿后不消退。硬，排尿后不消退。 广泛浸润盆腔或转移时，出广泛浸润盆腔或转移时，出 现腰骶部疼痛。现腰骶部疼痛。 11 护理评估护理评估 v ( (二二) )身体状况身体状况全身表现全身表现 阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全； 下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状； 晚期病人，可出现恶病质及肿瘤转移表现。晚期病人，可出现恶病质及肿瘤转移表现。12 护理评估护理评估 v ( (三三) )辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查 尿常规、血常规尿常规、血常规 尿脱落细胞学检查尿脱落细胞学检查：在病人新鲜尿液中，易在病人新鲜尿液中，易 发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。反复多次查以提高检查可作为血尿的初步筛选。反复多次查以提高检出率。出率。1314膀胱癌尿沉渣涂片膀胱癌尿沉渣涂片 图注图注:癌癌细胞大小细胞大小不等，外不等，外形不规则。形不规则。胞浆呈嗜胞浆呈嗜多色性，多色性，边缘不整。边缘不整。核形不规核形不规则，染色则，染色质粗点网质粗点网状。可见状。可见核仁。核仁。15 护理评估护理评估 ( (三三) )辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查：经腹壁经腹壁B超简便易行，能发现直超简便易行，能发现直径径0.5cm以上的肿瘤，以上的肿瘤，可作为病人的可作为病人的最初筛选最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步数目及浸润深度，初步确定临床分期。确定临床分期。16 护理评估护理评估 v ( (三三) )辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 IVU可了解肾可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。充盈缺损。17 护理评估护理评估 v ( (三三) )辅助检查辅助检查影像学检查影像学检查 CT和和MRI多用于浸润性癌，可以发现多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。18 护理评估护理评估 v ( (三三) )辅助检查辅助检查膀胱镜检查膀胱镜检查 为膀胱癌为膀胱癌最重要最重要的检查的检查方法，能直接看到肿瘤的部方法，能直接看到肿瘤的部位、数目、大小、形态等，位、数目、大小、形态等，并可取活组织检查。并可取活组织检查。19 护理评估护理评估 ( (四四) )治疗治疗以手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅。以手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅。原则：应根据肿瘤的种类、性质、分期及病人的身体状况选择原则：应根据肿瘤的种类、性质、分期及病人的身体状况选择最适当的手术方法。最适当的手术方法。Ta、T1的表浅膀胱肿瘤和局限的的表浅膀胱肿瘤和局限的T2期肿瘤期肿瘤可采用保留膀胱的手术，较大的多发、反复复发的可采用保留膀胱的手术，较大的多发、反复复发的T2期及期及T3、T4期肿瘤，应行膀胱全切除术。期肿瘤，应行膀胱全切除术。常用的手术方式为经尿道电灼或电切法、经尿道激光肿瘤切除常用的手术方式为经尿道电灼或电切法、经尿道激光肿瘤切除术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术及全膀胱切除术等。术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术及全膀胱切除术等。保留膀胱者，术后需进行膀胱内药物灌注。保留膀胱者，术后需进行膀胱内药物灌注。若行膀胱全切除术者，则需行尿流改道及重建手术，即输尿若行膀胱全切除术者，则需行尿流改道及重建手术，即输尿管皮肤造口术或肠管代膀胱术。放疗及化疗用以配合手术。管皮肤造口术或肠管代膀胱术。放疗及化疗用以配合手术。术后术后2年年5070%复发，每复发，每3个月膀胱镜检。个月膀胱镜检。202122护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 v1 1焦虑或悲哀焦虑或悲哀 与泌尿系肿瘤对生命的威胁、手术与泌尿系肿瘤对生命的威胁、手术后排尿模式改变有关。后排尿模式改变有关。v2 2营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与癌症慢性消耗、与癌症慢性消耗、血尿及放疗、化疗的副作用有关。血尿及放疗、化疗的副作用有关。v3 3排尿异常：排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状等排尿异常：排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状等 与肿瘤浸润及出血等有关。与肿瘤浸润及出血等有关。v4 4潜在并发症：手术后出血、感染、尿外渗、尿瘘、潜在并发症：手术后出血、感染、尿外渗、尿瘘、体液失衡体液失衡23护理目标护理目标 v病人情绪稳定；病人情绪稳定；v营养状况得到改善；营养状况得到改善；v体液维持平衡；体液维持平衡；v维持正常排尿功能；维持正常排尿功能；v手术并发症发生时，可及时得到防治。手术并发症发生时，可及时得到防治。 24护理措施护理措施 肿瘤病人肿瘤病人的护理常规的护理常规围手术期围手术期护理常规护理常规除此之外，膀除此之外，膀胱肿瘤病人还胱肿瘤病人还应做好以下护应做好以下护理。理。25v膀胱肿瘤病人的护理工作：膀胱肿瘤病人的护理工作：手术前护理手术前护理 膀胱全切后肠管代膀胱术的病人，按结肠直膀胱全切后肠管代膀胱术的病人，按结肠直肠手术进行肠道准备；女病人术前肠手术进行肠道准备；女病人术前3天开始冲洗天开始冲洗阴道，每天阴道，每天12次；手术日早晨常规插胃管。做次；手术日早晨常规插胃管。做好其他常规准备。好其他常规准备。护理措施护理措施 26护理措施护理措施 手术后护理术后护理 (1) (1) 留置导尿管和耻骨上膀胱造瘘管的病人，应做留置导尿管和耻骨上膀胱造瘘管的病人，应做好相应的常规护理。好相应的常规护理。27护理措施护理措施 手术后护理手术后护理 (2)(2)膀胱全切回肠代膀胱，膀胱全切回肠代膀胱，v应密切观察和记录应密切观察和记录左、右输尿管支架管左、右输尿管支架管及及回肠代膀胱引流管回肠代膀胱引流管引引流的尿液，以了解双肾及回肠代膀胱功能。输尿管支架管一般流的尿液，以了解双肾及回肠代膀胱功能。输尿管支架管一般术后术后2 2周周拔除；拔除；v代膀胱内留置的乳胶管一般术后代膀胱内留置的乳胶管一般术后1 1周周拔除。同时观察和记录各拔除。同时观察和记录各残腔引流管残腔引流管的引流量和性质，以判断有无内出血发生，残腔引的引流量和性质，以判断有无内出血发生，残腔引流管术后流管术后2 23 3天天引流液减少时可拔除。引流液减少时可拔除。v回肠造口周围皮肤每天消毒回肠造口周围皮肤每天消毒1 1次，涂抹氧化锌软膏以保护皮肤。次，涂抹氧化锌软膏以保护皮肤。选用选用2 2个合适的造口尿袋交替使用，当病人起床活动时将尿袋个合适的造口尿袋交替使用，当病人起床活动时将尿袋固定到大腿上。固定到大腿上。v应定时测定血电解质浓度和血应定时测定血电解质浓度和血pHpH值，以便及早发现和纠正电解值，以便及早发现和纠正电解质紊乱和酸中毒。质紊乱和酸中毒。28护理措施护理措施 手术后护理手术后护理 (3)(3)膀胱全切、输尿管皮肤造口术后，应经常观察成形膀胱全切、输尿管皮肤造口术后，应经常观察成形皮肤乳头的血运情况，如出现回缩、颜色变紫等血运皮肤乳头的血运情况，如出现回缩、颜色变紫等血运障碍表现，立即报告医生处理。造口管皮肤及尿袋的障碍表现，立即报告医生处理。造口管皮肤及尿袋的护理同回肠代膀胱术。护理同回肠代膀胱术。 (4)(4)对需膀胱内灌注化疗药物的病人，应将用蒸馏水或对需膀胱内灌注化疗药物的病人，应将用蒸馏水或等渗盐水等渗盐水稀释稀释的化疗药物，经尿管缓慢注入膀胱内，的化疗药物，经尿管缓慢注入膀胱内，夹闭夹闭，每，每1515分钟分钟变换一次体位变换一次体位，保留，保留2 2小时后排出。小时后排出。开开始每周灌注一次，共六次，以后每月一次，持续两年。始每周灌注一次，共六次，以后每月一次，持续两年。 丝裂霉素丝裂霉素20mg20mg40mg40mg加生理盐水或蒸馏水加生理盐水或蒸馏水20ml20ml40ml40ml29健康指导健康指导v1从事染料、橡胶皮革、塑料制品、油漆及有机化学从事染料、橡胶皮革、塑料制品、油漆及有机化学加工等职业的人员应做好劳动保护，避免直接接触有害加工等职业的人员应做好劳动保护，避免直接接触有害物质。物质。v2戒烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应用戒烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应用镇痛药非那西丁和环磷酰胺等药物。镇痛药非那西丁和环磷酰胺等药物。v3及时治疗膀胱慢性炎症、尿路结石等疾病。及时治疗膀胱慢性炎症、尿路结石等疾病。v4对尿流改道的病人，应教会其护理的方法。对尿流改道的病人，应教会其护理的方法。v5告知病人膀胱癌易复发，术后告知病人膀胱癌易复发，术后3年内应定期复查。年内应定期复查。30习题习题1膀胱癌最重要的检查方法是膀胱癌最重要的检查方法是 A实验室检查实验室检查 BX线尿路造影检查线尿路造影检查 CB超超 D膀胱镜检查膀胱镜检查 ECT 2膀胱癌的主要扩散方式是膀胱癌的主要扩散方式是 A向周围组织浸润向周围组织浸润 B直接向深部浸润直接向深部浸润 C淋巴转移淋巴转移 D血行转移血行转移 E种植转移种植转移31习题习题3无浸润膀胱原位癌的病变无浸润膀胱原位癌的病变 A限于膀胱黏膜层限于膀胱黏膜层 B限于固有层限于固有层 C达膀胱浅肌层达膀胱浅肌层 D达膀胱深肌层达膀胱深肌层 E侵犯膀胱壁外侵犯膀胱壁外32病病 例例 王王 ，女性，女性，72岁，主因无痛性肉眼血尿岁，主因无痛性肉眼血尿2天入院。患者缘于天入院。患者缘于入院前入院前2天无明显诱因出现血尿，无尿频、尿急、尿痛，无发热，天无明显诱因出现血尿，无尿频、尿急、尿痛，无发热，就诊于我院，门诊行泌尿系超声检查示：膀胱残余尿量增多，体就诊于我院，门诊行泌尿系超声检查示：膀胱残余尿量增多，体腔内实性团块。今为求进一步诊治而以腔内实性团块。今为求进一步诊治而以”膀胱肿瘤膀胱肿瘤”收住我院泌尿收住我院泌尿外科。既往体健。入院查体：外科。既往体健。入院查体：T36. 5C, P80次次/分分, R20次次/分分, BP120/65mmHg，神清语利，心肺腹查体均未见明显异常体征。，神清语利，心肺腹查体均未见明显异常体征。 辅助检查：辅助检查： 血常规：血常规：RBC4.041012/L，WBC6.08109/L， Hb121g/L 尿常规：尿常规：RBC（+）WBC4/HP 膀胱镜检：膀胱壁增厚，大量坏死组织及占位性病变。膀胱镜检：膀胱壁增厚，大量坏死组织及占位性病变。 病理回报：可见异型增生移行上皮。病理回报：可见异型增生移行上皮。33病病 例例v经积极术前检查及准备于全麻下行根治性膀胱全切术经积极术前检查及准备于全麻下行根治性膀胱全切术（全膀胱、子宫、附件），回肠代膀胱术。分离两侧（全膀胱、子宫、附件），回肠代膀胱术。分离两侧输尿管置入支架管引流尿液，距回肠末端输尿管置入支架管引流尿液，距回肠末端15cm处取一处取一带血管蒂的回肠带血管蒂的回肠12cm，回肠吻合器端侧吻合，带血管，回肠吻合器端侧吻合，带血管蒂的回肠近端封闭，将左侧输尿管自骶前拉至右侧，蒂的回肠近端封闭，将左侧输尿管自骶前拉至右侧，两侧输尿管分别与回肠吻合，包埋，引流管自回肠远两侧输尿管分别与回肠吻合，包埋，引流管自回肠远端引出。右侧髂前上棘与脐连线中外端引出。右侧髂前上棘与脐连线中外1/3处回肠造口，处回肠造口，置盆腔引流管。置盆腔引流管。LOGO